Текст книги "Боль и обезболивание"

Автор книги: Григорий Кассиль

сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 19 страниц)

Глава 8
БОЛЕВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Болевой чувствительности внутренних органов посвящено немалое число тонких, тщательно выполненных, подчас весьма изобретательных исследований. Они проводились преимущественно на человеке, поскольку животные, что само собой понятно, не в состоянии рассказать, испытывают ли они боль или какое-либо особое неприятное чувство. О чувстве боли у животных мы судим по его внешней реакции (крик, резкие движения, попытка вырваться, убежать и т. д.). Человек же может рассказать о болевом ощущении, указать место, где он чувствует боль, описать ее.

Для того чтобы определить порог болевой чувствительности внутренних органов метод уколов или ожогов непригоден. Некоторые исследователи пробовали вводить с этой целью под кожу, в мышцу, а иногда даже в определенные участки внутренних органов небольшие количества концентрированного раствора поваренной соли. Такой раствор раздражает проприо– и интерорецепторы и вызывает ощущение боли. Само собой разумеется, его можно применить только на добровольцах, да и то в особых случаях.

О болевой чувствительности внутренних органов судят и на основании богатейшего материала, собранного хирургами при операциях, ранениях, повреждениях и т. д.

Огромный опыт, накопленный врачами, показывает, что чувствительность внутренних органов к болевым раздражениям различна и зависит от разнообразных причин.

В 1901 г. шведский хирург Леннандер пришел к выводу, что органы брюшной полости полностью нечувствительны к боли. Обычные хирургические приемы (разрез, сшивание, прижигание) больные переносят совершенно спокойно. Болезненны только брыжжейка и париетальная брюшина (они иннервируются, как известно, чувствительными соматическими нервами). Но вскоре было отмечено, что внутренние органы очень болезненны, если их растягивать. С тех пор проведено большое число наблюдений и накоплен значительный материал, показывающий, что большинство органов и тканей чувствительно к боли.

Поверхность максимальной чувствительности к уколам, параличам, сдавлению, разрезу, ожогам, замораживанию охватывает всю кожу и слизистые оболочки тела (рта, глотки, гортани, носовой полости и пазух носа, среднего уха, прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища).

В роговице глаза и слизистой оболочке носа можно обнаружить густые сплетения болевых нервных окончаний.

Установлено, что и роговица глаза, и слизистая носа особо чувствительны ко всякого рода раздражениям и отвечают ощущением боли даже на легкое прикосновение.

Менее чувствительна к боли подкожная жировая клетчатка. Легко вызывать боль с рецепторов мышц и сухожилий. Особенно болезненна надкостница. Она снабжена большим количеством нервных окончаний и волокон. При операциях на костях достаточно обезболить надкостницу, после этого костную ткань можно буравить, не вызвав ощущения боли. Совершенно безболезненны суставные поверхности костей, но суставные сумки отвечают на укол, разрез, впрыскивание раствора соли мучительной болью.

Большой интерес представляют исследования болевой чувствительности сосудов. Вены, как известно, не отвечают на раздражение ощущением боли. Это испытал каждый, кому делали внутривенные вливания. Прокол вены, как правило, не вызывает боли. Можно безболезненно десятки и даже сотни раз прокалывать венозную стенку в одном и том же месте. Однако при введении некоторых химических веществ, например йодистых препаратов, отмечается нередко местное жжение или боль, распространяющаяся на всю конечность.

Артерии весьма чувствительны к боли, хотя боль возникает только при раздражении их наружной стенки, в то время как внутренняя оболочка артерий лишена болевой чувствительности. В наружной и средней оболочках артерий заложена густая нервная сеть. Особенно богата нервами наружная оболочка артерий. Нервные волокна окружающих сосуды тканей доходят до головного и спинного мозга, присоединяясь нередко к сплетениям артериальных стволов. Если перерезать центростремительные нервы, расположенные вблизи артерии, болевая чувствительность в соответствующем отделе сохраняется, так как болевые сигналы находят окольный путь в артериальных нервных сплетениях.

Можно перерезать все нервные стволы, связывающие руку с центральной нервной системой, даже полностью разрушить плечевое сплетение, все же прикосновение к плечевой артерии вызывает резкую боль. Этот путь болевых ощущений несколько необычен. Он идет в спинной мозг по симпатическим волокнам через симпатические узлы. «Артериальная» боль относится к категориям симпатических болей и обладает всеми характерными свойствами последних.

Сильнейшую боль вызывает симпатическое сужение артерий или их внезапное расширение. Как известно, в некоторых случаях применяется внутриартериальное введение лекарственных веществ. Этот распространенный метод вызывает иногда резкое сокращение просвета артерий, сопровождающееся жестокой болью. Снять эту боль удается только впрыскиванием в симпатические узлы новокаина или вливанием обезболивающих растворов в артериальное русло.

Хирурги уже давно отметили, что вещество мозга лишено болевой чувствительности. Его можно колоть, резать, прижигать, не вызывая боли. Чувство боли возникает только при ранении мозговых сосудов или выходящих из мозга нервных стволов.

Боль отсутствует при операциях на легком, при проколе ткани легкого и покрывающей его плевры. В то же время плевра, выстилающая с внутренней стороны грудную клетку и поверхность диафрагмы, так называемая париетальная плевра, весьма чувствительна к болевым раздражениям.

Можно только удивляться, что сердце, которое мы считаем центром эмоциональной жизни, в течение многих лет считали совершенно нечувствительным. Еще Вильям Гарвей, знаменитый английский ученый и мыслитель, открывший триста лет тому назад законы кровообращения, был убежден, что прикосновение к сердцу не вызывает болевых ощущений. Ему удалось поставить интереснейший опыт, который, казалось бы, убедительно показывает, что сердце не реагирует на болевое раздражение.

У виконта Монтгомери грудная клетка была разрушена в раннем детстве, и он жил, имея широко открытое сердце. «Я доставил молодого человека к королю Карлу I, – писал Гарвей, – и его величество имело возможность собственными глазами наблюдать этот удивительный случай. Без всякого ущерба для его здоровья, у живого человека можно было видеть движение сердца и даже прикасаться рукой к сокращающимся желудочкам. И его величество имело возможность, так же как и я, убедиться, что сердце нечувствительно к прикосновению, молодой человек даже не знал, что мы дотрагивались до его сердца…»

На самом деле наблюдения Гарвея ошибочны. Его палец касался не поверхности сердца, а только разросшейся грануляционной ткани, покрывавшей сердечную сорочку и лишенной нервных окончаний. Как показали более поздние исследования, все отделы сердца снабжены огромным количеством рецепторов. Известный русский гистолог А. В. Догель насчитал на 1 см² сердечной сорочки от 104 до 294 воспринимающих приборов. Однако раздражение сердечных рецепторов в обычных условиях не воспринимается сознанием. Оно относится к категории тех «неопределенных ощущений», о которых писал И. М. Сеченов.

У собак нередко берут кровь для исследования, прокалывая сердце. По-видимому, они не испытывают при этом никаких неприятных ощущений. Но в то же время, если в опыте на собаке при помощи ниточки потянуть один из сердечных сосудов, снабжающих кровью мышцу сердца, животное ощущает, по-видимому, сильную боль в передних лапах, о чем можно судить по внезапно появляющейся хромоте. Это говорит о высокой болевой чувствительности сердечных сосудов.

В последние годы чувствительность сердца изучена более подробно. Установлено, что желудочки не реагируют на прикосновение. Поглаживание их воспринимается как легкое давление, укол – как прикосновение. Тепло и холод не вызывают каких-либо ощущений. Раздражение электрическим током не воспринимается сознанием. В то же время даже легкое царапанье сердечной сорочки иглой вызывает сильную боль (рис. 21).

Рис. 21. Чувствительные волокна сердца (по Уайту)

_{1 – задние корешки спинного мозга и чувствительные волокна внутренних органов, являющиеся проводниками сердечных болей, 2 – верхние чувствительные нейроны в спиннобугровом тракте, 3—симпатические ствол и узлы, 4 – грудные сердечные нервы, 5 – путь к IV грудному сегменту}

Если у собаки слабым электрическим током раздражать внутреннюю поверхность сердечной сорочки или оболочку, выстилающую желудочки, у нее сразу падает кровяное давление, между тем, как раздражение мышцы сердца не отражается на ее состоянии.

Нет сомнений, что болевая сигнализация передается от сердца по симпатическим нервным волокнам. Если прикоснуться во время операции к нижнему шейному или верхнему грудному узлу симпатической цепочки, человек испытывает молниеносную боль, пронизывающую его сердце.

Известно также, что впрыскивание новокаина в эти узлы успокаивает боль при грудной жабе.

Органы пищеварительного тракта по-разному реагируют на боль. Стенка пищевода мало чувствительна к боли, хотя прямых доказательств в пользу этого нет. Нечувствителен к боли и желудок. Стенку его можно колоть, резать, сдавливать, прижигать, не вызывая боли. Даже пропускание электрического тока через желудок совершенно безболезненно. Но в то же время в желудке имеется огромное количество рецепторов, сигнализирующих о степени растяжения стенок желудка (механорецепторов), о состоянии мышечной стенки его (миорецепторов), о химических изменениях крови и тканевой жидкости (химиорецепторов), об изменениях осмотического давления в крови и тканях желудка (осморецепторов).

В одной клинике находился на обследовании больной, которого вследствие непроходимости пищевода приходилось кормить через отверстие в стенке желудка. Оказалось, что сдавливание и сжимание слизистой оболочки желудка, раздражение ее электрическим током, смазывание горчицей, вливание спирта, слабой соляной кислоты и т. д. не вызывают чувства боли, а ощущается в виде своеобразного жжения в подложечной области. Вливания горячей воды, нагретой до 40°, дает ощущение жара, а холодной воды – холода. Однако если слизистая находится в состоянии воспаления, те же воздействия вызывают сильнейшую боль.

Очень болезненно растягивание стенки желудка. Сильную боль испытывает человек при резких сокращениях гладких мышц желудочной стенки, например при голоде.

Не вызывают боли операции на тонких и толстых кишках. Нечувствителен к болевому раздражению здоровый червеобразный отросток слепой кишки. Однако при воспалительном процессе (аппендиците) сжимание его стенки вызывает боль.

Вопрос о болевой чувствительности кишечника до сих пор окончательно не решен. Так, например, если прижечь обнаженную кишку у кошки раскаленной булавкой или сдавить ее щипцами, то кровяное давление у животного сразу повышается и зрачок расширяется. Это говорит о боли, хотя не исключено, что в данном случае имеет место рефлекторная реакция, не связанная с корой головного мозга.

В опытах на животных физиологи неоднократно наблюдали отсутствие реакции при раздражении желудка, кишечника, печени. Однако если брюшную полость оставить открытой на 3–4 часа, в течение которых развивается воспалительный процесс в брюшине, те же манипуляции вызывают бурную реакцию со стороны животного, которую можно связать с возникновением болевых ощущений. Отсюда можно сделать заключение, что отсутствие болевой реакции вовсе не говорит об отсутствии болевых рецепторов во внутренних органах.

Раздражение печени, селезенки, почки не вызывает ощущения боли даже при самых серьезных операциях.

Очень болезненна слизистая мочевого пузыря. Еще более чувствительна к боли наружная оболочка, покрывающая яички и семенной канатик, но ткань яичка совершенно не реагирует на болевое раздражение. Совершенно безболезненна также и матка.

Из повседневной хирургической практики известно, что внутренние органы грудной и брюшной полости нечувствительны или малочувствительны к определенным болевым раздражениям. Стенки желудка и кишок можно резать, сшивать, иссекать, нагревать, охлаждать, не вызывая чувства боли. К воздействиям подобного рода желудочно-кишечный тракт на всем своем протяжении – от желудка до прямой кишки – нечувствителен. Однако достаточно потянуть орган, ущипнуть его за ножку или место прикрепления, чтобы вызвать сильнейшую боль, отдающую в другие органы, иногда даже отдаленные. Если орган или окружающая его ткань воспалены, даже самое легкое прикосновение вызывает боль.

Таким образом, большинство внутренних органов как будто нечувствительно или мало чувствительно к непосредственным болевым раздражениям. И все же каждый по личному опыту знает, что при заболеваниях внутренних органов нередко возникают тяжелые мучительные боли.

Прежде всего следует подчеркнуть, что внутренние органы со всех сторон покрыты брюшиной, а брюшина отличается крайней болезненностью. Натягивание листков брюшины, воспаление, раздражение всегда сопровождаются тягостными болевыми ощущениями. Отсюда собственно, и возникло предположение, что внутренние органы нечувствительны к боли, а болезненна покрывающая их брюшина.

Так ли это на самом деле?

Нет сомнения, что здоровые люди не ощущают своих внутренних органов. Они даже не замечают их существования, положения, активности. Здоровье заключается в физиологической немоте внутренних органов. Наши глубокие чувства, как правило, молчаливы. Они начинают «говорить» только в том случае, когда обычный физиологический раздражитель во много раз усиливается. «Жизнь, – говорит А. Герцен в книге «Былое и думы», – только тогда бойко и хорошо идет, когда не чувствуешь как кровь по жилам течет, и не думаешь как легкие поднимаются. Если каждый толчок отдается, того и смотри, – явится боль, диссонанс, с которым не всегда сладишь».

Эксперименты на внутренних органах страдают одной основной погрешностью: мы изучаем болевую чувствительность их при помощи скальпеля, ножниц, иглы. Все эти раздражения не только грубы, но и в корне отличаются от того, что происходит в физиологических условиях. Они неадекватны. Вы можете освещать ухо лампочкой в 1 млн. вт, не вызывая никаких ощущений и получить жестокую болевую реакцию в глазу от лампочки в 500 вт. Раздражения, возникающие в желудке при надавливании его стенки, ни с какой стороны непохожи на раздражение, вызванное электрическим током, ножницами или пальцами хирурга. Кора головного мозга не реагирует на раздражения, которые в нормальных условиях до нее не доходят.

Иначе обстоит дело с адекватным раздражением. Однажды был проведен следующий опыт: в тонкую кишку человека ввели через рот тонкий зонд с раздувающимся баллоном. После того, как его положение было зафиксировано при помощи рентгеноскопии, в баллон начали вдувать воздух. Буквально через 1–2 сек. возникло ощущение легкой боли. Оно продолжалось 5–6 сек, и бесследно исчезло. Повторное вдувание вызывало боль длительностью в 10–15 сек. Эта боль была похожа на колику и сопровождалась тошнотой. Если вдуть в баллон несколько большее количество воздуха, возникает боль, диффузно распространяющаяся на весь живот. Эти же опыты, повторенные на лицах с перерезанным чревным нервом, не сопровождались каким-либо болевым ощущением.

Для желудочно-кишечного тракта растяжение является адекватным раздражением наиболее близким к физиологическим условиям. Умеренное растяжение пищевода в верхнем его отделе вызывает боль в области рукоятки грудины, а в нижнем отделе – возле мечевидного отростка; растяжение желудка сопровождается сильнейшей болью в подложечной области.

Сильнейшие боли возникают при скоплении в кишечнике газов, так называемом метеоризме. Если в почечную лоханку вводить под давлением жидкость, возникает типичная почечная колика. Растяжение желчного пузыря сопровождается у кошки целым рядом характерных для боли реакций. Подобного рода исследования проводились и на животных, и на людях.

Таким образом, растяжение гладких мышц желудочно-кишечного тракта, превышающее предельную физиологическую эластичность, сопровождается характерными болевыми ощущениями.

Если собаке ввести в желудок резиновый баллон и сильно его раздуть воздухом, животное, по-видимому, испытывает очень сильную боль. У него повышается кровяное давление, расширяется зрачок. Оно кричит, пытается вырваться. Любопытно отметить, что даже местное обезболивание не спасает собаку в таких случаях от болевых ощущений. При раздувании баллона она кричит и корчится от боли. Но если стенку желудка разрезать ножом, собака остается спокойной.

Во время высотных полетов или при «подъемах» в барокамере нередко возникают мучительные боли в различных органах. Иногда они зависят от расширения газов в кишечнике, иногда причиной их является плохо запломбированный зуб, в котором под пломбой сохранился маленький пузырек воздуха. По мере падения атмосферного давления, газы в кишечнике или пузырек в зубе начинают расширяться и раздражать окончание чувствительных нервов. Это вызывает острую боль, которая быстро проходит, как только атмосферное давление возвращается к норме.

Глубокие боли имеют одну особенность – чрезвычайно трудно определить их местоположение. Врачи хорошо знают, что больной часто испытывает боль в участках, совершенно не соответствующих анатомическому положению больного органа. Нередко раздражение внутренних органов сопровождается резким повышением болевой чувствительности в определенных областях кожи. Все эти факты имеют огромное значение для врача и во многих случаях помогают ему разобраться в сложных явлениях того или иного заболевания.

Обычно различают истинную боль внутренних органов и боль отраженную. Первая возникает непосредственно в том или другом заболевшем органе. Она плохо локализуется, носит расплывчатый и неопределенный характер. Примером ее может служить кишечная колика или боль, возникающая при чрезмерном наполнении мочевого пузыря.

Она отличается тупым, тягостным характером. Болевое ощущение передается в центральную нервную систему по нервным волокнам симпатической и отчасти парасимпатической системы. Эта боль возникает при растяжении полых органов, как, например, кишки, желудка, желчного пузыря. При этом растягивающаяся стенка органа раздражает окончания чувствительных нервов и вызывает истинную боль внутренних органов.

Своеобразные и чрезвычайно характерные боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки воспринимаются центральной нервной системой через симпатические околопочечные сплетения, верхний чревный нерв и грудные симпатические узлы. Болевые раздражения, возникающие при печеночной колике, поступают в нервную систему через печеночное симпатическое сплетение, полулунный симпатический узел и некоторые волокна парасимпатической нервной системы.

В повседневной жизни нередко приходится сталкиваться с тяжелейшими болями при злокачественных опухолях внутренних органов. Чаще всего они возникают при раковой опухоли, которая в течение ряда лет растет, не вызывая ни малейшего страдания. Но наступает период, когда больного начинают терзать острые, мучительные боли и приглашенный врач констатирует далеко зашедшую болезнь.

Происхождение раковых болей не всегда понятно.

В очень редких случаях опухоль прорастает в нервные стволы, в симпатические узлы. Иногда она сдавливает нервы, в особенности чревные, несущие болевые импульсы от внутренних органов. Разрастаясь и уплотняясь, раковая опухоль сжимает кровеносные и лимфатические сосуды, симпатические узлы и цепочки, задние чувствительные корешки спинно-мозговых нервов. По артериальным сплетениям, по болевым нервам и симпатической сети безостановочно изо дня в день поступают в зрительные бугры и в кору головного мозга залпы импульсов. Этому потоку болей современная медицина противопоставляет не только большое количество смягчающих и успокаивающих боль средств, но и тщательно разработанную систему хирургических приемов, позволяющих прекратить доступ болевых сигналов в центральную нервную систему.

Иначе обстоит дело с отраженной болью (рис. 22). При заболевании сердца человек ощущает боль в затылке или в левой руке, при заболеваниях желудка – в области пупка, при поражениях диафрагмы – в затылке или лопатке, при почечной колике – в яичках и в области грудины, при заболеваниях гортани – в ухе и т. д.

Рис. 22. Местные и отраженные боли (по Ирасеку)

_{а – местная, локализованная боль, б – разлитая (диффузная) боль, в – боль, иррадиирующая в соседние области, г – боль, иррадиирующая в отдаленные области, д – отраженная боль (1 – боль, ощущаемая в месте раздражения, 2 – боль, ощущаемая в отдаленных участках)}

Описаны случаи, когда ангины с резкими болями в глотке являлись спутниками или предвестниками острого аппендицита. Заболевания печени, желудка и желчного пузыря сопровождаются иногда зубной болью. При камнях в мочевом пузыре больные нередко жалуются на боли в области головки полового члена.

Интересные наблюдения сделал известный советский гистолог Б. А. Долго-Сабуров. Он случайно проглотил кость и оцарапал слизистую оболочку пищевода. В результате возникло воспаление верхнего участка грудного отдела пищевода, сопровождающееся характерными болями по всей левой половине груди, в левой подмышечной ямке и на передней поверхности левого плеча. По мере утихания воспалительного процесса район болей уменьшался, пока, наконец, не свелся к маленькому участку: боль возникала только при глотании и ограничивалась внутренней поверхностью левой двуглавой мышцы плеча.

Примером отраженных болей являются широко известные (даже не специалистам) боли при грудной жабе и некоторых заболеваниях сердца. Приступы грудной жабы связаны с резким сжатием сосудов, питающих сердце, так называемых венечных артерий. Это наблюдается при артериосклерозе или других заболеваниях сосудов сердца и приводит к ослаблению питания определенных участков сердечной мышцы. При этом возникают болевые импульсы, которые, однако, ощущаются нередко не как боли в сердце, а как своеобразные, подчас совершенно невыносимые, боли в левой руке и лопатке, в левой стороне шеи и головы.

Наряду с отраженными болями большое значение для диагностики заболеваний внутренних органов имеют зоны повышенной кожной чувствительности. Отраженная боль может отсутствовать, но в определенных областях тела кожа становится особенно чувствительной к болевым раздражениям. Даже прикосновение к кожным волоскам, не говоря уже об уколе булавкой, вызывает ощущение боли.

Болезненность распространяется и на подкожную клетчатку, на мышцы и т. д.

Интересно отметить, что в некоторых случаях удается уменьшить боль во внутренних органах, анэстезируя кожные зоны повышенной чувствительности.

Подробный анализ локализации отраженных болей и областей повышенной чувствительности принадлежит английскому невропатологу Гэду (1898). По его имени участки кожи, в которых человек испытывает боль при заболеваниях внутренних органов получили название зон Гэда.

Однако ради исторической справедливости следует сказать, что еще в 1895 г. выдающийся русский клиницист Г. И. Захарьин указывал, что при некоторых болезнях внутренних органов можно обнаружить зоны повышенной чувствительности в определенных участках кожи. Поэтому в русской литературе нередко встречается название «зоны Захарьина – Гэда».

Распределение зон повышенной болевой чувствительности при заболеваниях внутренних органов изучено весьма тщательно как советскими, так и зарубежными авторами.

Конфигурация, величина зоны при различных заболеваниях внутренних органов меняется в зависимости от интенсивности болезненного процесса, состояния больного, проводимого лечения. Интересно отметить, что внутри зоны можно обнаружить точку наибольшей чувствительности. При поражении органов, расположенных по средней линии тела (пищевода, матки) зоны Захарьина – Гэда выявляются на симметричных участках с двух сторон. Для непарных органов (сердца, печени, желудка) зоны удается обнаружить только с одной стороны тела.

Исследования нашей лаборатории, работы советских ученых (В. Г. Вогралика, Э. Ш. Халфена и др.) показали, что в зонах повышенной чувствительности кожа значительно отличается от нормальной. Меняется ее температура, увеличивается или уменьшается электропроводность, перестраиваются физические свойства; она необычно реагирует на введение некоторых химических веществ, например адреналина, гистамчгна (рис. 23, 24).

Рис. 23. Изменения электропроводности кожи при грудной жабе (по Халфену). Соответствующие участки обведены краской

Рис. 24. Тот же больной после курса лечения

Интересные исследования в этой области принадлежат советскому невропатологу М. И. Аствацатурову, который описал феномен так называемой реперкуссии. Этим термином обозначается распространение болевых импульсов по нервным путям с болевых органов на здоровые. Раздражение менее чувствительных к боли участков тела вызывает болевое ощущение в более чувствительных.

Приводим классическую схему Гэда, характеризующую распределение отраженных болей по сегментам, иннервируемым определенными задними нервными корешками.

Механизмы возникновения отраженных болей и зон повышенной чувствительности сложны и не всегда понятны (рис. 25). Для их объяснения предложено немало теорий.

Крупнейшие невропатологи и физиологи мира – Мекензи, Ферстер, Гизе, А. М. Гринштейн, А. Е. Щербак – высказывали разные точки зрения. Одна из интереснейших теорий принадлежит советскому физиологу Л. А. Орбели.

Изучая физиологические особенности вегетативной нервной системы, Л. А. Орбели убедился, что при заболеваниях внутренних органов помимо болевых сигналов, поступающих в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам, существует и другая сигнализация – через симпатическую нервную систему. Симпатические нервные волокна обладают одной особенностью.

В нормальных условиях они проводят нервный импульс по двум направлениям: к мозгу и от мозга.

Рис. 25. Механизмы возникновения отраженных болей при раздражении диафрагмы (схема)

_{Импульсы от диафрагмы доходят по диафрагмальному нерву (7) через межпозвоночный узел (3) до спинного мозга (8) на уровне IV шейного сегмента. Здесь они вызывают повышение возбудимости в чувствительном нейроне (4) и вместе с импульсами от этого нейрона через промежуточные нейроны (9) поступают в зрительный бугор (2), а затем достигают коры мозга (2). Возникающее в коре болевое ощущение по пути нейрона (4) проецируется на периферию, где создается зона повышенной болевой чувствительности (5, 6)}

Предположим, что в желчном пузыре или в желчных протоках образовались камни. Они давят на окончания чувствительных нервов и в то же время раздражают нервные симпатические волокна, оплетающие стенки пузыря и протока в виде густой сетки. Симпатические импульсы распространяются в разные стороны и поступают не только в спинной мозг, но и в мышцы, кожу, подкожную клетчатку. Они изменяют возбудимость тканей, повышают их чувствительность, перестраивают обмен веществ. Не удивительно, что все кожные рецепторы на определенном участке, обычно строго ограниченном и достаточно четко очерченном, начинают реагировать на самые ничтожные раздражения. При этом возникает состояние повышенной чувствительности. Если повышается чувствительность к прикосновению, мы говорим о гиперэстезии, если же повышается чувствительность к боли – о гипералгезии.

Для того чтобы точно определить источник боли, его точное местоположение, размеры и форму, приходится привлечь на помощь рецепторы прикосновения. Они отличаются более тонким строением и большей чувствительностью, чем окончания болевых нервов. Вследствие этого они легче воспринимают раздражение. Если, например, раздражать участок кожи, на котором в силу той или иной причины сохранилась только болевая чувствительность, то местоположение боли очень трудно определить. Но если одновременно прикоснуться к здоровому участку кожи, боль тотчас же начинает принимать определенные очертания – локализоваться. Рецепторы прикосновения шлют свои импульсы в мозг, и благодаря такой «помощи» человек может легко указать источник болевого ощущения.

* * *

Механизм возникновения болевых ощущений при различных заболеваниях внутренних органов не всегда достаточно ясен. Принято считать, что боль может быть вызвана несколькими основными причинами.

Нарушение кровотока в органах. Неприятные ощущения и боли в области сердца чаще всего обусловлены нарушением кровоснабжения сердечной мышцы. Грудная жаба, боли при спазме, сужении или закупорке венечных артерий, при склерозе сосудов сердца и т. д. зависят прежде всего от недостаточного поступления крови в артериальную сеть сердца, от малокровия сердечной мышцы и не– достатка столь необходимого для дыхания тканей кислорода.

Таков же механизм возникновения мышечных болей и болей в брюшной полости, вызванных закупоркой брызжечной, селезеночной, почечной и бедренной артерий.

Мучительные боли, возникающие в кишечнике и печени, могут быть вызваны в ряде случаев склерозом аорты, который приводит к нарушению кровотока в органах грудной и брюшной полостей.

Спазм или судорожное сокращение гладкой мускулатуры внутренних органов. Пронизывающие боли, наблюдающиеся иногда при язве желудка, зависят в большинстве случаев от стойкого сокращения его мышечной стенки. Эта же причина лежит в основе так называемых голодных болей, возникающих в пустом желудке. Боли при язвах начальной части желудочно-кишечного тракта возникают чаще всего вследствие сокращения мышц привратника желудка или стенки двенадцатиперстной кишки. При судорожных сокращениях желчного пузыря или желчного протока возникает обычно сильная боль в брюшной полости. К этой же категории относятся боли при судорогах мышц, вызванных различными причинами, например при столбняке.

Растяжение стенки полых органов (желудка, кишок, желчного пузыря, желчного протока, почечной лоханки, мочеточника). Эти боли отличаются своеобразным расплывчатым характером, нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, падением кровяного давления. Примером таких болей могут служить кишечные колики, вызванные накоплением газов, боли при прохождении камня через мочеточник, желчный проток и т. п.

К этой же категории следует отнести боли, обусловленные внезапным сужением пли расширением сосудов.

Во многих случаях причиной сильнейших болей в различных органах является нарушение сосудистого тонуса.

Воспалительные изменения в органах и тканях. В этих случаях чувствительность болевых рецепторов к болевым раздражениям резко повышается. Обычные раздражения, не вызывающие неприятных ощущений, превращаются в болевые. При наличии воспалительного очага боль может быть вызвана всеми перечисленными выше причинами: недостаточным кровоснабжением, ограниченным поступлением кислорода в ткани, судорожным сокращением мышц, изменением просвета сосудов, накоплением продуктов нарушенного обмена веществ.