Текст книги "Прививки: мифы и реальность"
Автор книги: Галина Червонская
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 13 (всего у книги 18 страниц)
Показания к назначению исследования
иммунного статуса человека
В нашей стране разработано великое множество рекомендаций, посвященных необходимости изучения иммунного статуса человека, но, к сожалению, все они до сегодняшнего дня остаются только на бумаге. В практику ничего не внедряется. И все мы как жили без знаний своих генов и иммунного статуса, так, видимо, и будем жить еще очень долгое время. Хотя врачам совершенно ясно: так больше нельзя. Медико-генетические и иммунологические службы, определяющие здоровье-нездоровье нации, не могут не быть потому, что без них ним не выжить. Сегодня мы предлагаем «Паспорт-анкету иммунного статуса человека». Для тех, кто хочет знать.
· Врожденные нарушения иммунной системы.
· Аутоиммунные заболевания (ревматизм ревматоидный артрит, кардиомиопатия, системная красная волчанка, миастения гравис, тиреоидит Хасимото, первичная микседема, тереотоксикоз, сахарный диабет и др.).
· Кожно-венерические заболевания (сифилис, гонорея, экзема, дерматиты, грибовидный микоз, пузырчатка и др.).
· Аллергические заболевания (бронхиальная астма, крапивница, поллинозы, лекарственная болезнь аллергический ринит и др.).
· Острые и хронические бактериальные, вирусные, паразитарные инфекции. Подозрение на СПИД, ВИЧ-инфекцию.
· Гинекологические заболевания.
· Неврологические заболевания (подострый склерозный ланэнцефалит, амиотрофический боковой рассеянный склероз, остеохондроз черепно-мозговая травма и др.).
· Психические заболевания (шизофрения, наркомания, алкоголизм и др.)
· Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, хроническая ишемическая болезнь сердца" гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен, тромбофлебиты и др.).
· Неспецифические заболевания верхних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии трахеиты и др.).
· Заболевания желудочно-кишечного тракта (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит гепатит и др.).
· Злокачественные новообразования (лимфогранулематоз, лейкозы, лимфосаркома и др.).
· Физиологическая и, в особенности, патологическая беременность, сопровождающаяся токсикозом, резус-конфликтом, повторными выкидышами. Внематочная беременность.
· Обследование реципиентов до и после трансплантации.
· Обследование доноров.
· Контроль лечения при использовании иммуностимуляторов, иммуносупрессоров, цитостатических средств.
· Подготовка к плановым хирургическим операциям (снижение иммунологических показателей является прямым противопоказанием хирургического вмешательства до проведения коррекции). Послеоперационный контроль.
· Все воспалительные заболевания.
· При предрасположенности к аллергическим реакциям.
· Научно-практические исследования (при клинической апробации новых лекарственных и немедикаментозных средств, новых методов лечения и др.).
В разных иммунологических лабораториях возможности неодинаковые. Показатели могут быть расширены или определены не полностью. Важно другое. Такие лаборатории появились в Москве, С. Петербурге, Новосибирске и некоторых других крупных городах России. Участковые терапевты и педиатры обязаны знать их адреса и телефоны.
Специфический иммунный статус против инфекционных болезней должна определять любая поликлиника нашей страны.
Галина ЧЕРВОНСКАЯ, вирусолог,
член Российского национального комитета по биоэтики РАН
III.3.5. ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУНГЛОБУЛИНОВ – АНТИТЕЛ«Практические врачи избегают читать иммунологические работы, с первых же слов встречая в них лавину формулировок, далеких от медицинского обихода. Существует грустная шутка, что в иммунологии один специалист не понимает другою… поэтому у популярного общедоступного изложения есть свои сверхзадачи» (55а, с. 16–17)
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ тоже из области "не совсем понятной". В связи с этим мы не будем рассказывать об "эпитопах", о "мономерах иммуноглобулинов, объединённых в единую пентамерную молекулу"… Если не понимает и "избегает" врач, как же трудно бывает родителям разобраться в специальной медико-иммунологической терминологии!
Вместе с тем, понятие "иммуноглобулины" не такое уж сложное, нужно только знать, что это – те же самые антитела, которые у нас на слуху, В переводе на русский язык "антитело" означает "противотело", т. е. вещество, направленное против какого-то "тела". И вырабатываются они организмом в ответ на поступление чужеродного вещества – антигена ("АНТИ-ГЕНА"…). Главная характеристика – способность реагировать с тем антигеном, который вызвал их образование.
Вернёмся к "КАРТЕ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ… " (III. 2), где представлены обозначения IgA, IgМ и другие иммуноглобулины.
Зная, что любые глобулины – антитела, понимаем теперь, что специфические противоинфекционные антитела, о которых речь пойдёт после обшей характеристики иммуноглобулинов, реагируют с тем "телом" – антигеном, которое(ый) индуцировал его образование. Антигенами в данном случае являются вирусы и бактерии или их продукты – вакцины, полученные из этих микроорганизмов.
Во-первых, некоторые иммуноглобулины передаются плоду в утробе матери трансплацентарно. В том числе за счёт этого родившийся ребёнок имеет иммунитет, называемый материнским, к многочисленному микроокружению.
Во-вторых, с первых дней своей жизни ребенок сталкивается с огромным количеством различных антигенов-патогенов. Разнообразные представители микромира контактируют с кожей новорождённого, его слизистыми оболочками, проникают внутрь организма, вызывая противодействие со стороны, прежде всего, многочисленных неспецифических факторов зашиты, а также помощью образования антител – иммуноглобулинов.
Согласно международно принятой терминологии с 1964 г. антитела принято называть не гамма-глобулинами, а иммуноглобулинами, обозначенными символом Ig (72).
Таким образом, термины "антитела" и "иммуноглобулины" – синонимы (29–32, 72).
Но когда речь идёт о сывороточных иммуноглобулинах, выработанных на микроорганизмы или обсуждаемые нами лекарственные иммунобиологические профилактические средства – вакцины, то используется, как правило, термин "антитела".
Известно пять классов (изотипов) иммуноглобулинов.
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ класса А – igА составляют 15–20 % от всего числа иммуноглобулинов сыворотки человека. Секреторный IgА встречается в различных экскретах организма: в слюне, в слезах, в слизистых тонкого кишечника и желчного пузыря, пищеварительном соке и т. д. Дети рождаются без IgА и получают его с материнским молоком. Секреторный иммуноглобулин находится в молозиве, обеспечивая специфический иммунитет новорожденных против многих инфекционных болезней. Самостоятельный синтез этого глобулина происходит спустя месяц после рождения, но функции его пока выражены очень слабо. Достоверно доказано, что дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют кишечными инфекциями и заболеваниями дыхательных путей. Степень защищённости слизистых оболочек дыхательных путей обусловлена нормальным содержанием IgА, что коррелирует с титрами антител, образующимися местно, например, в слизистой рта. Последнее обстоятельство препятствует прикреплению инфекционных агентов к эпителию слизистых. Следовательно, функционально IgА выступает в качестве первой линии защиты – на слизистой поверхности, препятствуя проникновению микробов в организм ребёнка. Эти иммуноглобулины играют важную роль в нейтрализации даже бактериальных токсинов, среди них – токсинов дифтерии и столбняка.
Дефицит IgА встречается у одного на 700 здоровых детей. У лиц с иммунодефицитом этого глобулина отмечается склонность к аутоиммунным заболеваниям (когда антитела поражают клетки пленных органов и тканей), к инфекциям дыхательных путей, лобных пазух, к кишечным расстройствам и пр.
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ класса М – igМ, которые составляют 5-10 % от общего количества иммуноглобулинов человека. В процессе гуморального, т. е. сывороточного ответа наиболее ранними антителами являются IgМ. Они же первыми появляются в онто– и филогенезе. Новорождённые получают эти иммуноглобулины также с молоком матери. Бактерицидная активность сыворотки человека во многом определяется содержанием IgМ. Снижение его количества наблюдается у больных с нарушенным процессом всасывания в кишечнике, а также при хроническом носительстве микроорганизмов, т. е. у хронически инфицированных вирусами или бактериями – что у нас достаточно широко распространено среди детей (11–16), Но при этом следует заметить, что повышается его активность у больных желтухой и ревматическим артритом – парадоксы иммунологии!
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ класса G – igg составляют 70–75 % всех иммуноглобулинов человека. Они пассивно-трансплацентарно переносятся от матери к плоду. Перешедшие в организм ребёнка IgG обеспечивают новорождённому иммунитет против дифтерии и столбняка, полиомиелита и кори, также нейтрализуя токсины микробов. В целом биологическая роль этих глобулинов характеризуется разносторонностью. Кроме антибактериальной и противовирусной зашиты, они обладают другими защитными свойствами – цитофильностью к макрофагам, участвуют в повышенной реактивности организма аллергического типа, реагируют тоже с ревматоидными факторами.
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ класса Е синтезируются в наибольшем количестве клетками лимфоидной ткани дыхательного и пищеварительного аппарата, тканями миндалин и аденоидов. В сыворотке содержание их незначительное. Трансплацентарно не передаются. Образование IgЕ – закономерная фаза первичного иммунологического ответа на белковые антигены. Как правило, при повторном их поступлении увеличение синтеза этих глобулинов не происходит. Как исключение – повышение уровня определяется природой воздействующего антигена, его дозой, кратностью поступления, но… прежде всего индивидуальными реакциями ребёнка на конкретный антиген. Стимулирующий эффект на повышение концентрации IgЕ оказывают незначительные дозы таких антигенов, как антигены гельминтов, пыльцы растений, использованные адъюванты (например, в вакцинах, в частности, в АКДС и её «ослабленных» модификациях – гидроокись алюминия). Атонические заболевания характеризуются также повышенным содержанием IgЕ. Основная функциональная активность этих иммуноглобулинов проявляется в развитии аллергических реакций. После связи IgЕ с антигеном (аллергены тоже антигены) тучные клетки получают сигнал к секреции вазоактивных и других фармакологически значимых соединений – это и приводит к развитию аллергических реакций – у каждого человека на «свои» аллергены.
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ класса D, содержание которых в сыворотке не превышает 1 % от общего количества иммуноглобулинов. Они не проходят через плаценту и относятся к коротко-живущим. Вопрос о форме участия IgD в иммунных процессах оставался недостаточно ясным вплоть до 2000 г. Тем не менее, показано, что в сыворотке ею концентрация повышается с возрастом: достигая максимума к 10 годам, а в 15-летнем возрасте соответствует концентрации, отмечаемой у взрослого человека. Содержание увеличивается у больных бронхиальной астмой, ревматическими заболеваниями, болезнью Ходжкина, иммунодефицитными синдромами, хронической лимфатической лейкемией, системной красной волчанкой. Понижен процент при лимфомах. Кроме того, IgD обнаружены как антитела к пенициллину, инсулину, тиреоидину, белкам молока и дифтерийному токсину (23).
Условно говоря, гуморальные – антительные факторы, специфические иммуноглобулины являются как бы одной "частью" иммунитета, другая составляющая – ТИМУСЗАВИСИМЫЙ клеточный иммунитет, и третья, хотя именно она является первой линией обороны – НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ.
ТАБЛИЦА III.2.
КАРТА ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА ЧЕЛОВЕКА
ИММУНИТЕТ – неприкосновенность; состояние зашиты, устойчивости, невосприимчивости, непоражаемости, неприступности, резистентности, толерантности.
Было бы многое проще, если бы педиатры, имеющие отношение к иммунопрофилактике, знали (!) основы иммунологии… со студенческой скамьи. Ту иммунологию, которая давно отошла от первоначальных представлений, когда термин «иммунитет» использовали исключительно для обозначения свойств и явлений, позволяющих противостоять нападению микроорганизмов – «болезнетворных микробов» (77).
Как известно, первое научное определение иммунитета было дано нашим соотечественником, лауреатом Нобелевской премии, биологом (зоологом!) И. И. Мечниковым в 1903 г. – как общей системе явлений, благодаря которым организм способен выигрывать сражение при нападении "болезнетворных микроорганизмов" (77).
Известный отечественный ученый, онковирусолог Л. А. Зильбер дополнил и развил мечниковское учение тем, что определил состояние невосприимчивости как совокупность всех наследственно полученных и индивидуально приобретённых свойств, препятствующих проникновению и размножению микробов и действию выделяемых ими токсичных продуктов. Совокупность этих процессов, кроме того, считал Л. А. Зильбер, направлена на восстановление постоянства внутренней среды организма человека в случаях нарушения её функционирования инфекционными или другими антигенами (78).
Следует отметить, что ещё раньше работ Л. А. Зильбера, были публикации тоже в нашей стране академика Н. Ф. Гамалея, который относил иммунологические процессы к явлениям гомеостаза, т. е. к регуляторам динамического постоянства внутренней среды организма человека. Именно Гамалея обращал, кроме того, особое внимание на то, что среди нас находится 15 % таких лиц, у которых никогда не образуются специфические защитные антитела (и после прививки!), причем, у каждого человека это происходит с разными антигенами (79).
Особое место в "новой" иммунологии как очередном этапе её развития занимает клонально-селекиионная теория австралийского учёного М. Ф. Бернета (80). Но и в основу этой теории положены ранее известные, давние представления П. Эрлиха о аредсуществовании в организме человека антител разной специфичности. Ведь на протяжении жизни каждый индивидуум испытывается "на прочность" по отношению к тем или иным микроорганизмам, в результате вырабатываются специфические антитела– ИММУНОГЛОБУЛИНЫ. М. Бернет доказал, что каждое специфическое антитело синтезируется отдельным клоном иммунокомпетентных клеток. Именно Бернетом в значительной степени определено "лицо" современной иммунологии как возможности дифференцировать всё "СВОЁ" от всего "ЧУЖОГО". Он обратил внимание на лимфоцит как основной компонент специфического иммунного реагирования, дав ему название "иммуноцит" (80). Наконец, Бернет указал на особую роль ТИМУСА в формировании иммунного ответа.
В формуле клонально-селекционной теории нет ничего сложного: один клон лимфоцитов способен реагировать только на одну конкретную антигенную специфическую детерминанту. Принцип такой организации иммунной системы, доказанный Бернетом в 50-е годы XX столетия, полностью подтвердился. Считается, что некоторым недостатком теории является представление о том, что многообразие антител возникает только за счет мутационного процесса. Но в то время, когда М. Бернет разрабатывал свою теорию, ничего не было известно о генах иммуноглобулинов и рекомбинации в процессе созревания. Хотя антитела – защитники организма были обнаружены, как говорилось чуть выше, ещё П. Эрлихом. «Объединила все теоретические построения убеждённость в том, что антиген является лишь фактором селекции, но не участником формирования специфического ответа» (73, с. 30).
Для того чтобы "спровоцировать" иммунный ответ, антиген должен обладать свойствами чужеродное™, иметь достаточный молекулярный вес, отвечать определённым особенностям структуры. Вакцина – чужеродна, об этом надо помнить всегда при введении её в организм ребёнка, поскольку, как чужеродное, обязательно нарушает иммунологический баланс, присущий в индивидуальном "количестве и качестве" каждому малышу. Кроме того, при наличии всех "достоинств" антиген – вакцина не всегда может быть гарантом развития полноценного желаемого иммунного ответа. Конечный результат – формирование защиты – зависит, прежде всего, от организма прививаемого ребёнка, от исходного состояния его иммунной системы, её иммуногенетической характеристики – ГЕНОТИПА (81). Поэтому привить – не значит – защитить! Очень важно знать результат подобного нарушения саморегуляции внутренней среды организма ребёнка: циркулируют ли специфические антитела? Идеально, конечно, иметь ответ на этот вопрос ещё до вмешательства…
Можно привести бесчисленное множество примеров, когда в отдельных закрытых учреждениях (детских или военных) вовсе не все заболевают даже гриппом, а тем более – свинкой, дифтерией, крайне редко полиомиелитом и другими "массовыми инфекционными заболеваниями", хотя имели между собой непосредственный контакт. Кроме того, возможностей для передачи инфекционного агента у нас предостаточно, ибо санитарно-эпидемиологическая служба забыла о своих функциях, работая вне связи с иммунологией, основами эпидемиологии и учения об инфекционных болезнях.
"Множество примеров" – дополнительное свидетельство того, что каждый ребёнок – индивидуальность, что вакцинировать всех подряд" невыгодно для государства, очень опасно для здоровья малышей, что это является антинаучным подходом к оздоровлению нации.
Таким образом, наиболее характерными признаками иммунной системы, отличающими её от других систем организма человека, являются следующие: первое – способность дифференцировать все "свое" от всего "чужого"; второе – создание памяти о первичном контакте с чужеродным антигенным материалом; третье – клональная организация иммунокомпетентных клеток, проявляющаяся в способности отдельного клеточного клона реагировать только на одну из множества антигенных детерминант. Применяя сказанное к системе "всех подряд" по одной и той же схеме, следует обратить внимание, во-первых, на постоянную нагрузку "чужим" путём парентерального искусственного "спасения" от того, чего на самом деле нет (!). Это систематически дезорганизует данное природой, и великий зодчий – природные защитные силы организма отвлекаются на сверхработу против того, с чем ребёнок в наше время вряд ли встретится, пропуская более важные и опасные приоритеты в борьбе с чужеродным – с агрессивным окружением среды обитания. Во-вторых, "создание памяти о первичном контакте" может исходить от разного проявления такого контакта с возбудителями инфекционных болезней, например, от перенесённого ребёнком в "стертой" (скрытой форме) – без проявления типичной клинической картины – полиомиелита, дифтерии, туберкулёза, коклюша и даже паротита. Ставят диагноз бронхит, ОРЗ и пр., но возбудитель даже не пытались выделить и идентифицировать, что является прямой обязанностью санэпидслужбы. В-третьих, "клональная организация" иммунокомпетентных клеток, как и другая "организация" любой системы организма – НЕ ВЕЧНЫЙ ДВИГАТЕЛЬ (!), чтобы спасать ребёнка от активной, искусственно навязываемой сверхнагрузки с рождения до юношеского возраста, когда природные защитные силы вынуждены пребывать в состоянии «напряжённости» (2–5) согласно приказам Минздрава и невежеству вакцинаторов. Какой уж тут «иммунологический надзор», когда чужеродное поступает лавиной в не оформившийся детский организм…
Следовательно, только ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ как ДО, так и ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ определяет степень защиты от инфекционной болезни, а также… компетентность врача. «Плановый осмотр» и «плановая вакцинация всех подряд» (2–5, 38, 39, 52) дискредитирует эту «медицинскую помощь», создавая иллюзию незаменимости прививок в «ликвидации» всех или почти «всех» инфекционных болезней, активно пропагандируемую комитетам ВОЗ по РПИ.
«Часто слышимые утверждения, в том числе от имени ВОЗ, что только вакцинопрофилактика является идеальным и наиболее рентабельным инструментом ликвидации инфекции, как это бывает со всеми чрезмерно категорическими утверждениями, не соответствует действительности. Более того, гигантомания в безудержном расширении вакцинопрофилактики и существенном увеличении числа вакцин в календаре прививок до нескольких десятков, вероятно, к счастью для человечества никогда не будет реализована. При подобном развитии событий ущерб от массовой вакцинопрофилактики, связанной с неизбежным повреждающим действием вакцин, многократно перекроет потенциальные выгоды, получаемые от защиты от инфекций», – пишут отечественные специалисты в 2000 г. (82б), и с этим нельзя не согласиться.
"Улучшение" природы человека, начиная с новорожденности, без учета индивидуальных особенностей организма конкретного ребёнка приводит к полному краху здоровья (11–16).
"Мир поражён раком, и этот рак – сам человек"… (83).
ОБЩЕИЗВЕСТНО (!), что иммунная система новорождённых как незрелого организма характеризуется специфическими особенностями не потому, что она дефектная, но потому, что ещё незрелая (11–16, 22, 23, 29–32, 41–44, 57–60). Без знания этих особенностей невозможен рациональный подход к вакцинопрофилактике и в целом – к вакцинологии. Поэтому, чтобы не прибегать к ненужному и "неизбежно небезопасному" введению чужеродных белков, необходимо ответить не только на вопрос, МОЖНО ли (см. КАРТУ… – III. 2), но и НУЖНО ли вмешиваться в природные защитные силы (см. СЕРТИФИКАТ – III. 3. 3.).
Конечно, идеально иметь, как это рекомендуется последние 30 лет, во-первых, «ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ» (44а, с. 11) – «с диагностикой новорождённых на наследственные заболевания и болезней с наследственным предрасположением», во-вторых, «ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ», причем заводить его "целесообразно сразу после рождения ребёнка, производя исследования пуповинной крови на наличие иммунодефицитов, антител к различным инфекционным болезням, определяя содержание иммуноглобулинов, наличие стимулированных лимфоцитов и т. д. " (22, с. 184). Добавлю – и обязательно НАЛИЧИЕ-ОТСУТСТВИЕ ФЕРМЕНТОПАТИЙ.
Хорошо бы… Столько бумаги исписано по поводу "хорошо бы", а вот внедрения в практику как не было, так и нет. Но без диагностики нам не выжить, поскольку Россия давно превращена в "нацию больных людей" (11–16, 43, 44, 54), продолжающую наращивать детскую инвалидность, переполняя приюты дебильными детьми, активно способствуя "вымиранию нации" (54).
СЕРТИФИКАТ составлен по образцу аналогичных документов США, Великобритании, Японии, даже… Франции и других государств. Особенно важным моментом этого документа является конечный результат вакцинации ТИТРЫ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННЫХ АНТИТЕЛ, т. е. подтверждения того, что РЕБЁНОК ЗАЩИЩЕН.
К приведённому считаю необходимым и целесообразным напомнить о симпозиуме, состоявшемся в нашей стране 3 декабря 1996 г на тему: «ВАКЦИНИРОВАТЬ – НЕ ВАКЦИНИРОВАТЬ».
Симпозиум проводил Институт Пастера Франции. Речь шла исключительно «О ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТАХ, применяемых в скорой помощи, промышленной и школьной медицине, педиатрии, при чрезвычайных ситуациях и катастрофах ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИММУНИТЕТА К СТОЛБНЯКУ, ДИФТЕРИИ, ПОЛИОМИЕЛИТУ, ГЕПАТИТАМ и другим инфекционным болезням… во Франции и других странах Западной Европы» (из текста ПРИГЛАСИТЕЛЬНОГО БИЛЕТА на этот симпозиум, на котором я присутствовала в Российском государственном медицинском университете).
Так что вакцинаторы, убеждающие доверчивых граждан в том, что в бывшем СССР и теперешней России прививки осуществляются по системе, будто бы принятой "во всём мире" (без диагностики), распространяют заведомо ложные сведения (2–5). Это – преступление, очередная глобальная афера, перекочевавшая из XX в XXI век.
ТАБЛИЦА III.3.
Сертификат, подтверждающий наличие защиты от инфекционных болезней
Дополнительные сведения о ребенке:
1. Освобожден от вакцинации по а) закону РФ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (статьям 5 и 11); б) медотводу; в) религиозной принадлежности.
2. Имеет иммунодефицит – ПЕРВИЧНЫЙ (ДА) (НЕТ)
– ВТОРИЧНЫЙ (ДА) (НЕТ)
3. ИМЕЕТ ФЕРМЕНТОПАТИЮ: ФКУ, МУКОВИСЦИДОЗ и т. д.
4. Является носителем микобактерий туберкулеза, палочки дифтерии
(т. е. ребенок хронически инфицирован)
5. НЕАДЕКВАТНАЯ РЕАКЦИЯ НА ВАКЦИНУ (какую), характер реакции
