Текст книги "Демон полуденный. Анатомия депрессии"

Автор книги: Эндрю Соломон

сообщить о нарушении

Текущая страница: 9 (всего у книги 47 страниц) [доступный отрывок для чтения: 17 страниц]

Мы поддерживали ежедневную переписку. Когда я спросил Лору, не трудно ли ей писать, она ответила: «Проявить внимание к другим – самый простой способ привлечь внимание к себе. Кроме того, это самый простой способ ставить себя в должную перспективу. Мне необходимо делиться своей «самоодержимостью». Я так остро осознаю ее присутствие в своей жизни, что вздрагиваю каждый раз, когда нажимаю на клавишу «я» (ой! больно!). До сих пор весь мой день составляли попытки ЗАСТАВИТЬ себя делать самые мельчайшие вещи и реально оценить серьезность ситуации – действительно ли я в депрессии? Или просто ленива? Мое беспокойство – не от чрезмерного ли оно количества кофе или антидепрессантов? От самого этого процесса самооценки я начинаю плакать. Всех смущает, что они не могут помочь ничем, кроме как только присутствием. Мне нужна электронная почта, чтобы сохранять рассудок! Восклицательные знаки – маленькие лгуны».

На той же неделе: «Десять часов утра, а уже сама мысль о сегодняшнем дне меня захлестывает. Я стараюсь, стараюсь! Я хожу по кромке слез, и твержу себе «это ничего, это ничего», и делаю глубокие вдохи. Моя задача – выстоять между самоанализом и самоуничтожением. У меня чувство, что я высасываю из людей соки, в том числе и из вас. Сколько можно просить, не давая ничего взамен? Впрочем, мне кажется, если я надену что-нибудь красивое, и зачешу волосы назад, и возьму с собой собак, мне хватит уверенности в себе, чтобы дойти до магазина и купить апельсинового сока».

Перед Днем благодарения Лора написала: «Я просматривала старые фотографии – как будто это снимки чьей-то чужой жизни. Лекарства – дорогая цена». Но скоро она, по крайней мере, начала вставать: «Сегодня было несколько хороших моментов, – писала она в конце месяца, – побольше таких, умоляю вас, кто уж там распределяет порции. Я ходила среди людей и не стыдилась». На следующий день стало немного хуже: «Я уже чувствовала себя лучше и надеялась, что это начало чудесного выздоровления, а сегодня сильное беспокойство, как бы не упасть обратно, – знаете, когда сосет под ложечкой. Но какая-то надежда все же остается, и от этого легче». Назавтра еще хуже: «Настроение по-прежнему мрачное. Ужас поутру и унизительная беспомощность ближе к вечеру». Она описала прогулку в парке с Питером: «Он купил брошюру с названиями всех растений. Об одном дереве говорилось: «ВСЕ ЧАСТИ СМЕРТЕЛЬНО ЯДОВИТЫ». Я подумала – найти это дерево, сжевать листик-другой, свернуться калачиком под скалой и уплыть. Я скучаю по той Лоре, которая сейчас с наслаждением надела бы купальник, и валялась бы на солнце, и смотрела в это синее, синее небо! Злая фея украла ее и подменила несносной девчонкой! Депрессия отнимает у меня все, что мне в себе по-настоящему, реально нравится (хотя этого и так не очень много). Чувствовать себя беспомощной и полной отчаяния – просто замедленная форма смерти, но я стараюсь пробираться через эти чудовищные преграды».

Через неделю Лоре стало явно лучше. А потом она вдруг взорвалась в супермаркете, когда кассир начал пробивать покупки человека, стоявшего в очереди позади нее. В совершенно нехарактерном для себя порыве гнева она закричала: «Господи, помилуй! Это что, магазин с обслуживанием или гребаная тележка с хот-догами?» – и демонстративно ушла без покупок. «Это словно лазить по отвесным скалам. Я так устала думать об этом, говорить об этом». Когда ее друг сказал, что любит ее, она разрыдалась. Наутро ей полегчало; она два раза поела, купила себе пару носков. Она вышла в парк и вдруг почувствовала порыв покачаться на качелях. «После всей прошедшей недели, когда надо мной грозно нависала перспектива рухнуть обратно, было так здорово покачаться на качелях! Удивительное чувство: легкое ощущение быстроты под ложечкой, как в машине, когда проходишь вершину холма вот на такой скорости. Хорошо делать что-то простое; я немного почувствовала себя самой собой, вернулось ощущение света, ума, сообразительности. Я не стану питать надежду на то, что мне выдастся много такого времени, но само это чувство отсутствия абстрактных тревог, невыразимой тяжести и тоски – само это чувство было такое насыщенное, реальное, прекрасное, что мне хоть на это короткое время не хотелось плакать. Я знаю, что все прочие чувства вернутся, но сегодня, думается, я получила передышку, подаренную Богом и качелями, напоминание, что надо хранить надежду и терпение – предвестие грядущих благ». В декабре у нее случилась болезненная реакция на литий – кожа стала невыносимо сухой. Она снизила дозировку и добавила нейрон-тин (Neurontin). Казалось, что это работает. «Смещение к центру, некоему центру под названием Я – как это хорошо, как реально», – написала она.

В октябре мы наконец встретились. Лора приехала к матери в Уотерфорд, штат Вирджиния, красивый старинный город близ Вашингтона, где проходило ее детство. Она мне к тому времени так полюбилась, что трудно было поверить, что мы никогда не встречались. Я приехал на поезде, и она пришла встретить меня на станции, приведя с собой приятеля Уолта, которого я тоже видел впервые. Она была стройна, белокура и очень красива. Но время, проведенное в семье, пробудило слишком много воспоминаний, и Лоре стало нехорошо. Она была отчаянно беспокойна, так беспокойна, что даже говорить могла с трудом. Хриплым шепотом она извинилась за свое состояние. Каждое движение совершенно явно давалось ей с огромным усилием. Она сказала, что всю неделю ей становилось хуже. Я спросил, не нагружаю ли ее своим присутствием еще больше, и она заверила меня, что все в порядке. Мы зашли пообедать, Лора заказала мидии. Есть их она не могла: ее руки дрожали, и, открыв несколько раковин, она вся забрызгалась соусом, в котором их подавали. Справляться одновременно с мидиями и разговором у нее не получалось, так что мы болтали с Уолтом. Он описывал ее постепенный спуск на протяжении недели, и Лора издавала короткие звуки в знак согласия. Теперь она оставила попытки справиться с мидиями и направила все внимание на бокал белого вина. Я был не на шутку потрясен; она меня предупредила, что дела плохи, но к этой ее ауре опустошенности я оказался не готов.

Мы забросили Уолта домой, и потом я вел Лорину машину, потому что она была для этого слишком слаба. Когда мы приехали к ней, ее мать уже тревожилась. Мы с Лорой разговаривали, и наш разговор то и дело терял связность: она говорила будто издалека. И вдруг, показывая мне фотографии, она застряла. Ничего подобного я никогда прежде не видел и вообразить не мог. Она называла мне людей на фотографиях, и вдруг начала повторяться.

– Это Джералдина, – сказала она, вздрогнула, и начала сначала: – Это Джералдина, – и снова, – это Джералдина, – и каждый раз все больше растягивала слоги. Ее лицо застыло, она с трудом двигала губами. Я позвал ее мать и брата Майкла. Майкл положил ей руки на плечи и сказал:

– Все хорошо, Лора, все хорошо.

Мы отвели ее наверх; она все повторяла «Джералдина». Мать переодела ее, сняв заляпанную мидиями одежду, уложила в постель и села рядом, гладя ей руки. Наша встреча вышла совсем не такой, как я ожидал.

Оказалось, какие-то из ее лекарств плохо совместились друг с другом, что и вызвало ухудшение; на самом деле, это было причиной и странной неподвижности, и потери речи, и чрезвычайного состояния тревоги. К концу дня самое плохое было позади, но «все краски вытекли из моей души, исчезла та Я, которую я любила; я стала пустой скорлупкой себя». Скоро ей назначили новый режим. До самого Рождества она не чувствовала себя самой собою; а в марте 2000 года, когда пошло на поправку, снова случился такой же приступ. «Это так страшно, – писала она мне, – и так унизительно… Жалкое состояние, когда самая лучшая новость – что ты не бьешься в конвульсиях». Шесть месяцев спустя – снова приступ. «Я больше не могу подбирать осколки своей жизни, – сказала она мне. – Я так боюсь этих состояний, что впадаю в болезненное беспокойство. Сегодня выехала из дома на работу, и в машине меня вырвало прямо на одежду. Пришлось возвращаться и переодеваться; я опоздала на работу и сказала им, что у меня случаются приступы, и мне сделали выговор. Врач хочет, чтобы я принимала седуксен, а я от него теряю сознание. Вот такая у меня теперь жизнь. И всегда будет такая, с этими кошмарными погружениями в ад, со страшными воспоминаниями. Могу ли я вынести такую жизнь?»

А я могу вынести свою жизнь? Может ли любой из нас вынести свою жизнь с ее трудностями? В итоге большинство из нас все-таки выносят и мы шагаем вперед. Голоса из прошлого возвращаются к нам как голоса умерших, чтобы вместе посетовать на непостоянство и ушедшие годы. Когда мне грустно, я многое вспоминаю слишком ясно: маму – это всегда, каким я был, когда мы сидели на кухне и разговаривали – с моих пяти лет и до ее смерти, когда мне было двадцать семь; как бабушкин кактус цвел каждый год, пока она не умерла в мои двадцать пять; поездку в Париж в середине 80-х с маминой подругой Сэнди, которая хотела подарить свою зеленую соломенную шляпу Жанне д’Арк, а два года спустя умерла; моего двоюродного дедушку Дона и бабушку Бетти, и шоколадные конфеты в верхнем ящике их комода; отцовых двоюродных Хелен и Алана, тетю Дороти и всех других, кого уже нет. Я постоянно слышу голоса умерших. Ночами все эти люди и мои собственные былые Я приходят ко мне, и, когда я просыпаюсь и соображаю, что они в ином мире, меня охватывает какое-то странное отчаяние, нечто большее, чем обычная тоска, и очень родственное, на мгновение, муке депрессии. Однако если мне не хватает их и того прошлого, которое они выстроили для меня и вместе со мной, то путь к их отсутствующей любви пролегает, я знаю, в умении выстоять в жизни. Депрессия ли это, когда я думаю, что хорошо бы отправиться туда, где они, и бросить это неистовое цепляние за жизнь? Или это просто часть жизни – продолжать жить, невзирая на все то, чего мы не можем вынести?

Для меня факт существования прошлого и реальность прохождения времени невероятно трудны. Мой дом полон книг, которые я не могу читать, музыкальных записей, которые я не могу слушать, и фотографий, на которые не могу смотреть, потому что они вызывают слишком сильные ассоциации с прошлым. Встречая друзей из колледжа, я стараюсь не слишком много говорить о годах учебы, потому что я был там счастлив – не обязательно счастливее, чем сейчас, но другим счастьем, конкретным и характерным именно для того настроя души, таким, какое никогда не вернется. Те дни блеска юности съедают меня. Я вечно бьюсь головой о стенку былых радостей, а с былыми радостями мне гораздо труднее ужиться, чем с былыми печалями. Подумать об ужасных временах, которые прошли, – да, я знаю, что посттравматический стресс есть острое заболевание, но для меня травмы прошлого милостиво далеки. А вот радости прошлого – со мной. Память о добрых временах и жизни с людьми, которых нет в живых или которые уже не те, какими были, – вот где ныне мое тяжелейшее страдание. Не заставляйте меня вспоминать, твержу я осколкам былых радостей. Депрессия с таким же успехом может быть следствием избытка прежней радости, как и прежних кошмаров: такая вещь, как «пострадостный» стресс, тоже существует. Самая тяжелая депрессия содержится в настоящем моменте, не способном избежать прошлого, которое он идеализирует или оплакивает.

Глава III

Лечение

Существует две основные методики лечения депрессии: разговорная терапия^[26], которая оперирует словами, и физическое вмешательство, включающее и медикаментозное лечение, и электрошоковую терапию (ЭШТ)^[27]. Совмещение психосоциального и психофармакологического подходов к депрессии трудно, но необходимо. То, что многие видят ситуацию в свете «или-или», чрезвычайно опасно. Медикаментозные и психотерапевтические методы лечения не должны соревноваться в завоевании на свою сторону представителей ограниченной популяции людей, склонных к депрессии; они должны быть взаимно дополняющими методами лечения, которые можно применять вместе или раздельно, в зависимости от состояния больного. Биопсихосоциальная модель терапии, включающей в себя разные методы, по-прежнему нам не дается. Последствия этого трудно переоценить. Среди психиатров модно сначала объявить вам причину депрессии (низкий уровень серотонина и ранняя психическая травма в числе самых популярных), а потом, как если бы там была логическая связь, средства от нее; но это все пустые слова. «Я не верю, что если причины ваших проблем психосоциальные, то и лечение потребуется психосоциальное, а если причины биологические, то и лечение должно быть биологическим», – говорит Эллен Франк из Питсбургского университета. Характерно, что пациенты, выходящие из депрессии благодаря психотерапии, демонстрируют те же изменения – скажем, на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) во время сна, – как и принимавшие лекарства.

В то время как психиатры традиционной школы рассматривают депрессию как неотъемлемое свойство пациента, ею страдающего, и стараются добиться перемен в структуре характера человека, психофармакология рассматривает заболевание как обусловленный извне дисбаланс, который можно откорректировать без учета прочих составляющих личности. Антрополог Т.М. Лурманн недавно написала об опасностях этого раскола в современной психиатрии так: «Психиатрам следовало бы воспринимать эти подходы как разные инструменты из одного набора. А их учат, что это разные инструменты, основанные на разных моделях и используемые в разных целях». «Психиатрия, – говорит Уильям Норманд, психоаналитик, который использует лекарства, когда чувствует, что они помогут, – была безмозглой, а стала бездушной»: практикующие врачи, которые раньше оставляли без внимания физиологию мозга в пользу нарушений эмоциональности, теперь пренебрегают эмоциональной стороной человеческой психики в пользу химии мозга. Конфликт между психодинамической терапией и медикаментозной – это в конечном итоге конфликт нравственных оценок: мы склонны категорически исходить из того, что если проблема поддается психотерапевтическому диалогу, то с ней следует справляться, прилагая усилия, а если реагирует лишь на химическое вмешательство, то это не твоя вина и никаких усилий от тебя не требуется. Есть известная правда в том, что в депрессии присутствует вина больного, и в том, что почти всякую депрессию можно облегчить, приложив усилия. Антидепрессанты помогают тем, кто помогает себе сам. Слишком насилуя себя, сделаешь только хуже, но если действительно хочешь выкарабкаться, следует прикладывать усилия. Медикаменты и психотерапия – инструменты, которые надо применять по мере необходимости. Не вини себя, но и не оправдывайся. Мелвин Макгиннесс, психиатр клиники Джонса Хопкинса, говорит о «воле, эмоциях и познании» как об элементах связанных между собой циклов, почти как о биоритмах. Твои эмоции влияют на волю и когнитивные функции, но не уничтожают их.

Разговорная психотерапия происходит от психоанализа, который, в свою очередь, ведет происхождение от ритуального выявления опасных мыслей, впервые формализованного в церковной исповеди. Психоанализ – форма лечения, при которой используются специальные способы выявления психических травм раннего возраста, приведших к неврозу. Обычно он занимает много времени (четыре-пять часов в неделю – стандартная норма) и сосредоточен на выведении на свет содержания подсознательного. Стало модно ругать Фрейда и психодинамические^[28] теории, но по сути фрейдовская модель, хотя и не лишена дефектов, – отличная модель. В ней, по словам Лурманн, содержится «ощущение глубины и сложности человека, безотлагательное требование бороться с собственными психологическими издержками и уважение к достоинству человеческой жизни». Пока люди спорят друг с другом о деталях фрейдовской концепции и обвиняют его в предубеждениях своего времени, они не замечают фундаментальной истины его наследия, примера его великого смирения: мы часто не знаем собственных побуждений в жизни и являемся пленниками того, чего не можем понять. Мы можем распознать лишь малую часть своих и еще меньшую часть чужих жизненных порывов. Если даже взять у Фрейда только это – мы можем назвать эту силу хоть «бессознательным», хоть «рассогласованием определенных процессов мозга», – то у нас уже будет некоторая основа для изучения душевной болезни.

Психоанализ хорошо объясняет, но не дает эффективных методов для изменения состояния. Энергия психоаналитического процесса окажется потраченной зря, если цель пациента – немедленная перемена общего настроения. Когда я слышу о психоанализе как о средстве борьбы с депрессией, мне представляется человек, стоящий на песчаной отмели и палящий из пулемета по наступающему приливу. Впрочем, у психодинамических методов, выросших из психоанализа, есть своя жизненно важная роль. Неизученную жизнь редко удается привести в норму без тщательного рассмотрения, а урок психоанализа в том, что подобное рассмотрение почти всегда информативно. В наше время наибольшим спросом пользуются те школы психотерапии, где клиент рассказывает врачу о своих чувствах и переживаниях в настоящее время. Рассказывать о депрессии – многие годы считалось лучшим средством борьбы с ней. Это и сейчас одно из самых действенных средств. «Делай заметки, – писала Вирджиния Вулф в «Годах», – и боль пройдет». Этот процесс лежит в основе большинства методов психотерапии. Роль врача – внимательно слушать, как клиент приходит в соприкосновение со своими истинными побуждениями, чтобы понять, почему он поступает так, как поступает. Большая часть психодинамических методов базируется на принципе: назвать нечто – средство этим овладеть, а знание источника проблемы полезно для ее решения. Однако такие школы не останавливаются на знании – они учат способам запрячь знание в терапевтических целях. Врач может сделать некоторые высказывания не оценочного характера, которые дадут клиенту достаточное понимание, чтобы изменить свое поведение и улучшить свою жизнь. Депрессию часто вызывает изолированность. Хороший психотерапевт может помочь депрессивному человеку войти в контакт с окружающими его людьми и выстроить структуры поддержки, которые умерят силу депрессии.

Встречаются, впрочем, такие ортодоксы, для которых подобные эмоциональные откровения лишены смысла. «Кому какое дело до мотивов и источников? – спрашивает Доналд Клайн, ведущий психофармаколог Колумбийского университета. Никто до сих пор не сверг Фрейда, потому что ни у кого нет теории, хоть немного лучшей, чем теория интернализованного конфликта. Главное, что теперь мы умеем это лечить; а философствование на тему, откуда что берется, пока что не принесло ни малейшей терапевтической пользы».

Это верно, лекарства дарят свободу, но нам должно быть дело и до источников недуга. Стивен Хайман, директор NIMH, говорит: «При сердечно-сосудистых заболеваниях мы не просто выписываем рецепт на лекарства. Мы также советуем людям снизить уровень холестерина, даем им комплекс упражнений, предлагаем диету и, скажем, контроль за стрессом. Комбинированный процесс не уникален в лечении душевных болезней. Спор о методах медикаментозного лечения или лечения психотерапевтического нелеп. Оба эти вопроса относятся к эмпирическим. Мое личное философское предубеждение таково, что они должны работать вместе, поскольку лекарства сделают людей более доступными психотерапии, помогут запустить спиралевидное движение вверх». Эллен Франк провела ряд исследований, показавших, что психотерапия далеко не так эффективна, как лекарства, для вывода людей из депрессии, но имеет предохранительный эффект против рецидивов. Хотя интерпретировать данные в этой области трудно, в целом они заставляют полагать, что комбинация лекарств и психотерапии работает лучше, чем каждый из этих методов по отдельности. «Это стратегия лечения для предотвращения следующего приступа депрессии, – говорит она. – Мне не ясно, какое место в будущем здравоохранении будет отведено комплексным подходам к лечению, и это пугает». Мартин Келлер, сотрудник психологического факультета университета Брауна, работающий в составе межуниверситетской исследовательской группы, в одном из недавних обследований депрессивных больных установил: менее половины из них испытали значительные улучшения только благодаря лекарствам, менее половины получили значительное улучшение благодаря когнитивно-бихевиоральной психотерапии, более 80 % испытали значительное улучшение в результате применения обоих методов. Доводы в пользу комбинированной терапии практически невозможно оспорить.

Роберт Клитцман, сотрудник Колумбийского университета, в отчаянии восклицает: «Прозак не должен устранять прозрения; он должен делать их возможными». А Лурманн пишет: «Врачей учили видеть и понимать причудливую форму страдания, а все, что им позволено делать, это сунуть его пленникам биомедицинский леденец и затем повернуться к ним спиной».

Если ваше нисхождение в депрессию было запущено в ход неким реальным жизненным опытом, вам, как человеку, хочется его понять, даже если вы больше его не переживаете; снятие или ограничение переживания, достигнутое с помощью химических препаратов, не равносильно исцелению. И сама проблема, и ваше отношение к ней требуют неотложного внимания. Вероятно, в нашу пролекарственную эпоху будет вылечено больше людей, чем раньше общий уровень здоровья в обществе повысится. Но откладывать психотерапию в долгий ящик опасно. Именно она позволяет человеку понять смысл того нового Я, которое он обрел, принимая лекарства, и согласиться с утратой того Я, которое потеряно во время болезни. После тяжелого приступа необходимо заново родиться и научиться методам поведения, которые защитят от рецидива. Придется строить свою жизнь не так, как раньше, до приступа. «При любых обстоятельствах трудно регулировать свою жизнь, сон, питание, физическую нагрузку, – говорит Норман Розенталь из NIMH. – Вообразите, как тяжело это, когда вы в депрессии! Вам нужен психотерапевт, который, как тренер, будет держать вас в форме. Депрессия – это болезнь, а не жизненный выбор, и, чтобы пройти через нее, нужна помощь». «Лекарства лечат депрессию, – сказал мой психотерапевт, – а я лечу депрессивных людей». Что вас успокаивает? Что усиливает симптомы? С точки зрения химии между депрессией, вызванной смертью члена семьи, и депрессией, случившейся из-за крушения двухнедельной любовной аферы, нет никакой разницы. И пусть обостренная до крайности реакция в первом случае выглядит более рационально объяснимой, клинические ощущения практически идентичны. Как говорит Сильвия Симпсон, клиницист из Джонса Хопкинса, «если это похоже на депрессию, обходитесь с этим как с депрессией».

Когда у меня начался второй приступ депрессии, я прекратил психоанализ и остался без психотерапевта. Все твердили мне, что надо найти нового. Даже когда ты в хорошей форме и можешь нормально общаться, поиски нового психотерапевта – очень трудное дело, а уж когда ты в тисках тяжелой депрессии, так и вовсе запредельное. Поиски хорошего специалиста – очень важное и сложное дело: я побывал у одиннадцати за шесть недель. Каждому из них я сообщал скорбный перечень своих горестей; в конце это звучало как монолог из чьей-то пьесы. Некоторые из потенциальных кандидатов выглядели мудрыми, другие – чудаковатыми. Одна женщина застелила всю мебель в кабинете полиэтиленовой пленкой для защиты от своих собак, к тому же постоянно лаявших; она все предлагала мне кусочки неаппетитно выглядевшей фаршированной рыбы, которую сама ела из пластиковой баночки. Я ушел, когда собака намочила мне туфли. Один мужчина дал мне неверный адрес своего кабинета («Ой, это там был у меня кабинет раньше»), другой заявил, что у меня нет реальных проблем, а надо просто немного взбодриться. Среди них была женщина, сказавшая мне, что не верит в эмоции, и мужчина, который не верил ни во что другое. Среди них был один когнитивный терапевт, один фрейдист, на протяжении всей встречи грызший ногти, один юнгианец и один самоучка. Один без конца перебивал меня, чтобы сообщить, что и у него точно так же. Несколько из них просто не могли ничего понять, когда я пытался объяснить, кто я такой. Я привык полагать, что мои социально продвинутые друзья должны иметь хороших психотерапевтов. Выяснилось, однако, что многие люди, у которых нормальные отношения с женами и мужьями, выстраивают безумные отношения с крайне странными докторами во имя, надо полагать, баланса. «Мы стараемся исследовать сравнительные достоинства лекарств и психотерапии, – говорит Стивен Хайман. – А сравнивал ли кто-нибудь талантливых психотерапевтов с некомпетентными? В этой области мы все сплошь Колумбы».

В итоге я сделал свой выбор и до сих пор им очень доволен: я нашел человека, в котором уловил быстрый ум и свет истинной человечности. Я выбрал его, потому что он выглядел умным и надежным. Имея за плечами печальный опыт работы с психоаналитиком, который постоянно прерывал наши занятия и не позволял мне принимать лекарства, когда я отчаянно в них нуждался, я поначалу был настороже, и мне понадобилось три или четыре года, чтобы научиться полностью ему доверять. Он твердо выстаивал во все периоды моего смятения и кризисов. В хорошие времена с ним было интересно; я очень ценю чувство юмора в человеке, с которым провожу так много времени. Он прекрасно сработался с моим психофармакотерапевтом. В итоге он убедил меня, что знает свое дело и желает мне помочь, – это стоит того, чтобы сначала перепробовать десять других вариантов. Не ходите к психотерапевту, который вам несимпатичен. Несимпатичные вам люди, сколь квалифицированны они бы ни были, помочь вам не смогут. Думая, что вы умнее своего врача, вы можете быть правы: диплом психиатра или психолога не гарантирует гениальности. Выбирайте психотерапевта с предельной тщательностью. Можно с ума сойти, когда подумаешь, как люди, готовые проехать лишние двадцать минут, чтобы воспользоваться вот этой химчисткой, и устраивающие скандал менеджеру супермаркета за то, что нет вот этой марки консервированных томатов, выбирают психотерапевта, как если бы это был какой-нибудь безымянный обслуживающий персонал. Помните – вы как минимум отдаете в руки этого человека свой разум. Помните также, что вы должны рассказать психотерапевту о том, чего показать ему не можете. «Очень трудно, – писала мне Лора Андерсон, – доверять кому-либо, если проблема настолько туманна, что невозможно увидеть, понимает ли он; и ему в этом случае тоже труднее доверять вам». Я невероятно легко поддаюсь контролю психотерапевта, даже когда чувствую полуночную тоску. Я сижу прямо и не плачу. Я ироничен к себе и использую висельный юмор в своеобразных попытках произвести приятное впечатление на лечащих меня – людей, которым это приятное впечатление ни к чему. Иногда я задумываюсь, верят ли мне психиатры, когда я описываю свои ощущения, потому что слышу нотки отрешенности в собственном голосе. Воображаю, как они должны ненавидеть эту толстую социальную кожу, через которую пробивается так мало моих истинных ощущений. Мне часто хочется дать полную волю эмоциям в кабинете психиатра. Мне никогда не удается определить для себя место, где происходит психотерапия, как мое частное пространство. То, например, как я разговариваю со своим братом, ускользает от меня в разговорах с психотерапевтом. Дело, должно быть, в ощущении большого риска. И лишь иногда, в драгоценные моменты пробивается отблеск моей внутренней реальности, и то не в моем описании, а из сути дела.

Один из способов вынести суждение о психиатре – понаблюдать, насколько хорошо он судит о вас. Искусство первоначального отбора – это искусство задавать верные вопросы. Я не присутствовал на конфиденциальных психиатрических собеседованиях с глазу на глаз, но часто наблюдал за поступлением людей в больницу, и меня всегда поражает многообразие подходов к депрессивным пациентам. Большинство виденных мною хороших психиатров начинают с того, что дают пациенту высказаться, а потом сразу переходят к четко структурированной беседе в поисках конкретной информации. Умение хорошо проводить такое собеседование – одно из важнейших профессиональных качеств клинициста. Сильвия Симпсон, клиницист из Джонса Хопкинса, за первые десять минут собеседования установила, что новая пациентка, только что после попытки самоубийства, страдает биполярным расстройством. А ее психиатр, пользовавший ее на протяжении пяти лет, не установил этого базового факта и прописал антидепрессанты без стабилизаторов настроения – режим лечения, давно известный своей непригодностью для биполярных пациентов, потому что часто вызывает у них смешанно-возбужденное состояние. Когда я позже расспросил Симпсон об этом, она сказала: «Мне понадобились годы упорной работы, чтобы научиться задавать на собеседованиях такие вопросы».

Потом я присутствовал при собеседованиях с бездомными, которые проводил Генри Маккертисс, главный психиатр Гарлемской больницы. Не менее десяти минут каждого двадцатиминутного собеседования он тратил на невероятно дотошное выяснение истории того, когда и где проживал каждый из пациентов. Когда я наконец спросил его, почему он так неутомимо исследует этот вопрос, он ответил: «Те, кто долго жил в одном месте, становятся бомжами в силу обстоятельств, но способны жить нормальной упорядоченной жизнью; им требуется прежде всего социальное вмешательство. Если же человек постоянно переезжает с места на место, или снова и снова становится бездомным, или не помнит, где жил, то здесь мы, скорее всего, имеем дело с серьезным недугом, и такие случаи требуют прежде всего психиатрического вмешательства».

Мне хорошо – моя страховка покрывает еженедельные посещения психиатра и ежемесячные визиты к психофармакотерапевту. Большинство здравоохранительных организаций с радостью предоставляют медикаменты, которые, говоря относительно, дешевы. Они не очень приветствуют психотерапию и госпитализацию. Лучше всего показали себя в лечении депрессии два рода психотерапии – когнитивно-поведенческая (когнитивно-бихевиоральная) терапия (cognitive-behavioural therapy, CBT) и личностно ориентированная психотерапия (interpersonal therapy, IPT). CBT – это одна из форм психодинамической терапии, базирующаяся на эмоциональных и ментальных реакциях на внешние события из настоящего времени и из детства, сосредоточенная на целях. Система была разработана Аароном Беком из Пенсильванского университета и ныне используется везде в Соединенных Штатах и на большей части территории Западной Европы. Бек утверждает, что мысли человека о самом себе часто бывают деструктивны, а заставляя ум мыслить определенным образом, можно фактически изменить реальность; это программа, которую один из ее разработчиков назвал «благоприобретенным оптимизмом» (learned optimism). Он считает, что депрессия – результат ложной логики, и поэтому, корректируя негативное мышление, можно улучшать душевное здоровье. СВТ учит объективности.