Текст книги "Демон полуденный. Анатомия депрессии"

Автор книги: Эндрю Соломон

сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 47 страниц) [доступный отрывок для чтения: 17 страниц]

К вечеру я становился способен встать с постели. Депрессия чаще всего каскадна^[18] – в течение дня становится легче, к утру она опять подступает. Вечерами, не чувствуя никакого желания есть, я вставал и сидел в столовой за ужином с отцом, который отменил все свои планы, чтобы быть со мной. К этому времени я уже мог разговаривать и старался объяснить, каково все это. Отец кивал, без всяких сантиментов уверял меня, что все пройдет, и пытался заставить меня поесть. Он резал мне еду кусочками. Я просил – не надо меня кормить, мне не пять лет, но терпел поражение, не сумев наколоть кусочек бараньей отбивной на вилку, и он делал это за меня. Он все время вспоминал, как кормил меня в детстве, и заставлял обещать, шутя, конечно, что я тоже буду резать для него баранью отбивную, когда он станет стар и беззуб. Он поддерживал связь с некоторыми из моих друзей, а иные друзья сами мне звонили, и после ужина я чувствовал себя достаточно хорошо, чтобы звонить им. Иногда кто-нибудь даже заскакивал после ужина. Против всех ожиданий, я мог перед сном сам принять душ! И даже глоток воды после перехода через пустыню не мог бы быть желаннее этого торжества победы над собой и этой чистоты. Перед сном, уже накачавшись ксанаксом, но еще не уснув, я мог пошутить обо всем этом с отцом и друзьями, и в комнате появлялось ощущение той драгоценной близости, которое сопровождает болезнь, и иногда я чувствовал это чересчур сильно и вновь начинал плакать, а потом наступало время гасить свет, чтобы я мог опять уснуть. Иногда близкие друзья сидели со мной, пока я не уплывал в сон. Одна подруга порой держала мою руку, напевая колыбельные. В некоторые дни отец читал мне вслух книги, которые я любил в детстве. Я его останавливал. «Две недели назад я издавал роман! – говорил я. – Я работал по двенадцать часов в день и потом мог сходить на четыре пирушки за вечер. Что произошло?» Отец уверял меня, сияя, что скоро я смогу проделывать все это снова. С таким же успехом он мог говорить мне, что скоро я сумею построить вертолет из теста и улететь на нем на Нептун: так ясно виделось мне, что моя настоящая жизнь, та, которую я жил раньше, теперь решительно в прошлом. Время от времени паника ненадолго оставляла меня. Тогда приходило тихое отчаяние. Это необъяснимо, потому что не поддается логике. Было дьявольски неловко сообщать людям, что у меня депрессия, когда в моей жизни по всем параметрам было столько добра, и любви, и материального достатка… Для всех, кроме ближайших друзей, у меня был «неисследованный тропический вирус», который я «скорее всего, подхватил прошлым летом в поездке». Вопрос бараньей отбивной приобрел для меня особую символику. Моя приятельница-поэтесса Элизабет Принс написала:

Ночь

глухая, сырая: это

Нью-Йорк в июле.

Я была в своей комнате, прячась,

питая отвращение

к необходимости глотать.

Позже я прочел в дневнике Леонарда Вулфа описание депрессии Вирджинии: «Предоставленная самой себе, она ничего не брала в рот и могла постепенно довести себя до голодной смерти. Всегда было чрезвычайно трудно заставить ее съесть достаточно, чтобы сохранять здоровье и силы. Ее безумие пронизывало обыкновенно чувство некой вины, происхождение и природу которой я так и не обнаружил, но каким-то своеобразным образом это было связано с пищей и процессом еды. На ранней, острой, суицидальной стадии депрессии она, бывало, часами сидела, охваченная безнадежной меланхолией, молча, не отвечая на обращенные к ней слова. Когда приходило время поесть, она не обращала ни малейшего внимания на поданную ей на тарелке еду. Обычно мне удавалось склонить ее съесть немного, но этот процесс был ужасен. Каждый раз мы проводили за столом час или два; мне приходилось сидеть рядом с нею, вкладывать ложку или вилку ей в руку и время от времени очень тихо просить ее поесть, одновременно дотрагиваясь до ее руки. Раз в пять минут она могла машинально съесть ложечку».

Во время депрессии тебе постоянно твердят о нарушенной способности здраво судить, на самом же деле одно из свойств депрессии – то, что она затрагивает способность воспринимать. Депрессивный срыв вовсе не означает, что в твоей обычной жизни нет беспорядка. Если существуют вопросы, которые ты годами с успехом обходил или вовсе выбрасывал из головы, все они теперь вылезают наружу и глядят тебе прямо в лицо; одна из сторон депрессии – глубокое знание, что утешающие тебя доктора, уверяющие тебя, что ты судишь неверно, не правы! Ты непосредственно соприкасаешься с «ужасностью» своей жизни. На уровне рассудка понимаешь, что позже, когда лекарство подействует, ты сможешь лучше справиться с этой «ужасностью», но свободен от нее все равно не станешь. В депрессии прошлое и будущее абсолютно включены в текущий момент, как в мире трехлетнего ребенка. Ты не помнишь хоть сколько-нибудь отчетливо прошлого, когда тебе было лучше, и уж точно не можешь представить себе будущего, когда станет лучше. Если ты расстроен, даже глубоко расстроен, то это переживание существует во времени, тогда как депрессия вневременна. Депрессия лишает тебя точки зрения.

Во время депрессивного эпизода происходит множество процессов. Наблюдаются нарушения обмена нейромедиаторов (химических передатчиков импульсов по нервным клеткам); изменения функции синапса (области контакта нейронов между собой и с клетками исполнительных органов^[19]; повышение или понижение чувствительности нейронов; изменения в проявлениях активности генов; повышение (как правило) или понижение обмена веществ в передних отделах коры головного мозга; увеличение содержания гормона, контролирующего секрецию щитовидной железы (TRH); расстройство функции мозжечковой миндалины и иногда гипоталамуса (областей мозга); изменение уровня мелатонина (гормона, вырабатываемого шишковидной железой из серотонина); повышение содержания пролактина (избыток производных молочной кислоты, вызывающий у людей, подверженных состоянию тревоги, приступы паники); сглаживание кривой суточной температуры тела и суточного выделения гидрокортизона; нарушение связей между таламусом, базальными ганглиями и фронтальными долями (другие функциональные центры мозга); увеличение притока крови к лобной доле доминантного полушария; уменьшение притока крови к затылочной доле (которая контролирует зрение); снижение желудочной секреции. Трудно разобраться во всех этих явлениях. Какие из них – причины депрессии, какие – симптомы, а какие – просто совпадения? Можно подумать, что повышенный уровень TRH означает, что TRH вызывает плохое самочувствие, а на деле большие дозы этого гормона могут с пользой применяться для временного облегчения депрессии. Оказывается, что во время депрессии организм начинает вырабатывать TRH в качестве собственного антидепрессанта. И TRH, хотя и не является общепризнанным антидепрессантом, может быть использован в качестве такового сразу после тяжелого приступа депрессии, потому что мозг, у которого во время депрессии множество проблем, становится сверхчувствителен к тому, что может помочь эти проблемы решить. Клетки мозга с готовностью изменяют свои функции, и во время приступа соотношение между патологическими изменениями (вызывающими депрессию) и адаптивными (борющимися с нею) определяет, продолжишь ли ты болеть или тебе станет легче. Если принимать лекарства, которые стимулируют адаптивные функции или активируют их в такой степени, чтобы навсегда подавить патологические, ты вырываешься из замкнутого круга и мозг сможет продолжать работать нормально.

Чем больше эпизодов депрессии, тем вероятнее их повторение; как правило, с течением жизни они становятся все тяжелее и происходят все чаще. Это ускорение подсказывает, как работает недуг. Первый эпизод депрессии обычно связан либо с какими-нибудь провоцирующими событиями, либо с трагедией; по наблюдению Кей Джеймисон – талантливого психолога, чьи тексты, как академические, так и популярные, способствовали изменению взглядов на душевные расстройства, – люди, генетически предрасположенные к депрессии, «похожи на сложенный для костра хворост, сухой и легко воспламеняемый, ничем не отгороженный от искр, неизбежно выбрасываемых жизнью». В какой-то момент рецидивы перестают зависеть от обстоятельств. Если у животного каждый день вызывать припадки, со временем они станут автоматическими: они так и будут возникать у него постоянно, даже если прекратить стимуляцию. Очень похожим образом мозг, уже несколько раз погружавшийся в депрессию, продолжает входить в нее снова и снова. Это заставляет предположить, что депрессия, пусть даже первоначально вызванная внешней трагедией, в итоге изменяет структуру и биохимию мозга. «Это не такая уж доброкачественная болезнь, как мы полагали, – говорит Роберт Пост, начальник филиала биологической психиатрии Национального института психического здоровья. – У нее есть тенденция рецидивировать и углубляться, так что после нескольких приступов следует подумать о долгосрочной профилактической терапии, чтобы избежать ужасных последствий».

Кей Джеймисон, когда приходится говорить на эту тему, стучит кулаком по столу. «Депрессия – совсем не безобидная хандра. Это не просто жалкое, кошмарное, разрушительное состояние – часто оно еще и убивает. Не только через самоубийство, но и через повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, понижение иммунитета и многое другое». Нередко пациенты, первоначально хорошо отзывавшиеся на лекарства, перестают реагировать на них после того, как несколько раз прервут курс и начнут снова; так и с каждым новым эпизодом риск того, что депрессия станет хронической и неизбежной, возрастает на 10 %. «Это напоминает начальную стадию рака, когда организм очень хорошо отзывается на лекарства, но, как только появляются метастазы, перестает реагировать, – объясняет Пост. – Если у вас часто бывают эпизоды депрессии, это изменяет вашу биохимию к худшему, и, случается, необратимо. Но и на этой стадии многие психотерапевты ищут не там. Если Данный приступ наступил в автоматическом режиме, что толку искать источник стресса, подтолкнувший исходный процесс? Для этого уже просто слишком поздно». То, что починено, всего лишь залатано и целым не станет никогда.

Три разных события – снижение рецепции серотонина, повышение уровня гидрокортизона (гормона стресса) и депрессия – случайное совпадение. Что за чем следует, неизвестно; это загадка о цыпленке, курице и яйце. Если в мозге подопытного животного повредить серотониновую систему, уровень гидрокортизона повышается. Если повысить содержание гидрокортизона, снижается серотонин. Если человека подвергнуть стрессу, то гормона высвобождения кортикотропина (CRH) становится больше и от этого повышается содержание гидрокортизона. Если человек находится в депрессии, содержание серотонина снижается. Что все это значит? Последние десять лет веществом номер один считается серотонин, и в США для лечения депрессии чаще всего используют методы, повышающие функциональный уровень содержания серотонина в мозге. Каждый раз, воздействуя на серотонин, модифицируют стрессовые механизмы и изменяют уровень гидрокортизона в мозге. «Я бы не сказала, что гидрокортизон служит причиной депрессии, – говорит Элизабет Янг, которая работает в этой области в Мичиганском университете. – Но он, вполне возможно, усугубляет легкое состояние и создает реальный синдром». Гидрокортизон, как только производится, сразу же привязывается к глюкокортикоидным рецепторам в мозге. Антидепрессанты повышают число этих рецепторов, которые затем абсорбируют излишки гидрокортизона. Это крайне важно для общей регуляции функций организма. Глюкокортикоидные рецепторы фактически «включают» и «выключают» некоторые гены, и когда у вас сравнительно мало рецепторов, «одолеваемых» большим количеством гидрокортизона, организм идет вразнос. «Это как с обогревательной системой, – говорит Янг. – Если датчик температуры расположен на сквозняке, система никогда не отключится, даже если в комнате станет жарко. Но если добавить несколько датчиков и расположить их по всей комнате, то система управления снова станет работать».

В обычных обстоятельствах уровень гидрокортизона следует довольно простым правилам. Согласно суточной кривой его содержание повышается к утру (что заставляет нас вставать с постели) и постепенно снижается в течение дня. Случись что-нибудь с ингибиторными цепочками, которым положено постепенно выключать производство гидрокортизона на протяжении дня, – и это может стать одной из причин того, что депрессивные люди продолжают еще долго в течение дня испытывать обычную для себя утреннюю тоску. Не исключена возможность управления депрессией непосредственно через гидрокортизоновую систему, а не через серотониновую. На основе базовых исследований в Мичигане ученые лечили неподдающихся лечению депрессивных пациентов кетоконазолом – препаратом, снижающим уровень гидрокортизона, и почти у 70 % наблюдалось заметное улучшение. Пока у кетоконазола еще слишком много побочных эффектов, что мешает его широкому применению в качестве антидепрессанта, но несколько фармацевтических компаний исследуют аналогичные препараты, не имеющие этих негативных побочных эффектов. Однако такое лечение должно тщательно контролироваться, поскольку гидрокортизон ответствен за реакции типа «сражайся или беги», за ту адреналиновую энергию, которая помогает нам устоять перед лицом трудностей, за противовоспалительные процессы, за принятие решений и настойчивость и, самое главное, за введение в действие иммунной системы перед лицом инфекционных заболеваний.

Недавно были проведены исследования поведения при изменении уровня гидрокортизона у павианов и у авиадиспетчеров. Павианы, у которых долгое время поддерживали высокий уровень гидрокортизона, становились склонными к паранойе, теряли способность отличать настоящую угрозу от мелких неудобств, легко вступали в смертный бой за банан, лежащий рядом с деревом, обвешанным спелыми плодами, как будто от этого зависела их жизнь. У психологически здоровых авиадиспетчеров наблюдалась точная корреляция между степенью переутомления и уровнем гидрокортизона; у тех же, кто пребывал в плохом состоянии, этот уровень скакал до небес без всякой причины. Когда нарушена корреляция между гидрокортизоном и уровнем стресса, становятся возможны истерики из-за банана: все, что ни происходит с тобой, отзывается стрессом. «Это тоже форма депрессии, и к тому же, депрессивность, конечно, сама вызывает стресс, – замечает Янг. – Получается движение по спирали вниз».

Однажды случившийся стресс, достаточный для долговременного повышения уровня гидрокортизона, поражает гидрокортизоновую систему, и в будущем она, активизировавшись, выключается уже не так легко. После этого повышенный в результате небольшой травмы уровень гидрокортизона может уже не прийти в норму, как произошло бы при обычных обстоятельствах. Так все, однажды сломанное, имеет тенденцию ломаться снова и снова в результате все меньшего и меньшего внешнего воздействия. Люди, пережившие инфаркт миокарда после большого физического напряжения, подвержены рецидивам даже сидя в кресле – сердце изношено и иногда сдает без особого напряжения. То же происходит и с мозгом.

Принадлежность какой-либо проблемы медицине не противоречит психосоциальному характеру источников этой проблемы. «Моя жена – эндокринолог, – говорит Хуан Лопес, сотрудник Янг, – она лечит детей с диабетом. Диабет – болезнь поджелудочной железы, но влияют на нее внешние факторы. Не только то, что ты ешь, но и какой стресс переживаешь – когда дети из неблагополучных семей начинают беситься, сахар у них в крови сходит с ума. Но от этого диабет не становится психическим заболеванием». В области депрессии психологический стресс перерождается в биологическое изменение и наоборот. Если человек подвергается крайнему стрессу, у него выделяется гормон высвобождения кортикотропина (CRH), что часто способствует возникновению биологической ситуации депрессии. Психологические методы недопущения слишком большого стресса могут помочь держать на низком уровне CRH и гидрокортизон. «У вас есть гены, – говорит Лопес, – и с ними вы ничего сделать не можете. Но иногда вы можете управлять тем, как они себя выражают».

В своих исследованиях Лопес вернулся к самым тривиальным моделям поведения животных. «Если довести крысу до стресса, – говорит он, – у нее будет высокий уровень стрессового гормона. Если посмотреть на ее рецепторы, поглощающие мелатонин, можно увидеть, что стресс все изменил. Мозг крысы под сильным стрессом очень похож на мозг крысы в глубокой депрессии. Если дать ей антидепрессант, меняющий серотониновую ситуацию, она снова начинает управлять собой. Не исключено, что есть депрессии, связанные с обменом серотонина, а есть – с обменом гидрокортизона, но в большинстве случаев это некая смешанная чувствительность и к тому, и к другому. Связь этих двух систем составляет часть одной и той же патофизиологии». Опыты на крысах многое прояснили, но у человека существует префронтальный участок коры, который и делает нас более высокоразвитыми по сравнению с крысами; в этом участке мозга тоже есть много рецепторов гидрокортизона, которые, вероятно, и повинны в столь сложном характере человеческой депрессии. Мозг самоубийц являет чрезвычайно высокое содержание CRH – «гиперуровень, как будто их накачивали этой штуковиной». Надпочечники (производящие адреналин) у них крупнее, чем у людей, умерших от других причин, потому что высокое содержание CRH послужило причиной расширения надпочечниковой системы. Последняя работа Лопеса показывает, что у самоубийц выявляется значительно меньше рецепторов гидрокортизона в префронтальной коре (это означает, что гидрокортизон в этой области не действует так сильно, как необходимо). Следующим шагом, говорит Лопес, станет исследование мозга людей, которые были подвержены колоссальному стрессу, но тем не менее продолжают жить и функционировать. «Каков механизм их «биохимии стресса»? – спрашивает Лопес. – Как им удается сохранять такую устойчивость? Каковы закономерности выработки CRH в их мозге? Чем отличаются их рецепторы?»

Джон Греден, декан факультета, на котором работают Лопес и Янг, концентрирует внимание на долгосрочных эффектах продолжительных стрессов и продолжительных приступов депрессии. Если у вас слишком сильный стресс и слишком высокий уровень гидрокортизона на протяжении долгого времени, вы начинаете уничтожать те самые нейроны, которые должны регулировать цепь обратной связи, снижая уровень гидрокортизона по выходе из стресса. В конечном итоге это приводит к поражениям гиппокампа и мозжечковой миндалины, к потере нейронной ткани, из которой строится нейронная информационная сеть. Чем дольше пребываешь в состоянии депрессии, тем выше вероятность поражений, которые могут привести к периферической нейропатии: слабеет зрение, многое начинает работать неправильно. «Это отражает очевидный факт: мы должны не только лечить депрессию, когда она возникает, – говорит Греден, – но и предотвращать ее рецидивы. Подход нашего официального здравоохранения в настоящее время попросту неверен. Люди с повторяющейся депрессией должны принимать лекарства постоянно, а не периодически: мало того, что им приходится выживать во множественных эпизодах депрессии, они еще и разрушают собственную нейронную ткань». Греден думает о временах, когда понимание физических последствий депрессии сможет привести нас к методам обращения их вспять. «Может быть, мы попробуем избирательно вводить нейротропные вещества, способствующие росту нейронов, в определенные отделы мозга, чтобы заставить ту или иную ткань распространяться и развиваться. Может быть, мы научимся использовать стимуляцию другого рода – электрическую, магнитную – чтобы способствовать росту в определенных отделах».

Очень надеюсь. Принимать таблетки – дорого, не только финансово, но и психологически. Зависеть от них унизительно. Придерживаться режима, не забывать обновлять запасы и рецепты – утомительно. Знание, что без этого непрестанного вмешательства перестаешь быть собой, – отравляет жизнь. Я не вполне понимаю, почему у меня такое ощущение: я ношу контактные линзы и без них практически слеп, но ведь не стыжусь ни линз, ни моей нужды в них (хотя, конечно, предпочел бы безупречное зрение). Постоянное присутствие лекарств служит мне напоминанием о непрочности и несовершенстве, а я – перфекционист и хочу, чтобы все выходило из руки Божьей неоскверненным.

Первые эффекты антидепрессантов появляются примерно через неделю, однако полное проявление их достоинств требует иногда и шести месяцев. Я чувствовал себя от золофта отвратительно, и мой врач заменил его на паксил (Paxil) через несколько недель. От паксила я тоже не был в диком восторге, но он работал и давал меньше побочных эффектов. Только много позже я узнал, что хотя 80 % пациентов реагируют на препараты, на первое лекарство (и вообще, на любое конкретное лекарство) отзывается только 50 %. Тем временем работает кошмарный порочный круг: симптомы депрессии вновь вызывают депрессию. Чувство одиночества вызывает депрессию, но и депрессия создает чувство одиночества. Если не можешь исправно функционировать, в твоей жизни наступает беспорядок, какой ты в ней и предполагал; если не можешь говорить и не имеешь сексуальных желаний, твоя личная и социальная жизнь рушится, а это само по себе вызывает депрессию.

Большую часть времени я был слишком расстроен из-за всего на свете, чтобы страдать по какому-нибудь конкретному поводу; только поэтому мне и удавалось сносить утрату привязанностей, удовольствий и достоинства, вызванную недугом. Ко всем прочим неудобствам, сразу после дня рождения у меня было запланировано турне-презентация. Я должен был ездить в самые разные книжные магазины и прочие места, стоять там перед группами незнакомых людей и читать вслух отрывки из написанного мною романа. Это был рецепт катастрофы, но я исполнился решимости через это пройти. Перед первым из таких чтений – это было в Нью-Йорке – я просидел четыре часа в ванне, а потом один мой близкий друг, который уже прошел через собственную депрессию, помог мне принять холодный душ. Он не просто открыл краны, но и помог мне справиться с выматывающими трудностями расстегивания пуговиц и прочим, а потом стоял в ванной, чтобы помочь мне выйти. И я пошел на эту презентацию. Мне казалось, что мой рот засыпан тальком, я плохо слышал и постоянно думал, что вот-вот упаду в обморок, но у меня все получилось. Затем один приятель помог мне добраться домой, где я слег на три дня. Я больше не плакал и, если принимал достаточную дозу ксанакса, мог сдерживать напряжение. Повседневные дела по-прежнему были для меня почти невозможными, и я каждый день просыпался рано утром в панике, а потом мне нужно было несколько часов, чтобы победить страх и подняться с постели; но мне удавалось заставлять себя появляться на публике хотя бы на час-другой.

Выход из депрессии обычно постепенен, и разные люди останавливаются на разных его стадиях. Одна женщина, работающая в системе здравоохранения, рассказала мне о собственной постоянной борьбе с депрессией: «Реально она не покидает меня никогда, но я воюю с ней каждый день. Я сижу на таблетках, и это помогает; я просто решила для себя, что не позволю себе ей поддаться. Видите ли, у меня есть сын, который тоже страдает этим недугом, и я не хочу, чтобы он думал, будто это повод не иметь хорошей жизни. Каждый Божий день я встаю и готовлю сыну завтрак. В некоторые дни я могу продолжать жить, в иные – вынуждена опять ложиться, но встаю я каждый день. Каждый день, иногда раньше, иногда позже, я прихожу в этот кабинет. Иногда я пропускаю несколько часов, но целого дня я не пропускала из-за депрессии ни разу». Женщина говорила, слезы катились у нее по щекам, но она сжала зубы и продолжала: «На прошлой неделе просыпаюсь – совсем плохо. Кое-как поднялась, пошла на кухню – каждый шаг отдается в голове; открыла холодильник. Все, что нужно для завтрака, лежит в глубине, а я не могу дотянуться. Когда пришли дети, я просто стояла, уставившись в холодильник. Это совершенно невыносимо, да еще и происходит на виду у детей». Мы поговорили о не прекращающейся день за днем битве. «Люди, подобные Кей Джеймисон или вам, проходят через это при большой поддержке, – сказала она, – а мои родители умерли, я разведена, и мне нелегко до кого-нибудь достучаться».

Жизненные события часто служат пусковыми механизмами депрессии. «Вероятность испытать депрессию в стабильной ситуации гораздо меньше, чем в нестабильной», – говорит Мелвин Макгиннес из клиники Джонса Хопкинса. Джордж Браун из Лондонского университета, основоположник исследований воздействия стрессовых жизненных событий, говорит: «На наш взгляд, депрессия антисоциальна по происхождению; да, есть такая болезнь, но большинство людей способны получить тяжелую депрессию в результате конкретного набора обстоятельств. Уровень уязвимости, конечно, разный, но я думаю, что у 70 % он достаточен для депрессии». Согласно всестороннему исследованию, которое он проводит уже двадцать пять лет, за запуск первоначальной депрессии ответственны чрезвычайно грозные жизненные события. Они часто связаны с утратой – любимого человека, своей роли, идеи о самом себе – и действуют хуже всего, когда сопровождаются унижением или чувством безысходности. Депрессию могут вызывать и положительные перемены. Рождение ребенка, повышение по службе и женитьба почти с такой же вероятностью могут вызвать депрессию, как смерть или утрата.

Традиционно проводится грань между эндогенной и реактивной моделями депрессии: эндогенная начинается изнутри сама по себе, реактивная же есть экстремальная реакция на тяжелую ситуацию. В последние десять лет это различие перестало быть актуальным, поскольку стало ясно, что в большинстве случаев депрессия объединяет реактивные и внутренние факторы. Рассел Годдард из Йельского университета рассказал мне историю своих сражений с депрессией: «Я принимал асендин (Asendin), и это закончилось психозом; жена вынуждена была срочно отправить меня в больницу». Декседрин (Dexedrine) принес лучшие результаты. Его депрессия часто строилась вокруг семейных событий. «Я знал, что свадьба сына будет событием эмоциональным, – рассказал он, – а все эмоциональное, хорошее или плохое, действует на меня разрушительно, поэтому я решил подготовиться. Я всегда ненавидел идею электрошоковой терапии, а тут пошел и сам попросил сеанс. Ничего хорошего не вышло. В день свадьбы я не смог даже подняться с постели. Сердце у меня разрывалось, но попасть туда у меня не было никакой возможности». Подобные состояния вносят ужасное напряжение в семью и в отношения между родственниками. «Моя жена понимала, что сделать ничего не может, – объяснил Годдард. – Она, слава Богу, научилась оставлять меня в покое». Но часто друзья и родные вообще не способны понять, как следует себя вести, некоторые даже излишне потакают больному. Если обращаться с человеком как с инвалидом, то он именно так и будет себя воспринимать; это может действительно сделать его совершенным инвалидом, возможно, даже ухудшив его состояние. Существование медикаментов усилило нетерпимость в обществе. Однажды в больнице я слышал, как женщина говорила своему сыну: «У тебя проблемы? Начни принимать этот прозак и, когда все пройдет, позвони мне». Установить правильный уровень терпимости важно не только для пациента, но и для членов его семьи. «Родные должны остерегаться, – сказала мне Кей Джеймисон, – чтобы не заразиться безнадежностью».

Что здесь причина, а что – следствие, остается совершенно непонятным: депрессия ли порождает жизненные события или жизненные события порождают депрессию? Синдром и симптом стирают грани между собой и становятся взаимной причиной: неудачные браки – причина неудачных жизненных событий – причина депрессии – причина неудачных привязанностей – причина неудачных браков. Согласно исследованиям, проведенным в Питсбурге, первое проявление тяжелой депрессии, как правило, тесно связано с жизненными событиями; второе – менее тесно; к четвертому-пятому эпизодам жизненные события уже не играют в них видимой роли. Браун согласен, что в какой-то момент депрессия «взлетает на собственной силе» и становится непредсказуемой и эндогенной, отвлеченной от жизненных событий. Хотя большинство людей с депрессией пережили те или иные специфические события, только один из пяти, их испытавших, впадет в депрессию. Ясно, что стресс повышает уровень заболеваемости депрессией. Самый сильный стресс – унижение, за ним идет утрата. Лучшая защита для людей с подобной биологической уязвимостью – удачный брак, который абсорбирует внешнее унижение и минимизирует его. «Психосоциальные условия создают биологические изменения, – признает Браун, – но механизм уязвимости должен быть первоначально пущен в ход внешними событиями».

Как раз перед началом моего турне-презентации я начал принимать наван (Navane), антидепрессант, воздействующий на тревожность: мы надеялись, что это позволит мне реже прибегать к ксанаксу. Следующие выступления были в Калифорнии. Я считал, что не смогу поехать; и уж точно знал, что не смогу поехать один. Кончилось тем, что со мной поехал отец; пока я находился в дурмане от ксанакса, он посадил меня в самолет, потом высадил, отвез из аэропорта и поселил в отеле. Я был настолько накачан, что почти спал, и благодаря этому смог пройти через все перемены своего положения, тогда как неделю назад это было бы немыслимо. Я понял, что, чем больше мне удается делать, тем меньше хочется умирать, поэтому поездка выглядела важным делом. Прибыв в Сан-Франциско, я лег в постель и проспал двенадцать часов. И вот во время первого моего ужина в этой поездке я вдруг почувствовал, что меня отпускает. Мы сидели в большой, уютной столовой нашей гостиницы, и я сам выбрал себе еду. До этого я проводил по много дней рядом с отцом, но не имел представления о том, что происходит в его жизни помимо меня; в тот вечер мы разговаривали, как бы пытаясь наверстать упущенное за месяцы разлуки. Наверху мы продолжали разговаривать допоздна, и когда я наконец-то отправился спать, я был чуть ли не в экстазе. Я поел шоколада из мини-бара, написал письмо, прочел несколько страниц захваченного с собой в дорогу романа, постриг ногти. Я чувствовал, что готов идти в мир.

Наутро мне было так плохо, как в худшие моменты моей жизни. Отец помог мне подняться, включил душ. Он попытался меня накормить, но от страха я не мог даже жевать. Кое-как я выпил молока. Несколько раз меня почти вырвало, но только почти. Меня одолевало ощущение мучительной пустоты, как у того, кто только что уронил и разбил драгоценный предмет. В те дни четверть миллиграмма ксанакса могла погрузить меня в сон на двенадцать часов. В тот день я принял восемь миллиграммов ксанакса, и все равно был так напряжен, что не мог усидеть на месте. К вечеру полегчало, но ненамного. Таков срыв на этой стадии: шаг вперед, два шага назад, два шага вперед, шаг назад. Боксерские шаги, если хотите.