Текст книги "Демон полуденный. Анатомия депрессии"
Автор книги: Эндрю Соломон
сообщить о нарушении
Текущая страница: 17 (всего у книги 47 страниц) [доступный отрывок для чтения: 17 страниц]
В недавнем исследовании перечислены двести факторов, способствующих высокому кровяному давлению. «На биологическом уровне, – говорит Самерофф, – кровяное давление довольно простая вещь. Но даже здесь есть двести влияющих факторов – вообразите, сколько факторов влияют на такую сложную вещь, как депрессия!» Самерофф считает, что базу для возникновения депрессии создает сочетание нескольких факторов риска. «Те, у кого накапливается целая группа факторов риска, и получают то, что мы называем душевным расстройством, – говорит Самерофф. – Мы выяснили, что наследственность предопределяет депрессию далеко не так сильно, как социально-экономическое положение. Взаимодействие наследственности и социально-экономического положения – самая сильная определяющая из всех, но тогда возникает вопрос: какие ключевые составляющие низкого социально-экономического положения сделали детей депрессивными? Необразованные родители? Недостаток денег? Слабая социальная поддержка? Число детей в семье?» Самерофф составил список из десяти таких параметров и сопоставил их со степенью депрессивности. Он выяснил, что каждый негативный параметр может способствовать пониженному настроению, но любая группа таких параметров имеет шансы породить значительные клинические симптомы (равно как и пониженный IQ). Дальше Самерофф провел исследование, которое показало, что у ребенка серьезно больного родителя больше шансов, чем у детей умеренно больного. «Оказывается, что, если один серьезно, по-настоящему болен, кто-то другой берет груз на себя. Если имеются оба родителя, то тот, который не болен, знает, что должен трудиться. Тогда у ребенка есть возможность понять, что происходит в семье; он видит, что один из родителей болен, и у него не возникает всех этих остающихся без ответа вопросов, которые одолевают детей тех, чья душевная болезнь умеренна. Теперь понимаете? Этого нельзя предсказать по какой-нибудь одномерной системе – у каждой депрессии своя история».
Тогда как плохие родители или депрессивные родители могут служить причиной депрессии у детей, хорошие родители способны помочь ее облегчению или устранению. Старый фрейдистский принцип «вини мать» уже отброшен, но мир детства по-прежнему определяется родителями, и дети могут усваивать от отца, матери и других опекунов ту или иную степень устойчивости или уязвимости. Многие режимы лечения детей сейчас включают в себя обучение родителей психотерапевтическому вмешательству, которое должно базироваться на вслушивании. Юные – отдельная демографическая группа, к ним нельзя относиться как к карликовым взрослым. В родительском подходе к депрессивным детям должны сочетаться твердость, любовь, последовательность и смирение. Ребенок, наблюдающий, как родители решают проблему, приобретает от этого огромные силы.
Особая форма депрессии, называемая аналитической депрессией, наблюдается во второй половине первого года у младенцев, которые перенесли длительную разлуку с матерью. Симптомы, в разных комбинациях и с разной степенью тяжести, включают в себя настороженность, тоскливость, плаксивость, отторжение окружения, замкнутость, задержку умственного развития, ступор, отсутствие аппетита, бессонницу, несчастное выражение лица. Аналитическая депрессия может начиная с пяти-шести лет перейти в «спад жизнедеятельности»; дети с таким недугом имеют слабую эмоциональную реакцию и плохо контактируют. К пяти или шести годам они становятся крайне капризны и раздражительны, плохо спят, плохо едят. Они не заводят друзей, и у них неоправданно низкая самооценка. Устойчивое ночное недержание мочи указывает на беспокойство. Одни замыкаются в себе, другие становятся еще более капризными и вредными. Поскольку дети не склонны задумываться о будущем на манер взрослых и не организовывают свою память столь ясно, бессмысленность жизни их занимает редко. Не имея абстрактных чувств, дети не ощущают беспомощности и отчаяния, характерных для взрослой депрессии, но могут страдать устойчивым негативным отношением к жизни.
Исследования последнего времени до смешного расходятся в своей статистике: одно решительно доказывает, что депрессия поражает около 1 % детей; другое демонстрирует, что тяжелые депрессивные расстройства испытывают 60 % детей. Обследовать детей методом опроса гораздо труднее, чем взрослых. Во-первых, вопросы должны быть сформулированы так, чтобы не диктовать «желательных» ответов; психотерапевты должны быть достаточно смелыми, чтобы спрашивать о самоубийстве, не подавая его как возможную альтернативу. Один врач сформулировал это так: «Ладно, раз ты так ненавидишь все это, ты иногда задумываешься, как можно сделать так, чтобы тебе уже никогда здесь не быть?» Одни дети отвечают: «Что за глупый вопрос!» – другие говорят «да» и приводят подробности, а некоторые замолкают и задумываются. Терапевту необходимо следить за мимикой и жестами ребенка – языком тела, и он должен убедить ребенка, что готов выслушать все, что угодно. В таких обстоятельствах дети с действительно серьезной депрессией станут говорить о самоубийстве. Я познакомился с одной депрессивной женщиной, которая старалась держать лицо перед детьми, и она рассказала о своем отчаянии, когда пятилетний сын сказал ей: «Знаешь, мам, жизнь такая противная, мне часто и жить-то не хочется». К двенадцати годам он успел совершить серьезную попытку самоубийства. «Они заговаривают о встрече с кем-то, может быть, с родственником, который уже умер, – говорит Парамджит Т. Джоши, возглавляющий отделение детской психиатрии в клинике Университета Джонса Хопкинса. – Говорят, что хотят навсегда уснуть; иные пятилетки так и говорят: «Хочу умереть, лучше бы я не рождался». А потом на место слов приходят действия. Мы видим детей, которые выпрыгивают из окна второго этажа. Некоторые принимают пять таблеток тайленола и думают, что этого достаточно, чтобы умереть. Другие пытаются резать себе вены, или удушиться, или повеситься. Многие маленькие дети вешаются в стенном шкафу на своем ремне. Некоторые из них заброшены или подвергаются издевательствам, но другие делают это без всякой видимой причины. Слава Богу, они редко бывают достаточно умелыми, чтобы все-таки совершить самоубийство!» На самом деле они могут быть на удивление умелыми; самоубийства в возрастной группе 10–14 лет с начала 80-х до середины 80-х годов участились на 120 %, а те, у кого получается, используют по большей части агрессивные методы: 85 % стреляются или вешаются. Эти цифры растут по мере того, как дети вслед за родителями испытывают все больший стресс.
Детей можно лечить, и все чаще лечат жидким прозаком или жидким нортриптилином, добавляемыми в сок. Такие лекарства вроде бы помогают. Однако адекватных исследований того, как они действуют на детей, а также какова степень их безопасности и эффективности, нет. «Мы сделали детей терапевтическими сиротами», – говорит Стивен Хайман, директор NIMH.
Всего несколько антидепрессантов было протестировано в отношении их безопасности для детей, а в отношении эффективности – практически ни одного. Результаты отдельных опытов широко расходятся. Одно исследование, например, показало, что SSRI лучше для маленьких детей и взрослых, чем для подростков; другое – что для маленьких детей наиболее эффективны MAOI. Результаты ни одного из этих исследований не следует принимать за решающие, но они указывают на явную вероятность того, что лечение детей может оказаться отличным от лечения подростков, и оба – от лечения взрослых.
Депрессивным детям также требуется психотерапия. «Непременно надо показать им, что ты тут, с ними, – говорит Дебора Кристи, талантливый детский психолог, консультант клиники Университетского колледжа Лондона и Миддлсекса. – Необходимо добиться, чтобы они тоже были с тобой. Я часто использую метафору альпинизма: мы сидим в базовом лагере и рассуждаем, как будем взбираться, что нам может понадобиться, сколько человек пойдут вместе, надо ли идти в связке. Мы можем решить, что уже пора или что мы еще не готовы покорить вершину, но можем пройтись вокруг горы и посмотреть, где легче всего или лучше всего подниматься. Надо договориться, что им придется карабкаться самим, что ты не можешь подхватить их и принести наверх, но будешь с ними каждый дюйм пути. Начинать надо с этого – разбудить в них желание. Депрессивные дети не знают, что сказать и с чего начать, но они знают, что хотят перемен. Я ни разу не встречала депрессивного ребенка, который не хотел бы вылечиться, если может поверить, что существует шанс изменить положение. Одна девочка была настолько депрессивна, что не могла даже говорить, но могла писать, и она наугад записывала всякие слова на клеющихся листочках и налепляла их на меня, так что к концу сеанса я уже была настоящим морем слов, которые она хотела до меня донести. Я заговорила ее языком и тоже стала писать слова на листочках и налеплять на нее, и так мы проломили стену молчания». Есть много способов, доказавших свою действенность, помогающих детям понять и улучшить свое душевное состояние.
«Депрессия у детей, – говорит Сильвия Симпсон, психиатр клиники Джонса Хопкинса, – задерживает развитие личности. Вся энергия уходит на борьбу с депрессией; развитие социальных навыков замедляется, отчего жизнь впоследствии не становится менее депрессивной. Ты оказываешься в мире, где необходимо уметь вступать в отношения с людьми, а ты этого просто не умеешь». Например, дети с сезонными депрессиями часто годами плохо учатся и наживают себе неприятности; и никто не замечает, что это недуг, потому что ему случилось совпасть с учебным годом. Когда и насколько активно следует лечить таких детей, решить трудно. «Я основываюсь на семейной истории, – говорит Джоши. – Бывает очень трудно понять, что это: дефицит внимания с гиперактивностью (ДВГ), или реальная депрессия, или у ребенка с ДВГ развилась также и депрессия; или это расстройство адаптации, связанное с издевательствами, или аффективное расстройство». Многие дети с ДВГ ведут себя совершенно недопустимо, и часто естественной реакцией бывает наказать ребенка; но ребенок не всегда способен контролировать свои поступки, если они связаны с когнитивными или нейробиологическими проблемами. Конечно, расстройства поведения делают таких детей непопулярными, даже и у собственных родителей, и это усугубляет депрессию – еще один ранее неизвестный водоворот, в который бросает депрессия.
«Мне приходится предупреждать родителей, когда они приходят с такими детьми, – говорит Кристи. – Мы будем избавляться от этих зловредных состояний, но ваш ребенок на время может стать очень грустным». Дети никогда не приходят сами. На психотерапию их приводят. Необходимо выяснить у них самих, как они считают, почему они здесь, с тобой, что у них не так? Это совсем другая ситуация, чем когда люди сами обращаются за психологической помощью». Один из важных элементов психотерапевтической работы с маленькими детьми – создание иного мира, мира фантазии, волшебного варианта надежного пространства психодинамического ухода. Просьбы к детям назвать свои желания часто помогают раскрыть истинную природу их заниженного самоуважения. В качестве первого шага очень важно перевести молчаливого ребенка в стадию разговора. Многие из них не умеют описывать свои чувства иначе, как только «хорошо» или «плохо». Им надо дать новый лексикон и научить их на когнитивной модели, чем отличаются мысли от чувств, чтобы они научились с помощью мыслей контролировать чувства. Один психотерапевт рассказывал, как он попросил десятилетнюю девочку две недели вести дневник своих мыслей и чувств и принести ему. «Ты можешь сказать, что твоя мысль – «Мама сердится на папу», а твое чувство может быть «Я боюсь». Но различие оказалось недоступным детскому разумению – депрессия вывела из строя когнитивную функцию. Когда она принесла дневник, оказалось, что она каждый день писала: «Мысли: «Мне грустно»; чувства: «Мне грустно». В ее иерархии мир мыслей и мир чувств попросту неразделимы. Позже она сумела нарисовать секторную диаграмму своих тревог: столько-то относится к школе, столько-то к дому, столько-то к тем, кто ее не любит, столько-то к тому, что она некрасива и т. д. Дети, работавшие с компьютером, часто восприимчивы к метафорам технического свойства; один знакомый врач говорил таким детям, что в их уме есть программы для обработки страха и тоски, а лечение эти программы отладит, исправив ошибки. Хорошие детские психотерапевты информируют своих пациентов и одновременно отвлекают; как заметила Кристи, «ничто так не мешает ребенку расслабиться, как просьба расслабиться».
Депрессия – острая проблема и для детей с физическими болезнями или инвалидностью. «У ребенка рак, и его постоянно дергают, и протыкают, и вонзают иголки, и вот он начинает обвинять родителей, что они его наказывают всеми этими процедурами, и родители тоже начинают нервничать, и все вместе впадают в депрессию», – говорит Кристи. Болезнь рождает секретность, секретность – депрессию. «Я сижу с очень депрессивным ребенком и его матерью и спрашиваю: «Ну, так скажите мне, зачем вы здесь?» – и мать прямо в присутствии мальчика громким сценическим шепотом отвечает: «У него лейкемия[42], но он этого не знает». Ужас! Тогда я прошу оставить меня наедине с мальчиком и спрашиваю его, зачем он пришел ко мне. И он отвечает, что у него лейкемия, но чтобы я не говорила маме, потому что он не хочет, чтобы она знала, что он знает. В основе депрессии оказались сложнейшие вопросы, связанные с общением, а вызвала их лейкемия и лечение, которого она требовала».
Доказано, что депрессивные дети обычно вырастают у депрессивных взрослых. 4 % подростков, испытавших депрессию в детстве, кончают с собой. Огромное их число совершают суицидальные попытки, и у них высокий уровень проблем, связанных с социальной адаптацией. Депрессия случается у немалого числа детей до полового созревания, но достигает пика в подростковый период – минимум 5 % тинейджеров страдают клинической депрессией. На этом этапе она почти всегда сопровождается злоупотреблением спиртным или наркотиками или патологическим состоянием беспокойства. Родители недооценивают глубину депрессии у подростков. Конечно, подростковая депрессия сбивает с толку, потому что нормальный подростковый период и так очень похож на депрессию; это период экстремальных эмоций и несоразмерных страданий. Более 50 % старшеклассников «подумывали себя убить». «Минимум 25 % тинейджеров, находящихся под арестом, депрессивны, – говорит Кей Джеймисон, ведущий специалист по аффективным расстройствам. – Если бы депрессию лечить, они могли бы стать менее склонны к правонарушениям. Когда они взрослеют, уровень депрессии у них высок, но лечить ее уже поздно, потому что негативное поведение укоренилось в их индивидуальности». Играют свою роль и отношения в обществе; появление вторичных половых признаков часто ведет к эмоциональному замешательству. Текущие исследования направлены на задержку появления депрессивных симптомов – чем раньше депрессия начинается, тем более упорно противостоит лечению. В одном исследовании утверждается, что испытавшие депрессивные приступы в детстве или отрочестве подвержены депрессии в семь раз чаще, чем население в целом; в другом – что у 70 % из них случается рецидив. Необходимость в раннем вмешательстве и профилактической терапии совершенно очевидна. Родители должны быть начеку на случай ранней эмоциональной индифферентности или отстраненности, нарушений аппетита и сна, самокритичного поведения; детей, проявляющих эти признаки депрессии, необходимо показывать специалисту.
Тинейджеры (чаще – мужского пола) особенно неспособны ясно себя выражать, и индустрия здравоохранения уделяет им слишком мало внимания. «У меня бывают подростки, которые приходят, сидят в углу и бубнят: «У меня ничего такого нет», – рассказывает один психотерапевт. – Я никогда не спорю. Я говорю: «Прекрасно! Это просто здорово, что у тебя нет депрессии, как у многих ребят твоего возраста, которые ко мне приходят. Слушай, расскажи, как это – чувствовать себя в полном порядке? Расскажи, каково это, прямо сейчас, вот в этом кабинете, чувствовать себя в полном порядке?» Я даю им возможность подумать и почувствовать вместе с другим человеком».
Пока еще не ясно, в какой мере сексуальное насилие вызывает депрессию непосредственно через физические процессы, а в какой мере депрессия отражает увечную домашнюю обстановку, в которой чаще всего и происходит сексуальное насилие. Перенесшие сексуальное насилие дети склонны к саморазрушительному образу жизни и сталкиваются с множеством невзгод. Обычно они растут в постоянном страхе: их мир нестабилен, и это разрушает их личность. Один психотерапевт описывает молодую женщину, подвергавшуюся в детстве сексуальному насилию, которая не могла поверить, чтобы кто-нибудь мог к ней хорошо относиться и быть надежным: «Требовалось, чтобы я всего лишь была последовательна во взаимодействии с нею», чтобы разрушить автоматическое недоверие, с которым женщина относилась к миру. Дети, рано лишенные любви и поддержки на пути когнитивного развития, часто становятся инвалидами навсегда. Одна пара, усыновившая ребенка из русского детского дома, рассказывает: «Этот ребенок в пять лет не проявлял способности мыслить в причинно-следственных категориях, не знал, что деревья – живые, а мебель – нет». Они все это время старались скомпенсировать этот дефицит, но теперь вынуждены признать, что полное восстановление невозможно.
У многих детей, хотя восстановление и представляется невозможным, не исключено приспособление. Кристи описывает, как лечила девочку с ужасными хроническими головными болями, «как молотками бьют по голове», которая потеряла из-за них все. Она не могла ходить в школу. Не могла играть, не могла общаться с другими. Впервые встретившись с Кристи, она объявила: «Вы не сможете прекратить мои головные боли». Кристи ответила: «Да, ты права, не могу. Но давай подумаем, как сделать так, чтобы боль перешла в одну часть головы, и посмотрим, не сможешь ли ты использовать другую, пусть даже там и колотят молотками». Кристи замечает: «Первый шаг – поверить тому, что говорит ребенок, даже если это очевидная неправда или несуразица; поверить, что, даже если метафорический язык, который использует ребенок, кажется тебе совершенно бессмысленным, для него он полон смысла». После серьезного лечения эта девочка рассказывала, что смогла пойти в школу, несмотря на мигрени, потом, все еще с мигренями, начала заводить друзей, а еще через год мигрени пропали.
Депрессивные больные пожилого возраста хронически недополучают лечения, в большой степени потому, что мы как общество считаем, что старость повергает в депрессию. Допущение, что старикам естественно хандрить, мешает нам помогать им избавиться от этой хандры, отчего многие доживают свои дни в неоправданно мучительных эмоциональных страданиях. Еще в 1910 году Эмиль Крепелин[43], отец современной психиатрии, называл депрессию у стариков «инволюционной меланхолией». С тех пор традиционные здравоохранительные структуры пришли в упадок, и старики лишены чувства собственной значимости, что привело к еще худшему положению дел. У живущих в домах престарелых более чем вдвое выше вероятность быть депрессивными, чем у остающихся в мире: есть сведения, что треть живущих в государственных или частных заведениях серьезно депрессивны. Поражает то, с какой эффективностью плацебо действует на стариков. Это заставляет предполагать, что эти люди извлекают какую-то пользу из самих обстоятельств, окружающих прием плацебо, кроме обычно психосоматической пользы, когда человек верит, что получает лекарство. Беседы с пациентами, входящие в план исследования, тщательное соблюдение режима и апелляция к разуму приносят значительный эффект. Старики чувствуют себя лучше, когда им уделяют больше внимания. Насколько же, должно быть, одиноко им в нашем обществе, если им помогает такая малость!
Но хотя социальные факторы, ведущие к депрессии среди престарелых, могущественны, похоже, что на состояние души влияют и органические сдвиги. У них ниже общий уровень всех нейромедиаторов. Уровень серотонина у людей за восемьдесят вполовину меньше того, что у них же от 60 до 70 лет. Впрочем, организм в этом возрасте переживает много сдвигов в обмене веществ и обширную химическую перестройку, и потому сниженный уровень серотонина не имеет (насколько мы знаем) того же немедленного эффекта, как если бы он был вдруг снижен вполовину у молодого человека. Степень возрастных изменений пластичности и функции мозга отражается в том, что антидепрессанты начинают работать у стариков гораздо медленнее. Те же SSRI, которые у человека среднего возраста проявляются уже на третьей неделе, у пожилого могут потребовать двенадцать и более. Уровень успеха в лечении, однако, с возрастом не меняется, на медикаменты реагирует тот же процент больных.
Пожилым часто показана электрошоковая терапия – по трем причинам. Первая в том, что, в отличие от медикаментов, она работает быстро; позволять человеку сползать в депрессию все глубже в ожидании, пока лекарства начнут снимать его отчаяние, неконструктивно. Далее, ЭШТ не вступает во взаимодействие с лекарствами, которые человек может принимать по другим поводам; в случае антидепрессантов это часто сокращает их выбор. Наконец, у пожилых людей нередко случаются сбои памяти и они могут забывать принимать лекарства или принимать их слишком много, забывая, что уже сделали это. В этом отношении ЭШТ контролировать гораздо легче. Краткосрочная госпитализация часто бывает наилучшим средством для престарелых в глубокой депрессии.
В этой демографической группе депрессию заметить трудно. Вопросы либидо, столь важные в депрессии у молодых, у престарелых такой роли уже не играют. Чувство вины у них возникает реже, чем у молодых людей. Пожилые депрессивные склонны не к сонливости, а к бессоннице и часто лежат ночами в тисках паранойи. У них дико, до катастрофичности, преувеличенная реакция на мелкие события. Они мнительны и много жалуются на всяческие необычные боли, колики, неудобства в окружении: это кресло уже неуютно; в ванной упал напор воды; болит рука, когда я поднимаю чашку с чаем; у меня в комнате слишком яркое освещение; у меня в комнате слишком тусклое освещение – и так далее, ad infinitum[44]. У них развиваются раздражительность и ворчливость, они часто проявляют грубость или эмоциональное безразличие к окружающим, а временами и «эмоциональную неустойчивость». Эти симптомы чаще всего подвластны действию SSRI. Депрессия у стариков часто бывает либо непосредственным следствием органических сдвигов в системах организма (в том числе ухудшенного кровоснабжения мозга), либо результатом боли и унижения от телесного увядания. Старческое слабоумие и маразм часто сопровождаются депрессией, но это не одно и то же, пусть и происходит одновременно. При слабоумии способность автоматического функционирования разума снижается: базовая память, особенно о недавних событиях, ослаблена. У депрессивных же пациентов блокируются процессы, требующие психологического напряжения: сложные и давние воспоминания становятся недоступны, обработка новой информации затруднена. Но большинству престарелых эти различия неведомы, и они считают симптомы депрессии просто свойствами возраста и ослабления ума, почему и упускают необходимость предпринять элементарные шаги для облегчения своего положения.
Одна моя двоюродная прабабушка упала в своей квартире и сломала ногу, когда ей было под сто. Нога срослась, и она вернулась из больницы с целым штатом сиделок. Поначалу ей, ясное дело, было трудно ходить, и упражнения, назначенные физиотерапевтом, она делала с большим трудом. Через месяц нога прекрасно зажила, но она по-прежнему боялась ходить и не хотела двигаться. Она привыкла, что ей к постели подают горшок со стульчаком, и отказывалась пройти пять метров до туалета. Она всю жизнь гордилась своей внешностью, а теперь это вдруг ушло; она перестала ходить даже к парикмахеру, которого посещала дважды в неделю на протяжении чуть ли не века. Собственно, она вообще отказалась выходить и все откладывала визит к педикюрше, хотя ее явно мучил вросший ноготь. Так в замкнутом пространстве квартиры шли недели. Ее сон стал нерегулярен и беспокоен. Она отказывалась разговаривать с моими двоюродными братьями, когда те ей звонили. Раньше она была очень щепетильна в своих личных делах и несколько скрытна в деталях; теперь она просила меня открывать и оплачивать ее счета – она стала в них путаться. Она не могла собрать простую информацию – по восемь раз переспрашивала меня о моих планах на выходные, и это снижение когнитивной функции выглядело почти как старческий маразм. Она стала повторяться и, хотя не тосковала, в целом сильно сдала. Ее лечащий терапевт твердил, что она просто переживает посттравматический стресс, но я-то видел, что она готовится умереть, и считал это неадекватной реакцией на сломанную ногу независимо от возраста.
Наконец я упросил своего психофармакотерпевта прийти к ней и поговорить; он тут же распознал глубокую старческую депрессию и посадил бабушку на целексу. Через три недели у нас была назначена педикюрша. Я давил на бабушку, что надо выйти, отчасти из-за ситуации с ногтем, но, самое главное, потому что считал, что ей пора рискнуть снова увидеть мир. Когда я все-таки заставил ее выйти, она смотрела на меня с тоской и явно находила все это невыносимым. Она была сбита с толку и пребывала в откровенном ужасе. Еще через две недели был назначен визит к врачу, лечившему перелом. Я прибыл к ней на квартиру и застал ее причесанной, с подкрашенными губами и одетой в нарядное платье с перламутровой брошью, в котором она щеголяла в свои счастливые денечки. Без всяких жалоб она спустилась по лестнице. Выход явно был для нее стрессом, в ожидании врача она была капризна и слегка подозрительна, но, когда пришел хирург, она стала с ним мила и весьма разговорчива. После осмотра мы с медсестрой докатили ее на коляске до входной двери. Она была счастлива узнать, что нога совершенно зажила, и безмерно всех благодарила. Я нарадоваться не мог на все эти признаки возрождения, но к тому, что она сказала, когда мы вышли на улицу, готов не был: «Милый, зайдем куда-нибудь пообедать»! И мы пошли в наш излюбленный ресторан, и с моей помощью она прошла некоторое расстояние, и рассказывала побасенки и смеялась, и поворчала, что поданный ей кофе недостаточно горяч, и отослала его обратно, и снова была жива. Не стану врать, будто она вернулась к старым привычкам и начала регулярно обедать в ресторане, но с тех пор раз в несколько недель выходить соглашалась, и способность связно мыслить и чувство юмора постепенно к ней вернулись. Спустя полгода у нее случилось, как потом выяснилось, неопасное внутреннее кровотечение, и она три дня провела в больнице. Я за нее опасался, но, к моей радости, ее душевное состояние оказалось достаточно устойчивым, и она справилась с ситуацией без паники и замешательства. Через неделю после ее возвращения я навестил ее и проверил, достаточный ли у нее запас лекарств. Я заметил, что бутылочка с целексой наполнена так же, как и при прошлой проверке.
– Ты это принимаешь? – спросил я.
– О нет, – отвечала она. – Доктор велел мне перестать.
Я счел, что она ошиблась, но сиделка, присутствовавшая при разговоре с доктором, подтвердила его инструкции. Я был откровенно поражен и перепуган. У целексы нет гастроэнтерологических побочных эффектов, и маловероятно, чтобы она вызвала кровотечение. Прекращать прием причин не было, и тем более так резко; даже человек молодой и в хорошей форме должен отменять антидепрессанты постепенно и по строгому режиму. Получающему же от них существенную пользу не следует отменять их вовсе; но вот пользовавший тетушку геронтолог легкомысленно решил, что ей пойдет на пользу отказаться от «ненужных» лекарств. Я позвонил этому доктору и наорал на него в трубку, хоть святых выноси, и написал гневное письмо заведующему клиникой, и велел тетушке вернуться к лекарству. На момент отправки этой книги в типографию она живет вполне счастливо; до ее сотого для рождения остался месяц. Через две недели мы идем к визажисту, чтобы ей выглядеть на все сто к небольшой пирушке, которую мы надумали закатить. По четвергам я ее навещаю, и наши проведенные вместе вечера, бывшие прежде для меня тяжелой обузой, теперь полны веселья; несколько недель назад, когда я принес ей добрые семейные вести, она захлопала в ладоши и запела. Мы разговариваем о разном, и недавно я воспользовался ее мудростью, которая наряду с даром радости жизни незаметно вернулась к ней обратно.
Депрессия часто предваряет серьезное повреждение рассудка. Она, похоже, в какой-то мере позволяет предсказать маразм и болезнь Альцгеймера; и, наоборот, эти болезни могут сосуществовать с депрессией или провоцировать ее. Болезнь Альцгеймера будто бы понижает показатели серотонина еще сильнее, чем старение. У нас крайне ограниченные возможности что-либо делать с нарушением ориентации и распадом когнитивной функции – сущностью маразма и болезни Альцгеймера, но мы можем снимать острую физическую боль, часто сопровождающую эти симптомы.
Нередко старики страдают некоторой дезориентацией, не испытывая при этом страха или тоски, и на сегодняшний день медики научились избавлять людей данной демографической категории от этих состояний, но обычно этим не занимаются. Проводятся эксперименты с целью определения, является ли низкий уровень серотонина причиной маразма, но более вероятно, что слабоумие следует за поражением различных областей мозга, в том числе ответственных за синтез серотонина. Иначе говоря, маразм и сниженный серотонин – два следствия одной причины. Выясняется, что SSRI не оказывают значительного воздействия на моторные и интеллектуальные навыки людей, пораженных маразмом, но повышенное настроение часто позволяет старикам лучше пользоваться теми функциями, которые по-прежнему в них органически присутствуют, и тем самым, говоря практически, в какой-то мере улучшают когнитивную функцию. Пациенты с болезнью Альцгеймера и другие старики с депрессией хорошо реагируют на атипичные препараты, такие как тразодон (Trazodone), которые не входят в первый эшелон средств от депрессии. Они могут также отзываться на бензодиазепины, но у этих препаратов слишком сильный седативный эффект. Они хорошо реагируют и на ЭШТ. То обстоятельство, что они не вполне вменяемы, не должно обрекать их на ничтожное существование. Пациентам, проявляющим при болезни Альцгеймера сексуальную агрессивность – что не так уж необычно, – может помочь гормональная терапия, хотя я считаю, что это не вполне по-людски, разве что эти сексуальные ощущения причиняют испытывающим их мучения. К психотерапии пациенты со старческим слабоумием, как правило, не чувствительны.
