Текст книги "Патопсихология: Хрестоматия"

Автор книги: Блюма Зейгарник

Соавторы: Н. Белопольская
сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 19 страниц)

Раздел II
Патология психических процессов

Б. В. Зейгарник
Нарушения восприятия [5]5
  См.: Зейгарник Б.В.Основы патопсихологии. М., 1973.


[Закрыть]

Нарушения восприятия принимают при психических заболеваниях различные формы. Как известно, еще И.М. Сеченов указывал на то, что акт восприятия включает в себя афферентные и эфферентные механизмы. Останавливаясь на зрительном восприятии, он писал, что глаз «ощупывает» предметы мира и что эти «ощупывания» входят в состав зрительного восприятия, соединяясь с проприоцептивными сигналами от глазодвигательных мышц.

Агнозии.Агнозиями называется затрудненность узнавания предметов, звуков. Проблеме агнозии, особенно зрительной, посвящено множество работ. Начиная с А. Петцля (1928), зрительные агнозии разделялись на а) агнозии предметов, так называемая лиссауэровская «душевная объектная агнозия», когда больные не узнавали предметов и их изображений. К этой группе примыкает и «симультанная агнозия» Вольперта (больные узнавали отдельные предметы, их изображения, но не узнавали изображения ситуации); б) агнозии на цвета и шрифты; в) пространственные агнозии.

Делались попытки увязать нарушение гнозиса с речевыми расстройствами (К. Гольдштейн, 1948; А.Р. Лурия, 1940; Е.П. Кок, 1957). Ставился вопрос о топическом значении синдромов агнозии (А.Р. Лурия, 1947; Е.П. Кок, 1957; В. Миллер, 1958), о связи различных форм агнозий с доминантностью полушарий (М.С. Лебединский, 1948; Е.П. Кок, 1968).

История учения об агнозиях и их механизмах глубоко прослежена А.Р. Лурией в его монографии «Высшие корковые функции», в которой анализ этого явления проводился в основном в связи с проблемой локализации функций и поисками их нейрофизиологических механизмов.

Мы хотим в нашей книге остановиться на тех случаях агнозий, которые выступали при психических заболеваниях [19]. У ряда больных (с органическими поражениями мозга различного генеза) явления агиозии проявлялись в том, что больные выделяли то один, то другой признак воспринимаемого объекта, но не осуществляли синтеза; так, изображение гвоздя один больной описывает как что-то кругленькое, говоря: «наверху шапочка, внизу палочка, что это такое – не знаю»; другой больной описывает ключ, как «кольцо и стержень». При этом больные описывали точно конфигурации предмета, могли даже точно скопировать его, но это не облегчало их узнавание. Аналогичные факты, говорящие о невозможности осуществления синтеза, были описаны Е.П. Кок (1958) при исследовании больных с поражениями теменно-затылочных систем и Е.Д. Хомской и Э.Г. Соркиной (1960).

Прежде всего возник вопрос, что у больных нарушено восприятие структуры, как это имело место у больного Ш., описанного К. Гольдштейном, который, как известно, не воспринимал формы предметов. Так, например, больной не мог отличить «с глаза» треугольника от круга и узнавал фигуры только после того, как он «обводил» их моторно, например движениями головы.

Оказалось, что у наших больных агностические явления носили иной характер. Они узнавали форму, конфигурацию даже тогда, когда последние предъявлялись тахископически. Не узнавая предметов, они могли их описать. Так, например, при тахископическом предъявлении садовой лейки больная говорит: «бочкообразное тело, что-то круглое, посередине отходит вроде палочки с одной стороны», другой больной при тахископическом предъявлении расчески говорит: «какая-то горизонтальная линия, от нее книзу отходят маленькие, тоненькие палочки». Иногда больные могли нарисовать предмет, не узнавая его.

Приводим в качестве иллюстрации данные патопсихологического исследования и историю болезни больной В., которая была описана нами совместно с Г.В. Биренбаум в 1935 г.

Больная В., 43 года, по профессии библиограф. Диагноз: эпидемический энцефалит (из истории болезни доктора Э.Г. Кагановской).

Заболела в 1932 г. Появилась резкая сонливость, которая продолжалась около недели и сменилась бессонницей. Отмечалось слюнотечение, левосторонний парез ноги и боль в области наружной части левого плеча, повышение температуры. Имели место иллюзии и галлюцинации. На стенке вокруг вентилятора «бегали мыши», на полу прыгали фигуры, кружились «танцующие рожи».

С этими явлениями больная поступила в Боткинскую больницу. Через несколько дней появились кратковременные расстройства сознания, больная не могла найти своей палаты, постели. В 1933 г. была переведена в психиатрическую клинику ВИЭМ.

Ко времени нашего исследования психический статус больной характеризуется следующим образом. Больная в ясном сознании, правильно ориентирована в окружающем. Несколько амимична. Тихий, мало модулирующий голос. Много лежит, жалуясь на утомляемость и головные боли. С трудом и не сразу дает анамнестические сведения, при этом останавливается на подробностях, не имеющих отношения к существу вопросов. Мало читает – «не хватает, – отмечает больная, – живого воображения». Внешне добродушна, эмоциональна. Это состояние, однако, быстро сменяется раздражительностью, злобностью, доходящими до аффективной взрывчатости. Вместе с эмоциональной лабильностью отмечается в общем бедная и довольно однотипная аффективная жизнь с очень узким кругом привязанностей, безразличное отношение к людям, к работе, к общественной жизни, к литературе, раньше очень любимой.

На этом фоне общего эмоционального однообразия имеется заинтересованность в выздоровлении.

Экспериментально-психологическое исследование не выявляет каких-либо грубых изменений психической деятельности больной. Больная правильно усваивала инструкцию, передавала хорошо содержание, подтекст прочитанной книги, понимала условный смысл пословиц, метафор. Обнаружились лишь некоторая пассивность и отсутствие заинтересованности в экспериментальной ситуации.

Вместе с тем патопсихологическое исследование выявило грубые нарушения узнавания предметов. Больная совсем не узнавала 40 % предъявленных ей изображений. Так, нарисованный гриб она называет «стог сена», спички – кристаллами. Среди остальных 60 % были тоже разнообразные искажения. Сюжет картины больная тоже улавливает не сразу, а лишь после длительных фиксаций на отдельных деталях. Процесс восприятия носит характер отгадывания: «Чтобы это могло быть – расческа? На чем она сидит – на кресле, стуле? Чтобы это могло быть – плита? Корыто?» и т. п. При показе известной картины «Смертница» больная говорит: «Что это за женщина, о чем-то задумалась? На чем она сидит? На кровати? Что это за тени?»

Приведем данные протокола исследования.

Протокол экспериментально-психологического исследования больной В.

Щетка зубная	Щетка, вероятно половая. А это что? Желтенькая полосочка, вероятно бахрома.
Пионерский барабан	Горшок с кисточкой. Экспериментатор: может быть что-нибудь другое? Больная: булка, которую кладут в кастрюлю, а это кренделек (на палочку). Похоже и на шапку, а это что такое?
Кнопки	треугольники, вероятно протоплазмовая клетка
Перья	Перья
Книга	Книга с бисерным почерком
Спички	Свечи горящие, это не может быть; а это не может быть кристаллы в лампе?
Два барабана	То же самое, что и раньше, только две штуки; знакомое и незнакомое. Экспериментатор: детская игрушка. Больная: может, губка круглая для стола?
Перья для туши	Факелы, носят в театрах или длинные ручки с пером
Карандаш	Свеча, тут уж ясно, что свеча
Кисточка	Кисточка
Пионерская труба	Музыкальный инструмент, флейта. Или труба
Стручья	Растение, морковка по форме, а по хвостику вот не знаю
Самолет	Это стрелка (указывает на хвост самолета). Это балкон, но при чем тут стрелка, две ножки?

Даже при правильном названии у больной всегда отмечалось сомнение и неуверенность, она ищет опорные пункты в рисунке для того, чтобы подтвердить ими правильность своего вывода. Так, больная узнала изображение коровы, но сразу наступили обычные для больной сомнения – «это корова какой-то определенной породы: морда у нее не коровья, больно уж умная морда, нет не корова. Чтобы это могло быть за животное? Да нет – это корова, вот (указывает на вымя)».

При таком выраженном нарушении узнавания рисунков больная прекрасно узнавала геометрические формы, дополняла незаконченные рисунки согласно структурным законам. Больше того, не узнавая предмет на рисунке, больная прекрасно описывала его форму. Например, не узнав рисунка барабана и пресс-папье, она описывала их форму чрезвычайно точно и даже хорошо срисовывала их.

В процессе исследования выявилось, что реальные предметы больная всегда хорошо узнавала и затруднялась при узнавании моделей из папье-маше (например, больная не узнавала модели самолета, с трудом узнавала модель (плоскостную из картона) собаки, мебели).

Таким образом, создавалась как бы некоторая ступенчатость ее расстройств. Больная хорошо узнавала предметы, хуже узнавала модели, еще хуже – рисунки предметов. Особенно плохо она узнавала те изображения, которые были схематически нарисованы, в виде контуров или пунктиров. Поэтому возникло предположение, что причина затрудненности узнавания, очевидно, вызывается той обобщенностью, формализацией, которая присуща рисунку. Для проверки была проведена следующая серия экспериментов: больной предъявлялись изображения одних и тех же предметов в разном выполнении: а) в виде пунктирного контура; б) в виде черного силуэта; в) в виде точного фотографического изображения, иногда на фоне конкретных деталей, например рядом с пресс-папье лежала ручка и чернильница. Данные экспериментального исследования подтвердили наше предположение. Больная совершенно не узнавала пунктирных, несколько лучше, но все же очень плохо, узнавала силуэты изображения и лучше конкретные.

Приводим для иллюстрации несколько выписок из протоколов ее исследования.

Шляпа (пунктирное изображение)	Я сама не знаю что. Напоминает кольцо. Не может же быть такой широкий камень (откладывает в сторону, вертит рисунок)
Шляпа (черный силуэт)	Не гриб ли это? Может быть похожа на шляпу, но причем тут эта полоса?
Шляпа (цветное конкретное изображение)	Это похоже на шляпу
Пресс-папье (пунктирное изображение)	Не знаю, точки какие-то, что это такое?
Пресс-папье (силуэтное изображение)	Это странный предмет
Повторно показывается шляпа (контур)	Это не шляпа, а может быть действительно шляпа
Пресс-папье (конкретное изображение)	Это для промокашки, пресс-папье

Таким образом, эксперимент выявил обозначенную выше своеобразную ступенчатость узнавания; последнее улучшалось по мере включения объекта в фон, характеризующийся конкретными подробностями, окраской. Можно сказать, что, улавливая структурную оформленность рисунка, больная как бы не осмысляет того, что она видит, она не в состоянии отнести схематический рисунок к определенной категории вещей. За это говорит и отгадывающий характер ее узнаваний, поиск опорных деталей («что это за точки, что они означают?»), вопросительная форма ее высказываний («неужели это был забор?», «неужели это расческа?»).

Как указывает А.Р. Лурия, «процесс зрительного анализа превращался в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ». Больная не могла «с глаза» воспринять рисунок, процесс восприятия приобретал характер развернутого дезавтоматизированного действия.

За это говорит следующий факт: «Узнав фотографическое изображение, больная не смогла перевести это узнавание на силуэтное изображение. После того как больная узнала в раскрашенном изображении пресс-папье, экспериментатор спрашивает: „А я вам показывала раньше пресс-папье?“ Больная раздумывает и говорит с удивлением: „Нет, я его вижу впервые, ах, вы думаете, тот прибор, который вы мне показали? Нет, это не пресс-папье (больная при этом рисует его по памяти). Что же это может быть? Я думаю, все-таки какой-нибудь прибор, а какой – не знаю“. Даже тогда, когда ей удается сделать перенос, у нее остается неуверенность. Узнав раскрашенную шляпу, она говорит на контурную: „А это что, тоже шляпа?“ На утвердительный ответ экспериментатора она замечает: „При чем тут эта линия?“ (Указывает на тень.) Когда ей в последующем эксперименте опять предъявляют этот рисунок, она замечает: „Вы тогда сказали, что это шляпа“».

Восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности; поэтому нам казалось правомерным говорить о нарушении смысловой стороны восприятия. За это говорят и способы, с помощью которых можно было скомпенсировать этот дефект. Так, если экспериментатор просил указать определенный предмет (укажите, где шляпа), то больные правильно узнавали. Таким образом, включение объекта в определенный круг значения помогало узнаванию. Название же приблизительного круга предметов, к которому относится данный объект (покажите мебель, овощи), помогало меньше. Поэтому следовало ожидать, что подобные агностические расстройства должны особенно четко выявиться и у дементных больных.

Псевдоагнозии при деменции.Исследование зрительного восприятия больных, у которых клинические и экспериментально-психологические данные выявили деменцию по органическому типу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. К этому добавилась еще одна особенность: их восприятие было диффузным, недифференцированным.

Нарушения восприятия выявляются у этой группы при экспозиции ситуационных картинок. Помимо того, что дементные больные не улавливают сюжета, они при этом проявляют ряд и других, очень характерных феноменов. Не понимая смысла сюжета, они просто описывают отдельные предметы, не видя их сюжетной связи. Отдельные части рисунка сливаются, смешиваются с фоном, изображения предметов не узнаются. Г.В. Биренбаум отмечает, что предмет узнавания обусловливается той частью рисунка, на которой больной фиксирует свое внимание: так, гриб больной называет помидором, если выступила как часть головка гриба, или же видит в грибе огурец, если фиксирует внимание на его ножку. Поэтому при предъявлении рисунка подобному больному часто безразлично: указывают ему его часть или целое.

У некоторых больных агнозия распространялась и на структуру, на форму изображения. Г.В. Биренбаум описала в 1948 г. больного К., у которого на фоне органической деменции выступили расстройства зрительного гнозиса в виде нарушения восприятия формы. При показе треугольника он говорит: «Клином как-то, а назвать не могу, я вижу клин в трех местах, клин-трехклинник». При экспозиции четырехугольника больной говорит: «Мне трудно сказать (обводит пальцем) – прямая, прямая, прямая и прямая». При экспозиции незаконченного круга видит прежде всего изъян – «здесь провал какой-то», в то же время воспринимает симметрию формы. Например, при показе креста,не умея назвать фигуры, больной заявляет: «Хоть куда хочешь заглядывай, она лежит правильно». Нередко больной воспринимал форму предмета, но тут же быстро наступал распад его структуры.

Г.В. Биренбаум отмечает, что агнозию больного можно было трактовать как нарушение оптического внимания. Например, при осмотре картинки, на которой нарисован крестьянин, стоящий с задумчивым видом у телеги, у которой отскочило колесо, больной говорит: «Вот колесо, а это мужчина стоит», показывая на лошадь: «А это птица какая-то». Экспериментатор: «Это ведь лошадь». Больной: «На лошадь плохо смахивает». Здесь отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов. Узнав телегу и колесо, он не только не делает соответствующего вывода, что стоит телега с лошадью, но остро торчащие уши лошади создают у больного впечатление, что это птица. При попытке понять сюжет картинки больные из-за неправильного узнавания деталей и структурного распада часто неправильно описывают ее содержание. Это расстройство напоминает феномен, описанный А. Пиком как «сенильная агнозия» или как расстройство «симультанного восприятия». Оно выражается в том, что испытуемый, описывая отдельные предметы, не умеет уловить общего смысла картинки.

При раскрашенных сюжетных рисунках дементные больные легко поддаются диффузному впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и также могут описывать их по вышеуказанному типу. Восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию.

В силу выпадения и расстройства смысловых компонентов у дементных больных резко страдали ортоскопичность и произвольность восприятия. Достаточно было показать этим больным предмет или рисунок в перевернутом виде, как они его уже не узнают. Примеры: предъявляется рисунок кошки (из детской серии лото) в перевернутом виде. Больной – «памятник какой-то». Экспозиция того же рисунка в прямом положении – и больной со смехом: «Вот так памятник! Кошка-котик». Рисунок – ботинок, из той же серии лото, дан в перевернутом виде. Больной – «урна какая-то». В прямой экспозиции больной сразу узнает ботинок. При незначительном удалении предметов у дементных больных не сохранялась константность их величины.

Таким образом, картина распада восприятия при деменции подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте человеческого восприятия.

Обманы чувств.Галлюцинации. Одним из наиболее часто встречающихся симптомов расстройства восприятия при душевных заболеваниях являются галлюцинации.

Галлюцинациями в психиатрии называют ложные восприятия. Больные видят образы, предметы, которых нет, слышат речь, слова, которые никем не произносятся, чувствуют запахи, которых в действительности нет.

Галлюцинаторный образ может быть различной модальности. Еще Е. Эскироль писал, что галлюцинант – это «человек, имеющий внутреннее убеждение, что он что-то воспринимает, тогда как извне нет никакого объекта, способного вызвать это восприятие». Это определение Эскироля легло в основу положений психиатров, что галлюцинации возникают без наличия раздражителя. При иллюзорном восприятии имеется раздражитель, но у больного возникает его искаженное восприятие. В зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обманы чувств относятся к категории иллюзий или галлюцинаций.

Содержание характера галлюцинаций различно: они могут быть нейтральными, тогда больные спокойно реагируют на них. Галлюцинации могут носить императивный характер: голос приказывает больным что-то сделать. Так, одной больной голос «приказал» сжечь свои вещи; другой больной (кассирше) голос «приказал» выбросить деньги; «голоса» бывают устрашающими; они угрожают убить. Под влиянием этих образов, голосов больные совершают те или иные поступки (например, упомянутые больные действительно сожгли вещи, выбросили деньги).

Больные относятся к галлюцинаторным образам, как к реально воспринимаемым объектам, словам. Поведение больных часто определяется именно этими ложными восприятиями; нередко больные отрицают наличие галлюцинации, но их поведение выдает, что они галлюцинируют. Так, беседуя с врачом, больной вдруг говорит «голосу»: «Не мешай, видишь, я занят». Другой прогоняет «мышей», которые якобы ползут по его рукаву (при белой горячке). При обонятельных галлюцинациях больные отказываются от еды: «Пахнет бензином, керосином, гнилью».

Что отличает галлюцинации от представлений и роднит их с образами, получаемыми от реальных предметов? 1. Галлюцинаторный образ проецируется вовне.Больной, страдающий галлюцинациями, может точно указать местонахождение галлюцинаторного образа: он говорит о том, что этот образ находится «направо», что «машина стоит перед окном». 2. Галлюцинаторный образ чувственно окрашен: больные различают тембр «голоса», принадлежность его мужчине, женщине, они видят окраску, яркую, темную, маленьких или больших животных. Эта яркая чувственность, проекция вовне отличают галлюцинаторный образ от представления. Именно эта чувственность образа мешает наступлению коррекции; это проецирование вовне и яркая чувственность роднит галлюцинаторный образ с образом, получаемым от реальных предметов. Вместе с тем галлюцинаторный образ отличается от представления. Он возникает непроизвольно, больной не может его вызвать, не может от него избавиться, галлюцинации возникают помимо его желаний, волевых усилий.

И, наконец, возникновение галлюцинаторного образа сопровождается отсутствием подконтрольности. Больного невозможно убедить в том, что галлюцинаторного образа не существует. «Как же вы не видите, – возражает больной на уверения врача, – ведь вот стоит собака, вон там в правом углу, уши подняты, шерсть рыжая, ну вот, вот». Или: «Как же вы не слышите, ведь вот совершенно ясно мужской голос приказывает мне „подыми руку, подыми руку“, голос курильщика с хрипотцой». Убеждать галлюцинанта бесполезно – этот болезненный симптом проходит лишь с улучшением общего состояния.

Описанию галлюцинаций посвящен ряд работ как отечественных, так и зарубежных психиатров. Однако во всех этих работах объяснение этого симптома, так же как и других психопатологических симптомов, всегда осуществлялось, как отмечает Ю.Ф. Поляков, в виде анализа конечного результата продуктов психической деятельности; сам же процесс, который этот продукт производит, не изучался.

Для психологов же представляет интерес вопрос о природе обманов чувств. Встает вопрос, может ли возникнуть образ предмета без наличия какого-то внешнего раздражителя. Этой проблеме, имеющей психологическое и методологическое значение, посвящено экспериментальное исследование С.Я. Рубинштейн (1955), на котором мы ниже остановимся подробнее.

Вопрос о механизмах галлюцинаций ставился неоднократно. Одни авторы, вслед за Г.И. Мюллером, понимали галлюцинации как спонтанный продукт нарушения рецепторов; другие выводили наличие галлюцинаций из нарушенных участков центральной нервной системы. Близкой к этим концепциям является точка зрения Е.А. Попова, который объясняет галлюцинации интенсификацией представлений.

Основой для этой теории послужили высказывания И.П. Павлова о том, что галлюцинации возникают при наличии гипнотической парадоксальной фазы. Действительно, ряд клинических фактов говорит о наличии тормозного состояния в коре больных. Выявилось, что галлюцинаторные образы усиливаются при засыпании и в момент пробуждения; с другой стороны, прием таких стимулирующих лекарств, как кофеин, фенамин, ослабляет галлюцинирование, в то же время прием тормозящих, например брома, активизирует галлюцинаторный процесс.

Исходя из того положения, что при парадоксальной фазе слабые раздражители приобретают большую силу, чем сильные, Е.А. Попов выдвинул теорию «интенсификации представлений». По его мнению, представления, являющиеся более слабыми раздражителями, под влиянием гипноидных фаз интенсифицируются и проецируются как реальные предметы в пространство.

Однако, как замечает С.Я. Рубинштейн, прибавление гипноидных фаз «не сделало теорию интенсификации представлений более убедительной», так как представления не существуют сами по себе вне рефлекторного процесса. Автор правильно указывает, что диалектико-материалистическая теория рассматривает психическую деятельность как отражение действительности, что все формы деятельности человека представляют собою отражение бесчисленных воздействий реальных раздражителей. Тот факт, что в большинстве случаев невозможно установить непосредственную связь между галлюцинацией и раздражителем, еще не говорит о его отсутствии. С.Я. Рубинштейн отмечает, что связи между раздражителем и возникающим образом могут быть сложно замаскированы или опосредованы, они могут представлять собою связи следового порядка, но положение, что первоначальной причиной всякого психического акта является внешнее раздражение, относится и к нарушенной деятельности анализатора. Для доказательства своей гипотезы С.Я. Рубинштейн разработала следующую методику: больным предлагались записанные на магнитофонной ленте слабо различимые звуки, некоторые из них носили предметный характер (шелест бумаги, бульканье воды), характер других являлся неопределенным.

В то время как здоровые испытуемые различали источники звуков, у больных, страдающих или страдавших раньше галлюцинациями, эти эксперименты вызывали обманы слуха. С.Я. Рубинштейн описывает, как одна больная слышала при предъявлении шелеста бумаг слова: «Ты дрянь, ты дрянь…» Другая слышала рыдания; больной, в прошлом моряк, слышал звон склянок, прибой моря. Поведение больных, их действия, суждения были ответными на ложно воспринимаемые звуки. У некоторых больных ложные образы сохраняли известную, хотя и искаженную связь с источниками звука, у других больных эти связи оказались зафиксированными стереотипными связями. С.Я. Рубинштейн приходит к выводу, что одним из важных патогенетических условий формирования галлюцинаций является затрудненность прислушивания и распознавания звуков.

О правомерности положения о том, что затруднения деятельности облегчают или даже вызывают обманы чувств, говорят факты возникновения галлюцинаций у здоровых людей. В литературе описаны случаи, когда галлюцинаторные переживания возникли: 1) в условиях сенсорного дефицита (у водолазов, у людей в барокамерах); 2) в условиях изоляции (слуховые галлюцинации у людей, заключенных в одиночные камеры); 3) у слабовидящих и слабослышащих (но не у слепых и не у глухих).

Эти факты свидетельствуют о том, что условия, затрудняющие прислушивание, приглядывание, вызывающие усиленную ориентировочную деятельность анализаторов, способствуют возникновению галлюцинаций. В генезе зрительных галлюцинаций играют также роль сенестопатии, оптико-вестибулярные нарушения проприо– и интерорецепции. Н.А. Абрамович (1958) описал больную, у которой было ощущение, что ее голова раздувается, правый глаз становится больше; во время этих пароксизмальных припадков возникали у нее зрительные галлюцинации.

Таким образом, в сложном патогенезе галлюцинаций большую роль играет изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов. На основании своих экспериментальных данных С.Я. Рубинштейн с полным правом утверждает, что неправомерно определять галлюцинации как ложные восприятия, возникающие без наличия обусловливающих их раздражителей во внешней или внутренней среде. «Раздражители существуют, – говорит автор, – играют свою роль в возбуждении галлюцинаторных образов, в их проекции, но не осознаются больными. Образы, обусловленные следами прежних раздражений, подверженные при нормальном бодрственном состоянии, как неоднократно указывал И.П. Павлов, отрицательной индукции под влиянием более сильных наличных раздражителей среды, здесь настолько преобладают над последними, что эти реальные раздражители, играя роль в возбуждении следовых процессов, не находят отражения в отчете, который дает галлюцинант». Автор указывает, что различные раздражители способны возбудить содержания через сложную цепь ассоциаций, промежуточные звенья которой могут ускользнуть от отчета. Связь образа с наличными раздражителями трудно поддается прослеживанию, она часто маскируется, но она существует.

Выводы С.Я. Рубинштейн перекликаются с экспериментами, проведенными в свое время В.М. Бехтеревым.

В присутствии больных, страдающих слуховыми галлюцинациями, он применял монотонные звуковые раздражители с помощью метронома и получил следующие результаты: 1) галлюцинации меняли свою проекцию в пространстве соответственно перемещению источника раздражения; 2) раздражители иногда возбуждали галлюцинаторные явления; 3) больные переставали видеть или слышать реальный раздражитель, когда возникал галлюцинаторный образ, несмотря на то что последний был вызван этим раздражителем

Все эти данные подтверждают положение С.Я. Рубинштейн о том, что наличие подпороговых раздражителей, вызывающих перегрузку деятельности анализаторов, как внешних, так и внутренних, играет существенную роль в патогенезе обманов чувств.

Это положение очень важно, так как доказывает роль искаженной деятельности в становлении симптома. Именно поэтому, как мы говорили выше, анализ любого психопатологического явления может оказаться полезным для вопросов общей психологии. Психопатологически измененные процессы (в данном случае восприятия) показывают, что к этим процессам следует подойти как к формам деятельности.

Псевдогаллюцинации. Особый интерес представляет для психологии тот вид галлюцинаций, который носит название «псевдогаллюцинации». Они были впервые описаны известным русским психиатром В X. Кандинским (1887) и французским психиатром Клерамбо. Они отличаются от описанных раньше галлюцинаций (так называемых «истинных») тем, что они проецируются не во внешнем пространстве, а во «внутреннем» – «голоса» звучат «внутри головы»; больные часто говорят о том, что они их слышат как бы «внутренним ухом»; они не носят столь выраженного чувственного характера; больные часто говорят о том, что «голос в голове» похож на «звучание мыслей», на «эхо мыслей». Больные говорят об особых видениях, об особых голосах, но они не идентифицируют их с реальными предметами, звуками. Второй отличительной характеристикой псевдогаллюцинаций является то, что голоса воспринимаются больными как «навязанные», они кем-то «сделаны», у больного «вызывают звучание мыслей». Псевдогаллюцинации могут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Больной ощущает, что его языком «действуют помимо его воли», его языком говорят слова, которые он не хочет произносить, его руками, ногами, телом кто-то действует. Наступает известная деперсонализация-собственные мысли, чувства становятся чужими.

Так, Л.М. Елгазина описывает больную, которая чувствовала, будто «забирают ее мысли и включают другие» Она же описывает другого больного, у которого истинные галлюцинации сочетались с псевдогаллюцинациями: с одной стороны, он слышит «голоса настоящие» и одновременно «голоса в голове»; ему внушают плохие слова и мысли, он не может «распоряжаться своими мыслями»; ему «фабрикуют» неуклюжую походку, он «вынужден» ходить с вытянутыми руками, сгорбившись; он не может выпрямиться.

Таким образом, псевдогаллюцинации характеризуются насильственностью, сделанностью, симптомом воздействия. Больные боятся пользоваться транспортом, так как не хотят, чтобы посторонние люди слушали их мысли (так называемый симптом «открытости»). Сочетание псевдогаллюцинаций с симптомом отчуждения, «сделанности» носит название синдрома Кандинского. Основной радикал синдрома Кандинского – это чувство «сделанности восприятия, мыслей», утрата их принадлежности собственной личности, чувство овладения, воздействия со стороны. Различают три компонента этого синдрома: 1) идиоторный – раскрытость мысли; 2) сенсорный – сделанность ощущений; 3) моторный – сделанность движений. Анализ этого синдрома очень сложен. Его понимание может быть основано на положениях И.М. Сеченова об «органических ощущениях». Как известно, И.М. Сеченов часто говорил о проприоценциях, о «темных» ощущениях, возникновение которых он связывает с нервными импульсами, идущими из внутренних органов. Эти импульсы мы не ощущаем, но они находятся в тесной связи с ощущениями, идущими от наших внешних органов чувств. Именно эта связь и определяет целостное восприятие человеком своего тела и является «чувственной подкладкой „я“, т. е. служит основой самоощущения и самосознания». Очевидно, при известной патологии наступает распад этой «чувственной подкладки „я“, „темные чувства“ начинают ощущаться и нарушают единство самосознания».