Текст книги "Патопсихология: Хрестоматия"

Автор книги: Блюма Зейгарник

Соавторы: Н. Белопольская
сообщить о нарушении

Текущая страница: 18 (всего у книги 19 страниц)

В. В. Болтенко
Патопсихологическое исследование студентов, больных шизофренией [17]17
  См.: Тезисы докладов конференции «Проблемы патопсихологии». М., 1972. ( Прим.Работа выполнена под руководством С.Я. Рубинштейн.)


[Закрыть]

Проблема адаптации к учебной деятельности студентов с различными психическими нарушениями стоит перед психиатрами в нашей стране уже с 20-х годов.

В последнее десятилетие в связи с научно-технической революцией, происходящей во всем мире, предъявляются более высокие требования к обучению и подготовке квалифицированных кадров. Интенсификация программ обучения, усложнение педагогического процесса требуют от студента сильного эмоционального напряжения. Сохранение нервно-психического равновесия при столь высокой нагрузке иногда оказывается непосильным для студентов. Среди причин, вызывающих психические расстройства, зарубежные ученые отмечают различные социальные условия, присущие капиталистическому обществу.

Проблема адаптации к учебной деятельности остается острой лишь в связи с тем, что расцвет симптоматики при шизофрении приходится на юношеский возраст. Проявляясь в период обучения в институте, он влечет за собой различные нарушения учебного процесса.

Учебную деятельность, как ведущую деятельность, изучали многие психологи (А.Н. Леонтьев, Л.И. Божович и др.). Это сложная длительно протекающая деятельность, в процессе которой приобретаются профессиональные знания и формируются новые стороны личности. Она побуждается мотивами с широкой сферой интеграции, которые относительно устойчивы и могут выступать в роли некоторой характеристики личности. Мотивы действий могут совпадать с мотивом деятельности, но могут являться ситуативными мотивами, возникающими в зависимости от конкретных условий, в которых выполняется действие, и состояния индивида.

Для успешной учебной деятельности студентов необходимо наличие интереса к изучаемым предметам, который значительно облегчает усвоение материала. У здоровых людей в цепи потребность – интерес – цель функция интереса заключается в том, что он обеспечивает связь между потребностью и целью, создавая избирательное поле, в рамках которого действует вся цепь. Интерес обеспечивает выбор, предпочтение тем или иным знаниям, способам действий, навыкам, приемам, разнообразным средствам, ведущим к достижению цели. Сформированные интересы в структуре личности определяют ее направленность и активность в той или иной деятельности.

Задачей исследования являлось выяснение причин нарушения учебной деятельности у студентов, больных шизофренией.

В качестве методического приема был использован анализ данных историй болезни в сочетании с экспериментально-психологическим исследованием с помощью методик, описанных С.Я. Рубинштейн (классификация, пиктограмма, куб Линка, методика Выготского – Сахарова, исключение предметов и др.). Кроме того, была разработана схема беседы с больным относительно развития интересов, увлечений, мотивов выбора профессии, отношения к учебе, о ближайших и отдаленных целях и т. д.

Исследованы 28 студентов различных высших учебных заведений, стационированных в Научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР. 22 человека имели диагноз вялотекущая шизофрения, 4 – шизофрения с астено-ипохондрическим синдромом, 1 – параноидная форма и 1 – циркулярная.

Нарушение учебной деятельности выражалось в снижении успеваемости по отдельным предметам у ранее хорошо успевающих студентов, в нежелании продолжать обучение на данном факультете и добровольном уходе из института, либо в постоянной низкой успеваемости по всем предметам.

Почти во всех протоколах экспериментально-психологического исследования отразились одни и те же в разной степени выраженные изменения мышления по типу искажения процесса обобщения. Это изменение мышления проявлялось как тенденция к обобщению на основании необычных признаков, разноплановости, резонерству. Однако усвоение нового материала и понимание сложных связей и отношений больным оставалось доступным. Прямая связь между таким характером расстройства мышления и нарушением учебной деятельности в исследовании не выступает.

Значительно большую роль как причина «отсева» и неуспеваемости играют изменения в мотивационной сфере и сфере интересов.

Именно вследствие нарушения мотивации, в частности ослабления ее побуждающей функции, больные не посещают занятия, не справляются с учебной программой, что приводит к академической задолженности и исключению из института. Иногда больные сами уходят с того или иного факультета, имея в виду перевод на другой факультет или поступление в другой вуз. На самом же деле они теряют при этом возможность завершить образование.

По характеру изменений в сфере интересов и мотивов больные разделились на три группы.

К первой группе относятся студенты, у которых резко снизилась успеваемость по отдельным предметам. В школьные годы у них обнаруживается быстрая смена самых различных интересов. В возрасте 12–15 лет подростки увлекаются самыми разнообразными областями знаний. Но сфера увлечений постепенно суживается и к 16–17 годам фиксируется единственный интерес, в рамках которого становится возможна целенаправленная деятельность. Жестко закрепленный интерес при обеднении остальной сферы интересов является здесь не ведущим, не главным, не высшим в иерархии, а определяющим направленность личности. Наличие этого интереса обеспечивает накопление знаний и умений в узкой сфере и определяет выбор профессии, т. е. вуз выбирается соответственно имеющимся способностям и увлечению. В учебной деятельности таких студентов прежде всего интересует узкий круг предметов. Они занимаются ими в ущерб другим изучаемым дисциплинам.

В студенческие годы у больных происходит как бы закрепление одного интереса и ломка и отбрасывание всех прежних. Это сопровождается состоянием творческого подъема, экзальтации, озарения, одержимости идеей, замыслом. Спадает напряженность, фиксируется новая направленность.

Студентка М. С 7 лет пошла в школу, учеба давалась легко, в детстве любила читать, рано начала писать стихи, была склонна к фантазированию. В 1964 г. успешно окончила 11 классов. По общему конкурсу в МГУ на механико-математический факультет не прошла, начала работать лаборанткой в университете, где после сданной ею сессии была зачислена студенткой. С весны 1967 г. оставила занятия и работу в МГУ, устроилась сторожем в министерство с суточной работой через трое суток.

Рассказывает о себе, что с детства «рвалась на части между математикой и стихами». Но в последние два года потянуло к поэзии. По серьезному чувствовала, что на мехмате она занимается не своим делом, поэтому решила оставить этот факультет и получить «блестящее филологическое образование». С этой целью для освобождения времени на занятия перешла на работу сторожа, осенью намерена поступать на филологический факультет.

Эти больные, одержимые новыми стремлениями, действительно оставляют институт.

Ко второй группе относятся студенты, у которых отсутствует интерес к какой бы то ни было профессиональной деятельности, в том числе к той, для которой их готовят в институте. По данным анамнеза, у большинства больных в школе была средняя успеваемость по всем предметам. Выбор института происходит часто по совету родственников и друзей. Чаще выбираются факультеты с небольшим конкурсом, профессии с невысоким социальным престижем. Кажется, что «это рациональный» подход к выбору специальности, но за резонерской формулировкой мотивов вскрывается апатия, равнодушие к учебе, к своему будущему и отсутствие каких бы то ни было целей. Даже к возможности исключения из института больные остаются равнодушны.

Академические задолженности в основном по дисциплинам, не связанным с интересом. Причины своей неуспеваемости в сессии объясняют так: «Я увлекся любимым делом и запустил остальные предметы» (студент К.); «Мое внутреннее кредо, мои требования к себе расходятся с требованиями преподавателей. Я писал симфонию. Оказалось не по силам… Переутомился» (студент Г.); «Для зачета я сдал работу, в которой попробовал применить свой способ обработки камня. Это не понравилось преподавателю и он не зачел ее» (студент Б.).

Студенты этой группы переживают свои неудачи в институте, среди них нет случаев добровольного ухода из института, их тревожит потеря интереса к любимому делу в период ухудшения состояния. Клинически выявляется огрубление чувств, развитие психопатических черт характера, некритичность, эмоциональная неадекватность. Студенты этой группы имеют выраженные способности, но в деятельности мало продуктивны.

Итак, основным изменением учебной деятельности больных является сужение сферы интересов при сохранности и фиксированности какого-то одного, обусловливающего избирательное отношение к изучаемым предметам.

В третью группу вошли студенты, у которых во время обучения в институте наступает резкая смена интересов. Все они принимают решение оставить выбранные факультеты и поступать вновь на факультет, «который соответствует их новому интересу». У студентов к моменту поступления в вуз ведущий интерес еще не формируется и выбор профессии происходит в связи с различными случайными обстоятельствами.

Больной П.: «В наш век необходимо иметь высшее образование».

Больной Н.: «Через институт необходимо перешагнуть… стараться незачем. Тройка – государственная отметка, а ее мне всегда поставят».

Больная Ч.: «Меня никогда ничто не интересовало. В институт я поступила по желанию моих родителей… О своей профессии я не имею представления. А уже должна делать дипломную работу… Нас готовят конструкторами-модельерами. Но что я должна делать? И я не хочу работать в этой области… Мне, вообще, ни одна профессия не нравится. Ни к чему нет интереса».

Больная Ц.: «Мой отец был фельдшер. Он хотел, чтобы я стала врачом. Но мне неинтересно учиться… Специализацию не выбрала, мне все равно… Все одинаково неинтересно, но учиться надо».

У больных низкая успеваемость и плохая посещаемость. Отношение к учебе индифферентное. Они учатся, как бы повинуясь внешнему ходу событий, помощи и подталкиванию их со стороны окружающих. Деятельность как бы раздроблена на отдельные действия, вызванные ситуативными мотивами. Целенаправленная деятельность, если иметь в виду ее внутренний план, отсутствует.

Итак, в результате анализа данных об изменении мотивационной сферы студентов выделены три вида нарушений как причины изменения учебной деятельности:

а) сужение мотивационной сферы, обеднение интересов при наличии одного жестко закрепленного, иногда гипертрофированного интереса, в рамках которого возможна определенная целенаправленная деятельность;

б) резкий перелом интересов, протекающий на фоне эмоциональной приподнятости, состояния озарения, в результате которого меняется направленность личности и содержание деятельности;

в) распад мотивов с широкой сферой интеграции при сохранении возможности образования ситуативных мотивов, что обеспечивает выполнение отдельных действий и операций.

Выводы

1. В результате психологического исследования у всех групп больных выявлено расстройство мышления по типу искажения процесса обобщения (разноплановость, нецеленаправленность, соскальзывание), которое, однако, не всегда обусловливает неуспеваемость.

2. Были выявлены нарушения мотивационной сферы разного типа (сужение сферы мотивов, резкий перелом интересов, обусловливающих новое содержание деятельности, распад мотивов с широкой сферой интеграции), которые являлись главной причиной неуспеваемости.

Н. Р. Ванникова
Патопсихологическое исследование успешно работающих больных шизофренией [18]18
  См.: Тезисы докладов конференции «Проблемы патопсихологии» М., 1972. ( Прим.Работа выполнена под руководством С.Я. Рубинштейн.)


[Закрыть]

Настоящее исследование велось в рамках общей темы по социальной реабилитации психически больных.

Одним из подходов к этой проблеме может служить изучение факторов, способствующих сохранению трудоспособности у больных, которые по каким-либо причинам оказались приспособленными к труду в условиях общественного производства.

Данная работа ставит своей целью выявить некоторые факторы, способствующие такому приспособлению у больных шизофренией, которые в настоящее время, несмотря на наличие у них заболевания, успешно справляются с работой.

Состав больных.Для настоящего исследования были отобраны больные шизофренией (без учета формы и типа течения), справлявшиеся с работой в течение длительного времени после начала заболевания и продолжающие успешно работать к моменту исследования или до последнего стационирования, в период которого проводилось психологическое исследование. Диагнозы были установлены в клиниках института психиатрии МЗ РСФСР.

Всего было исследовано 29 больных. В основном это были тематические больные клинициста, кандидата медицинских наук А.В Гросман, консультируемые ею на заводе.

Двое больных, работающих на заводе, до последнего времени не обращались к психиатру, а сейчас состоят на учете у психиатра, консультирующего непосредственно на производстве. Один находится в психиатрической больнице впервые. Остальные стационировались и прежде в психиатрические больницы. Все они продолжают успешно работать. У большинства больных имеется процесс значительной давности.

Исследованные больные работают в различных сферах труда – на производстве, в научных лабораториях, в области просвещения и культуры – и имеют самые различные специальности. Это слесарь, работающий на заводе (передовик производства); слесарь автобазы; резчица на заводе; лифтер-обходчик в ЖЭКе; бухгалтер на заводе; курьер-машинистка на заводе; инженер ОТК на заводе; начальник цеха на заводе; инженер-снабженец; инженер по проверке аппаратуры на заводе; редактор; профессор; заведующий кафедрой в одном из ведущих вузов страны.

Методы исследования.Особенности протекания психических процессов у больного устанавливались с помощью ряда методик, применяемых в настоящее время в патопсихологическом исследовании в клинике (заучивание 10 слов, пиктограмма, классификация предметов, простые аналогии, сложные аналогии, выделение существенных признаков, сравнение и объяснение понятий, понимание переносного смысла пословиц, сопоставление пословиц и фраз, последовательность событий, куб Линка, таблицы Шульте, совмещение признаков по Когану, методика Выготского – Сахарова, исключение предметов, исключение понятий). В каждом отдельном случае применялся соответствующий набор методик, включающий часть из перечисленных выше.

Поскольку в данной работе ставилась не столько диагностическая задача, сколько задача выяснения особенностей психики больного, при анализе данных учитывались не только результаты, полученные при применении тех методик, в которых были выявлены определенные нарушения психической деятельности больного, но и результаты по методикам, в которых таких нарушений почему-то не выявилось. Психологический анализ структуры самих методик в ряде случаев позволяет попытаться ответить на вопрос о том, какие условия деятельности способствуют компенсации дефекта больного. Проводилась также беседа с больным. Тщательно изучались анамнестические данные.

Где возможно, были получены данные об объективных требованиях производства, а также об отношении к больному рабочего коллектива, трудовая характеристика больного.

Сопоставление данных о состоянии психики больного в настоящее время (психический статус, данные психологического исследования, беседа с больным), об изменении личности больного в процессе заболевания (анамнестические данные), о требованиях производства, где работает больной, и требованиях производства, откуда больной ушел по каким-либо причинам (соответственно, и выяснение этих причин) в ряде случаев дает возможность выявить некоторые факторы, способствующие сохранению работоспособности больного.

Результаты исследования.У всех исследованных больных выявились выраженные нарушения мышления, а также патологические изменения личности, которые часто удается проследить в течение длительного времени. Так, больной Н., профессор, заведующий кафедрой, впервые стационировался в психиатрическую больницу уже в 16-летнем возрасте в связи с повышенным настроением. После этого в возрасте 29 лет находился в психиатрической больнице им. П.Б. Ганнушкина. Был возбужден, не мог стоять на месте, цинично бранился, слышал музыку. В дальнейшем, больной стационировался в психиатрические больницы еще несколько раз, часто в связи с грубо неадекватным поведением. В 1968 г. в течение последней недели перед стационированием подделывал свои документы, проявлял агрессивность к родным, сломал дверь, разбросал всю библиотеку (17 тысяч томов). Временами громко пел, свистел, перебил всю посуду. Был задержан на улице – беспричинно ударил постового милиционера. Нападал и на других милиционеров. В отделении милиции, куда был доставлен больной, был возбужден, ругался, выкрикивал угрозы в адрес организации и сотрудников.

Психологическое исследование выявило ослабление критики, ненаправленность и вместе с тем инертность суждений, элементы резонерства, соскальзываний и выхолощенности ассоциаций.

У больного К. (инженер) впервые галлюцинации отмечались в 16-летнем возрасте. Далее патологическое изменение личности все усугублялось, возник парафренный синдром. Психологическое исследование выявило у больного грубые нарушения мышления – разноплановость, выхолощенность, непоследовательность суждений, аспонтанность и разорванность ассоциаций, а также некритичность больного, склонность к резонерству. Ранние изменения личности и нарушения мышления были обнаружены у всех исследованных больных. Надо сказать, что степень таких нарушений далеко не всегда стоит в соответствии с уровнем профессии, а также степенью успешности выполнения работы больным. Так, например, у двух вышеописанных больных (профессора, зав. кафедрой и инженера) выявились значительные изменения мышления и личности, в то время как больная Б-на (резчица без разряда) прекрасно справлялась с экспериментальными заданиями, а расстройства мышления выступили лишь при исследовании самооценки, которое проводилось в качестве заключительной беседы. Больная Ш-на, с трудом справляющаяся с работой курьера-машинистки (по существу, значительно лучше исполняющая функции курьера, чем машинистки), обнаруживает значительно менее выраженные изменения личности и расстройства мышления, чем больные К. и Н. У больного Т. (лифтер-обходчик, с работой справляется успешно) также не обнаруживается столь ярко выраженных изменений, как у двух упомянутых больных.

Из анамнестических данных видно, что больные, работающие в настоящее время на наиболее высоких уровнях профессий (инженеры, редактор, зав. кафедрой), сумели своевременно – до заболевания или на ранних его этапах – получить образование и в дальнейшем все более узко специализировались в определенных областях, в которых сумели достичь высоких результатов. У ряда больных обучение в определенный период заболевания протекало весьма успешно, причем больные могли одновременно кончать несколько вузов, по совершенно не связанным между собой специальностям в различных областях знаний.

Так, больной Н. (уже после первого стационирования) блестяще закончил Киевский горный техникум и университет, биологический и математический факультеты; больная В. после начала заболевания окончила школу с золотой медалью, Институт связи, курсы при Строгановском училище, редакторские курсы, искусствоведческое отделение исторического факультета МГУ. В дальнейшем такие больные (кроме больной В., которая только в 1971 г. закончила исторический факультет) с течением времени все более узко специализировались в определенных областях, где нередко достигали довольно высоких результатов. Так, больной Н. после окончания ряда вузов в дальнейшем работал по специальности геоботаника в НИИ, имел много ценных научных работ. В 1934 г. присвоена степень кандидата медицинских наук, а в 1940 г. – степень доктора биологических наук. С 1941 по 1945 г. участник Великой Отечественной войны. С 1946 по 1956 г. заведовал в институте кафедрой торфяных месторождений. С 1956 г. перешел в другой вуз на кафедру, где работал до конца жизни. К 1966 г. больной имел уже около 200 научных работ. Больная М-ва после окончания техникума с 1954 г. работает в одной лаборатории, сначала техником, а затем и инженером по ремонту аппаратуры. Больной К., закончив РУ и техникум и сменив после этого ряд специальностей, с 1953 г. работает инженером по проверке оборудования, вышедшего из ремонта на заводе, и, несмотря на все нарастающие изменения личности и мышления, до сих пор успешно работает в этой области.

Однако успешность выполняемой работы зависит не только от своевременно достигнутого уровня квалификации. Собственно трудовой процесс нередко оказывается построенным таким образом, что опирается на более сохранные способности или стороны личности больного и происходит как бы «в обход» болезненных сторон, которые, по сути, не играют ведущей роли в данной трудовой деятельности. Так, у ряда больных массивные нарушения мышления обнаруживаются в основном в тех видах деятельности, которые требуют самостоятельных рассуждений. С такими видами деятельности, где способ действия задан в условиях и возможно только одно решение, которое также представлено в условиях и требуется лишь адекватный выбор, больные успешно справляются. Именно такую структуру имеет профессиональная деятельность этих больных. У других больных оказываются сохранными трудовые установки, а патологически измененные стороны личности (например, ипохондричность) не оказывают на них выраженного влияния.

Однако работоспособность больных часто строится не только «в обход» патологических изменений интеллекта и личности, но таковые изменения могут оказаться непосредственно включенными в трудовую деятельность больного, а иногда и способствовать ее более успешному выполнению. Так, возникшая в результате заболевания склонность к стереотипии у некоторых больных способствует наиболее успешному выполнению монотонной «стереотипной» трудовой деятельности. У больного К. патологические изменения личности (бред самообвинения и стремление искупить «вину» усердной работой) оказываются в основе трудовых установок. У этого же больного болезненно возникшие идеи переделки окружающих вызывают особую придирчивость в поиске ошибок, допущенных другими при ремонте оборудования, чего и требует от него профессия инженера по контролю за качеством такого ремонта. Наряду с этим некритичность больного и грубый неучет им ситуации позволяют ему «преобразовать» для себя насмешливое отношение коллектива в особо почтительное, что соответствует завышенному уровню притязаний больного, и тем самым у него не возникает конфликтов с коллективом.

Часть больных с грубо неадекватным поведением дома и в условиях стационара неожиданно проявляют значительно более упорядоченное поведение на работе, вплоть до того, что сотрудники могут не знать об их психическом заболевании. То есть при наличии всех своих болезненных переживаний больной может как бы занять позицию здорового члена коллектива и действовать в соответствии с установленными нормами поведения.

Так, больной У. тщательно скрывал от сослуживцев полное отсутствие критики к своему состоянию: «Слышу, станок со мной разговаривает, я его – матом, а виду не подаю… Заметят – скажут сумасшедший». Больная Б-ва с грубо неадекватным поведением дома и мучительной «ненавистью» к людям пытается скрыть это свое отношение на работе, стать «незаметнее», выглядеть «как все». В приведенных случаях имеет место то, что в психиатрии называется успешной диссимуляцией. Принятие такой позиции, бесспорно, способствует улучшению трудоспособности больного.

Выводы

1. Некоторые больные шизофренией продолжают успешно работать в различных сферах труда, несмотря на наличие у них выраженных нарушений процесса мышления и патологических изменений личности. В отдельных случаях такие больные способны – весьма сложным видам труда.

2. У ряда больных шизофренией знания или квалификация, приобретенные до заболевания или на ранних этапах, могут сохраняться; и в случае дальнейшей узкой специализации в избранной области больные могут достигнуть высоких результатов.

3. У ряда больных в приспособлении к труду патологические и сохранные свойства личности выступают в своем неизмененном виде. У другой категории больных такое приспособление оказывается возможным вследствие их способности занять в период трудовой деятельности позицию здорового члена коллектива, несмотря на наличие у них патологически измененных сторон личности, которые в данной ситуации не выступают вовне.

4. Трудовой процесс нередко оказывается построенным таким образом, что работоспособность опирается на более сохранные стороны личности больного и компенсация происходит как бы «в обход» болезненных сторон, которые, по сути, не играют ведущей роли в данной трудовой деятельности. Однако работоспособность больных часто строится не только «в обход» патологических изменений личности, но таковые изменения могут оказаться непосредственно включенными в трудовую деятельность больного, а иногда и способствовать ее более успешному выполнению (например, стереотипизация).