Текст книги "Патопсихология: Хрестоматия"

Автор книги: Блюма Зейгарник

Соавторы: Н. Белопольская
сообщить о нарушении

Текущая страница: 17 (всего у книги 19 страниц)

При принятии же осознаваемых мер защиты, являющемся частным видом опосредования поведения, происходит восстановление адекватных реальности форм жизнедеятельности человека. Исчезает необходимость сублимации, замещающих действий. Поступки человека начинают детерминироваться реальными мотивами, действия становятся целенаправленными, происходит восстановление нарушенного общения в адекватных целям общения формах. Иными словами, опосредование оказывается в этом случае тем устойчивым личностным свойством, которое и начинает определять образ жизни («стиль») человека, его самооценку и видение мира.

Необходимость учитывать процесс саморегуляции особенно отчетливо выступает при исследовании больных, находящихся в реактивном состоянии после психических травм. При сопоставлении результатов экспериментально-психологического исследования и данных истории жизни этих больных выявились особенности нарушения процесса регуляции. Так, исследование Е.С. Мазур показало, что при реактивном состоянии отмечается фиксированность на травмирующих переживаниях, преобладает чисто эмоциональная оценка предлагаемых заданий. В эксперименте это проявилось в нарушении опосредования эмоционально значимых слов при выполнении пиктограммы, в неспособности развивать темы в ТАТ. В эксперименте наблюдалось ослабление самоконтроля, нарушение планирования. Осмысление ситуации носило «патогенный» характер – она воспринималась как «оскорбительная», «несправедливая» и т. п. Регуляция поведения осуществлялась за счет механизмов психологической защиты, которые действовали на неосознаваемом уровне и в конечном счете затрудняли целостную адекватную оценку ситуации, приводили к искаженной интерпретации случившегося.

В упомянутом исследовании Е.С. Мазур описаны больные, преодолевшие психотравмирующую ситуацию, и больные, не способные ее преодолеть. У больных первой группы отмечалось возобновление прерванной жизнедеятельности – улучшилось состояние, восстановилось общение, работоспособность, исчезло чувство страха перед будущим. Восстановилась возможность планирования, изменилось отношение к случившемуся, травмирующие переживания потеряли свою актуальность. Исследование показало, что у больных формируется установка на активное преодоление данной ситуации, выход из нее явился результатом активного поиска.

У больных второй группы продолжали сохраняться нарушения сознательной регуляции – они были фиксированы на травмирующих переживаниях, отсутствовали планы на будущее, состояние больных ухудшалось при потере надежды на благоприятное разрешение ситуации, сохранялась искаженная интерпретация случившегося. Больные были пассивны в разрешении критической ситуации, преобладающей реакцией на нее оставался уход в собственные переживания, ситуация продолжала восприниматься как неразрешимая.

Следует отметить, что саморегуляция при овладении психотравмирующей ситуацией осуществляется в процессе осознанного смыслообразования, включающего в себя ряд этапов. На первом этапе происходит оценка и осознание больным ситуации в целом, направленное на выявление причин случившегося, осознание смысла происходящего. На втором этапе – переосмысление ситуации, перестройка системы смысловых отношений. На третьем – изменение смысловой направленности деятельности, возобновление прерванной жизнедеятельности. В тех случаях, когда не происходит формирование процесса осознанного смыслообразования, функция саморегуляции не выступает.

Е.С. Мазур справедливо указывает, что преодоление психотравмирующей ситуации требует сознательной перестройки смысловых отношений личности, восстановления ведущих смысловых образований, нарушенных психической травмой. Описанные данные подтверждают идею Л.С. Выготского о возможности «влиять на аффект сверху, изменяя смысл ситуации», а также идею о том, что «осознать – значит в известной мере овладеть».

Нарушение саморегуляции проявилось и при исследовании соотношения дальних целей и осуществляемой деятельности. Из общей психологии мы знаем, что в саму деятельность человека включена и временная реальность.

Осуществляя свою деятельность в настоящее время, человек руководствуется и дальними целями.В исследованиях М. Стехлика показано, что у большинства же больных эпилепсией и шизофренией дальние цели не участвуют в регуляции их поведения. Первоначально у больных шизофренией теряется смыслообразующая функция дальних целей, у больных эпилепсией дальние цели так же, как и их деятельность, становятся инертными. Этот процесс постепенно приводит к полному отсутствию дальних целей в саморегуляции их поведения.

Нарушение критичности и спонтанности поведения.Нарушение опосредованности тесно связано с нарушением критичности, подконтрольности поведения. Нарушение критичности проявляется по-разному; оно может выступать в виде нецеленаправленных действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, когда человек не сравнивает свои действия с ожидающимися результатами, когда он не замечает своих ошибок и не исправляет их.

О критичности мышления говорил С.Л. Рубинштейн, подчеркивая, что «возможность осознать ошибку является привилегией мысли». Выделяя качества ума, Б.М. Теплов оценивает критичность как «умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке».

Понятие критичности носит в психиатрии неоднозначный характер; часто имеется в виду критичность к бреду, галлюцинациям и другим болезненным переживаниям. Особенно важен тот вид критичности, который состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями реальности. Нередко некритичность принимает особую форму, проявляясь в виде нарушений спонтанности поведения, инактивности. Подобное поведение мы часто наблюдали у больных с грубыми поражениями лобных отделов мозга. При поверхностном наблюдении эти больные производили впечатление относительно сохранных людей. Они усваивали предъявляемые им вопросы, были ориентированы в месте и времени, в общественных событиях, принимали участие в трудовых процессах, выполняли поручения, читали книги, запоминали прочитанное, слушали радио. Однако при ближайшем наблюдении можно было отметить неадекватность их поведения. Вслушиваясь в их беседы с родными, можно было установить, что больные правильно отвечали на вопросы, но сами их не задавали, не интересовались жизнью своих близких, не говорили о своих планах на будущее. Они сами не предъявляли жалоб, считали себя здоровыми, готовыми нести и дальше свои трудовые обязанности; лишь путем настоятельных опросов и бесед удалось выяснить, что у них имеют место головные боли и другие недомогания, которым они не придавали значения: «пустяки, поболит голова и пройдет», «чувствую некоторую слабость, отлежусь недельку и могу обратно пойти на фронт» – подобные фразы были частыми их высказываниями. Соматическое состояние этих больных часто было хорошим.

Однако поведение этих больных обнаруживало патологические особенности. Адекватность их поведения была кажущейся. Так, они помогали сестрам, санитарам, если те их просили, но они с той же готовностью выполняли любую просьбу, даже если она шла вразрез с принятыми нормами поведения. Так, больной К. взял без разрешения у другого больного папиросы, деньги, так как кто-то «его попросил сделать это»; другой больной Ч., строго подчинявшийся режиму госпиталя, «хотел накануне операции выкупаться в холодном озере, потому что кто-то сказал, что вода теплая».

Иными словами, их поведение, действия могли в одинаковой мере оказаться адекватными и неадекватными, ибо они были продиктованы не внутренними потребностями, а чисто ситуационными моментами. Точно так же отсутствие жалоб у них обусловливалось не сдержанностью, не желанием замаскировать свой дефект, а тем, что они не отдавали себе отчета ни в своих переживаниях, ни в соматических ощущениях.

Эти больные не строили никаких планов на будущее: они с одинаковой готовностью соглашались как с тем, что не в состоянии работать по прежней профессии, так и с тем, что могут успешно продолжать прежнюю деятельность. Больные редко писали письма свои родным, близким, не огорчались, не волновались, когда не получали писем. Отсутствие чувства горести или радости часто выступало в историях болезни при описании психического статуса подобных больных. Чувство заботы о семье, возможность планирования своих действий были им чужды. Они выполняли работу добросовестно, но с таким же успехом могли бросить ее в любую минуту.

После выписки из госпиталя такой больной мог с одинаковым успехом поехать домой или к товарищу, который случайно позвал его.

Действия больных не были продиктованы ни внутренними мотивами, ни их потребностями. Отношение больных к окружающему было глубоко изменено. Это измененное отношение особенно отчетливо выступает, если проанализировать не отдельные поступки больного, а его поведение в трудовой ситуации. Трудовая деятельность направлена на достижение продукта деятельности и определяется отношением человека к этой деятельности и ее продукту.

Следовательно, наличие такого отношения к конечному результату заставляет человека предусматривать те или иные частности, детали, сопоставлять отдельные звенья своей работы, вносить коррекции. Трудовая деятельность включает в себя планирование задания, контроль своих действий, она является прежде всего целенаправленной и сознательной. Поэтому распад действия аспонтанных больных, лишенных именно этого отношения, легче всего проявляется в трудовой ситуации обучения.

Анализ трудовой деятельности этих больных был предметом исследования С.Я. Рубинштейн. С.Я. Рубинштейн отмечает, что больные, начав что-либо делать, редко прекращали работу по своей инициативе: это случалось лишь при каких-либо внешних поводах, например при поломке инструмента, запрещении персонала и т. п. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что они почти не регулировали своих усилий, а работали с максимально доступной интенсивностью и темпом, вопреки целесообразности. Так, например, больному А. поручили обстрогать доску. Он строгал ее быстро, чрезмерно нажимая на рубанок, не заметил, как всю сострогал, и продолжал строгать верстак. Больного К. учили обметывать петли, но он так поспешно, суетливо протягивал иглу с ниткой, не проверяя правильности сделанного прокола, что петли получались уродливыми, неправильными. Работать медленнее он не мог, как его ни просили об этом. Между тем, если инструктор садился рядом с больным и буквально при каждом стежке «покрикивал» на больного: «Не торопись! Проверь!» – больной мог сделать петлю красивой и ровной, он понимал, как это нужно сделать, но не мог не спешить.

Выполняя простейшее задание, больные всегда совершали множество излишних суетливых движений. Они, как правило, работали по методу «проб и ошибок». Если инструктор спрашивал о том, что они предполагают нужным сделать, то очень часто ему удавалось получить правильный ответ. Будучи, однако, предоставлены сами себе, больные редко пользовались своей мыслью как орудием предвидения.

Это безучастное отношение к своей деятельности выявилось в процессе экспериментального обучения. В течение 14 дней с этими больными проводилось систематическое обучение: заучивание стихотворения, складывание мозаики по предложенному образцу и сортировка пуговиц. Была выделена группа больных с массивными поражениями левой лобной доли, у которых клиника и психологическое исследование выявили грубый синдром аспонтанности. Больные были в состоянии механически выучить стихотворение, они могли легко выложить фигуры из мозаики, но не могли спланировать рациональные приемы или видоизменить предложенные им извне, чтобы закрепить или ускорить работу. Так, выкладывая мозаику без плана, они не усваивали и не переносили предложенные им извне приемы и на следующий день повторяли прежние ошибки; они не могли овладеть системой обучения, планирующей их деятельность. Они не были заинтересованы в приобретении новых навыков обучения, совершенно безучастно относились к нему, им были безразличны конечные результаты. Поэтому они и не могли выработать новых навыков: они владели старыми умениями, но им было трудно освоить новые.

Пассивное, аспонтанное поведение сменялось нередко у этих больных повышенной откликаемостью на случайные раздражители. Несмотря на то что такого рода больной лежит без всякого движения, не интересуясь окружающим, он чрезвычайно быстро отвечает на вопрос врача; при всей своей пассивности он часто реагирует, когда врач беседует с соседом по палате, вмешивается в разговоры других, становится назойливым. В действительности же эта «активность» вызывается не внутренними побуждениями. Подобное поведение следует трактовать как ситуационное.

Ранее говорилось о том, что характер каждого конкретного действия, его строение определяются мотивом, который стоит за ним. И здоровый человек, и «лобный» больной действуют в ситуации эксперимента под влиянием инструкции экспериментатора; следовательно, для обоих ситуация эксперимента имеет характер побудительного, действенного мотива. Однако ситуация эксперимента приобретает для испытуемого не только побудительный характер к действию, последнее включается всегда в какую-то смысловую систему. Ситуация приобретает и смыслообразующий характер, который является для дифференцированной человеческой психики и побудительным. Часто предполагается, что оба эти момента разделены, что то, что имеет побуждающее значение, не перекликается с тем, что смыслообразует; получается впечатление, что смыслообразующий момент находится в одном, а побуждающий – в другом. Однако нередко может возникнуть такая ситуация, когда действие производится без соответствующего смыслообразующего мотива или потребности. Дело в том, что в нашем окружении всегда существуют вещи, явления, которые в прошлом служили средством удовлетворения потребности: если у человека в данной ситуации не возникает смыслообразующий мотив, то эти вещи могут приобрести побудительное значение. Так, например, попавший в наше поле зрения мяч вызывает желание его подбросить. Колокольчик «вызывает» желание позвонить и т. п. Вещь как бы требует известной манипуляции с ней; и здоровый человек совершает нередко поступки под влиянием «побудительного» значения этих вещей. В таких случаях принято говорить о немотивированном поведении (например, придя в магазин, человек покупает ненужную ему вещь). К. Левин называл, как известно, такое поведение «полевым».

Ситуационное поведение больных с поражением лобных долей мозга носило стойкий характер, оно определяло характер поведения и поступков больного, оно было доминирующим.

Какие же формы принимало это ситуационное поведение у описываемой группы больных? Признаки ситуационного поведения часто выступали в клинике в виде внушаемости и подчиняемости. Такого рода больные вели себя вполне адекватно, если какой-нибудь внешний момент не нарушал эту внешнюю сохранность.

Мы имели возможность наблюдать больного, который был как бы образцом аспонтанности. По целым дням он лежал на кровати, ничем не интересуясь, когда к нему приходили на свидание товарищи или родные, он не изъявлял никаких желаний, ни о чем их не расспрашивал и не просил – у этого больного не было никаких побуждений к какому-нибудь действию; тем более были все удивлены, когда узнали, что этот больной украл у соседа по палате папиросы. Как потом выяснилось, он совершил этот поступок не из-за корыстных целей, а лишь исключительно из-за того, что какой-то малознакомый ему сосед по палате «попросил его». Такое поведение явилось лишь ответом на требование извне.

Ситуационное поведение таких больных не ограничивается внушаемостью и подчиняемостью. В некоторых случаях оно принимало гротескный характер. Не живые отношения между людьми, не просьбы и инструкции становятся источником их деятельности; в своем грубом проявлении эта подчиняемость выражается в том, что Для больных как бы оживает функциональная значимость отдельных вещей без адекватной необходимости; «побудительное значение» вещи как бы оголяется и выступает без отношения к смысло-образующему характеру ситуации.

Для примера приводим поведение больного Г. Весь день больной проводил в постели, не участвуя в жизни отделения; он не только не интересовался окружающей жизнью, но и к собственной участи, к состоянию своего здоровья был безучастен. Когда у него была обнаружена слепота на один глаз, его это не встревожило. «И так видно, что нужно», – заявил он беспечно.

Если же этот аспонтанный больной выполнял какие-нибудь действия, то они всегда зависели от конкретных вещей, которые попадали в поле его зрения. Войдя в кабинет врача, подходил к книжному шкафу, вынимал книгу, начинал ее перелистывать. Увидев карандаш, начинал писать, даже если перед ним не было бумаги; заметив на стене объявления, подходил к ним, начинал читать. В кабинете стояло несколько стульев: больной садился поочередно на каждый из них.

Подобная «откликаемость» часто видоизменяет само задание и принимает характер «вплетений» только что виденного и слышанного. Больной срисовывает геометрические фигуры и вдруг вписывает в круг слово «обход», так как при нем только что говорили о врачебном обходе. Другая больная, складывая числа, приписала «авария», так как рядом с ней лежала картинка, изображающая аварию.

Резко выраженная «откликаемость» могла привести к полному распаду действия. Так, одна из больных срисовывала по просьбе врача картинку. Вошел другой врач и положил по другую сторону книжку. Больная тотчас взяла книгу, стала ее перелистывать, а потом обращалась то к книге, то к рисунку.

В заключение анализа аспонтанности нам хотелось бы остановиться на одном, казалось бы, парадоксальном явлении. Нередко вышеописанная сверхотликаемость сочеталась у больных с тенденцией к персеверациям. Симптом персеверации был описан А.Р. Лурией еще в 1943 г. у больных с нарушениями премоторной зоны мозга. Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могли переключиться на другой его компонент. А.Р. Лурия описывает явления персеверации (в двигательной и речевой сферах) также у больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Он пишет, что «удержание избирательных следов словесной инструкции оказывается в подобных заданиях настолько трудным, а влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, настолько сильным, что правильное выполнение заданий заменяется фрагментами прежних действий».

Нами исследовался совместно с Ю.Б. Розинским больной, который, проводя движением пальца по направлению реки на географической карте, продолжал это до тех пор, пока на карте образовывалась дыра; начав чертить круг, он продолжает это круговое движение, пока его не остановят. Меняя задание, чертить то круг, то дом, мы получали неоформленную смесь того и другого – дом закругляется, а в круг привносятся детали прямых сторон.

Если больной рисовал подряд несколько кружков, то ему трудно было переключаться на рисунок дома; после того как он нарисовал несколько раз дом, он не может нарисовать круг, а приделывает к нему крышу.

Эти персеверации выступали в письме. Больному предлагается написать: «Сегодня хорошая погода». Вместо этого он пишет: «Сегого гохоророшая я погодада».

Наряду с персеверациями у этого больного резко выступает откликаемость: экспериментатор просит его передать спичку другому больному; больной берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее. Требуемое от него действие он не выполняет. Когда больного просят подать стакан воды, он сам начинает пить из него воду. Увидев лежащие на столе ножницы, больной начинает резать покрывающую стол бумагу.

Казалось бы, что ситуационное поведение и персеверативная тенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как механизмом персевераций является инертность, ситуационное же поведение содержит в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. В действительности же оба этих противоречащих друг другу феномена – застойность персевераций и сверхпереключаемость ситуационного поведения – смыкаются.

Противоречивость здесь мнимая: симптом персеверации так же, как и откликаемость, является лишь по-разному оформленным проявлением аспонтанности. Иными словами, оба эти явления являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив. Доведенная до своего апогея аспонтанность разрушает в корне строение деятельности, лишает ее основного человеческого качества личностного отношения и осмысленной направленности, критичности и подконтрольности. Сочетание откликаемости и персевераций мы наблюдали не только с «лобным синдромом». Так, исследуя вместе с С.Я. Рубинштейн больных гипертонической болезнью, мы могли в некоторых случаях и у них отметить это парадоксальное явление [16]16
  Следует отметить, что в психиатрической клинике нередко встречается подобное сосуществование, казалось бы, противоречивых симптомов, например при так называемом кататоническом синдроме наблюдают обездвиженность и возбуждение.


[Закрыть]. Сверхбыстрая откликаемость подобного рода больных на внешние случайные моменты приводила к нарушению их ориентировки. Например, сосед по палате оказался слесарем, больной считает, что он в мастерской; через минуту он услышал чтение газеты, откликнувшись на него, он считает, что он в клубе. Тут же больной услышал пение в соседней палате и быстро решил, что он в театре. Каждый отдельный раздражитель определяет ориентацию больного, и, таким образом, у больного создается какое-то своеобразное прерывистое восприятие окружающего.

Откликаемость этих больных, сочетаясь с персеверациями, нарушала и строение речи. Последняя изобиловала парафазиями, персеверациями. Например, больному Г. (гипертоническая болезнь) была показана карточка с изображением петуха; больной отвечал, что это яблоко. Вслед за этим, когда ему предъявляли очки, он отвечал: «Это ножка от яблока». «Яблоко» застряло персеверативно, а слово «ножка» возникло при взгляде на ручку очков.

Г.В. Биренбаум наблюдала подобную откликаемость и склонность к персеверациям у больных с органическими психозами и в некоторых случаях острого шизофренического процесса.

Исследования, проведенные мною вместе с С.Я. Рубинштейн, показали, что эти нарушения динамичны и преходящи. Мы неоднократно имели возможность убедиться в том, как больные, ответы и поведение которых были предельно нелепы вследствие своей откликаемости с персеверацией, тут же адекватно реагировали на окружающее. Речь их становилась правильной, действия разумны. Персеверации и откликаемость исчезали.

Все эти данные заставляют предположить, что механизмом парадоксального сочетания откликаемости и персеверации является снижение бодрственного состояния мозга. Резкое сочетание откликаемости и грубых персевераций при лобном синдроме обусловлено не одним лишь поражением лобных долей мозга, а что и в этих случаях речь идет об измененном состоянии бодрственности коры. Об этом свидетельствует тот факт, что у больных, у которых описанное парадоксальное сочетание было особенно выражено, локальный процесс был осложнен органическими процессами диффузного характера (менингоэнцефалит, абсцесс, хронический сепсис).

Следует, однако, отметить, что симптом откликаемости сам по себе носит у больных с «лобным синдромом» иной характер, чем у больных с другими органическими поражениями мозга. Больные с диффузным поражением мозга выявляют какое-то, пусть смутное, отношение к откликаемости; они сами ее отмечают; иногда даже пытаются противостоять ей. «Лобные» же больные никогда не замечают неадекватности своих поступков.

Несмотря на то что откликаемость больных при гипертонии носит тоже нелепый характер, за ней скрыта часто попытка ответить на предлагаемый вопрос, она возникает нередко при трудных задачах и является часто следствием чрезмерного интеллектуального напряжения больного. Откликаемость же «лобного» больного не вызывается напряжением.

Откликаемость больного с диффузным поражением мозга тоже дезорганизует его поведение, но она не является доминирующей; у «лобного» больного поведение может внешне казаться недезорганизованным, однако именно откликаемость, по существу, определяет его поведение.

Сопоставление откликаемости больных обеих групп дает некоторые опорные пункты для дифференциально-диагностических вопросов. Но кроме этого практического значения постановка и выяснение этого вопроса имеют еще и теоретическое значение. Это сопоставление показывает, что откликаемость может стать доминирующей линией поведения, определяющей поступки и действия больного только в том случае, когда у больного изменено отношение к себе и к окружающему, когда он не может отнестись к своим поступкам критически, когда у него нет их оценки. Следовательно, только при наличии грубого личностного распада откликаемость, которая является характеристикой сниженного бодрствования, дезорганизует поведение больного. И у больного с диффузными органическими поражениями может появиться готовность к недифференцированной реакции, но лишь благодаря изменению строения сознания больного, выступающему в виде аспонтанности, эта готовность превращается в стойкий распад целенаправленной деятельности. Для того чтобы оказалось нарушенным столь сложное социальное образование, каким является человеческое поведение, для того чтобы перестали действовать высшие, социальные мотивы, чтобы человек перестал существовать как сознательная и созидательная личность и подчинялся калейдоскопу впечатлений, необходимо грубое изменение в сфере человеческих потребностей, мотивов, сознания. Только при нарушении критического подконтрольного отношения к себе и к окружающему возникает невозможность осознать этот калейдоскоп впечатлений, теряется способность противостоять ему.