Текст книги "Чему не учат докторов: врачебные хитрости"

Автор книги: Андрей Соколов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 13 страниц)

ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ

Разговор с пациентом – важнейший элемент лечения.

Можно провести аналогию. Если вы ничего не понимаете в машинах, а автослесарь сыплет техническими терминами, вам не станет понятнее, что происходит с машиной, сколько бы ни длилась ваша беседа. У вас сложится ощущение или что автослесарь очень умен, или что мастер вас пытается обмануть, повесить лапшу на уши, вытянуть дополнительные деньги. Важно, что в обоих случаях доверия к мастеру у вас больше не станет.

Или, например, предположим, что вы говорите с чиновником, который грубит, отделывается дежурными фразами, ведет себя высокомерно. Возникнет ли доверие, уважение? Вряд ли.

Аналогично и с пациентом. Если доктор хочет быть понятым, хочет лечить эффективно, то ему необходимо снизойти с высот своих знаний и объяснять все пациенту так, как он объяснял бы своему ребенку, не изучившему еще в школе ни биологию, ни анатомию.

Доктор не должен пребывать в иллюзии, что если пациент использует медицинские термины, с НИМ можно говорить медицинским языком. Доктор должен помнить, что пациент, используя некий термин, услышанный, вычитанный в СМИ, в большинстве случаев не имеет ни малейшего представления о том, что этот термин означает.

Если бы мы спросили у пациента, какой флорой вызывается пневмония, какой микроорганизм является причиной гриппа, то наверняка получили бы неверный ответ.

Но пациент имеет право умничать и использовать термины, даже если это раздражает врача. А вот доктор должен максимально заменить термины понятными пациенту словами, а в случае невозможности – объяснить термин, а иногда и весь патогенез болезни.

И это прямо противоречит тому, чему учат в институте, в институте чем больше терминов студент употребляет, чем меньше использует общеупотребительных слов, чем меньше говорит человеческим языком, тем выше оценку получает от преподавателя. А на практике, при общении с пациентом, должно быть все наоборот. Доктор должен объяснять все просто, на пальцах, используя общеупотребительные, человеческие слова, а не медицинский, птичий для пациента язык.

При этом важно не впасть в другую крайность – в сленг, примитивную речь. Доктор должен говорить грамотно, владеть русским литературным языком. Это предупредит не только панибратство, но и несерьезное отношение к доктору и его словам.

Грамотная и понятная речь доктора вызывает у пациента большее уважение, чем научное звание врача. Спокойный, уважительный к пациенту и к родному языку разговор доктора – основа получения авторитета в глазах пациента.

Нужен ли доктору этот авторитет? Да. Но не просто так. Авторитет доктора – залог успешного лечения, гарантия, что назначения будут выполнены. Авторитет доктора – одно из самых эффективных лекарств.

В общении с пациентом нужно быть собранным, объяснять кратко, понятно и не торопиться.

Если доктор торопится, спешит, то у пациента возникает ощущение, что доктору до него нет дела, что врач был не очень внимателен. Результат – пациент столь же невнимательно, необязательно отнесется к схеме лечения. И лечение будет неудовлетворительным.

Каждый доктор знает, что есть диагнозы, которые легко ставятся «с порога». Пациент еще ничего не сказал, но одного взгляда на него достаточно для предположительного диагноза. Иногда это можно использовать, повышая свой авторитет. Сообщив диагноз сразу. Выглядит это очень эффектно, как фокус, как гениальность врача, который видит насквозь. Но есть риск ошибки. И если диагноз будет ошибочен, то вместо плюса получится минус, так как пациент будет считать, что доктор тороплив и невнимателен.

Но как бы быстро доктор ни поставил диагноз, для его же пользы, для перепроверки, исключения ошибки важно подробно опросить пациента (здесь мы заменили медицинское слово «анамнез» на общепонятное – опрос), осмотреть, прослушать, пропальпировать, изучить историю болезни, анализы, подробно выслушать. Пока все это происходит, проходит время, пациент привыкает к доктору, проникается уважение.м. После этого доктору важно объяснить пациенту то, что с ним происходит, т. е. объяснить диагноз простым человеческим языком, а исходя из диагноза – объяснить и схему лечения: «Эту поломку мы будем лечить этой таблеткой, а эту поломку – этой». На подобное объяснение уходит подчас больше времени, чем на все остальное. Но если доктор заинтересован в успехе, оно того стоит.

Кроме речи, разговора, безусловно, важен и вид врача – опрятный, чистый. И скромный. Нет никакой необходимости сверкать перед пациентом дорогими часами, фирменными бирками и прочим. Тем не менее, если услуги доктора стоят дорого, если пациент богат, то врач вполне может подчеркнуть свой статус дорогой ручкой и иными аксессуарами, понятными пациенту

Ценность фонендоскопа и иного оборудования пациент оценить не сможет.

Важно, если доктор заинтересован в успешном лечении, писать назначения понятным для пациента почерком. И если почерк плохой, то не полениться и написать все печатными буквами, дать пациенту схему, напечатанную на принтере, проговорить ее словами и убедиться, что пациенту понятен каждый пункт, каждое слово. Все это требует времени.

Не менее важны мимика и жесты. В принципе, чем естественнее себя ведет доктор, тем искренней с ним будет пациент.

Доктору необходимо воздерживаться от оценочных суждений как относительно действий пациента, так и относительно действий иных врачей. Все могут ошибаться и даже плохо себя вести. Но если за это может влететь, если пациент чувствует, что его отругают, то он вряд ли будет честен и искренен на сто процентов.

Резкие движения, громкий голос, категоричность будут пугать пациента, а значит, он может чего-то недоговорить, не спросить, не услышать и не сделать. Доктор должен быть приветлив, но не фамильярен, недопустимо панибратство. Улыбаться, если пациент шутит, и шутить понятно для пациента.

Важно, чтобы мимика доктора выражала его заинтересованность. Доктор должен внимательно слушать, переспрашивать, уточнять. Полезно при изучении истории болезни задавать вопросы по анализам, выпискам. Тогда пациент видит, что доктор изучает историю болезни внимательно, что он хочет все подробно понять и узнать. В результате пациент может рассказать то, что не рассказывал другим врачам. А может «сознаться», что некоторые назначения не выполнял, что в выписке что-то не точно.

При общении с детьми важно разговаривать не «сверху», а опускаться на их уровень – присесть, встать на колено, улыбнуться. И если при этом испачкаются брюки или помнется юбка, то это издержки профессии.

Довольно опасно отзываться плохо о других врачах и их схемах лечения, диагнозах.

И дело не только в том, что это неприлично и противоречит принципам врачебной этики. Дело в том, что если другой доктор ошибся, то в глазах пациента ошибиться можете и вы. И если та схема лечения плоха, то чем хороша ваша? Аргументы в данном случае не работают. Если плохо одно, то может быть плохо и другое. Дискуссии о схемах и диагнозах лучше оставить для ординаторской. В разговоре же с пациентом уместно использовать следующие формулировки: «Мне больше нравится эта схема, лекарство, исследование», «Я больше доверяю этой лаборатории», «На мой взгляд, важнее это», таким образом оставляя за другим доктором право на его мнение, даже если ошибка коллеги для вас очевидна. Это дело только между вами и коллегой.

А вот скупиться на похвалу коллегам не стоит. Говоря хорошо о другом враче, вы укрепляете веру пациента во всех врачей, а значит, и в вас тоже. И если у вас есть достойный коллега, то тень от вашей похвалы падает и на вас тоже, И вы повышаете свой авторитет. Если же врач вам незнаком, но вы его похвалили, то пациент увидит, что вы прислушиваетесь к чужим мнениям, а значит, и к мнению пациента тоже. Ваш авторитет вырастет еще, а лечение будет проходить успешнее.

Кроме всего этого, хваля другого врача, направляя к нему пациента, вы выглядите открытым, искренним, внимательным и щедрым, и это, вне всякого сомнения, в глазах пациента плюс для вас.

Общение с разными пациентами

Вполне очевидно, что с каждым пациентом должно складываться особое, отличное от других общение. Все люди разные. С разными мыслями, привычками, установками и мифами в голове. С разным характером, дисциплиной, эмоциями.

Например, при общении с грудными детьми очень важно внутреннее спокойствие врача. Груднички очень точно чувствуют волнение – может, через тембр голоса, может, через интонацию. Входя к грудничку, врачу необходимо оставить за дверью все свои эмоции, все «взрослые мысли», выдохнуть.

Один врач определял, хорошо ли он был настроен на оказание помощи, по такому критерию – если он правильно настроился, собрался, привел свои эмоции к равновесию, то маленький пациент спокоен на осмотре. Если же доктор имел лишнюю эмоцию, то пациент плакал. Так вот, качество своего осмотра доктор определял по критерию: плакал ребенок или нет.

Как вы, разумеется, помните, зрение малыша несовершенно. Этим часто пользуются невропатологи, надевая разноцветные халаты, а то и вовсе не надевая их.

Один из частных докторов применял такой метод, чтобы расположить к себе грудничка: он приезжал на вызов в желтом пиджаке. Ребенка это веселило – к нему приходило желтое говорящее пятно. Огромная погремушка. И ребенок на осмотре был весел и доволен.

Если говорить о пациентах постарше – о дошкольниках и младших школьниках – то следует помнить, что сама поликлиника, кабинет врача, визит врача уже пугают ребенка. Это уже что-то необычное, неприятное, отвлекающее, и если доктор к тому же нависает над ребенком огромной горой, настроение пациента ухудшается дополнительно.

Но есть очень простой прием. Врач вполне может сесть на низкую скамейку, присесть на корточки, встать, в конце концов, на колено. Поставить ребенка на стул или стол. Оказаться, таким образом, на одном уровне с ребенком. И контакт наладится. Особенно если доктор будет спокоен, сосредоточен на общении с ребенком, если оставит все свои иные мысли и эмоции за пределами процесса осмотра.

При общении с пожилыми пациентами возникает иная ситуация. Ритм жизни пожилых людей замедлен, следовательно, доктору нужно замедлить темп речи, определить уровень громкости голоса, так как некоторые пожилые пациенты плохо слышат. При этом, повышая голос, важно следить за интонацией, чтобы речь не превратилась в окрик, а была громкой, но вежливой и доброжелательной.

Важно помнить, что доктор выплескивает на пациента довольно большой объем информации. Запомнить ее довольно сложно. Доктору необходимо составить больному памятку, записку, внятно расписать как минимум схему лечения. И убедиться, что пациенту понятен почерк, ясно каждое слово, сокращение. Оставить пациенту телефон или адрес почты, чтобы больной всегда мог уточнить непонятный момент.

При общении с мнительными больными, конечно, подобный сервис может изрядно подпортить жизнь врачу. Но ведь не пациент выбирал доктору профессию. С мнительным пациентом не стоит шутить – шутки в его голове переворачиваются с ног на голову Нужно говорить очень четко, конкретно, уверенно. Малейшее сомнение будет раздуто мнительным пациентом до неимоверных размеров. И нет, он не уйдет к другому врачу – он замучает вас. Однако если вы будете проявлять излишнюю категоричность с пациентом, склонным к анализу, логике, то вы, напротив, потеряете уважение этого пациента.

Важно понимать, что медицинский язык, а точнее, обычная речь, наполненная медицинскими терминами, звучит для неподготовленного человека как неизвестный иностранный язык. Тем не менее, есть пациенты, которые думают, что, употребляя тот или иной медицинский термин, они будут выглядеть образованнее или понятнее для врача. Однако в подобном поведении пациента таится довольно большая опасность, т. к. в большинстве случаев пациенты не понимают смысла термина, не знают, какие процессы стоят за тем или иным названием. И, естественно, совершают ошибку. От врача в данном случае требуется некоторое усилие, чтобы не пойти на поводу у пациента. Иначе может оказаться, что «понос» —это однократный жидкий стул, а «аллергия» – пара пятнышек, причина которых, например, грязь или жара. Если пациент употребил какой-то термин, обязательно нужно подробнее расспросить, уточнить, задать такие вопросы, чтобы пациент вынужден был отвечать без терминов, обычным языком. Например, после сообщения о «поносе» выяснить, сколько раз в день был стул, как он выглядел. Разумеется, помня о возрастных особенностях, например, детей грудного возраста.

4. ОБЩЕНИЕ С КОЛЛЕГАМИ

Поговорим о коллегах. Если пациент придет к вашему коллеге и расскажет ему, что вы хорошо отзывались о его профессионализме, то, во-первых, коллеге будет приятно, а во-вторых, он, скорее всего, вернет вам в будущем другого пациента с лестным отзывом о вас.

А если вдруг вы ошиблись? С кем не бывает. Вряд ли коллега, которого вы рекомендовали пациенту, станет говорить о вас плохо, скорее всего, он постарается заретушировать перед пациентом ваш промах.

Если коллега попался неблагодарный и наговорил пациенту про вас гадости, то, скорее всего, эти гадости сработают не против вас, а против наговорившего, ибо в глазах пациента грубый доктор будет выглядеть неблагодарным и пациент будет ему меньше доверять, и вернется к вам с жалобой на некорректность коллеги. А что вы в этом случае? А вы отнесетесь к этому спокойно: «Ну, может, он был не в духе». Вы будете снисходительны. А если вы снисходительны к ошибкам коллег, то ошибку и огрех пациента простите тем более. И ваш авторитет вырастет еще больше.

В свое время в медицинской среде ходила легенда про проктолога, который уехал в Штаты, переучился, сдал все экзамены, потратил на это много сил, времени, денег… наконец открыл свою практику… и однажды к нему на прием пришел пациент. Проктолог осмотрел его и по старой советской привычке рубанул: «Кто ж это вас так изуродовал»… В течение года частная практика этого проктолога закрылась, он потерял всех пациентов и обанкротился. Никто не хотел направлять к нему своих больных. Одной фразой этот доктор перечеркнул все свои знания, опыт, много лет практики, все свои усилия…

Легенда это или нет, не столь важно. Пусть это станет полезной притчей, которую будет помнить каждый доктор как в разговоре со своими пациентами, так и в разговоре с коллегами.

Очень важно помнить, что путей к выздоровлению, схем лечения может быть много, у каждого доктора свой подход, свои методики, своя школа. Уважая мнение коллеги, вы сможете не только завоевать его благосклонность, но и почерпнуть полезные сведения, которые, может быть, позднее примените в своей практике.

При работе в медицинском коллективе, постоянном общении с врачами в речь доктора может закрасться сленг – исковерканные медицинские слова, оскорбительно звучащие для пациентов. Важно научиться отслеживать эти слова и не допускать их появления даже в мыслях. Ибо если слово есть в голове, рано или поздно оно сорвется с языка, и будет это совсем не вовремя.

Сленг, сокращения, упрощения, конечно, ускоряют речь и передачу информации. Но стоит ли торопиться, рискуя при этом обидеть пациента? Лучше использовать полные, неудобные, иногда громоздкие слова, которые имеют нейтральную эмоциональную окраску.

Советы старших

В больнице, поликлинике врач часто может столкнуться с такой ситуацией, когда его мнение противоречит мнению заведующего отделением или мнению профессора, завкафедрой. В этом случае можно пойти по пути наименьшего сопротивления и согласиться с позицией старшего. А можно взять ответственность на себя… с риском получить нагоняй, а может, и выговор, иными словами, рискуя впасть в немилость.

Это весьма сложный выбор, так как на кону оказывается личный комфорт или успех в лечении. При этом часто успех лечения или его снижение будут незаметны для пациента. Но вы-то знаете… А если к тому же вы ошиблись, а старший и опытный коллега прав? А если правы вы?

Возьмем безобидный пример. Отделение больницы. Ребенок температурит. Вы, молодой доктор, еще не вполне уверенный в своих силах, идете советоваться с завотделением. И завотделением рекомендует назначить сульфаниламидный препарат.

А вы знаете, что, по последним исследованиям, это неэффективная тактика, что больному это не поможет, что даже может навредить. Конечно, ни отсутствие помощи, ни вред не будут заметны больному – не столь критична ситуация. Но зачем же делать заведомую ошибку? Вы сообщаете о своем мнении заведующему, он свирепеет и уже теперь приказывает дать лекарство. Вы в шоке, в панике. Доверительно сообщаете о разговоре авторитетному для вас старшему коллеге, мнением и знаниями которого очень дорожите, и слышите в ответ; «Ты прав, но сделай то, что сказал заведующий».

Все. Тупик. Вы в меньшинстве. Вы или рискуете своим положением, а может, и местом, или подвергаете риску пациента. То есть сознательно вредите ему с согласия окружающих коллег. Что делать? Решать вам. В этой книге будут еще и другие вопросы без ответа. Как и в жизни, в вашей работе будет много ситуаций, когда вам нужно будет решать – следовать указаниям старшего или следовать заповеди «не навреди». И чем больше вокруг вас будет проверяющих, инструкций, контролеров и заведующих, тем сложнее вам будет делать этот выбор.

Внимательный доктор, конечно, усмотрит в этом описании явный недостаток в изложении клинической картины. Но сделано это намеренно, так как задача не в том, чтобы выяснить, прав ли заведующий или прав лечащий врач, а чтобы иллюстрировать суть конфликта «больной – инструкция». Так как врач в данном случае пытается исходить из интересов пациента, из заботы о его здоровье. А заведующий исходит из интересов отделения и действует согласно инструкции, так как ее соблюдение означает отсутствие проблем при проверке, а нарушение повлечет дополнительные вопросы от проверяющих, дополнительную нервотрепку для заведующего.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Элементарный пример – запись в карту или историю болезни. Кто будет читать этот документ кроме вас? Иногда – коллеги, к которым вы направите пациента за консультацией, врач, которому вы передадите больного. И для них нужно писать правду, все как есть, чтобы у коллег была четкая картинка. А еще этот документ будет читать контролер, сверяя ваши назначения, рекомендации с инструкцией, написанной, возможно, 50 лет назад, давно уже нежизнеспособной, но вполне годящейся, чтобы испортить вам жизнь и карьеру. А еще прокурор, если на вас пожалуется больной, а может, и по собственной инициативе. А он в медицине вообще ничего не понимает и будет трактовать любую запятую на свое усмотрение.

И как писать тогда? Если инструкция расходится со здравым смыслом, если давно применяются новые схемы, лекарства, обследования, если за это время изменился не только подход к лечению данной болезни, но и представление о ее патогенезе?

Не потому ли почерк врачей столь неразборчив, чтобы в случае проверки исхитриться и трактовать написанное вовсе не так, как написано, или для того, чтобы контролер и прокурор отложили бумаги в сторону, не разобрав написанное?

6. ПЛАТНО И БЕСПЛАТНО. ЛЕЧЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ

Часто можно услышать жалобы коллег, работающих в системе ОМС – в больницах, поликлиниках, – что они лечат-лечат, стараются обследуют, иногда хитрят ради пациента, обходя инструкции, а пациент через какое-то время возвращается и выясняется, что он выполнял назначения врача вкривь и вкось либо вовсе не выполнял. А иногда еще и жалобы писал на этого врача.

И я слышал подобные разговоры. И я вполне понимаю отчаяние этих хороших докторов, в чьем профессионализме я ни секунды не сомневаюсь, а в некоторых случаях считаю их своими учителями. При этом я подобных жалоб фактически никогда не слышал от врачей, которые лечат пациентов частным образом или в клиниках с непосредственной оплатой «в кассу». Подозреваю, что проблема именно в этом.

Когда пациент оплачивает услугу непосредственно, он хочет эти деньги «отбить», и это стимулирует его к дисциплинированному выполнению назначений врача. Если же пациент не платит в явном виде, то и назначения врача не имеют для него явной ценности. Конечно, не для всех, конечно, не всегда. Но такая тенденция есть, и об ЭТОМ СТОИТ помнить молодому доктору, и, конечно, как уже упоминалось выше, на самом деле бесплатной медицины не существует и пациент платит за лечение всегда. Просто при ОМС, в больнице, в поликлинике он эти деньги не вынимает из своего кармана. За него это делает государство, изымая из фонда заработной платы платеж в фонд обязательного медицинского страхования, или работодатель, отчисляя деньги по системе добровольного медицинского страхования, создавая работнику соцпакет.

Минимизировать «саботаж» пациента в случае получения им медуслуг по системе ОМС могут помочь советы, приведенные выше, способствующие повышению авторитета врача и требующие дополнительного времени, которого, согласно инструкции, например Б поликлинике, у доктора нет совсем.

И это еще один вопрос без ответа – где найти время врачу в поликлинике, чтобы полноценно поговорить с пациентом?