Текст книги "Чему не учат докторов: врачебные хитрости"

Автор книги: Андрей Соколов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 13 страниц)

Диагнозы, которых нет

А еще есть диагнозы… которых на самом деле нет. То есть нет, например, в МКБ, в других международных классификаторах болезней. Многие подобные диагнозы – следствие огромных упрощений, некорректной систематизации и отсутствия в прошлом доступа к международным исследованиям и литературе.

Важно, что эти диагнозы не только не отражают изменения в организме ребенка, но и вводят врача в заблуждение, побуждая к избыточным назначениям и лишним лекарствам. К таким диагнозам, например, относится «модный» дисбактериоз, о котором мы поговорим несколько ниже, к ним же относятся некоторые неврологические диагнозы, например «ПЭП». Большинство детей, приходящих на прием к невропатологу или неврологу, имеют этот диагноз – «перинатальная энцефалопатия (ПЭП)».

Проблема с несуществующими диагнозами появилась отчасти из-за изолированности советских врачей от международных протоколов и школ, в результате возникла избыточная диагностика и неправильная трактовка функциональных и физиологических изменений нервной системы ребенка первого года жизни. Из советского прошлого в настоящее время перетекли устаревшие схемы и методики лечения, подчас чрезмерные.

Изолированное состояние отечественной неврологии привело к тому, что хорошие большие западные исследования были у нас неизвестны, как неизвестны и новые подходы и схемы диагностики и лечения. Одни симптомы оказались недооцененными, другие были переоценены.

Ошибки накапливались и выстраивались в довольно стройную, но ошибочную систему «Солнце вращается вокруг Земли, потому что восходит на востоке, проходит по небосклону и садится на западе. Аналогичным образом ведут себя Луна и звезды. Значит, Земля – центр Вселенной». И это не преувеличение. Это лишь образный пример. Если не интересоваться результатами исследований зарубежных ученых, то можно легко оказаться именно в такой ситуации.

Более того, преспокойно следовать устаревшим и ошибочным представлениям и схемам и лечить. С плохим результатом. Ну и что? Ведь, как мы помним, главное для безопасности врача – следовать инструкции. А инструкция написана давно. А в инструкции «Солнце вращается вокруг Земли»… Тем временем у пациента формируется хроническое заболевание.

Итак, ПЭП – перинатальная энцефалопатия. Диагноз, отсутствующий в международной классификации болезней. Отечественное изобретение. И в отечественной детской неврологии диагноз «ПЭП» был очень удобен. На этот диагноз можно было «списать» массу симптомов. Особенно удобно было ставить ПЭП в неясных, запутанных случаях. То есть это очень удобный диагноз для ленивого врача. Алгоритм такой: врач выслушивает жалобы, осматривает и сообщает высшую истину – у вашего ребенка ПЭП. «Ну что же вы хотите, у вас же ПЭП», «Вам нужно… у вас же ПЭП»… Итак до бесконечности, лет до десяти. Очень удобно, чтобы не утруждать себя поиском реальной причины жалоб. То есть диагноз «ПЭП» не только несуществующий, это еще и удобный для врача, а подчас и для родителей пациента «диагноз-индульгенция».

Диагнозом «ПЭП» можно описать практически любые настоящие или мнимые нарушения, возникающие вследствие патологи и мозгового кровотока и дефицита кислорода. В основе такого диагноза обычно располагаются один или несколько признаков вероятного нарушения, например гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС), синдром мышечной дистонии (СМД), синдром гипервозбудимости, и истинная причина жалоб, пусть даже и связанная с гипоксическим или травматическим поражением мозга, утонет в бесконечных симптомах и синдромах. А если причина жалоб не связана с поражением мозга?

Ведь если провести тщательный клинический осмотр, дополнительные исследования, то процент достоверных диагнозов перинатального поражения мозга (гипоксические, травматические, токсико-метаболические, инфекционные) снижается во много раз. И получается, что большинство детей, которым ставят ПЭП, лечат не от того, что на самом деле им мешает, лечат напрасно. Лечат зря. Лечить-то или вовсе не надо, или надо совсем от другого заболевания, исправлять совсем другой процесс.

Очень часто один ошибочный диагноз ставится на основе другого ошибочного диагноза. Например, «несуществующий» или «модный» диагноз ставится на основании «диагноза-индульгенции». Диагноз «ПЭП» можно поставить, используя «диагноз-индульгенцию» – ГГС (гипертензионно-гидроцефальный синдром) или ВЧД (повышение внутричерепного давления).

Диагноз «внутричерепная гипертензия» (повышение внутричерепного давления (ВЧД)) – один из наиболее распространенных и «любимых» диагнозов. Как у детских невропатологов, так и у педиатров. И этим словом опять-таки можно объяснить практически все жалобы родителей на состояние ребенка. Диагноз этот «универсальнее», чем ПЭП. «Срок» его действия неограничен. Им, например, вполне можно объяснить плохую успеваемость в старших классах. Точнее, повышением ВЧД объяснять плохие оценки нельзя… Но кого останавливает такая мелочь…

Конечно, подобные ситуации редки, а вот плохой сон, плач, вздрагивания, срыгивания, плохой аппетит или малую прибавку в весе, тремор рук и подбородка, ходьбу на носочках, задержку психомоторного или психоречевого развития, а иногда и «вытаращивание» глаз списывают на повышение внутричерепного давления сплошь и рядом. И неважно, что задержка вызвана банальной педагогической запущенностью, а проблемы веса и аппетита – неправильной диетой. ВЧД – удобный диагноз, он объясняет все. Очень удобно для врачей и родителей, которым недосуг.

Кстати, если вы полагаете, что педагогическая запущенность – это проблема детских домов или бедных семей, то вы рискуете сильно ошибиться. Встретиться с этим состоянием, когда в результате лени и невнимательности родителей ребенка уже записывают в аутисты, в коррекционные группы, можно в весьма обеспеченных семьях.

А происходит это так… Папа деньги зарабатывает, мама занимается собой, ребенок с няней. А няне главное поменять памперс и накормить. Большего от нее и не требуют. С ребенком никто не разговаривает, не играет, не занимается. И к году-двум-трем он начинает значительно отставать от своих сверстников как интеллектуально, так и в физическом развитии.

Давайте угадаем с первого раза, какой диагноз будет выгодно услышать родителям этого ребенка? Педагогическая запущенность (что, впрочем, и не диагноз вовсе) или ПЭП, ВЧД и пр.? Первое – результат их родительских действий, вернее бездействия. Второе – «так уж получилось». В первом случае необходимо нанять педагогов, заниматься самим, тратить силы и деньги. Во втором – няня купит таблетки и отведет в коррекционную группу.

Неужели вы выбрали первый вариант?

Кстати… а как же будут лечить ВЧД у ребенка, который часто плачет и вздрагивает, плохо спит, много срыгивает, плохо ест и мало прибавляет в весе, вытаращивает глаза, ходит на носочках, у которого есть отставание психоречевого и двигательного развития? А лечить будут мочегонными. А никакого повышения внутричерепного давления нет. А каков механизм действия мочегонных, а какие у мочегонных лекарств побочные эффекты?

А ведь мы, при диагнозе «ВЧД», в подавляющем большинстве случаев имеем дело с банальной гипердиагностикой и некорректной трактовкой результатов обследования.

Таким образом, диагноз «ВЧД» – это «диагноз-индульгенция». Однако, как и истинная аллергия, ВЧД – существующая и опасная болезнь, требующая лечения. Проблема в том, что, как и диагноз аллергии, этот неврологический диагноз доктора легко раздают направо и налево, не особенно вдумываясь в патофизиологию. А в действительности внутричерепная гипертензия – очень серьезная и довольно редкая неврологическая и нейрохирургическая патология. Она сопровождает тяжелые нейроинфекиии, мозговые травмы, гидроцефалию, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга и др. Госпитализация при этом обязательна и неотложна. Госпитализация, а не мочегонные таблетки и коррекционная группа.

Еще одним диагнозом, которого нет, но который можно встретить в картах многих детей, является ММД – минимальная мозговая дисфункция.

Патогенез понятен?

И это так удобно, особенно если нужно «проштамповать» гиперактивного ребенка. А если при этом он не очень-то послушен, если родители или учителя, вместо того чтобы найти индивидуальный подход, хотят, чтобы «сидел смирно»?

А между тем зарубежные врачи критиковали диагноз ММД очень давно, а в 1968 году (почти пол века назад) от него отказались. С 1994 года, согласно DSM-IV, существует СДВГ (синдром дефицита внимания, гиперактивности), что значительно сужает сферу постановки диагноза, отражает процессы, происходящие во время болезни, затрудняет «штамповку» диагноза.

Однако… загляните в карты и выписки своих пациентов… и вы найдете ММД, которого нет.

На ММД, как и на ПЭП, как и на аллергию, валят все, что не вписывается в строгое описание болезни, которая, как мы помним, описывается симптомами. И при описании которой мы совершенно забываем подумать – а что же происходит в организме на самом деле…

Так несуществующая болезнь превращается в «диагноз-индульгенцию», позволяющий объяснить все, не разбираясь ни в чем, позволяющий штамповать, а не думать, назначать, а не искать истинную причину.

С помощью диагноза «ММД» можно, не вникая в суть процессов, не особенно задумываясь даже о симптоматике, объяснить родителям, якобы с позиции медицины, и гиперактивность, и плохую успеваемость, и плохое поведение, непослушание, неусидчивость их ребенка. Ну а если родители спросят, в чем же причина ММД, «находчивый» врач всегда имеет ответ – ПЭП. Круг псевдодиагнозов замкнулся.

В медицине есть понятие «порочный круг», его часто используют для описания патогенеза заболевания, а также для понимания того, в каком месте и каким лекарством (действием) этот порочный круг надо разорвать, чтобы вылечить больного.

В данном случае мы видим типичный «порочный круг» мышления врачей, которые на самом деле совершенно не хотят думать и анализировать причины изменений в организме пациента. И разорвать этот круг довольно просто. Если удалить диагнозы-обманки, ММД и ПЭП, то доктору волей-неволей придется задуматься: а что же происходит с ребенком, откуда берутся жалобы и симптомы, надо ли его лечить или нет. Ведь самое неприятное в диагнозах, которых нет, – это то, что они ставятся совершенно здоровым детям. И этим здоровым детям назначается лечение, а назначаемые лекарства далеко не всегда безобидны.

Еще одна проблема для пациента, связанная с «диагнозами-индульгенциями» или диагнозами, которых нет, – после постановки диагноза уже никто – ни пациент, ни доктор – не задумываются, а так ли все на самом деле, верен ли диагноз, схема лечения? К чему это может привести? К хронизации, к развитию болезни, к появлению новых болезней и даже к вреду другим людям.

Ведь если ребенку вместо визита к психологу, логопеду, вместо создания индивидуальных условий и режима дня назначают при диагнозе «ММД» таблетки, которые просто глушат его активность, то чем это отличается от таких методов «воспитания», как розги или чулан?

Диагноз «ММД» почти всегда автоматически приводит к назначению большого количества бесполезных, а иногда и просто вредных лекарств. Аесли не лечить простейших, поставив диагноз «аллергия»? А если лечить ВЧД, которого нет, мочегонными препаратами? Хорошо ли будет ребенк>׳?

Но до сих пор врачи используют эти диагнозы, а многие мамы школьников начинают свой рассказе сообщения: «У нас ММД (ВЧД, дерматит, аллергия, дисбактериоз). И мы принимаем это…»

Говоря о несуществующих диагнозах, невозможно не упомянуть о ВСД – вегетососудистой дистонии. Вегетососудистая дистония – устаревший медицинский термин, который ранее объединял огромную группу совершенно разных по своей природе болезней, в советское время этот «универсальный» диагноз прижился в терапии, неврологии и психиатрии. На диагноз «ВСД» легко можно свалить практически любые незначительные или непонятные врачу жалобы пациента. И если пациент по симптоматике «не вписывается» в нужный врачу диагноз, то он может, не особо задумываясь о причинах жалоб, ставить вегетососудистую дистонию и «умывать руки»,

А от того, что в карте написано «ВСД», назначены таблетки и прочее лечение, яснее, что происходит с пациентом на самом деле, не стало. Что происходит с пациентом в реальности, так никто и не понял. А это неважно. Инструкция-то выполнена. И ведь не каждому пациенту хочется разбираться, что с ним на самом деле случилось… А если диагноз «ВСД» поставил профессор… И какой-то молодой врач берет этот диагноз под сомнение… Много ли найдется таких смельчаков? И диагноз «ВСД» прекрасно себя чувствует и кочует из карты в карту.

На объяснение того, что такого диагноза нет, у доктора уходят дополнительные силы и время. При этом шансы, что врач может попасть в немилость к пациенту, вызвать его недоверие, довольно высоки. Ведь как же так… «попы нет, а слово есть». Ведь диагноз поставлен врачом, ведь есть книги, есть Интернет… на фразу «вегетососудистая дистония» поисковики находят сотни тысяч страниц, а на «ВСД» – миллионы.

Подогнать под диагноз

То, что у доктора возникает желание «подогнать больного под диагноз», мы уже разбирали. И разбирали даже объективные причины этого, когда понятие о патогенезе подменяется симптомами, а комплекс симптомов заменяется диагнозом. При этом неудобные симптомы, не вписывающиеся в диагноз, просто выпадают, игнорируются врачом. И доктору нужна хорошая самодисциплина, хороший ум и достаточно времени, чтобы не только остановить себя на этом пути, но и найти верное решение, основанное на патогенезе.

В принципе, в теории все довольно просто. Если у больного есть жалоба, доктор должен понять, в чем причина этой жалобы. А если у больного есть некий симптом, который заметил доктор, то важно понять, что было причиной появления этого симптома.

Классическим можно считать пример диагноза «ОРЗ» у детей трех, четырех, восьми месяцев жизни, т. е. у грудничков до года. Итак, мама вызывает доктора к ребенку с температурой, соплями, а может быть, и кашлем…

Что видит доктор – гипертермию, ринит, кашель. Эти симптомы прекрасно укладываются в диагноз «ОРЗ». И ребенок получает лечение по полной программе. А если быть немножко внимательнее, немножко поговорить с мамой, чуть дольше понаблюдать ребенка, то выяснится…

Во-первых, что мама кормит грудью, а у большинства детей на грудном вскармливании простудные инфекционные заболевания крайне редки, даже если простужается кто-то из родителей. Иммуноглобулины матери, как считается, ибо иного объяснения пока неизвестно, довольно хорошо защищают ребенка от вирусной инфекции. Это первый звонок, что что-то в диагнозе не клеится, и хороший доктор не имеет права игнорировать эти данные.

Во-вторых, оказывается, что ребенок почему-то все время пускает слюни и сует все что попало в рот – руки, пеленки, игрушки…

В-третьих, внимательный доктор задумается – а какие процессы в этот момент происходят с ребенком в норме.

И что получится?

Надеюсь, что вы уже прекрасно поняли ошибку нашего гипотетического педиатра. У ребенка режутся зубки.

Давайте еще раз проанализируем ситуацию, исходя из понимания процессов, а не из перечисления симптомов.

Итак, до года у ребенка в норме появляются молочные зубы. И мы прекрасно знаем, что этот процесс часто сопровождается слюнотечением, повышением температуры, местным раздражением, вынуждающим ребенка «чесать» десны.

Задумаемся: а как же происходит само прорезывание зубов? Откуда, куда и как они растут? Мы запросто обнаружим, что в челюсти есть зачатки зубов, что находятся они под слоем эпителия, слизистой. Чтобы зубу вылезти, ему нужно не только увеличиться в размерах, но и прорвать достаточно плотную ткань (хотя она и считается мягкой).

Зуб начинает увеличиваться. А вокруг него не воздух, который можно сжать, и даже не жидкость, которую можно перераспределить. Вокруг клетки, сосуды, нервы, ткань, и растущий зуб давит на них. А когда есть давление, возникает боль. А когда давление разрушает клетки, может возникнуть воспаление, высвободятся медиаторы воспаления, гистамин. А зуб продолжает давить, а кругом нервные клетки, рецепторы, а организм еще не столь умел, как организм взрослого, многие реакции столь же избыточны, как и крик, беспокойство малыша.

Маленький организм пытается придумать компенсаторный механизм, уменьшить боль, воспаление. Но как? И начинается усиленная продукция всего – движений, плача, слюней. А вслед за слюнями возникают сопли. А сопли, стекая по задней стенке глотки, раздражают ее, возникает кашель. А если есть воспаление, то повышается температура… И вот и получился сопливый, кашляющий ребенок с температурой… но без простуды.

Что же делать? Симптомы одинаковые, а патогенез разный. Лечение простуды, если речь о зубах, будет явно лишним. А если это не зубы, а простуда, то она может осложниться, например, пневмонией, а пневмония у грудничков весьма скоротечна…

Задача врача – найти выход.

Так как простуда у грудничков редкость, то врач может предположить, что, скорее всего, это все-таки зубы. Как помочь ребенку? Можно назначить специальный гель для прорезывания зубов – обезболивающий гель для слизистой рта у грудничков, их много во всех аптеках с разными названиями. И рецепт не нужен. Возможно, только применение этого геля остановит «простуду», а эффективное лечение – лучшее доказательство правильного диагноза. Можно дополнить лечение антигистаминным препаратом, задача которого – повлиять на непосредственную причину всех жалоб – воспаление в десне. Антигистаминный препарат будет уменьшать отек, а значит, и боль, а значит, и все остальные системы начнут «успокаиваться». Меньше станет соплей, а это уменьшит кашель, и ребенок будет спокойнее, так как боль уменьшится. И температура снизится, если воспаление пойдет на убыль. И все это произойдет достаточно быстро.

В течение суток-двух можно будет оценить эффективность терапии. Врач при этом прекрасно помнит, что в его арсенале нет лекарств, которые могли бы влиять на вирусы, вызвавшие простуду (если это она). Все, чем располагает врач, влияет только на симптомы вирусной простуды – на кашель, на насморк, на температуру. Но не на вирус, не на причину. И врач помнит, что и насморк, и кашель позволяют выводить из организма и метаболиты, и вирусные частицы, а значит, не стоит без особой необходимости влиять на эти симптомы. А температура… если она ниже 38, то жаропонижающие лекарства на нее фактически не подействуют. И доктор знает, что назначать антибактериальное лечение при простуде, как правило, неэффективно, что нужно подождать два-три дня, что ребенок может сам справиться с вирусом и не допустить присоединения бактериальной инфекции. А ведь мы как раз про пару дней и говорим. И все получается прекрасно, если исходить из патогенеза. Ведь мы, если вы заметили, пока даже не заикались о диагнозе.

Итак, первые пару дней мы предполагаем, что у ребенка прорезываются зубы, и стараемся облегчить его состояние. Если положительная динамика наблюдается, то мы продолжаем в том же духе. Если же нам не удается облегчить ребенку жизнь, то мы понимаем, что дело не только и не столько в зубах, которые пока не сбрасываем со счетов, но и в чем-то другом.

Понимаем и начинаем копать и анализировать заново. Ибо прошло два дня, что-то изменилось, нужно опять «плясать от печки». То есть от понимания патогенеза, от понимания процессов, которые происходят в организме и являются причиной жалоб и симптомов уже на этот, отстоящий на несколько дней, момент.

В данной книге у нас нет задачи подробно разбирать патогенез, симптоматику или дифференциальную диагностику отдельных заболеваний или состояний. Наша задача – увидеть, что не все и не всегда является тем, чем кажется на первый взгляд, что за самым простым и очевидным может оказаться что-то прямо противоположное, и задача врача – научиться это «что-то» видеть, научиться подозревать, искать, находить.

А вот пример еще одной распространенной ошибки, когда педиатр пытается подогнать пациента под диагноз, а не искать причину – аллергия на молоко. Очень часто грудным детям ставят такой диагноз.

Конечно, грамотный врач заметит здесь, что диагноза «аллергия на молоко» не существует. И будет прав. Вот только педиатры такой диагноз ставят, после чего отлучают ребенка от груди и переводят на соевые смеси.

А самое интересное в том, что аллергия на белок молока встречается крайне редко. По мнению некоторых немецких специалистов, не чаще, чем в двух процентах от всех аллергий у детей до года.

И тут нас поджидает новая цифра. А сколько у детей с высыпаниями аллергий? И оказывается, что, уже по отечественным данным, из всех состояний, сопровождаемых кожными высыпаниями, аллергий не более пятнадцати процентов. А все остальное не аллергии. То есть процент детей с аллергией на молоко ничтожно мал по сравнению с процентом детей, переведенных с грудного вскармливания на соевые смеси. Детей с аллергией на молоко менее трех десятых процента от всех детей с высыпаниями. Но и этих детей, и остальных начинают лечить от аллергии. В восьмидесяти пяти процентах случаев лечить не от того, чем болен ребенок.

Если вместо перелома руки лечить у больного несуществующий насморк, то вряд ли пациент это будет терпеть и несколько минут. Но в случае аллергии подобное «лечение» длится годами,

А все почему? Потому что лень проанализировать, лень прочитать книгу, услышать цифры на лекции, лень интересоваться и думать. И опять пациенту ставится тот диагноз, который проще. В книге описано, симптомы похожи, решено – аллергия.

После появления модного диагноза «дисбактериоз» мода на диагноз «аллергия на молоко» несколько уменьшилась. И хотя дисбактериоз тоже не диагноз, при нем, как и при аллергии на молоко, тоже могут быть изменения стула, сыпь, и хотя дисбактериоз также нуждается в коррекции, как и аллергия влечении, проблема постановки «удобного, модного» диагноза и назначение стандартного лечения – практика гораздо более широкая, чем выяснение истинных причин изменений в характере стула или причин, повлекших изменения на коже.

Что же делать?

Разбираться с тем, что же такое этот «модный» диагноз, ибо их будет еще много на врачебном веку. А главное «плясать» не от описания симптомов в книжке, а от попытки понять, что в данный момент происходит в организме. И может ли это «что-то» вызвать наблюдаемые симптомы и жалобы.