Текст книги "Чему не учат докторов: врачебные хитрости"

Автор книги: Андрей Соколов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 13 страниц)

Инструкции. Полезные и устаревшие

Уже много раз выше мы говорили об инструкциях, и, как правило, в негативном аспекте.

Давайте же разберемся, так ли плохи инструкции, как это могло показаться. И зачем они вообще-то нужны. И нужны ли.

Что такое инструкция? Набор неких правил, алгоритм действий, утвержденный на некотором уровне. Например, методичка института утверждена на уровне института, инструкция Минздрава – на уровне министерства, рекомендации ВОЗ – на уровне Всемирной организации здравоохранения.

Инструкции есть весьма полезные, более того, без них невозможно представить нормальную и безопасную жизнь. Примером такой инструкции являются… правила дорожного движения. И эта инструкция полезна абсолютно всем. Пешеходам, которые, следуя инструкции, безопасно переходят дорогу по зебре, на зеленый сигнал пешеходного светофора или по подземному переходу. Водителю, который использует знаки для безопасной езды, в первую очередь для безопасной езды, ибо зная, по какой стороне дороги ему ехать, он поедет в потоке, а не заедет на встречку. Знак крутого поворота предупредит об опасном участке, и водитель избежит кювета.

Возможно, не все знаки, не все правила дорожного движения столь очевидно полезны, нехороший преподаватель в автошколе с легкостью объяснит их необходимость и полезность. Но бывает так, что из-за нерадивости дорожных служб знаки вредят водителю, а не помогают. Вот только вины инструкции, правил, знаков в этом нет.

Ведь если стоял знак ограничения скорости во время ремонта дороги, то его нужно было просто убрать по окончании, а не оставлять, создавая неудобство водителям и позволяя нерадивым контролерам, дорожной полиции притаиться вблизи знака и штрафовать нарушителей.

Или представим ситуацию, когда дорога перестроена, создана новая развязка, эстакада, а знаки оставлены прежние… и водитель, ориентируясь на знаки, уезжает совсем в другую сторону, чем ему было нужно. Не правда ли, это очень похоже на историю с вакутейнерами (вакуэтами), когда старая инструкция мешала врачам и пациентам делать безопасный и удобный анализ крови.

Инструкции очень часто запаздывают. Хорошо, если они носят характер рекомендаций, как инструкции ВОЗ, и за их нарушение никто не наказывает. И выше приведен пример «признания» хеликобактера.

Однако за нарушение инструкций Минздрава наказывают. А эти инструкции тоже довольно часто опаздывают. Достаточно вспомнить пример с профессором, который лечил «бронхиальную астму» антибиотиками.

Можно привести и еще один пример. Раньше, по инструкции, прикормы начинали вводить с месяца, и с месяца же отправляли на молочную кухню. Все это приводило к многочисленным срывам адаптации и диагнозу «атопический дерматит». А этот «дерматит» позднее перерастал в астму и другие заболевания. Почему это происходило, мы рассмотрели выше, разбирая пример с атопическим дерматитом у грудничка. Инструкцию наконец изменили. Прикормы теперь вводят гораздо позже. И атопического дерматита стало гораздо меньше.

Несколько лет назад, при участии В.П. Немсадзе, была разработана инструкция, позволяющая проводить профилактику аппендицита. И после ее принятия количество аппендицитов снизилось на пятьдесят процентов.

Таким образом, инструкция может как заниматься профилактикой болезней, создавая условия, чтобы болезней было меньше, так и создавать «инструкциогенные» заболевания (по аналогии с ятрогенными).

Кроме этого, инструкции в медицине, да и не только в ней, обеспечивают «защиту от дурака», говоря языком программистов. То есть в некоторых случаях инструкции, диктуя алгоритм действий, позволяют избегать врачебной ошибки. Подобными инструкциями наполнена медицина ЕС и Северной Америки, страховая медицина Запада. В нашей стране также эти инструкции внедряются, например для лечения язвенной болезни, сердечно-сосудистых заболеваний. Ярким примером полезных инструкций является календарь вакцинации.

Как же отличить полезную инструкцию от опасной? Только с помощью анализа. У врача всегда есть выбор – слепо следовать инструкции или подвергнуть ее подробному изучению и анализу. Первым путем идет большинство. Вторым – единицы. Но именно эти единицы улучшают качество медицинской помощи, находя ошибки в инструкциях, схемах лечения, обнаруживая более удачные диагностические, терапевтические или хирургические ходы, и если бы этих единиц не было, то мы до сих пор лечили бы сифилис ртутью, а депрессию кровопусканием.

Ведь И правила дорожного движения менялись с течением времени, появлялись новые знаки, например движение по полосам, скоростные ограничения, предупреждающие или информационные знаки.

Хотелось бы, конечно, чтобы всевозможные медицинские контролеры меньше напоминали дорожных полицейских в засаде, никоим образом не обеспечивающих дорожной безопасности. И больше походили на регулировщиков, позволяющих безопасно и максимально быстро проехать перекресток. Но эта книга все-таки для врачей, а не для контролеров.

Как же анализировать инструкцию?

Большинство инструкций, какими бы нелепыми они сейчас ни казались, в момент своей разработки были актуальны и необходимы. Например, когда не было эффективных средств для лечения педикулеза, требование инструкции о состригании волос было актуальным. Однако сейчас есть средства, которые позволяют этого избежать, охраняя качество жизни пациента.

Когда инструкция требовала переносить стеклянные пробирки в штативе, а штатив в биксе, это было оправданно – тогда еще не было пластиковых пробирок с завинчивающимися крышками. Стеклянная пробирка могла разбиться, что привело бы не только к потере пробы, но и к вероятному инфицированию или травме. То есть двадцать-тридцать лет назад инструкция работала на пациента, способствовала безопасности. Сейчас же она, как забытый знак, портит жизнь всем, кроме контролеров.

Почему же контролерам удобна старая инструкция?

Если мы вспомним историю медицины, то поймем, что первыми контролерами, которые вводили понятие гигиены, санэпиднорм, санитарных правил, были практикующие врачи. Эффективность своих требований они оценивали по количеству осложнений (чем меньше, тем лучше правило), по количеству выживших (чем больше, тем вернее инструкция).

Деятельность же современных контролеров оценивается не по отсутствию вспышек заболеваний, а по количеству штрафов, замечаний и выявленных нарушений. Если нарушение выявлено – контролер работал. Не выявлено – не работал.

Есть, конечно, и другие причины. Но… за руку не хватал, свечку не держал… Уже только одной вышеозвученной причины достаточно, чтобы свести деятельность контролеров к профанации и помехе для врача, а иногда и к прямой опасности для пациента. И это, конечно, очень похоже на работу дорожных контролеров: есть штраф – есть работа. Нет штрафа – значит, спал на посту.

Если нам важно качество лечения, количество выздоровевших, уменьшение случаев осложнений, уменьшение количества заболеваний, то подобную систему контроля и оценки качества, конечно, надо менять. Нет проблем – все работают. Есть проблема – все контролеры потеряли работу, ибо проспали. Тогда контролеры сами будут помогать врачам, своевременно изменять инструкции и т. д.

Пока же врач, проанализировав инструкцию и поняв, где ее недостаток, может попытаться обойти это узкое место, используя врачебные хитрости, которые были описаны выше.

Когда мы говорим об оценке врачом действующей инструкции, следует помнить, что не только инструкция может быть ошибочной. Ошибаться может и врач.

Например, инструкция утверждает, что 2 + 2 = 4. А врач считает, что 3 или 5. До сих пор мы говорили о ситуациях, когда все наоборот, когда в инструкции 2 + 2 = 5. Поговорим теперь об обратной ситуации.

Ведь когда мы говорим, что есть врачи, которые доказали ошибочность предыдущих инструкций, мы забываем, что, кроме врачей, которые оказались правы, были сотни, которые сделали неверные выводы. Это называется «ошибка выживших».

Классический пример «ошибки выживших» – случай из истории Второй мировой войны. Английские самолеты необходимо было бронировать. Авиационные специалисты и военные, исследовав фюзеляжи вернувшихся самолетов, сосчитав пробоины, решили, что нужно бронировать там, где пробоин было больше всего.

Однако математик Абрахам Вальд выдвинул теорию про «ошибку выживших» и рекомендовал бронировать совсем иные участки. Те, где пробоин было меньше. Он сказал, что самолет выдержал большое количество дефектов в одном месте, но не выдержал в другом. И те, кто не выдержал, – не вернулись, (А вероятность попадания-то одинаковая.) Математику поверили и бронировали рекомендованные им участки, которые не были особо повреждены у вернувшихся самолетов. Итог – потери английской авиации значительно уменьшились.

Итак, ошибаться может и врач, и инструкция. Инструкции Аристотеля и Галена гласили, что кровообращение в человеке не замкнутое. И все врачи следовали этой инструкции. Вплоть до Гарвея. А Гарвей осмелился предположить, что кровообращение замкнутое. И оказался прав.

Но мы не знаем огромного количества примеров, когда врач, нарушая инструкцию, ошибался, что приводило к проблемам у пациента, потере клиентуры у врача, наказанию врача.

Зачем все это написано? Дело в том, что инструкции, как правило, пишут довольно умные люди, основываясь на авторитетных мнениях специалистов. Да, инструкции устаревают, да, их необходимо корректировать, обновлять, уточнять, а иногда и отменять, если знания и технический прогресс, условия жизни изменились.

Мы не можем предсказать, предположение какого врача окажется верным, кто будет прав, кто будет тем гением, который изменит устаревшую инструкцию. Им может оказаться каждый.

Задача врача – непрерывно анализировать инструкции, чтобы не «подгонять свои действия» под инструкцию, как подгоняют симптомы под диагноз, а понимать, почему правило таково, почему инструкция такая, а не иная. Понимать логику правила, инструкции, алгоритма.

Если подобный анализ войдет в привычку, то рано или поздно врач обнаружит инструкцию, мешающую больному выздоравливать. И сможет изменить ее. В принципе, алгоритм анализа, понимания инструкции аналогичен алгоритму диагностики. Важно все время, по каждому пункту задавать себе вопросы: почему, зачем? Важно «плясать от печки».

Как школьник разбивает математическую задачу на несколько действий, так и анализ инструкции можно разбить на мелкие части, анализируя каждую в отдельности, а потом осуществляя проверку. Подобные логические упражнения очень полезны для врача.

Результат лечения

От оценки качества инструкций и работы контролеров необходимо перейти к оценке качества работы врача. По каким же критериям оценивать работу врача? Как и кем она оценивается?

Инстанции

Не будем даже перечислять все инстанции, которые могут проверить врача, ибо их довольно много. Достаточно упомянуть прокуратуру и суд, вмешательство которых иногда происходит по воле пациента, а иногда и помимо его воли. Не будем мы рассматривать и вопрос о том, насколько качественной будет такая проверка, осуществленная неспециалистами.

Однако врач постоянно находится под контролем главврача, заведующего, Департамента здравоохранения, Минздрава. И эти инстанции, не чуждые практической медицине, будут проверять деятельность врача.

По каким же критериям? Конечно, как и СЭС, по инструкциям, рекомендациям, методическим указаниям и прочим бумажкам. И насущным, современным, разумным, а также по устаревшим, ошибочным, неактуальным. Будут, короче говоря, проверять бумажки по бумажкам. Сверять, соответствуют ли бумаги, написанные врачом – рецепты, статталоны, карта, история болезни, – имеющимся у контролеров инструкциям.

Значит, для минимизации риска нареканий бумаги врача должны соответствовать бумагам контролеров.

Есть ли здесь пациент? Нет. Бумажки проверяют бумажками. Насколько это полезно для пациента, эффективно для здравоохранения  – предмет дискуссии. Однако к нашему конкретному пациенту с гастритом, аллергией или простудой это имеет минимальное отношение.

Подобную ситуацию можно иллюстрировать околомедицинским примером.

Однажды, еще в медицинском институте, на экзамене студент рассказал преподавателю современную схему лечения язвы желудка. Не ту, которая в тот момент была описана в учебнике, а учитывающую новые препараты, новые знания о патогенезе.

В данном случае учебник выполняет роль инструкции, а преподаватель – контролера.

Итог. За нарушение инструкции пациент был наказан тройкой, что повлекло материальные потери – лишение стипендии.

Однако… студент оказался прав. Через два года на лекции этот же преподаватель рассказывал студентам именно схему «студента» как единственно верную. Ту схему, за которую раньше влепил студенту трояк. Это совершенно типично для контролеров, в глазах студента данный преподаватель, разумеется, потерял всякий авторитет.

Мог ли студент избежать проблем? Мог. Он мог рассказать преподавателю-контролеру «правильную», устаревшую схему из учебника-инструкции, а лечить, когда потребуется, по новой схеме. Это сохранило бы студенту стипендию.

Коллеги

Кто такие коллеги? Это врачи, обладающие примерно одинаковым с вами запасом знаний. Однако это люди. И им, как любому человеку, свойственны осторожность и риск, благородство и зависть, щедрость и жадность, альтруизм и эгоизм. Оценка коллег, хотя и имеет довольно большое значение для практики, остается довольно субъективной. Однако если врач и может с кем-то поговорить, обсудить пациента, то именно с коллегами. Для того чтобы это было возможным и эффективным, необходимы бережные, уважительные, внимательные взаимоотношения. Каким бы гениальным ни был врач, он может ошибаться. Но вряд ли кто-то захочет помочь и посоветовать грубияну. Да и направить к нему пациентов тоже не захочет.

Важно помнить, что к выздоровлению могут вести разные подходы, разные схемы. И в то же время любой подход, в том числе и ваш, может быть ошибочным.

Вспомним только что рассмотренный пример с преподавателем и студентом. Если бы преподаватель послушал студента как коллегу, проанализировал бы ответ, критически отнесся бы к своим знаниям, то студент мог бы получить вместо тройки пятерку, а преподаватель заслужил бы уважение коллеги (пусть и будущего).

Сам врач

Оценивать свою работу самостоятельно, с одной стороны, довольно сложно, а с другой стороны, не имеет смысла, если врач ориентируется на оценку контролеров, коллег или пациентов. Самооценка не влияет ни на зарплату, ни на поощрения и взыскания, ни на количество и уважение пациентов. Однако это единственная точка опоры, которая может удерживать врача на верном пути.

Мнения коллег, контролеров, пациентов – это мнения извне. Представьте себе, что инструкция, то есть контролер, рекомендует отечественную вакцину от гепатита В, коллегам нравится импортная вакцина, а пациент вообще не хочет делать прививку, считая это злом. А если учесть, что импортных вакцин несколько…

Как в этом случае поступать врачу? Прививать отечественной, как говорит контролер, рискуя мнением коллег и потерей пациента? Прививать импортной, рискуя получить взыскание и вызвать недовольство пациента? Не прививать, потакая пациенту и навлекая на себя осуждение коллег и санкции контролеров?

Очевидно, что в любом из вариантов врач оказывается в неустойчивом положении.

Хорошо ли это для врача? Должен ли врач быть уверен в своих действиях, когда лечит пациента? Приведет ли отсутствие точки опоры к шараханью из одной крайности в другую? Будет ли врач, ориентирующийся на инструкции, слыть бездумным солдафоном и коновалом? Будет ли врач, ориентирующийся на мнения коллег, в милости у контролеров? А если мнений у коллег несколько?

Будет ли врач, потакая пациенту, приносить пользу здоровью этого пациента, или его деятельность будет сродни работе официанта «чего изволите?»…

Для того чтобы не впасть в одну из этих крайностей, необходимо иметь свое мнение. А свое мнение – это и самооценка. Это самостоятельная, и только для себя, оценка качества работы. Ведь врач становится врачом для того, чтобы здоровых людей было больше. Ведь цель любого врача – вылечить всех, от всего и остаться без работы. Недостижимая, конечно. Но иначе не стоит и начинать.

Помните профессора, который лечил детей с диагнозом «бронхиальная астма» антибиотиком? Ему было очень обидно, что контролеры подвергли его подход грубой критике. Но… пациенты вышли в запредельно длительную ремиссию, а значит, доктор был прав. И ориентировался он, выбирая путь, только на себя. И была польза. Контролеры придут и уйдут. А выздоровевший пациент останется в жизни врача навсегда.

Пациент

Однако пациенты тоже оценивают работу врача. Выше мы говорили о том, как завоевать авторитет у пациента, то есть положительную оценку.

Важно помнить, что иногда можно пойти навстречу желанию пациента, как пошла навстречу пациентке гинеколог в вопросе о фитотерапии, рассмотренном выше. А иногда необходимо настоятельно убеждать пациента в необходимости выполнить назначения. Чаще всего это приходится делать в педиатрии в случае вакцинации ребенка. Хирургу иногда необходимо убедить пациента в необходимости операции. Ведь задача врача – сделать так, чтобы пациент был здоров.

Ведь родители предостерегают детей от перехода дороги на красный сигнал светофора, для того чтобы сохранить их жизнь и здоровье. Предостерегают, потому что у них есть знания, информация о рисках.

У врача тоже есть информация о рисках. И важно, чтобы доктор рассказал пациенту об этих рисках. Доходчиво, понятно, полно.

Если пациент получил информацию, понял ее, осознал полностью, можно предоставить ему право выбора. Ибо здоровье и жизнь пациента принадлежат именно пациенту, а не врачу или кому-то еще.

Иногда врачу приходится отступать, если он не смог убедить пациента. Однако иногда врач фактически не имеет права отступать. Происходит это в том случае, когда отказ от лечения, карантина, эпидемиологических мероприятий представляет угрозу жизни и здоровья уже не самого пациента, а многих людей. То есть когда действия пациента подвергают риску право других людей на здоровье.

Наиболее ярко это проявляется в случае инфекционных заболеваний. Врач обязан убедить пациента лечиться, соблюдать определенные правила, дабы избежать заражения окружающих.

Менее ярким примером является отказ от прививок. Однако врач должен помнить, что если он не смог убедить пациента сделать прививку, то он подверг риску людей, которые могут встретиться пациенту в его жизни. Каждый непривитый ребенок – это риск эпидемии, риск редкой (теперь) болезни. Риск, что «детской» инфекцией будет заражен взрослый, риск, что диагноз не будет поставлен своевременно, лечение начнется с опозданием. Результат – болезнь, инвалидность, смерть. А врач же пришел в медицину, чтобы люди были здоровыми…

Что такое клиническое мышление?

Клиническое мышление – это умение использовать весь комплекс медицинских знаний, полученных в институте, в результате опыта, в результате дополнительного обучения.

Вроде бы все просто. Но посмотрим, есть ли у начинающего врача возможность научиться подобной интеграции знаний.

На первом курсе студент изучает анатомию. В итоге он знает, где расположены органы, мышцы, что иннервируют нервы и прочее. Однако изучая анатомию, он не получает никаких представлений о том, что происходит с органами и системами при каком-либо заболевании. Вероятно, эти знания он получит на уроках патологической анатомии, на втором курсе. И правда, на втором курсе начинается изучение патологических изменений в макроструктурах организма. Студент получает знания, с помощью которых сможет общаться с патологоанатомом на одном языке. Но это все, что выносит студент из курса патологической анатомии.

Параллельно он изучает биохимию, всевозможные молекулы, изнывая от бессмысленности этих знаний. И знания проходят мимо. Ведь студент пришел в институт научиться лечить больного.

Возможно, преподаватель и понимает, как приложить к пациенту биохимию, анатомию, гистологию. Но до студента этого не доносит. А может быть, не понимает?

Однажды на экзамене по анатомии профессор спросил студента, указывая на препарированный труп: нормальное ли это сердце? Все, что знал студент на тот момент, – это где расположено сердце, каковы его границы в проекции, из каких частей оно состоит. Вопрос явно выходил за рамки курса анатомии.

И явно был не к месту на экзамене.

Однако этот вопрос был гораздо интереснее, чем то, куда крепится мышца стернокляидомастоидеус. Студент посмотрел, куда проецируется сердце, и предположил, что оно увеличено. Объяснил профессору ход своих рассуждений.

Обрадованный преподаватель попросил студента точно так же оценить желудочки мозга. Студент, зная нормальный размер желудочков, также предположил, что у трупа желудочки расширены.

Возможно, рассуждения студента были ошибочны. Но студент вышел с экзамена с пятеркой. И это была не оценка его знаний, а оценка его умения мыслить, умения использовать знания применительно к конкретной ситуации, достраивая, додумывая неизвестное.

На следующий год профессор, который оказался завкафедрой патанатомии, приводил этого студента в пример всему курсу.

И студент, конечно, на всю жизнь запомнил этот урок – первый опыт применения медицинских знаний к конкретной ситуации. Пусть пока с трупом. Но это был первый урок клинического мышления.

к сожалению, подобные случаи в институте крайне редки. Все, что требуется от студента, – выучить инструкцию, выучить учебник. А задача преподавателя – проверить, выучил ли студент нужный параграф.

К инструкциям это отношение имеет. К пациенту – нет.

Даже на циклах по инфекционным или нервным болезням задача студента сводится не к анализу общего состояния больного, анализу, что же на самом деле происходит с пациентом, а к подгонке пациента к изучаемой главе учебника.

Так чему же учат таким образом студента? Следовать инструкции, учебнику, подгонять симптомы под удобный диагноз – сейчас удобен диагноз из главы про сальмонеллез, завтра – про шигеллез. Бывают, конечно, исключения. Но они редки.

На одной из кафедр судебной медицины практиковали следующий принцип приема зачетов.

Студент получал задачу – описание реальной ситуации, реального случая. И должен был разгадать загадку. Понять, как, каким предметом, например, была нанесена травма. Студенты, усиленно штудировавшие учебник, заучивавшие его наизусть, как правило, выходили с трояками. Они не могли применить полученные знания, изученные инструкции к конкретной ситуации. Не могли «подогнать» задачку под тот или иной параграф. А студенты, которые могли синтезировать свои знания об анатомии, судебной медицине, физике и даже геометрии, успешно сдавали этот зачет.

Важно в этом примере, что в практике, как правило, встречаются именно такие задачки, требующие использования знаний из многих областей, учебников, параграфов, требующие от врача понимания, в каких условиях находится пациент, что в нем происходит и даже как он думает.

Утрируя, можно сказать, что назначать инъекции пожилому одинокому инвалиду не имеет никакого смысла – он не сможет сделать себе укол сам, он даже не сможет открыть дверь медсестре. И все лечение пойдет насмарку. Вероятно, такого пациента необходимо госпитализировать, А может быть, у вас есть иной вариант?

Учат ли этому в институте? Нет. Все, что вынесет будущий врач из стен альма-матер, – это схема терапии некого заболевания. Остается только надеяться, что он не будет тупо следовать полученным инструкциям, а будет учитывать ситуацию конкретного клинического случая, учитывать возможности и состояние конкретного больного, решать реальную клиническую задачу, а не подгонять больного под диагноз. К сожалению, подобные надежды далеко не всегда оправдываются.

Стоит ли винить в этом врача? Конечно, стоит. Если он решил лечить, стать доктором, то должен был найти возможность,

Учителей, собственные силы, дабы научиться клиническому мышлению.

Есть ли вина института в том, что врачи подменяют размышления инструкцией, а индивидуальный подход – параграфом учебника? Конечно. Ведь для того, чтобы этого не произошло, достаточно всего лишь несколькими словами привязывать свой предмет к клинической ситуации: «Сейчас вы видите нормальную эпителиальную клетку слизистой носа, но когда в клетку попадает вирус, она будет выглядеть иначе, ее функции изменятся». Как будет выглядеть, как изменятся функции – можно показать в течение минуты. И подобный пример, картинку, рассуждения преподавателя студент запомнит надолго. Важно, что студент увидит, услышит рассуждения преподавателя. Преподаватель научит студента размышлять, «видеть» процесс, возникающий при заболевании.

В тоже время это будет стимулировать любопытство студента, желание посмотреть чуть шире учебника. Впрочем, если бы и учебники приводили примеры практического использования изложенных знаний, то обучение было бы и интересней, и эффективней.

Только представьте, что в конце главы учебника биохимии мелким шрифтом будет написано, что левоориентированная молекула в организме делает то-то и это приводит к тому-то, а правоориентированная – совсем другое. Что лекарство с дополнительным атомом лечит, а без этого атома неэффективно или калечит. И пример. Уверен, что этот мелкий шрифт остался быв памяти будущих врачей навсегда, а главное, научил бы их использовать все полученные знания для помощи конкретному пациенту.

Давайте на типичном примере гипертермии разберем, как интегрируются, в идеале, знания, полученные в институте. Как из них получаются диагноз и представление о заболевании.

Давайте предположим, что кроме гипертермии у нас пока ничего больше нет. Например, это начало ОРЗ (мы еще этого, конечно, не знаем и делаем данное допущение для упрощения).

Однако при гипертермии возникают боли. А у болей есть локализация. А что значит локализация болей применительно к институтским знаниям – это анатомия.

Но ведь у боли есть причина, мышца болит не потому, что она – бицепс и располагается на плече, а потому, что в ней происходят некие процессы, и раз есть боль, то эти процессы относятся к области патфизиологии. Но мы не можем ничего сказать про патологию, пока не будем знать норму, а значит, физиологию.

А ведь если рассмотреть боль поближе, то мы поймем, что дело не только в анатомическом расположении нервов, не только в реакции нервов на процессы, отличные от нормальных, то есть патофизиологические процессы, а не физиологических, а еще и в клетках и молекулах, а значит, в гистологии и биохимии.

А как мы будем воздействовать на температуру, если сочтем, что ее необходимо уменьшить для улучшения качества жизни пациента и облегчения его страданий? Будем использовать физические и химические методы снижения температуры. То есть задействуем знания по физике, химии и фармакологии, а также опять-таки по физиологии и анатомии.

В идеале, конечно. На практике мы редко задумываемся об этом, используя шаблонный подход.

В этом нет большого греха. Если бы мы раздумывали над каждым шагом, когда идем в магазин, то далеко от дома мы бы не ушли.

Однако сейчас речь идет об использовании совокупности знаний, полученных в институте. Да и случай у нас, в действительности, не простой пока. Гипертермия, и все. А гипертермия может быть при огромном количестве патологических процессов, заболеваний.

Мы начинаем осмотр пациента, используя знания из курсов пропедевтики, неврологии, кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, дерматологии и пр., ибо нам нужно оценить состояние всех систем организма, выявить отклонения,

В то же время мы начинаем собирать анамнез, используя знания и по уже перечисленным предметам, и по урологии, нефрологии, паразитологии, инфекционным заболеваниям. А если анамнез собирать хорошо, то необходимо использовать и аллергологические знания, и медицинскую генетику.

Ничего не найдя, мы направляем пациента на анализы, допустим, банальный клинический анализ крови и мочи. И нам необходимо трактовать ответ. А для этого нам необходимо вспомнить, как минимум, гематологию, цитологию и гистологию.

А если нам потребуется ПЦР-анализ, то нам придется вспомнить не только микробиологию, инфекционные заболевания, но и первый курс института – биологию, генетику.

А когда мы будем анализировать ситуацию, то нам потребуются знания и по онкологии, и по гематологии, и по внутренним болезням, и по хирургическим заболеваниям, и т. д., и т, д.

А если необходимо анализировать в том числе и образ жизни пациента (а подобный анализ требуется не только при диагностике профзаболеваний, но и при банальных аллергиях, простудах, травмах), то нам потребуются знания гораздо более широкие, чем все, чему нас учат в институте. Знания по большому количеству смежных областей и наук. А иногда даже совсем и не смежных, а весьма далеких.

И вот, имея всего один простейший, распространеннейший симптом, мы задействовали почти весь комплекс знаний, полученных в институте.

Пока за исключением судебной медицины, психиатрии и гинекологии. Впрочем, вы прекрасно можете представить ситуацию, когда при данном симптоме нам может потребоваться знание и этих дисциплин.

Откройте руководство по дифференциальной диагностике. Перечень заболеваний, которые необходимо держать в голове при банальном симптоме повышенной температуры, огромен.

Однако если держать в голове не диагнозы, а процессы, то окажется, что необходимо гораздо меньше «места».

На самом деле хороший опытный врач, как быстродействующий компьютер, моментально обсчитывает ситуацию с гипертермией. Вот только научился он обсчитывать не в институте, а уже на практике.