Текст книги "Нарушение обмена веществ: взаимосвязь мочекаменной болезни и метаболического синдрома"

Автор книги: Алексей Цыс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 4 страниц)

Кроме того, мини-ПНЛ является более эффективной методикой для удаления нескольких камней, но гибкая уретероскопия связана с потенциально меньшим количеством осложнений и послеоперационным пребыванием в стационаре. А определение предоперационного уровня гемоглобина и посев мочи могут быть использованы для прогнозирования послеоперационного риска развития осложнений, и могут быть полезны при выборе методов лечения у пожилых людей [313]. Использование уретероскопа, вводимого чрескожно через пункционный прокол при перкутанной нефролитотомии, является безопасным и эффективным методом, который помогает в маневрировании опущения проволочного направителя вниз в мочеточник, что впоследствии обеспечивает безопасную дилатацию [314].

Как было указано несколько выше, ретроградная внутрипочечная хирургия является весьма успешной методикой для устранения почечных камней различных размеров и композиций. На продолжительность операции потенциально влияют такие факторы как возраст пациента, пол, ИМТ, локализация камня в нижнем полюсе, объемные размеры камня, единицы Хаунсфилда (рентгеновская плотность), состав камня, доступ к оболочкам мочеточника и предоперационное стентирование. Среди основных факторов, основное значение имеет размер камня, который оказывает сильнейшее влияние на оперативное время. Эти данные могут быть использованы для прогнозирования продолжительности процедуры (примерно добавляется по 2 мин при увеличении объема камня на 100 мм³) [284].

В настоящее время нет единого соглашения по прогностическим моделям результатов операций после перкутанной нефролитотомии. В качестве таких шкал были предложены несколько моделей: the Guy's Stone Score, the CROES nomogram, S.T.O.N.E. nephrolithometry, and S-ReSC score. Идеальная система шкал должна включать переменные, оценивающие влияние оперативного планирования и прогнозирования послеоперационных результатов. Кроме того, важно оценивать радиационное воздействие и качество жизни пациентов для дальнейшего их консультирования о возможных вариантах лечения [259]. Для прогностической оценки результатов после ретроградной внутрипочечной хирургии рекомендуется система шкал Resorlu-Unsal stone score (RUSS), которая может предсказать вероятность послеоперационного избавления от камня после RIRS с большой эффективностью и точностью [260].

Мочеточниковые стенты ставятся обычно краткосрочно после уретероскопии, в том числе при лечении МКБ. Их удаление, как правило, влечет за собой проведение цистоскопии, но недавно эндоурологи использовали стенты с ниткой для изъятия, используемые для простоты удаления. Был проведен систематический обзор литературы за 1990-2015 годы для оценки результатов использования мочеточникового стента с ниткой для изъятия с целью определения заболеваемости, переносимости, осложнений, сопутствующих расходов пациента и предпочтений по стентам. В общей сложности за указанный период было проведено восемь исследований (1279 человек), из них у 483 (38 %) пациентов использовали стенты с ниткой для изъятия. Исследования показали, что стенты с ниткой для изъятия легки для самостоятельного удаления пациентом и могут уменьшить время использования стента для пациентов, тем самым уменьшая продолжительность заболевания, физическое и финансовое бремя для пациентов. Однако все должно быть сбалансировано в отношении риска смещения стента и, следовательно, не может быть хорошим вариантом для всех пациентов [242]. Таким образом, хотя симультанная билатеральная уретероскопия (СБУС) достигла высоких общих результатов по избавлению от мочевых камней, частота осложнений остается высокой. Был составлен систематический обзор исследований, проведенных в период с января 1990 года по август 2013 года. Однако, качество включенных исследований в этот обзор было слабым и необходимо более качественно оценить выполнимость и безопасность СБУС-процедуры в будущих исследованиях с хорошей методологией [269].

Согласно Рекомендациям по уролитиазу ЕАУ 2019 года, алгоритм выбора метода лечения почечных камней (когда активное лечение уже показано) включает следующие положения [495]:

конкременты более 20 мм

1. Перкутанная нефролитотомия.

2. Ретроградная внутрипочечная хирургия или ударно-волновая литотрипсия

10-20 мм

Ударно-волновая литотрипсия или эндоурология

менее 10 мм

1. Ударно-волновая литотрипсия или ретроградная внутрипочечная хирургия

2. Перкутанная нефролитотомия

Немаловажное значение имеет развитие осложнений у больных МКБ. Среди наиболее серьезных осложнений течения МКБ – калькулезный цистит и калькулезный пиелонефрит, апостематозный нефрит, гидронефротическая трансформация, пионефроз, карбункул почки, паранефрит. По данным статистики развитие различных сочетаний осложнений у больных МКБ в Таджикистане диагностируется у 57,3% больных. Наиболее частым видом осложнения является калькулезный пиелонефрит, зарегистрированный в 81,5% случаев от всего числа осложнений [32]. Такие данные подтверждают высокую актуальность разработки проблемы осложнений уролитиаза.

Профилактика и снижение риска МКБ

Риск МКБ может варьировать в зависимости от типа употребляемого белка (растительного или животного) и диет-зависимой кислотной нагрузки. Диеты с высоким содержанием калия или относительным избытком калия могут представлять собой средство профилактики камнеобразования, в отличие от диет с употреблением животных белков [233]. Камни из оксалата кальция являются одними из наиболее распространенных при МКБ. Изменения в питании, социально-экономическом статусе и состоянии здоровья населения объясняют их развитие. Целью исследования французских ученых явилось определение метаболических факторов, ведущих к МКБ и выяснение ее причин. Их эпидемиологические исследования оксалатных камней позволили выявить высокую частоту пищевой гипероксалурии, что отчасти объясняется малым поступлением кальция и диетой, богатой на оксалатную фитотерапию [235]. Ученые из Азербайджана выявили, что мужчинам старшей возрастной группы с избыточным весом, которые ведут малоподвижный образ жизни или являются безработными, особенно тем, кто живет в сельской местности, следует более тщательно осуществлять превентивные меры по МКБ [282].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что пациенты с МКБ находятся в группе повышенного риска развития терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН), однако было не выяснено, влияет ли на развитие ХБП проведение урологических процедур. Выяснено, что пациенты, перенесшие урологические процедуры имеют повышенный риск увеличения уровня креатинина. Однако урологические процедуры не оказывают воздействия на заболеваемость и смертность и, по сути, могут предотвратить долгосрочную почечную дисфункцию [246].

Таким образом, распространенность МКБ возрастает в развитых странах, что приводит к росту экономической нагрузки. МКБ сегодня считается хроническим и системным заболеванием, что еще раз подчеркивает важность проблемы. Изменение питания в качестве профилактических мер для снижения литогенных факторов риска и предотвращения рецидивов камнеобразования завоевало интерес из-за его потенциала, как более безопасный и экономичный подход, в отличие от медикаментозного лечения. Однако, не во всех случаях лечение будет ограничиваться диетотерапией, поэтому в некоторых случаях необходимы препараты для снижения риска камнеобразования. Несмотря на возникающие проблемы при разработке схем лечения и профилактики МКБ, в настоящее время определены эффективные алгоритмы лечения и профилактики камнеобразования [290].

Несмотря на то, что эффективность лечения, основанного на результатах бактериологических исследований мочи, не вызывает сомнения, основополагающим должен быть активный пролонгированный мониторинг больных уролитиазом. Необходимость этого подтверждают данные об изменении «пейзажа микрофлоры» в ходе лечения больных уролитиазом. Постоянное наблюдение и лечение (с возможностью его коррекции) для достижения устойчивой ремиссии возможно только в условиях диспансерного наблюдения «поликлиника – стационар – поликлиника» [327]. Общая частота рецидивирования идиопатической (с неизвестной причиной) кальциевой МКБ зависит от таких факторов, как развитие МКБ в анамнезе и тип применяемого лечения. Диетические подходы представляются более эффективными при первичном проявлении МКБ, а применение лекарственных препаратов кажется более эффективным при рецидивирующей МКБ [291].

Несмотря на оптимальное медикаментозное и хирургическое лечение, пациенты могут испытывать повторные обострения МКБ, требующие нескольких урологических вмешательств. Значительные осложнения, такие как терминальная стадия болезни почек, могут произойти вторично по отношению к проведенному хирургическому вмешательству, на что стоит обратить особое пристальное внимание [315].