Текст книги "Нарушение обмена веществ: взаимосвязь мочекаменной болезни и метаболического синдрома"

Автор книги: Алексей Цыс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 4 страниц)

Консервативная терапия подразумевает под собой применение медикаментозных препаратов и проводится в зависимости от выявленных этиологических факторов, нарушения обменных процессов, состояния уродинамики, функции почек, рН мочи и осложнений. Направления для воздействия консервативной терапии при МКБ: 1) выявление и коррекция метаболических нарушений; 2) противовоспалительная терапия; 3) воздействие на органную гемодинамику; 4) иммуномодуляция [319]. Консервативные методы лечения клинически эффективны со значительными выгодами при наличии мочеточниковых камней размером 0-4 мм [289]. К примеру, для расслабления мышц мочевыводящих путей необходимо ингибирование насосов кальциевого канала или блокада α₁-рецепторов. В связи с этим применяют такие группы препаратов:

альфа – блокаторы с уровенем эффективности – 1В (тамсулозин, доксазозин, теразозин, альфузозин, нафтопидил);

блокаторы кальциевых каналов (доказан эффект только у нифедипина – 1А).

Препараты группы кортикостероидов совместно с препаратами группы альфа – блокаторов имеют эффект гораздо лучший (1В) нежели при монотерапии альфа-блокаторами, а кортикостероиды при монотерапии являются неэффективными [5]. Относительно альфа-блокаторов проводились рандомизированные контролируемые исследования – MEDLINE, Pre-MEDLINE, CINAHL, EMBASE, которые показали, что данные препараты являются достаточно эффективными. В зависимости от индивидуального подхода, с помощью них можно даже избежать хирургического вмешательства [12]. В условиях скорой помощи, применение тамсулозина совместно с ибупрофеном и оксикодоном оказалось гораздо эффективнее, чем отдельное применение ибупрофена с оксикодоном [13], к тому же это наиболее часто используемый препарат в рандомизированных контролируемых исследованиях [5], что выводит тамсулозин на лидирующие позиции в лечении МКБ. Появился новый оригинальный антагонист кальция, производное бензопирана – диуманкал, который рекомендуется использовать по новым показаниям в клинической практике при комплексном лечении больных уретеролитиазом в дозе 30 мг/сут. [28]. В российской литературе по урологии преимущество в лечении отдается консервативной терапии, поскольку хирургическое лечение «избавит больного только от камня», а необходимо влияние на все биохимические процессы камнеобразования. В качестве медикаментозной терапии применяют такие препараты: при наличии камня размером до 0,5 см. – группа терпенов (цистенал, артемизол, ависан и др.), препараты которой оказывают бактериостатическое, спазмолитическое и седативное действие. Применяют также экстракт марены красильной сухой, окисляющей мочу и обладающей диуретическими и спазмолитическими свойствами. Особенно актуальны эти препараты после проведения дистанционной литотрипсии (фрагментации камней) и отсутствии симптомов обструктивного пиелонефрита. Для купирования почечной колики необходимо специфическое лечение, при котором применяют тепловые процедуры, препараты группы анальгетиков и спазмолитиков (диклофенак, баралгин, промедол, платифиллин, папаверин и др.) [7].

Новые фармакологические подходы в таргетной патогенетической коррекции кальций-оксалатного нефролитиаза включают в себя применение таких препаратов:

менадиона натрия бисульфита (стимулирует образование фрагмента протромбина-1 в почечных канальцах вследствие увеличения выработки протромбина в печени);

пиоглитазона (повышает чувствительность почечных тканей к инсулину);

нифедипина (ингибирует начальную фазу кристаллизации за счет блокады кальциевых каналов на мембране нефроцитов);

препаратов природного происхождения, например, гистохрома; применение фитокомплексов (экстрактов из культуры клеток марены сердцелистной и культуры клеток маакии амурской), которые обладают политаргетным антилитогенным действием (в т.ч. снижают пересыщение мочи ионами кальция, ослабляют оксидативный стресс, усиливают антиоксидантную защиту почечных тканей и др.);

альфа-токоферола ацетат (нормализует экспрессию внутрипочечных ингибиторов кристаллизации и снижает пересыщение мочи оксалат-ионами);

натрия цитрата, натрия фитата и натрия пирофосфата (ослабляют оксидативное повреждение нефроцитов и нормализуют экспрессию внутрипочечных ингибиторов кристаллизации).

Эти данные можно использовать в дальнейших исследованиях эффективности данной терапии [36]. При различных видах нарушения обмена веществ имеет значение назначение патогенетического лечения, влияющего на эти процессы:

При нарушении пуринового обмена и уратных камнях рекомендуется применение диеты, способствующей снижению уровня мочевой кислоты. Медикаментозная терапия: ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол), урикуретики (бензбромарон), цитратные смеси (блемарен, уралит U).

При нарушении щавелевокислого обмена и кальций-оксалатных камнях – также применение диеты с ограниченным введением щавелевой кислоты, медикаменты – витамин В6, окись магния.

При гиперкальциурии необходимо назначение тиазидов (гидрохлортиазида) и бифосфонатов (например, этидроновой кислоты).

Лечение фосфатурии предусматривает диету с низким содержанием кальция, применяют бифосфонаты (этидроновая кислота), бензойную кислоту, хлорид аммония.

При кристаллурии фосфатов и цистиновых камнях – ежедневно 3 литра жидкости, цитратные смеси – «золотой стандарт» консервативной терапии, обеспечивающий дозозависимое ощелачивание мочи без изменения кислотно-основного баланса крови (цитрат инактивирует фосфатзависимую глутаминазу, приводя к угнетению аммониогенеза, что повышает выделение калия и натрия с мочой и приводит к смещению pH мочи в сторону алкалоза; растворение камней происходит вследствие замещения водорода гидроксильных групп мочевой кислоты во 2-м и 6-м положениях пуринового ядра щелочными металлами, поступающими из цитратов [24]), спазмолитики и анальгетики по показаниям.

У пациентов с высоким риском рецидивирования кальций-оксалатного уролитиаза необходимо определять суточную экскрецию цитрата, при этом диагноз гипоцитратурии требует длительного курса терапии с применением цитратных смесей с перерывом не более чем шесть месяцев и обязательным поддержанием адекватного диуреза [297]. В одном из исследований (2013 год) изучались фармакологические пути снижения пересыщения мочи ионами оксалатов, фосфатов и кальция в коррекции экспериментального оксалатного нефролитиаза. Были сделаны выводы: использование комбинации из натрия цитрата, натрия пирофосфата и натрия сульфита привело к выраженному торможению пересыщения мочи, сопровождавшееся сдвигом кислотности мочи в щелочную сторону, снижением активности маркерных ферментов повреждения и уменьшением количества и размеров кальциевых депозитов. Подобное заключение позволяет в дальнейшем подробнее исследовать этот вопрос [34].

У пациентов с мочекислой и оксалат-кальциевой МКБ, показаниями к применению цитратных смесей являются наличие камней мочевой кислоты, кристаллурия мочевой кислоты и/или оксалатов. Снижение рН мочи до 6.2-6.8-7.2 является критерием правильно подобранной дозы. Было показано, что цитратные смеси – это высокоэффективное средство для лечения и профилактики кристаллурии мочевой кислоты и оксалата кальция при уролитиазе. Кроме того, его эффективность в растворении мочекислых камней при отсутствии инфекционного воспалительного процесса составляет 82.3% [298]. Аллопуринол в комбинации с цитратными смесями при лечении больных мочекислым уролитиазом обладают высокой метаболической эффективностью, составляющей 98,6% и проявляющейся снижением или нормализацией уровней гиперурикемии и/или гиперурикурии и подщелачиванием мочи [323]. Цитрат является более эффективным, чем использование фитотерапии для уменьшения размера конкрементов в мочевыводящих путях и снижения скорости экскреции мочевой кислоты с мочой. Препарат, содержащий двуплодник стебельковый (Didymocarpus pedicellata), в сочетании с другими фитосредствами, индуцирует измельчение камня и очищает мочевыводящие пути от него гораздо эффективнее, по сравнению с плацебо. Значительными ограничениями в применимости этих результатов являются низкое качество доказательств и погрешности в многочисленных источниках, оценивающих данные исследования [273].

Тем не менее, в лечении МКБ применяют мочегонные травы: плод можжевельника, лист толокнянки, трава хвоща полевого, лист ортосифона, настои кукурузных рылец и шиповника и др. [18], в качестве официальных растительных диуретиков используют: уролесан, цистон, леспенефрил, олиментин и т.д. Эффективно использование данной группы препаратов совместно с физиотерапевтическими процедурами. Также необходимо применение антибактериальных препаратов – производных нитрофурана, группы пенициллина при кислой реакции мочи, при щелочной и нейтральной – стрептомицина сульфата, эритромицина, неомицина (для профилактики инфекции или лечении «инфекционных» камней) [18] и дезинтоксикационной терапии [7]. С помощью сканирующего электронного микроскопа было доказано наличие уропатогенных бактерий в составе биопленок на мочевых камнях при МКБ, которые способны продуцировать уреазу, обладают широким спектром генов, кодирующих факторы патогенности. Есть мнение, что на процесс формирования биопленок ингибирующее действие оказывает комбинация антибиотика и препарата «Лапрот» или «Споробактерин» [41]. Существует гипотеза о возможном влиянии, помимо Oxalobacter formigenes, атипической грамм-отрицательной бактерии Helicobacter pylori на развитие МКБ, однако эта версия требует подтверждения [60]. Влияние на снижение бактериурии было оказано комбинированной литогенной терапией в сочетании с препаратом «Пролит септо», который показал свою эффективность в 54,5% случаев бактериурии при уролитиазе [70]. В публикации журнала Marine Drugs за декабрь 2014 года было сказано о большом влиянии хитозана (природный полимер) на изменение размеров и формы кальций-оксалатных кристаллов при развитии МКБ. уменьшая их давление на почечную паренхиму [53].

При нахождении камней в мочеточниках рекомендован препарат группы блокаторов альфа-1а-адренергических рецепторов – силодозин, который оказался эффективным для «камнеизгоняющей» терапии и играет важную роль в облегчении прохождения дистальных мочеточниковых камней. Это гарантирует проведение дополнительных будущих изучений препарата для осуществления периферического устранения камней [59]. Мета-анализ 39 статей (включающих 407 пациентов) из баз данных Pubmed, SCOPUS, Web of Science, Cochrane Central Register по сравнению эффективности силодозина и тамсулозина при МКБ показал значительно более высокую и быструю частоту изгнания камня в пользу силодозина по сравнению с тамсулозином [285].

Исследования на лабораторных мышах показали положительный эффект диметилового эфира цистина (CDME), в качестве ингибитора роста цистиновых камней, что делает жизнеспособной версию о дальнейшем исследовании CDME для лечения цистиновой МКБ [63].

Внедрение инновационных подходов и широкое использование малоинвазивных технологий в урологическую практику уже помогли повысить эффективность лечения МКБ, а также снизить риски развития осложнений и улучшить качество жизни в послеоперационном периоде. Развитие подобных технологий, направленных на использование наименее травматичных методов лечения МКБ должны стать залогом успеха развития урологии в будущем [317]. Тем не менее, одной из самых актуальных проблем в урологии является почечная колика, ведь боль от почечной колики резкая и невыносимая. Многие пациенты нуждаются в срочной госпитализации и агрессивных мерах обезболивания, чтобы уменьшить такой дискомфорт. Одним из оплотов терапии острой почечной колики является применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Доказано, что данная группа препаратов позволяет облегчить боль при почечной колике, однако еще более важным моментом является их использование в сочетании с другими средствами при почечной колике [243]. Помимо этого, для более эффективного купирования острой почечной колики рекомендуется применение ингаляционного анальгетика энтонокса (оксид азота). Он действует быстрее и является более мощным при купировании почечной колики по сравнению с парентеральным введением морфина сульфата. Энтонокс может рассматриваться в качестве достойной альтернативы опиоидным анальгетикам [257]. Также ректальное применение индометацина, либо трамадола внутримышечно, либо десмопрессина интраназально являются эффективными и безопасными методами контроля болевого синдрома при острой почечной колике, вторичной к МКБ. При этом, трамадол является наиболее эффективным средством в борьбе с болью [258].

В тех случаях, когда симптомы боли не могут быть разрешены с помощью назначения анальгетиков, то разумно предпринимать немедленное эндоурологическое лечение. Если болевые симптомы быстро разрешаются, рациональным подходом следует считать внимательное наблюдение в течение 4 недель для того, чтобы произошло самопроизвольное изгнание конкрементов [274]. В комплексе с медикаментозным лечением применяют также физические методы лечения: диатермические токи, лазеротерапия, вибротерапия, амплипульсные токи и др. [31]. Как один из возможных методов лечения, было описано хемолитическое растворение конкрементов (чрескожное, пероральное) в статье «Chemolysis of calculi», под авторством Sheldon С.А, Smith A.D в Urol. Clin. North Am. в 1982 году. Хемолитическое лечение растворами с ренацидином доказало, что влияние на гидроксиуксусную кислоту, лактатную кислоту и альфа-кетоглутаратную кислоту более эффективно, чем на нитратную кислоту при разрешении мочевых фосфатных камней [56].

С 1980-х годов развивался метод экстракорпоральной тепловолновой литотрипсии (ЭТВЛ), который достиг высоких результатов, но возможность его применения ограничена размерами, локализацией, массой и составом камней, а также индивидуальными особенностями больного [5,46,55]. Также определена высокая эффективность лечения при применении препарата тамсулозина после ЭТВЛ, что позволяет снизить применение анальгетиков после этой процедуры [14].

Свое применение нашли хирургические техники лечения больных с МКБ. При этом отмечается, что у больных в возрасте до 30 лет применяются инвазивные методы, эндоскопические, открытые операции (характерно доброкачественное течение уролитиаза), в лечебном процессе МКБ в возрасте 31-60 лет отмечена выраженная потребность в более частых инвазивных вмешательствах [37]. Среди хирургических методов лечения особое место занимают эндоурологические техники [498], например, чрескожная нефролитотомия в т.ч УЗ-допплер-подконтрольная с 2-х этапной дилятацией трактов для многокомпонентных мочевых камней [71], уретерореноскопия [16]. Также применяют открытую и лапароскопическую хирургию, которая больше подходит в некоторых клинических случаях [17]. Уретроскопические операции являются наиболее простыми, действенными и производительными вмешательствами, особенно в амбулаторных условиях, о чем свидетельствуют скандинавские данные пятилетнего эксперимента [44].

В странах СНГ используются различные хирургические техники, включая пиелолитотомию, нефролитотомию (в том числе секционную), проведены эксперименты по использованию баллонной дилятации при безрентгеновской полностью УЗ-подконтрольной чрескожной нефролитотомии (ПНЛ) [47], уретеролитотомию. Также применяют рентгенэндоскопические методики удаления камней (трансуретральная рентгенэндоскопическая эндохирургия (уретеролитоэкстракция), например, с помощью петли Цейса и корзинки Дормиа [31], трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция, перкутанная рентгенэндоскопическая хирургия (нефролитотрипсия (в том числе в позиции на спине [69]) и нефролитоэкстракция)) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия [7,19]. Согласно российским источникам, все оперативные методики подразделяются на: дистанционную ударно-волновую литотрипсию, чрескожную и трансуретральную эндоскопическую хирургию, лапароскопическое удаление камней, открытое оперативное вмешательство. А также существует классификация по методам лечения в зависимости от размера конкремента (более или менее 20 мм.), его свойств (рентгенопозитивные, инфицированные, мочекислые/уратные, цистиновые) и уровня локализации в мочевыводящих путях [31]. При этом есть подтверждение что, по сравнению с дистанционной литотрипсией, комбинированная трансуретральная нефролитотрипсия у больных с камнями почек размерами 2-3 см имеет более безопасный профиль и позволяет без дополнительных процедур улучшить клинические результаты на 24,8% [39].

Исследования показали, что в некоторых случаях применение гибких уретерореноскопов более эффективно, чем использование «ригидных» уретерореноскопов у больных МКБ с камнями размером 1-2 см. Независимыми предикторами условий для применения гибких уретерореноскопов при ретроградной внутрипочечной хирургии (RIRS) были: мужской пол, вес больных и стадия гидронефроза в условиях МКБ [43]. Минимально травматичная пиелопластика должна быть назначена в качестве первого выбора при лечении почечных камней и обструкции конкрементами почечно-мочеточниковых соединений [72].

Подтверждением неэффективности монохирургического лечения, являются такие данные: после оперативного лечения установлено, что у 7-10% пациентов рецидив возникает в течение года, у 35% – в течение 5 лет и у 50% больных рецидив диагностируется в течение 10 лет после элиминации конкремента [21]. Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения обязательной постоперационной диагностики метаболических нарушений, соответствующей терапии и наблюдения. Это подтверждает следующее исследование: у больных, которые получали коррекцию метаболических нарушений, рецидив наблюдался лишь у 15% в течение 10 лет с одиночными почечными камнями и у 30% с первично множественными камнями. По данным других авторов, рецидив зафиксирован у 34% больных в течении 10 лет при медикаментозной коррекции и у 61% больных при соблюдении только диетических рекомендаций. Результаты этих исследований указывают на важность рациональной, селективной метафилактики нефролитиаза, основанной на диагностике метаболических нарушений и направленной на нормализацию биохимических показателей в моче [20]. В связи с этим, одной из чрезвычайно важных рекомендаций Европейской Ассоциации Урологов касательно профилактики рецидивирования МКБ, является обязательное проведение оценки химического состава камней [61]. Помимо этого, для профилактики рецидивирования рекомендуется исследование различных компонентов метаболических процессов и многообразных биохимических тестов [64] с последующей коррекцией выявленных метаболических нарушений [73].

Ведутся работы и по поиску новых методов профилактики рецидивов мочекаменной болезни. Одно из интересных направлений – «бактериальная терапия». Установлено, что колонизация кишечника бактериями Oxalobacter formigenes (палочковидный, грамотрицательный, облигатный анаэроб) снижает риск рецидивного возникновения оксалатных камней [22].

Очень быстро развиваются лазерные методики разрушения камней, особенно те, которые используют оптико-акустический эффект (разрушение камня кавитацией пузырька водяного пара, который образуется при взаимодействии лазерного излучения с поверхностью камня). В случае использования этого эффекта лазерное излучение безвредно для окружающих тканей, что резко снижает риск повреждения почек или слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника [23].

Теперь немного подробнее об ударно-волновой литотрипсии. Ученые Королевского Австралийского Колледжа Хирургов и Урологического общества Австралии и Новой Зеландии изучали географические различия в тактике ведения при МКБ среди штатов Австралии. Малоинвазивные методы лечения – ударно-волновая литотрипсия (УВЛТ) и уретероскопия (УРС) составили большинство (98%) среди хирургических манипуляций при МКБ в Австралии. Однако наблюдается неравный доступ к различным методам лечения в географически крупных территориях Австралии [245]. Ударно-волновая литотрипсия (УВЛТ) – это устоявшийся метод лечения МКБ. Изучение показателей рН мочи при применении УВЛТ является привлекательным, так как рН может подвергаться изменениям до проведения УВЛТ и изменять общий результат лечения [232]. Методика УВЛТ является эффективной для лечения крупных почечных камней (10-20 мм), что является эквивалентом успешности лечения небольших камней. Эту неинвазивную процедуру, характеризующуюся низким уровнем риска, следует рассматривать как терапию первой линии при наличии камней с указанными выше размерами [309]. В различных странах существуют разные стандарты проведения УВЛТ, поэтому были опрошены 94 канадских и 187 американских урологов, с целью уточнить существуют ли различия в стандартах лечения этих двух стран. Внутривенная седация чаще используется в Канаде (Канада 94.7% против Соединенных Штатов 17.9%, р<0,001); стандартные антибиотики обычно даются в США (Канада 2.1% против США 78.1%, р<0,001); мочеточниковые стенты были более широко используемыми при лечении больших камней или у пациентов с единственной почкой в США (крупные камни – Канада 58.2% против Соединенных Штатов 88.8%, р=0,0001; единственная почка – Канада 50.6% по сравнению с США 66.3%, р=0,02). Данное исследование подчеркивает отсутствие стандартизации при проведении УВЛТ в разных странах и регионах. Существуют значительные региональные различия в практике моделей проведения УВЛТ между канадскими и американскими урологами [248]. К тому же наблюдались значительные различия в стандартах выполнения УВЛТ даже в различных регионах Великобритании, например, в определении клинических противопоказаний к литотрипсии, выполнении УВЛТ у пациентов с кардиостимулятором, назначении антикоагулянтов до и после литотрипсии. Как выявилось, в 25% центров обычно назначают семнадцать различных схем обезболивания и профилактических антибиотиков, а тамсулозин назначают всем пациентам в 20% центров [251]. Кроме того, выраженность тревоги и боли при лечении методом УВЛТ проксимальных мочеточниковых и почечных камней у женщин выше, чем у мужчин. Уровень освобождения от камня в результате проведения УВЛТ у мужчин выше, чем у женщин. Таким образом, выраженность тревожности и болей у пациентов может повлиять на результаты лечения методом УВЛТ [277].

Одним из спорных вопросов до настоящего времени остается связь УВЛТ и гипертензии. В комментарии доктора Эми Крамбэк рассматриваются статьи Denberg и соавторов, в которых описывается найденная ассоциация между впервые возникшей гипертонией и УВЛТ, но не уретероскопией. Процесс выполнения уретероскопии значительно улучшился с момента своего появления и сейчас играет важную роль в качестве первичного лечения МКБ [307]. Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) играет решающую роль в диагностике МКБ, определении осложнений после УВЛТ, а также предоставляет прогностическую систему оценок для терапевтического подхода у пациентов, которым была выполнена УВЛТ [262].

Несмотря на такой прогресс в развитии методик лечения МКБ, в Великобритании наблюдается стабильно высокий уровень распространенности МКБ (по сравнению с уровнем других развитых стран). В последние 5 лет выявлена тенденция к увеличению количества хирургических вмешательств у пациентов с мочевыми камнями. Наблюдается значительный рост применения метода уретероскопии (в частности, внутрипочечной гибкой уретероскопии). Эти данные имеют важное значение для планирования, подготовки и проведения исследований в области МКБ [264].

Проспективное многоцентровое сравнительное исследование оценки эффективности XenX – нового устройства двойного назначения для предотвращения миграции фрагментов камня в условиях уретероскопической литотрипсии подтвердило, что XenX является безопасным и эффективным приспособлением для лечения МКБ верхних путей мочеточников. Кроме того, XenX может снизить риск необходимости дополнительных процедур, а также помочь при вставке стента JJ [288].

Недостаточное изучение проблемы лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки определяет актуальность данного вопроса. В российское исследование было включено 80 пациентов с крупными (>20 мм) и коралловидными камнями анатомически или функционально единственной почки. У 58 пациентов выполнена перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ), у 22 – открытая операция. Критерием эффективности операции считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов ≤3мм, безопасности – отсутствие интра– и послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo. ПНЛ показала достоверно лучшие результаты по безопасности относительно открытой операции при сопоставимой эффективности. Были сделаны выводы, что эффективность ПНЛ зависит от типа камня, размера камня и типа литотриптера. Полученные данные могут быть использованы как основа оптимизации лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки [328].

Также были сравнены успехи и осложнения методов ультра-мини-перкутанной нефролитотомии (ультра-мини ПНЛ, UPNL) и стандартной перкутанной нефролитотомии (SPNL). Проспективно были проанализированы 50 пациентов, перенесших SPNL, и 47 пациентов, перенесших UPNL. Средний размер камня составил 20,9±3,6 мм в группе SPNL, и 20,3±3,0 мм в группе ультра-мини ПНЛ. Уровень избавления от камня составлял 88 % (44/50 пациентов) и 89,3 % (42/47 пациентов) в группах SPNL и UPNL, соответственно, без значительной разницы между ними (р=0.33). Никаких серьезных осложнений не наблюдались в группе UPNL. Таким образом, UPNL может быть альтернативным методом для SPNL без какого-либо дополнительного менее-калиброванного нефроскопа и с такой же высокой вероятностью успеха [256]. Мини-ПНЛ была введена с целью уменьшения количества осложнений и кровотечений при операциях при МКБ. Хотя этой методике еще необходимо доказать явное преимущество перед SPNL, тем не менее, имеющийся опыт доказывает безопасность миниатюризации техники. Преимущества мини-ПНЛ характеризуются уменьшением степени кровотечения и уменьшением времени нахождения в больнице. Кроме того, миниатюризированные методики ПНЛ были доказаны как безопасный и эффективный метод лечения МКБ в педиатрической практике [270,280].

Минимально инвазивная перкутанная нефролитотомия (МИПН, MPCNL) широко применяется для удаления мочевых камней. Однако, негативные последствия клинически незначительных остаточных фрагментов (КНОФ) после МИПН не были полностью выяснены. С целью предупреждения подобных осложнений было предложено проведение регулярных осмотров для пациентов с КНОФ после МИПН для назначения своевременного лечения, особенно тем, у кого есть осложнения, связанные с гиперкальциурией, у которых применялась УВЛТ, или страдающим относительно большим количеством КНОФ, расположенных в лоханочно-мочеточниковом сегменте [296]. Турецкие ученые провели исследование: были изучены медицинские карты 77 пациентов, которым в период с июня 2013 года по январь 2014 года была выполнена операция – мини-перкутанная нефролитотомия, результаты которой были ретроспективно оценены. У 22 пациентов (группа 1) был использован ультразвуковой литотриптер, в то время как лазерный был использован у 55 пациентов (группа 2). Результаты оценивались по таким показателям: общий успех вмешательства, общая длительность операции, осложнения по модифицированной классификации Clavien, время флюороскопии, падение гемоглобина, длительность пребывания в стационаре и стоимость анализа. Показатели успеха были оценены на второй день после операции и после первого месяца. Были сделаны выводы, что лазерная литотрипсия представляется более экономически эффективной методикой, чем ультразвуковая литотрипсия, при использовании мини-перкутанной нефролитотомии, но необходимо большее число пациентов, чтобы подтвердить эту оценку [305]. Целью иранского исследования был анализ результатов перкутанной нефролитотомии, лапароскопической и открытой анатрофической нефролитотомии (АН) при лечении пациентов с крупными коралловидными почечными камнями. В день выписки, группа ПНЛ была с самым низким уровнем освобождения от камня (43.75%) по сравнению с лапароскопической (80%) и группой АН (92.85%) (Р=0,009). Необходимость дополнительных процедур для удаления остаточных камней была наибольшей в группе ПНЛ и наиболее низкой в группе АН. Подобная тенденция была замечена и в общей стоимости лечения (р<0,001). Необходимость дополнительных процедур является важным определяющим фактором в общей стоимости лечения, которая была самой высокой в группе ПНЛ [279].

Выполнение пункции под ультразвуковым контролем в течение ПНЛ с использованием импульсной рентгеноскопии приводит к значительному уменьшению облучения по сравнению с использованием непрерывной рентгеноскопии. Это преимущество определяет компромисс безопасности и эффективности данной процедуры [265]. ПНЛ является безопасным и эффективным методом лечения МКБ у тучных пациентов и у пациентов с патологическим ожирением. Однако, влияние индекса массы тела на результаты ПНЛ, в том числе на продолжительность операции, время скрининга методом флюороскопии, длительность нахождения в стационаре, количество осложнений и приобретение «бескаменного» статуса до сих пор спорно. Уровень приобретения указанными выше пациентами «бескаменного» статуса после выполнения ПНЛ колеблется в районе 45-90% [292].

В лечении больших камней верхних мочевыводящих путей, ПНЛ, как правило, занимает первое место, а лапароскопическая хирургия камней (ЛХК) является альтернативой. Была проведена сравнительная оценка в виде систематического обзора по данным статей, опубликованных до 1 августа 2015 года на основе баз Pubmed, Web of Science, Wiley Online Library и Elsevier. После извлечения данных, их оценивали с помощью программы RevMan 5.3. Всего было отобрано 15 клинических исследований по сравнению методов ПНЛ и ЛХК, в том числе 6 проспективных и 9 ретроспективных исследований (473 пациентов, перенесших ЛХК и 523 пациентов, перенесших ПНЛ). Хотя ЛХК требовала больше оперативного времени (р=0,01), пациенты могли извлечь выгоду из значительно меньшего количества общих осложнений (р=0,03), особенно количества кровотечений (р=0,02), меньше снижались уровень гемоглобина (р<0,001) и потребности в гемотрансфузии (р=0,01). Освобождение от камня также было выше при ЛХК по сравнению с ПНЛ (р<0,001), использовалось меньше вторичных/дополнительных процедур (р=0,006). Эти данные позволяют предположить, что ЛХК оказывается безопасной и реальной альтернативой для ПНЛ при наличии больших камней верхних мочевыводящих путей с меньшим риском кровотечения и большей приверженностью к освобождению от камня. Из-за ограничений, характерных для включенных исследований, далее необходимо проведение анализа большого числа проспективных, многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований, чтобы подтвердить вышеуказанные выводы [293].