Текст книги "Нарушение обмена веществ: взаимосвязь мочекаменной болезни и метаболического синдрома"

Автор книги: Алексей Цыс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 4 страниц)

© А. Цыс, 2020

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений.............................................................................................................4

Вступление..................................................................................................................10

Эпидемиология, этиология и патогенез, классификация, диагностика, лечение и профилактика мочекаменной болезни (МКБ):

Эпидемиология МКБ……………………………….....................................12

Этиология и патогенез МКБ……………………………………………….14

Классификация МКБ……………………………………………………….29

Методы диагностики МКБ………………………………………………...30

Современные методы лечения МКБ………………………………………38

Профилактика и снижение риска………………………………………….56

Метаболический синдром (МС):

Эпидемиология МС………………………………………………………..58

Этиология и патогенез МС………………………………………………...58

Методы диагностики МС………………………………………………….79

Современные методы лечения и профилактики МС…………………….87

Дополнение. Современные представления об этиологии и патогенезе атеросклероза и его фармакологической коррекции:

Этиологические и патогенетические основы развития атеросклероза..................................................................................101

Классификация и диагностика атеросклероза...............................109

Фармакологическая характеристика современных гиполипидемических средств.........................................................112

Современные аспекты вопроса коморбидности мочекаменной болезни и метаболического синдрома………………………………………………….........130

Заключение………………………………………………………………………...........160

Литература………………………………………………………………………............161

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АН – анатрофическая нефролитотомия

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АСССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания

АТ – антитела

АФК – активные формы кислорода

БКК – блокаторы кальциевых каналов

БТХ – белок Тамма-Хорсфалла

ВВГТТ – внутривенный глюкозотолерантный тест

ГБ – гипертоническая болезнь

ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1

ГУ – гиперурикемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДГК – докозагексаеновая кислота

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДОК – дигидрат оксалата кальция

ЕАУ – Европейская ассоциация урологов

ЖК – жирные кислоты

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

ИКИ – измерение концентрации инсулина

ИРИ – иммунореактивный инсулин

ИСТ – инсулиновый супрессивный тест

ИТТ – инсулиновый тест толерантности

КНОФ – клинически незначительные остаточные фрагменты

КТ – компьютерная томография

КТ ПМП – КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря

ЛП – липопротеин

ЛП(а) – липопротеин(а)

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности

ЛППП – липопротеины промежуточной плотности

ЛХК – лапароскопическая хирургия камней

МА – мерцающие артефакты

МК – мочевая кислота

МКБ – мочекаменная болезнь

МНО – международное нормализованное отношение

МОК – моногидрат оксалата кальция

мРНК – матричная РНК

МС – метаболический синдром

МСК – морфо-составляющая классификация

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НАДФ-Н – никотинамидадениндинуклеотид-фосфат

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

НГН – нарушенная гликемия натощак

НИИ – научно-исследовательский институт

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

НЭЖК – неэстерифицированные жирные кислоты

ОБ – объем бедер

ОК – оксалат-кальциевые

ОКС – острый коронарный синдром

ОС – окислительный стресс

ОТ – объем талии

ОХС – общий холестерин

ПГ – первичная гипероксалурия

ПГТТ – прямой глюкозотолерантный тест

ПНА – перкутанная нефролитотомия

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РНК – рибонуклеиновая кислота

САД – систолическое артериальное давление

СБУС – симультанная билатеральная уретероскопия

СД 2 типа – сахарный диабет 2-го типа

СК-МВ – креатинкиназа-MB

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СНГ – Содружество Независимых Государств

СНС – симпатическая нервная система

СОАС – синдром обструктивного апноэ сна

ССВО – синдром системного воспалительного ответа

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССХ – синдром семейной хиломикронемии

СЧЛ – синдром частичной липодистрофии

ТГ – триглицериды

ТИМ ОСА – толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий

ТСПН – терминальная стадия почечной недостаточности

УВЛТ – ударно-волновая литотрипсия

УЗ – ультразвук

УЗИ – ультразвуковое исследование

УРС – уретероскопия

УСГ – ультрасонография

ФАМ – фосфат-аммоний-магниевый

ФК – фосфат-кальциевые

ФНО-α – фактор некроза опухоли-α

ФР – факторы риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХМ – хиломикрон

ХС – холестерин

ХС – холестерин

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭГК-тест – эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест

ЭПК – эйкозапентаеновая кислота

ЭТВЛ – экстракорпоральная тепловолновая литотрипсия

AGEs – конечные продукты гликирования

AHA – American Heart Association (Американская ассоциация сердца)

API – активирующий протеин-1

EASD – European Association for the Study of Diabetes (Европейская ассоциация по изучению диабета)

EGIR – European Group for the Study of Insulin Rеsistance (Европейская группа по изучению резистентности к инсулину)

ESC – European Society of Cardiology (Европейское общество кардиологии)

FABP – адипоцитарный белок, связывающий жирные кислоты

FDA – Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США)

FFQ – Food Frequency Questionnaire (Опросник по частоте употребления пищи)

f-TUL – фиброскопическая трансуретральная литотрипсия

GCK – глюкокиназа

GIР – глюкозозависимый инсулинотропный полипептид

GLUT-4 – транспортер глюкозы-4

HCV – вирус гепатита С

HNF – ядерный фактор гепатоцитов

HS-CRP – высокочувствительный С-реактивный белок

IAS – International Atherosclerosis Society (Международное общество атеросклероза)

IASO – International Association for the Study of Obesity (Международная ассоциация по изучению ожирения)

IDF – International Diabetes Federation (Международная федерация диабета)

IRS-1 (ИРС-1) – субстрат инсулинового рецептора-1

JNK – c-Jun N-терминальные киназы

LETO – Long-Evans Tokushima, группа здоровых животных в исследовании

MCР-1 – моноцитарный хемоаттрактант – 1

MPCNL (МИПН) – минимально инвазивная перкутанная нефролитотомия

MTTP – микросомальный триглицерид-переносящий белок

NDM – неонатальный СД

NF-κB – транскрипционный фактор NF-κB (ядерный фактор «каппа-би»)

NHE3 – Na+/H+-обменник 3 типа

NHLBI – National Heart, Lung, and Blood Institute (Национальный институт сердца, легких и крови)

NSILA – неподавляемая инсулиноподобная активность

OLETF – Otsuka Long-Evans Tokushima Fatty, группа животных с СД 2 типа и МС

PCNL (ПНЛ) – перкутанная нефролитотомия

PCSK-9 – пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9

PON-1 – параоксоназа-1

PPAR-Ɣ – рецепторы, активируемые пероксисомными пролифераторами-Ɣ

PVAT – периваскулярная жировая ткань

RARRES2 – рецептор ретиноевой кислоты протеин 2 респондеров

RIRS – ретроградная внутрипочечная хирургия

RSR-CaOx – относительный коэффициент насыщения кальций-оксалат

SCFAs – короткоцепочечные ЖК

SCORE – шкала Systematic COronary Risk Evaluation (систематическая оценка коронарного риска)

SGK-1 – сывороточно– и глюкокортикоид-индуцированная киназа-1

SPNL – стандартная перкутанная нефролитотомия

TIG2 – тазаротен-индуцированный ген белка 2

UPNL – ультра-мини ПНЛ

VEGF – сосудистый фактор роста эндотелия

WHF – World Heart Federation (Всемирная федерация сердца)

WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)

β-ХГЧ – β-субъединица хорионического гонадотропина

Вступление

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных и частых заболеваний в мире, развиваясь чаще всего у лиц трудоспособного возраста. Количество больных колеблется от 5 до 10% (в зависимости от географии места жительства), причем в Европе ежегодно заболевают около 2000 человек на 1 млн. жителей (то есть около 0,1-0,4% всего населения). Понятие «мочекаменная болезнь» подразумевает заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами (включая наследственный характер) и характеризующееся наличием камня (ей) в почках и мочевых путях, склонно к рецидивам и нерёдко тяжелому упорному течению.

Лечение МКБ делится на консервативное и хирургическое. Консервативная терапия подразумевает под собой применение медикаментозных препаратов. В комплексе с медикаментозным применяют также физические методы лечения. Свое применение нашли и хирургические техники (применяются инвазивные методы, эндоскопические, открытые операции).

Уже на протяжении многих десятилетий в медицинской литературе метаболический синдром (МС) называется «неинфекционной эпидемией высокоразвитых стран», поскольку именно в них население страдает от переедания и ведет малоактивный образ жизни. Опасность данной патологии заключается в длительном и бессимптомном течении ее с началом формирования в детском и юношеском возрасте, что дает предпосылки для манифестации в дальнейшем сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии и атеросклеротических поражений сосудов), что приводит к ранней инвалидизации больных и преждевременной смертности.

Важнейшим фактором, который сочетает МКБ и сердечно-сосудистые заболевания с метаболическим синдромом является двухнаправленность метаболических реакций, связанная с этими нарушениями. К данным факторам относятся: среда для формирования камня, литогенные свойства мочи, факторы окружающей среды (диета), а также оксидативный стресс, воспалительные изменения и молекулярные дисфункции, которые в общих проявлениях влияют на метаболический обмен и изменения веществ в моче, подвергающихся анализу. Гиперурикемия ассоциирована с нарушением толерантности к глюкозе, дислипидемией и артериальной гипертензией у больных абдоминальным ожирением и в последние годы рассматривается в качестве составляющей синдрома инсулинорезистентности.

Следует отметить, что пациенты с МС имеют повышенный риск развития МКБ с указанием, что его следует оценивать как системное расстройство. С учетом компонентов МС, включая ожирение, наличие СД или гипертензии, возможность образования мочевых камней появляется при наличии гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, низкого уровня липопротеинов высокой плотности и высокого уровня липопротеинов низкой плотности.

Важным подходом для устойчивого и эффективного фармакотерапевтического действия в лечении МКБ коморбидной с МС является применение препаратов с антиоксидантными, мембраностабилизирующими, противовоспалительными, кардиопротекторными, репаративными, гепатопротекторными, антидиабетическими, гиполипидемическими, нефропротекторными, метаболитотропными, иммуномодулирующими, диуретическими, спазмолитическими свойствами.

Эпидемиология, этиология и патогенез, классификация, диагностика, лечение и профилактика мочекаменной болезни (МКБ)

Эпидемиология МКБ

Мочекаменная болезнь (МКБ), иначе называемая нефролитиаз или уролитиаз, является одним из самых распространенных и частых заболеваний в мире, развиваясь чаще всего у лиц трудоспособного возраста. По данным ученых разных стран, количество больных, страдающих МКБ различно. Например, российские ученые утверждают, что количество таких больных составляет 3,5-9,6% населения планеты. Больные нефролитиазом составляют 30-40% больных урологического стационара и около 70% поступающих в урологические отделения в экстренном порядке [1]. Шведские ученые уверены, что количество больных колеблется от 5 до 10% (в зависимости от географии места жительства), причем в Европе ежегодно заболевают около 2000 человек на 1 млн. жителей (то есть около 0,1-0,4% всего населения) [2]. Есть данные о заболеваемости МКБ в Соединенных Штатах Америки, пик которой пришелся на 1980-1994 гг., что связано с расой, этническим происхождением и регионом жительства [3]. В Великобритании МКБ является прогрессирующей проблемой, на 2010 год количество больных составляло около 1,2% населения, а количество имевших в анамнезе МКБ составило около 720 тысяч человек [4].

С 1990 по 2010 год количество больных МКБ женщин возросло с 29,8% в 1990 году до 39,1% в 2010, р < 0.001. При этом возросло количество нахождения в камнях мочевой кислоты (>50%), общее количество уратов – 7,6-10,2%, р<0.005; доля апатита в кальциевых конкрементах снизилась с 20% до 11,7%, р<0.001. У мужчин преобладающую роль также играет мочевая кислота (МК) с образованием уратов (10,8-11,7%, р=0.2); доля апатита в кальциевых камнях возросла с 9,8% до 12,5%, р<0.001; отмечается рост частоты встречаемости цистиновых конкрементов (0,1-0,6%) [42].

По другим литературным данным, около 5-9 % всего населения Европы, 13% – Северной Америки, 5-9% – Азии и до 20% – Саудовской Аравии страдают уролитиазом. По тем же данным, в индустриально развитых странах ежегодно выявляется 1500 – 2000 случаев первичного камнеобразования в мочевыводящих путях на 1 млн. населения [318]. По данным немецких ученых, каждый десятый житель Германии будет страдать, по крайней мере, от одного мочевого конкремента при жизни. Диагностика, лечение и последующее ведение пациента при мочекаменной болезни являются частью ежедневной рутинной практики для всех урологов, а также других специалистов, таких как врачей общей практики, терапевтов, нефрологов и педиатров. Хотя диагностика и терапия испытали существенные изменения за последние 10 лет, возможности метаболической диагностики и вторичной профилактики для пациентов группы риска, к сожалению, во многих местах очень слабы [241].

В Андалусии (Испания), исследование PreLiRenA показало высокую распространенность (16.4%) этого заболевания в популяции в возрасте от 40 до 65 лет. Далее подобное исследование было проведено и на национальном уровне. Было выяснено, что распространенность мочекаменной болезни у испанского населения в возрасте от 40 до 65 лет составила 14.6%, кроме того был характерен высокий уровень рецидивирования МКБ [261].

Анализ тенденций по данным за 15 лет (1999-2013 гг.) показывает, что МКБ по-прежнему вызывает смерть в 21-ом веке в Англии и Уэльсе (всего – 1954 смерти, примерно 130.3 смерти в год). Данная тенденция увеличения смертности связана в контексте с одновременным ростом заболеваемости МКБ в Великобритании и числа эпизодов госпитализации в больницу. Основные причины смерти связаны с осложнениями МКБ (91% смертей связаны с камнями почек и мочеточников; 7,9% – с камнями мочевого пузыря и уретры, соотношение женщин и мужчин при этом составило 1.5:1, P<0.001), поэтому для согласования их профилактики в каждом отдельном случае должны быть проведены дополнительные обследования [306].

Этиология и патогенез МКБ

Данные последних десятилетий свидетельствуют об увеличении частоты заболеваемости населения МКБ, что связано с:

ростом влияния неблагоприятных факторов окружающей среды;

отрицательными изменениями условий современной жизни, которые являются причинами нарушений обмена микро– и макроэлементов (особенно фосфорно-кальциевого обмена, который имеет прямое отношение к уролитиазу) и метаболизма других питательных веществ, что обусловлено гиподинамией и нарушением питания (избыток животного белка в пище и др.);

качество питьевой воды [1].

Важнейшими двигателями «МКБ-бума» в нынешнем тысячелетии названы современный образ жизни, пищевые вредные привычки (нарушение диеты, приводящее к ожирению и развитию сахарного диабета), нервные перенапряжения и соответствующие этим процессам биохимические изменения в организме [6]. К предраспологающим факторам можно отнести:

климатические и географические влияния;

социально-бытовые условия;

профессии;

генетические особенности (ферменто– и тубулопатии) человека [1].

Найдена корреляционная связь между значением индекса массы тела и развитием уролитиаза, который рассматривают как симптом при ожирении. Соблюдение правильного образа жизни, здоровое питание и отсутствие вредных привычек могут предупредить развитие МКБ [52, 482]. Отмечается, что у пожилых пациентов с МКБ имеют место более крупные и многокомплексные камни, что приводит к выраженной клинической картине, которая сочетается с коморбидными заболеваниями и имеет при этом атипические проявления [48].

В Королевской Свободной Больнице (Royal Free Hospital, Великобритания) с 1995 по 2012 годы проводили исследование и определили, что около 10% больных были с уролитиазом, причем главную роль в развитии этого заболевания ученые отвели генетическим нарушениям и влиянию факторов окружающей природы [74].

В связи с более высокой распространенностью практически всех компонентов метаболического синдрома (МС) в мужской популяции, представляется наиболее актуальным изучение различных факторов литогенеза именно у пациентов мужского пола с МС. Принимая во внимание наличие причинно-следственной связи между гипогонадизмом и снижением костной плотности, актуальным вопросом остается изучение влияния дефицита тестостерона у мужчин и его компенсации на обмен кальция, в частности его экскрецию (гиперэкскреция кальция – как фактор риска уролитиаза) [324].

Единой концепции этиопатогенеза уролитиаза в настоящее время не существует, поэтому МКБ считается полиэтиологическим заболеванием, к основным причинам которого относят:

факторы местного характера (анатомические особенности и аномалии развития, включая возможное наличие воспалительных и уродинамических изменений);

обменные и сосудистые нарушения в мочевыделительной системе и в организме в целом, что приводит к затруднению оттока мочи [1,4].

Высокий риск камнеобразования, согласно Европейским рекомендациям по уролитиазу, имеется при:

Общих факторах (наличии МКБ в анамнезе у детей и подростков, семейной наследственной форме уролитиаза, нарушении обмена кальция и образовании уратов, образовании камней инфекционного происхождения, наличии единственной почки).

Болезнях, ассоциированных с камнеобразованием (гиперпаратиреоз, нефрокальциноз, патологии ЖКТ (мальабсорбция, болезнь Крона), саркоидоз).

Генетически обусловленных нарушениях (цистинурия типов А,В,С; первичная оксалатурия; обменные нарушения 2,8-дигидроксиаденина; ксантинурия; синдром Леша-Нихана и др.).

Приеме препаратов, приводящих к камнеобразованию.

Аномалиях строения мочевыделительной системы (мочеточниковые обструкции, лоханочные дивертикулы и кисты, мочепузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс, уретероцеле, нейрогенная мочепузырная дисфункция и др.) [5].

Отмечается, что у преимущественного числа больных с кальциевым уролитиазом, в анамнезе у которых отсутствовали такие заболевания, как гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования, не было выявлено существенной гиперкальциемии [51]. Помимо этого, найдена прямая связь между растущим кардиоваскулярным риском, включая риск коронарно-сердечных заболеваний и инфаркта миокарда с МКБ. При этом отмечено, что подобный риск выше у женщин, однако предстоит выяснить с чем связана эта особенность [57]. Также в результате исследований было выявлено что некоторые случаи МКБ ассоциированы с полиморфизмом гена АроЕ, и что возможным фактором потенциальной восприимчивости к МКБ, является Е4-аллель. [62]. У детей выявили влияние ожирения и гиперурикемии на формирование и композицию мочевых камней, что подтвердилось в большой группе испытуемых детей с формированием профиля литогенного риска [66].

К вопросу о цистиновой МКБ. На молекулярно-генетическом уровне развитие цистиновой МКБ контролируется действием причинных генов SLC3A1 и SLC7A9. Белки, кодируемые этими генами, формируют гетеродимер, «ответственный» за реабсорбцию фильтруемого цистина в проксимальных канальцах нефрона. Это создает предпосылки для дальнейшего проведения исследований по созданию ингибиторов цистиновых кристаллов [65].

Другая группа ученых выявила полигенную этиологию МКБ, вызванную полиморфизмом 11 генов, ассоциированных с развитием уролитиаза: VDR, SLC34A1, SLC34A4, CLDN14, и гены Casr (кодируют белки, регулирующие канальцевый фосфат и реабсорбцию кальция); Casr, Mgp, Opn, Plau, и гены Umod (кодируют белки, предотвращающие преципитацию солей кальция); AQP1 ген (кодирует белки, которые регулируют водный обмен в проксимальных канальцах). Влияние последнего гена, Dgkh, неизвестно. Полиморфизм этих генов, возможно, влияет на образование кальциевых оксалатов и фосфатных камней, увеличивая риск кальций-фосфатной преципитации в канальцах почек [75]. Были идентифицированы гистоновая-лизин N-метилтрансфераза, каналы «внутреннего выпрямления», белок Wnt-2, которые рассматриваются как новые антилитогенные белки, играющие важную роль в почечных функциях и ассоциированные с различными почечными болезнями [67]. Антитела к остеопонтину и циклоспорин А блокируют активацию мегапоры митохондриальной проницаемости (mPTP) и заметно препятствуют экспрессии остеопонтина и мочевому камнеобразованию в животных моделях [68].

У больных с воспалительными заболеваниями кишечника резко возрастает риск развития МКБ, по сравнению с монозаболеванием МКБ среди всей популяции. Возрастающая опасность и риск развития инфекционного уролитиаза в этих группах должны определяться скринингами камнеобразования, амбулаторными обследованиями больных и ранней хирургией с удалением выявленных камней [45]. Сейчас происходит бурная дискуссия: есть ли роль нанобактерий в камнеобразовании (например, кальцифицирующая), а если есть, то какая биологическая природа этих нанобактерии и какой механизм их влияния на минерально-белковые комплексы при образовании конкрементов [49].

Согласно учению классической советской школы урологов, МКБ – это заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами (включая наследственный характер) и характеризующееся наличием камня (ей) в почках и мочевых путях, которое проявляет склонность к рецидивам и нерёдко тяжелому упорному течению. При этом выделяют два типа процессов камнеобразования:

формального генеза (кристаллизационная и коллоидная теории (в последней, основой камня является коллоид, затем происходит атипичная кристаллизация)), который предусматривает нарушение количественного и качественного обмена между солями мочи;

каузального генеза (влияние экзогенных и эндогенных факторов).

К ряду веществ, способствующих кристаллизации, относят мочевину, креатинин, гиппуроновую кислоту, цитраты и другие, а к нарушающим эти процессы веществам: мукопротеины, пировиноградная кислота, коллаген и др. Важную роль в образовании конкрементов играет кислотность мочи (значение которой зависит от уровней мочевой кислоты, кальция, неорганических фосфатов и т.д.) [7]. В современных учебниках по урологии описывается:

Формальный генез:

матричная теория – выпадение в осадок органических веществ, инициирующих кристаллизацию неорганических компонентов;

коллоидная теория – образование органической матрицы камня и вторичная кристаллизация на ней мочевых солей;

ингибиторная теория – связана с нарушением свойств ингибиторов и дисбалансом между активаторами и ингибиторами кристаллизации;

теория преципитации и кристаллизации – образование конкремента является процессом преципитации литогенных солей из перенасыщенной мочи и дальнейший рост кристаллов.

Каузальный генез (влияние экзогенных и эндогенных факторов) [31].

Южнокорейские ученые показали, что дебюты МКБ учащаются при высокой температуре с повышением среднесуточных температур. Колебание (разбежность) при этом, между изменением температуры и дебютом, составляет всего несколько дней [263], а вот средняя влажность и давление воздуха никак не связаны с повышением частоты возникновения почечной колики – показали итальянские ученые [267].

У лиц в возрасте 15-25 лет наследственная отягощенность по МКБ по материнской линии является связанной с образованием смешанных кальциевых камней и более высоким риском применения урологических манипуляций, и, следовательно, должна быть учтена при выборе тактики ведения пациента [278]. Ретроспективное моноцентровое исследование с использованием инфракрасной спектроскопии, проводимое на юге Франции, показало, что эпидемиология МКБ изменяется с повышением встречаемости у женщин и больных нефролитиазом пожилого возраста. Также наблюдается изменение типа камней – увеличение доли смешанных камней, особенно среди женщин. Необходимы пищевые и метаболические исследования, чтобы найти причины изменений в эпидемиологии МКБ [250].

Китайские ученые представили современное распределение состава мочевых камней среди китайского населения. Кальцийсодержащие конкременты наблюдались чаще всего, у 84,1% населения популяции. Фосфат кальциевые (ФК) или фосфат-аммоний-магниевые (ФАМ) камни встречаются чаще у женщин, в то время как моногидрат оксалата кальция (МОК), дигидрат оксалата кальция (ДОК) или мочекислые камни чаще встречаются у мужчин. У пожилых людей была тенденция к повышенному риску развития камней из мочевой кислоты и уменьшению риска ДОК, ФК, или цистиновых камней. Кроме того, с 2002 по 2014 год, частота ДОК и ФАМ камней увеличилась, в то время как тенденция ФК, мочекислых и цистиновых камней уменьшилась. Однако календарный месяц (сезон) не был значительно связан с различиями в составе камней [271].

Стоит отметить, что МКБ потенциально характеризуется клиникой острого живота или боли в боку, тошнотой или рвотой, что может представлять картину общих хирургических заболеваний. Поэтому, распознавание, диагностика и тактика ведения имеют отношение к общему хирургу. Кроме того, риск развития нефролитиаза увеличивается при наличии общих хирургических заболеваний, включая воспалительные заболевания кишечника, гиперпаратиреоз и синдром короткого кишечника. Почечнокаменная болезнь может быть вызвана в результате общих хирургических операций, в том числе желудочном шунтировании и резекции кишечника при илеостоме. Понимание этой «общей» болезни улучшит координацию между урологами и хирургами общей практики [244]. Особого внимания заслуживают пациенты после цистэктомии и отведения мочи, вследствие которых также повышается риск развития уролитиаза. Изучение факторов риска камнеобразования у данной группы пациентов также является актуальной задачей урологов [266].

Итальянское исследование показало, что показатели избыточного веса и ожирения существенно различались у пациентов с разным химическим составом конкрементов. В частности, пациенты с мочекислыми камнями имели показатели избыточного веса и ожирения выше, чем у пациентов с кальциевыми камнями или другими видами камней. Кроме того, показатели сахарного диабета 2 типа (СД2) и подагры были выше у пациентов с избыточным весом и ожирением. У пациентов с избыточным весом и ожирением, экскреция с мочой камнеобразующих факторов риска (кальция, оксалатов и уратов), а также ингибирующих веществ, таких как цитрат, была значительно выше, чем у пациентов с нормальным весом или недостаточным весом. Следует учитывать, что не все пищевые стереотипы, которые связаны с ожирением могут привести к параллельному увеличению риска развития МКБ и эпидемиологические выводы одной страны не могут быть подтверждены в других странах с разными климатическими, социально-экономическими и культурными особенностями [231]. Целью турецкого исследования было продемонстрировать доминирующую роль метаболических нарушений в формировании оксалатных камней у больных с рецидивирующей МКБ, а также у пациентов, испытывающих первый эпизод МКБ. Была выявлена метаболическая тенденция к гиперкальциурии у больных с ОК камнями, преимущественно у лиц с рецидивирующей МКБ. Экскреция оксалатов была выше при рецидивирующей МКБ по сравнению с первым эпизодом ОК уролитиаза, а мочевая экскреция цитрата ниже при рецидивирующей МКБ [238].

Наличие ожирения (увеличение индекса массы тела (ИМТ)) и гипертонической болезни (ГБ), как основных признаков МС – значительно повышает риск развития ОК МКБ, что было показано в ретроспективном исследовании биохимических параметров и антропометрических характеристик на почти 400 пациентах [312]. Кроме того, абдоминальное ожирение у пациентов женского пола с кальциевым уролитиазом сопровождается повышением сывороточной концентрации мочевой кислоты, что приводит к развитию ОК формы заболевания. Абдоминальное ожирение у пациентов мужского пола с кальциевым уролитиазом сопровождается повышением почечной суточной экскреции мочевой кислоты, общего кальция и неорганических фосфатов, что свидетельствует о его значении в генезе наиболее распространенных форм МКБ [320].

Одной из причин первичной гипероксалурии (ПГ) являются врожденные ошибки метаболизма глиоксалата и оксалата с аутосомно-рецессивной передачей. В результате повышенная эндогенная продукция оксалата приводит к избыточной экскреции оксалатов. Тип ПГ 1, наиболее распространенная форма, является следствием дефицита пероксисомального фермента аланина – глиоксилата аминотрансферазы (ГАТ, glyoxylate aminotransferase (AGT)) в печени. Тип ПГ 2 развивается из-за дефицита глиоксилата редуктазы/гидроксипирувата редуктазы, присутствующих в цитозоле гепатоцитов и лейкоцитов. Тип ПГ 3 связан с геном HOGA1, кодирующим митохондриальный фермент 4-гидрокси-2-оксо-глутарат альдолазу. Рецидивы уролитиаза и нефрокальциноз являются маркерами заболевания. В результате наблюдается прогрессирующая дисфункция почек. На стадии тяжелой хронической болезни почек (ХБП) увеличение плазменного оксалата приводит к систематическому оксалозу. Диагностика часто затягивается, при этом она базируется на анализе камня, кристаллурии, определении оксалурии и анализе ДНК. Раннее начало консервативного лечения, включающее большое потребление жидкости и долгосрочный прием сочетания ингибиторов кристаллизации оксалата кальция и пиридоксина, могут эффективно предотвратить терминальную стадию почечной недостаточности. В терминальной стадии почечной недостаточности лишь комбинированная трансплантация почки и печени исправляет дефект фермента [239]. ПГ является признанным фактором риска МКБ. У пациентов с ПГ постепенно нарастают отложения ОК, что ведет к ХБП. Для оценки биологической вариации оксалатов в моче наиболее целесообразно использовать индивидуальный показатель – изменение эталонного значения (reference change value (RCV)), установленный еще до начала лечения, чтобы оценить эффективность самого лечения: относительно небольшое снижение экскреции оксалатов с мочой может быть за пределами биологической вариации у некоторых пациентов [299].