Текст книги "Жевательные мышцы: морфофункциональная характеристика и возрастные особенности в норме и при воздействии экстремальных факторов"

Автор книги: Валентина Гайворонская

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 9 страниц) [доступный отрывок для чтения: 4 страниц]

1.3. Механизм действия современных актопротекторов и антигипоксантов

При воздействии экстремальных факторов внешней среды, в частности хронической гипергравитации, на различные ткани, в том числе и ткани жевательного аппарата, одним из основных патогенетических факторов является гипоксия [3, 4, 53].

С целью коррекции гипоксии и активации энергетического обмена нами были использованы антигипоксанты и актопротекторы.

В связи с углублением представлений о клеточных механизмах гипоксии при хронических экстремальных воздействиях, а также благодаря успехам фармакологии в создании новых эффективных антигипоксантов и актопротекторов, обладающих также антиоксидантной активностью, представляется интересным и практически значимым изучить в эксперименте возможность их применения для оптимизации адаптационного синдрома, вызванного воздействием хронической гипергравитации в органах и тканях жевательного аппарата.

Изучение действия антигипоксантов и актопротекторов на состояние органов и тканей жевательного аппарата при хронической гипергравитации, механизм их действия, выявление наиболее активных препаратов, а также определение их оптимальных комбинаций имеет важное практическое значение для военной медицины и гражданского здравоохранения.

Бемитил и этомерзол – представители нового фармакологического класса – актопротекторов, разработка которого началась на кафедре фармакологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 1960-70 гг. под руководством профессора В.М. Виноградова. Актопротекторы (от латинского слова «actus» – движение) предназначены для поддержания двигательной активности и работоспособности человека в осложненных условиях [115].

Актопротекторы уже при однократном применении существенно повышают физическую работоспособность и ускоряют ее восстановление после предельных нагрузок. Этот эффект наиболее ярко проявляется в осложненных, экстремальных условиях. При курсовом применении действие актопротекторов нарастает, а затем устойчиво поддерживается на достигнутом уровне. Механизм действия актопротекторов раскрыт в основном в работах А.В. Смирнова и соавт. [115, 116]. Полученные данные, а также структурное сходство бемитила, относящегося к производным бензимидазола, с пуриновыми основаниями нуклеиновых кислот послужили предпосылкой для выдвижения гипотезы об активации генома клеток с результирующим усилением синтеза РНК и, вторично, белка. Наиболее выраженный активирующий эффект препарата в органах с короткоживущими белками – печени и почках – позволил предположить, что влияние именно на эти органы составляет ключевое звено в механизме повышения физической работоспособности бемитилом. По современным представлениям короткоживущие белки играют решающую роль в приспособительных реакциях организма: их первоочередной усиленный синтез может обусловливать развитие самых ранних признаков адаптации, а наиболее быстрое уменьшение в тканях при экстремальных воздействиях, в том числе хронической гипергравитации, должно служить пусковым фактором дезадаптации.

Важным свойствам бемитила и этомерзола является наличие анти-оксидантной активности [117]. При различных состояниях, характеризующихся усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ), актопротекторы уменьшают образование гидроперекисей липидов, диеновых коньюгатов, малонового диальдегида. Прямым антирадикальным действием они не обладают [115, 129]. Можно предположить, что эффект бемитила и его аналогов объясняется первичной активацией синтеза белка, приводящей к увеличению образования антиоксидантных ферментов (каталазы, супероксиддисмутазы).

Неспецифическое усиление бемитилом естественно индуцированных реакций синтеза белка определяет возможность применения препарата в качестве средства активации различных адаптационных процессов. Бемитил при курсовом назначении ускоряет и усиливает процессы адаптации к тяжелым физическим нагрузкам, высокой гипоксии, перегреванию, а также способствует развитию и повышению устойчивости перекрестной адаптации к гипоксии и физическим нагрузкам [79].

Применение бемитила целесообразно еще и потому, что у препарата обнаружена антимутагенная, иммуностимулирующая и антигипоксическая активность. Бемитил активирует как гуморальные, так и клеточные иммунные реакции, стимулирует неспецифическую резистентность организма. В последнее время выявлено большое значение свободнорадикальных процессов в функционировании клеточных мембран, в адаптации организма к различным экстремальным воздействиям, в частности к гипоксии, в дезадаптации и прямом разрушении клеток больного организма [15]. Свободнорадикальное окисление непрерывно протекает в норме во всех тканях живых организмов и при определенной интенсивности является одним из типов нормальных метаболических процессов. Перекисное окисление липидов является жизненно важным звеном в регуляции проницаемости и транспорта веществ через мембраны, синтезе простагландинов и лейкотриенов, метаболизме катехоламинов и стероидных гормонов, дифференцировке и делении клеток, участвует в транспорте электронов в цепи дыхательных ферментов. Гидроперекиси в малых концентрациях оказывают физиологическое действие, определяемое обратимым изменением проницаемости мембран. Лишь конечные продукты ПОЛ обладают свойствами токсичности за счет сшивок биополимеров, набухания митохондрий и разобщения окислительного фосфорилирования, инактивации тиоловых ферментов, участвующих в дыхании и гликолизе [131]. Образовавшиеся гидроперекиси неустойчивы, их распад приводит к проявлению разнообразных вторичных и конечных продуктов ПОЛ, представляющих собой высокотоксичные соединения (диеновые коньюгаты и др.) с повреждающим действием на мембраны клеток и субклеточные структуры.

Антигипоксанты представлены соединениями разных химических классов и в настоящее время нет достаточных данных о возможности корреляции между структурой вещества и антигипоксической активностью. Нередко препараты сочетают антигипоксическую активность с антиоксидантным действием, которое, возможно, является следствием улучшенной энергетики клетки. С другой стороны, антиоксидантная защита клетки при гипоксии сможет предотвращать развитие нарушенной электротранспортной функции дыхательной цепи. Препараты класса актопротекторов, обладая также антиоксидантной активностью, в конечном итоге улучшают энергетический обмен клеток. Этот эффект достигается путем усиления синтеза РНК и белков-ферментов, что приводит к восстановлению биохимического гомеостаза.

Разработка класса антигипоксантов впервые началась в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в начале 60-х годов этого столетия. Первая концепция данного класса препаратов была выдвинута В.М.Виноградовым. К антигипоксантам относятся лекарственные вещества, которые способны уменьшать или ликвидировать последствия кислородного голодания [23]. Гипоксия – это нарушение окисления субстратов в тканях организма вследствие затруднения или блока транспорта электронов в дыхательной цепи. Поэтому действие антигипоксантов должно реализоваться на клеточном уровне и быть направлено на дыхательную цепь [22].

По механизму действия антигипоксанты можно классифицировать в порядке коррекции основных звеньев дыхательной цепи. Лимитирующим участком дыхательной цепи является первый ферментный комплекс, через который окисляются НАД-зависимые субстраты [78, 89].

для предупреждения ранних нарушений дыхательной цепи применяются вещества с донорно-акцепторными свойствами, например, производные хинонов. Одним из таких веществ является витамин К3 (менадион), который благодаря шунтированию потока электронов на участке МАДН-КоА, может восстанавливать электротранспортную и сопрягающую функции цитохромного участка дыхательной цепи [78]. Одним из применяемых хинонов является препарат олифен – синтетический полихинон, относящийся к переносчикам электронов. Олифен, вероятно, шунтирует первый пункт сопряжения дыхательной цепи, оказывает регулирующее влияние на кислородный режим [6]. Препарат эффективен при лечении ишемической болезни сердца. Он способствует уменьшению ишемических проявлений на ЭКГ, нормализует гемодинамику, снижает свертываемость крови и уменьшает общее потребление кислорода [95]. Клинические наблюдения показали эффективность использования олифена при местном лечении пародонтита и гнойной инфекции мягких тканей челюстно-лицевой области [6]. Олифен обладает и антиоксидантной активностью [77]. Однако получены и негативные результаты при лечении больных с нарушениями мозгового кровообращения [12].

Для предупреждения ранних нарушений дыхательной цепи возможно также использование средств, усиливающих независимые от НАДФ-оксидазного пути компенсаторные метаболические потоки, например, сукцинатоксидазный путь. Но терапевтическая значимость сукцината на уровне всего организма не велика. Отсутствие выраженного защитного действия может быть связано с его низкой проницаемостью через биологические мембраны [79].

Активирующим сукцинатдегидрогеназным действием обладает пирацетам. Положительный эффект препарата связан с воздействием препарата на метаболизм клетки: улучшается утилизация глюкозы, повышается синтез АТФ, РНК и фосфолипидов. При этом восстанавливается способность митохондрий, не возникает условий для аутолиза [44]. Опыт применения пирацетама при заболеваниях пародонтоза также выявил его положительное влияние на чувствительность рецепторов периодонта [9, 127].

По мере увеличения длительности и тяжести токсического или ишемического воздействия дезорганизация энергетического обмена сопровождается распространением нарушения электронно-транспортной функции дыхательной цепи на цитохромный ее участок, а именно на область цитохромов [78]. В основе данного явления лежит нарушение проницаемости внешней и внутренней мембраны митохондрий и увеличение ионной проницаемости, что сопровождается утечкой двух компонентов дыхательной цепи – коэнзима А (убихинона) и цитохрома С.

Убихиноны в митохондриях кроме специфической окислительно-восстановительной функции выполняют роль антиоксиданта. Коэнзим А предохраняет митохондрии от действия фосфолитаз А и С [165].

Цитохром С – антигипоксант группы переносчиков электронов, локализуется в митохондриях клеток в виде комплекса с фосфолипидами. Эндогенный цитохром способен реконструировать поврежденную дыхательную цепь и вследствие этого усиливать процесс фосфорилирования. В условиях гипоксии при общем изменении свойств мембран биодоступность цитохрома С, вероятно, увеличивается, тогда как в неповрежденной клетке цитохром С плохо проникает через мембраны [165].

Наибольшее значение при гипоксии, безусловно, имеют специфические антигипоксанты прямого энергетического действия. К ним относятся: субстраты компенсаторных метаболических путей, активаторы ферментов компенсаторных путей окислительного метаболизма гипоксии, вещества с окислительно-восстановительными свойствами, а также так называемые «универсальные» антигипоксанты. К «универсальным» антигипоксантам, действие которых проявляется во всех моделях гипоксии, относятся гутимин, амтизол.

Гутимин – первый отечественный антигипоксант, синтезированный Ф.Ю.Рагинским в ВМедА им. С.М.Кирова. В.М.Виноградов и Л.В. Пастушенков показали, что гутимин обладает выраженным защитным действием при острых формах гипоксии. Механизм действия гутимина сложный и реализуется преимущественно на клеточном уровне. Препарат избирательно накапливается в митохондриях головного мозга, сердца, печени, влияет на работу дыхательной цепи в клетке и поддерживает высокую степень сопряжения между окислением и фосфорилированием при гипоксии [21].

Амтизол – циклическое производное гутимина II поколения, в настоящее время рассматривается как эталонный антигипоксант. В условиях гипоксии он препятствует угнетению активности митохондриальных ферментов, особенно сукцинатдегидрогеназного звена. Некоторый вклад в антигипоксантный эффект вносит снижение амтизолом активности нефосфолирующего микросомального окисления, и в результате происходит экономия кислорода для утилизации в энергопродуцирующем митохондриальном окислении. действие препарата проявляется в различных органах (головном мозге, печени, миокарде, почках, скелетных мышцах). Амтизол при гипоксии снижает образование в тканях продуктов ПОЛ (перекисного окисления липидов) – гидроперекиси липидов, малонового диальдегида, уменьшает угнетение ферментов антиоксидантной защиты, особенно активность супероксидисмутазы. Антиоксидантный эффект может быть вторичным по отношению к улучшению энергетики клеток. Показано положительное действие амтизола в эксперименте при ожоговом шоке, отеке легких [73, 115]. В клинике амтизол оказался эффективным при лечении ишемических инсультов [13], геморрагического шока [194].

Указанные свойства амтизола побудили нас провести экспериментальные исследования для определения эффективности применения этого препарата для попытки фармакологической защиты тканей жевательных мышц при воздействии хронических гравитационных перегрузок.

Подводя итог обширным литературным данным по изучаемой проблеме, заключаем, что очевидно, до настоящего времени отсутствуют систематически и научно обоснованные данные о морфофункциональном состоянии жевательных мышц при воздействии хронической гипергравитации, а также отсутствуют рекомендации по диагностике, лечению и профилактике заболеваний жевательных мышц у летного состава с учетом особенностей профессионального труда. Это и определило цель и задачи настоящего клинико-экспериментального исследования.

Глава 2
Методология исследования

2.1. Объект и методы клинических исследований

2.1.1. Оценка состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава

С целью совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц у людей различного возраста и профессии нами проведено многоуровневое клинико-функциональное и рентгенологическое исследование состояния у них органов и тканей жевательного аппарата, а также оценка эффективности стоматологических реабилитационных мероприятий, включая зубное протезирование при дефектах зубных рядов, патологии ВНЧС и парафункциях жевательных мышц.

Для определения распространенности и интенсивности кариозного процесса, заболеваний пародонта, жевательных мышц, височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС), оценке состояния зубных рядов и прикуса, а также потребности в ортопедической стоматологической помощи проведено углубленное стоматологическое обследование 1000 человек (370 мужчин и 630 женщин) в возрасте от 40 до 89 лет, которых разделили на 3 группы: среднего возраста – от 40 до 59 лет; пожилого возраста – от 60 до 74 лет; старческого возраста – от 75 до 89 лет.

Для определения распространенности и интенсивности течения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц, выявления причин их возникновения, а именно дефектов зубных рядов и прикуса, других стоматологических и общих заболеваний проведено углубленное стоматологическое обследование.

На основании жалоб, а также объективных данных клинического обследования (болевые ощущения в области жевательных мышц или ВНЧС, в том числе при пальпации, смещение эстетического центра челюстей в положении центральной окклюзии, наличие девиации нижней челюсти при открывании рта и др.) оценивали состояние ВНЧС и жевательных мышц, а также выявляли аномальное положение зубов, патологию зубных рядов и прикуса, дефекты зубных протезов, которые имеют значение в возникновении патологии ВНЧС.

В обязательном порядке изучали диагностические модели, выявляли контакты зубов опережающих их смыкание (суперконтакты), которые устраняли при проведении стоматологической реабилитации.

При опросе больных обращали внимание на такие жалобы как затрудненное откусывание, неполное или длительное пережевывание пищи, невнятную речь, болевой синдром (уточняя характер, интенсивность и локализацию болей), частоту, периодичность и продолжительность появления жалоб, звуковые феномены и тугоподвижность в ВНЧС, эстетические недостатки или асимметрию лица и др.

Изучая анамнез болезни, уточняли время начала заболевания, характер проявления первых клинических симптомов, в том числе боли и функциональные нарушения, а также признаки недоразвития нижней челюсти. Устанавливали, когда больной впервые обратился с этими жалобами к врачу, какой был поставлен диагноз, какие обследования и лечение проводились по поводу патологии ВНЧС, отмечали эффективность проведенного лечения.

При оценке общего состояния организма больного уточняли имеющиеся у него сопутствующие заболевания. Кроме того, выявляли степень соответствия физического и психического развития и возраста, роста и массы тела, обращали внимание на осанку и походку пациента, его возбудимость и др.

Оценивали состояние кожных покровов лица и шеи, толщину слоя мягких тканей, их состояние в области пораженного ВНЧС (цвет, температура, отек, рубцы, гематома, сосудистый рисунок, наличие свища и др.).

Отмечали степень выраженности носогубных и подбородочных складок, взаимоотношение и форму губ (западение, вздернутость, укорочение, зияние ротовой щели, смыкание губ с напряжением и др.), состояние круговой мышцы рта, наличие заед и мацераций в области углов рта. Исследовали лимфатические узлы головы и шеи (размеры, количество, консистенция, болезненность, спаянность с тканями и др.)

Характеризуя подвижность нижней челюсти, обращали внимание на степень открывания рта (в мм), наличие или отсутствие боковых движений и движений вперед при открывании рта; отмечали, сопровождаются ли движения нижней челюсти звуковыми феноменами в области ВНЧС (хруст, щелканье и др.).

Осматривая полость рта, оценивали состояние слизистой оболочки, зубов, зубных рядов и прикуса (отмечали наличие и величину дефектов зубных рядов, трем и диастем, скученность, наклон зубных рядов, выраженность сагиттальной и трансверзальной окклюзионных кривых), глубину и форму неба (широкое, плоское, высокое, куполообразное, готическое), состояние слюнных желез, небных миндалин, гигиены полости рта.

При углубленном обследовании состояния ВНЧС уточняли время и условия появления болей (при движении нижней челюсти в разговоре, еде, максимальном открывании рта, пальпации области ВНЧС и др.), наличие жалоб на хруст, тугоподвижность, лицевые боли, оталгии, снижение слуха, заложенность ушей, парестезии, сухость в полости рта. Оценивали степень открывания рта: свободное, ограниченное, затрудненное, болезненность и плавность движений нижней челюсти при открывании рта, состояние физиологического покоя нижней челюсти. Степень открывания рта и смещение нижней челюсти измеряли в миллиметрах. При осмотре фиксировали соотношение и соответствие эстетических центров челюстей в положении центральной окклюзии и при максимальном открывании рта (совпадает или смещен (в миллиметрах).

Отмечали наличие припухлости или западения в области ВНЧС и его суставных головок, отраженных болей в ВНЧС (при нагрузке на ветвь челюсти в вертикальном направлении кверху).

При пальпации ВНЧС оценивали характер движения головок нижней челюсти. для этого пальцы (мизинцы) вводили в наружные слуховые проходы справа и слева и просили больного открыть рот, одновременно оценив при этом степень открывания рта, синхронность и плавность движения головок нижней челюсти. Затем пальпировали область козелка уха, определяя наличие болезненности.

для выявления гипертрофии жевательных мышц оценивали симметричность лица в срединно-сагиттальной и горизонтальных плоскостях. Условно лицо пациента делили пополам срединной плоскостью, проходящей через glabella и кончик носа (рис. 1). По положению точки, установленной на подбородке, относительно средней линии лица, определяли его симметричность.

Для объективизации обследования при диагностике дисфункции ВНЧС и установления степени ее выраженности при обследовании пациентов был применен клинический индекс дисфункции M. HELKLIMO (1974), который учитывает в бальном выражении ряд симптомов дисфункции ВНЧС:

Рис. 1. Оценка симметричности лица

– подвижность нижней челюсти: не ограничена – 0 баллов, немного ограничена – 1 балл, сильно ограничена – 5 баллов;

– функцию сустава: открывание и закрывание рта по средней линии – 0 баллов, суставной шум и/ или боковое смещение нижней челюсти в конце открывания рта – 1 балл, вывих суставной головки или блокирование движений нижней челюсти – 2 балла;

– мышечную боль: жевательные мышцы при пальпации безболезненны – 0 баллов, болезненны при пальпации от 1 до 3 мышц – 1 балл, 4 и более мышц болезненны при пальпации – 5 баллов;

– суставную боль: сустав безболезненный при пальпации – 0 баллов, сустав болезненный при пальпации снаружи или сзади (с одной или двух сторон) – 1 балл, сустав болезненный при пальпации снаружи и сзади (пальпация через переднюю стенку наружного слухового прохода) – 5 баллов;

– боль при движении нижней челюсти: отсутствует – 1 балл, боль при одном движении (открывание рта, смещение челюсти в сторону, вперед) – 1 балл, боль при 2 и более движениях – 5 баллов.

При оценке степени тяжести дисфункции ВНЧС суммировали баллы и считали, что при сумме баллов 0 дисфункции ВНЧС нет, при 1 до 4 баллов диагностирована легкая степени дисфункции ВНЧС, при 5–9 баллах – средняя степень тяжести, а при 10–25 баллах – тяжелая степень дисфункции M. Helkimo (1974).

Для определения звуковых феноменов со стороны ВНЧС использовали методику аускультации. Она позволяла диагностировать наличие шумовых симптомов (крепитация, хруст, щёлканье, трение суставных поверхностей и т. п.). Для регистрации звуковых феноменов на бумажном носителе (крепитация, щёлканье, хруст и т. п.) при патологии височно-нижнечелюстного сустава использовали разработанный нами метод аускультации с помощью электронного стето-фонендоскопа (Иорданишвили А.К. и соавт., 2009). При использовании электронного фонендоскопа-стетоскопа, представлялась возможность детектировать звуковые сигналы мелких амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, что обеспечивало диагностику заболеваний суставов на ранней стадии. С помощью электронного фонендоскопа, при подключении его к компьютеру, осуществляли долговременную запись звуковых сигналов для исследования в динамике лечения патологического процесса в суставе.

Объективное обследование военнослужащих проводилось путем стоматологического осмотра и специальных исследований, характеризующих физиологическое состояние жевательных мышц (гнатодинамометрии, миотонометрии и электромиониторинга).

Кроме того, нами произведены диагностические и лечебнопрофилактические мероприятия у 20 военнослужащих с парафункцией жевательных мышц.

При анализе жалоб военнослужащих обращалось внимание на боли, чувство неловкости в жевательных мышцах, субъективные неприятные ощущения по утрам, бессознательное сжатие зубов, беспищевое жевание, скрежетание зубами [51], асимметрию лица, постукивание зубами [113].

При сборе анамнеза особое внимание уделялось воздействию неблагоприятных факторов военного труда, сроку службы, количеству часов налета. Из списка обследуемых исключались военнослужащие, у которых возможным физиологическим фактором являлись заболевания, не связанные с воздействием гипергравитации (травмы, инфекционные заболевания и т. п.).

Особое внимание уделялось диагностике парафункций жевательных мышц (наличие болевых точек, гипертрофии, повышенного тонуса) [51], а также состоянию височно-нижнечелюстных суставов, наличию боли, щелканья, асинхронных движений в височно-нижнечелюстных суставах, изучался характер движений нижней челюсти (плавные, толчкообразные, зигзагообразные) [113, 114]. При клиническом обследовании полости рта обращали внимание на состояние слизистой оболочки губ, щек, языка, на наличие отпечатков зубов, повышенной стираемости твердых тканей зубов, гиперестезии эмали, разрушение коронковой части жевательных зубов, деформаций, аномалии прикуса [113, 114], а также состояние тканей парадонта.

Распределение военнослужащих по группам парафункций жевательных мышц проводилось согласно классификации Е.И. Гаврилова и В.Д.Пантелеева [32].

Объективная оценка функционального состояния жевательных мышц является важным диагностическим подходом в стоматологии. Оценка функционального состояния жевательных мышц нами проводилась при помощи общеизвестных объективных методов исследования: миотонометрии, гнатодинамометрии и электромиомониторинга.

Мониторинг активности жевательных мышц осуществляли с помощью портативного накопителя электромиограмм «Арма», разработанного НПО «Азимут» по методике Т.А. Сергеевой (1997). Метод мониторинга электромиограмм позволяет на протяжении длительного времени контролировать мышечную активность и осуществлять скрининг отдельных электромиографических сигналов. Перед запуском прибора определяется пороговый уровень сигнала, который соответствует максимальному сжатию челюстей. Во время роста прибор регистрирует импульсы, превышающие пороговый уровень [67]. Выявляемость бруксизма при использовании портативного электромиографа с накопителем миограмм составляет 96 % [112]. Электромиографическое обследование выявляет повышенную биоэлектрическую активность жевательных мышц в положении покоя, что свидетельствует о постоянном их напряжении (А.В. Цимбалистов с соавт., 1994). Гнатодинамометрию выполняли согласно рекомендаций А.В. Цимбалистова с соавт. с помощью гнатодинамометра ЦНИИ «Электроприбор» «Визир-Э» [133]. Для измерения тонуса собственно жевательных мышц использовался миотонометр конструкции А.Т. Зелинского (1972). Определение тонуса собственно жевательного мускула состоит в учете степени деформации и регистрации сопротивления силам деформации исследуемой мышцы. При этом деформирующей силой является усилие, с которым исследователь погружает щуп миотонометра на заданную глубину. Изменения тонуса правового и левого собственно жевательного мускула производится раздельно.

Перед определением тонуса данной мышцы обязательным является определение ее моторной точки. для этого пальпаторно выявляется наиболее выпуклая часть мышцы в момент ее сокращения при сжатии зубных рядов, которая отмечается цветным мелом. Все последующие измерения тонуса данной мышцы в состоянии физиологического покоя и при сокращении осуществляются на месте выявленной моторной точки. Измерение тонуса покоя производится после предварительной адаптации при отсутствии двигательной реакции на прикосновение прибора. Измерение тонуса напряжения производилось в момент сокращения собственно жевательных мышц [67].