Текст книги "Царь всех болезней. Биография рака"
Автор книги: Сиддхартха Мукерджи
сообщить о нарушении
Текущая страница: 5 (всего у книги 42 страниц) [доступный отрывок для чтения: 16 страниц]
В начале двадцатого века долголетие стало важным, однако вряд ли единственным фактором в распространении рака. Тогда же существенно возросла наша способность выявлять рак на все более и более ранних стадиях, а также распознавать его как причину смерти. Гибель ребенка от лейкемии в 1850 году отнесли бы на счет абсцесса или инфекции (или, как сказал бы Беннетт, «нагноения крови»). Вдобавок наше умение диагностировать рак значительно повысила техника хирургических операций, биопсий и аутопсий. Введение маммографии для выявления ранних стадий рака молочной железы резко увеличило частоту его встречаемости – внешне парадоксальный результат, обретающий смысл, если принять во внимание, что рентген делает возможным раннюю диагностику опухолей.
И наконец, изменения в структуре современной жизни радикальным образом сдвинули спектр рака – увеличили частоту одних его разновидностей и уменьшили частоту других. Например, до второй половины девятнадцатого века в некоторых популяциях самым распространенным видом рака был рак желудка – вероятно, из-за того, что в состав консервантов и приправ для маринования входили определенные канцерогены, да к тому же некоторые эндемичные инфекции также провоцировали возникновение именно этого рака. С появлением современных холодильников – и, вероятно, в связи с переменами в области общественной гигиены, уменьшившими частоту эндемичных инфекций, – эпидемии рака желудка резко сошли на нет. По контрасту встречаемость у мужчин рака легких резко возросла в 1950-х годах в результате повышения табакокурения в начале двадцатого века. Начало массового курения среди женщин приходится как раз на 1950-е годы, и для этой группы частота встречаемости рака легких еще не достигла пика.
Последствия подобных демографических и эпидемиологических перемен были – и остаются – поистине неизмеримы. В 1900-е годы, как отмечал Розвелл Парк, туберкулез являлся самой частой причиной смерти в Америке. По пятам за ним следовала пневмония (Уильям Ослер, знаменитый врач из Университета Джонса Хопкинса, назвал ее «главарем смерти»), диарея и гастроэнтерит. Рак все еще находился на далеком седьмом месте. К началу 1940-х годов он взлетел на второе место в списке, уступая лишь сердечным заболеваниям. За тот же промежуток времени средняя продолжительность жизни американцев увеличилась на двадцать шесть лет. Доля людей старше шестидесяти лет – возраста, когда рак начинает разить со всей беспощадностью – увеличилась почти вдвое.
Однако, несмотря на относительную редкость рака в древности, невозможно забыть найденную профессором Ауфдерхайдом опухоль в кости мумии женщины, скончавшейся в возрасте тридцати пяти лет. Несчастная вряд ли понимала, что за боль гложет ее кости и что за нарост медленно образуется на руке. Глядя на эту опухоль, невозможно отделаться от чувства, что перед нами – младенчество ужасного чудовища.
Onkos
Черная желчь без вскипания вызывает рак.
Гален, 160 г.
А значит, мы так ничего и не узнали о подлинных причинах рака или о настоящей его природе. Мы никуда не ушли от древних греков.
Фрэнсис Картер Вуд, 1914 г.
Дурная желчь. Дурные привычки.
Дурное начальство. Дурные гены.
Мел Гривс. Рак: Наследие эволюции, 2000 г.
В каком-то смысле болезни не существует, пока мы не признали ее существование – заметив ее, дав ей имя и на нее отреагировав.
К. Э. Розенберг
Даже древним чудовищам нужны имена. Назвать болезнь – значит составить конкретное описание страдания, то есть в первую очередь это деяние литературное, а уже потом медицинское. Задолго до того как пациент станет предметом медицинских манипуляций, он становится рассказчиком, повествующим о своем страдании, – путником, забредшим в царство недуга. Лечение болезни начинается с того, что пациент делится тяжким грузом, своей печальной повестью.
Названия древних болезней – сами по себе истории в миниатюре. Тиф, бурное заболевание, протекающее с перемежающейся, непостоянной лихорадкой, называется в честь греческого tuphon, отец ветров, – слово, породившее также современное слово «тайфун». Инфлюэнца (также называемая гриппом) получила имя от латинского influentia, «влияние», поскольку средневековые врачи считали, будто циклические эпидемии этой хвори вызываются влиянием звезд и планет, то приближающихся к Земле, то удаляющихся от нее. Туберкулез образован от латинского tuber, относящегося к распухшим железам, похожим на небольшие клубни. Скрофула (золотуха или туберкулез лимфатических желез) названа по латинскому слову scrophula, «поросенок» – тем самым вызывая удручающий образ разбухших желез, выстроившихся рядком, как поросята-сосунки.
Во времена Гиппократа, около 400 года до нашей эры, в медицинской литературе появилось специальное обозначение рака – karkinos. Опухоль, оплетенная клубком распухших кровеносных сосудов, напомнила Гиппократу зарывшегося в песок краба, раскинувшего ноги по кругу. Образ вышел довольно эксцентричным – на краба раковые опухоли похожи редко, – зато ярким и живым. Последующие авторы, как врачи так и пациенты, добавили к нему красочности. Некоторым отвердевшая, плотная поверхность опухоли напоминала панцирь краба (или рака). Другим, по мере того как заболевание медленно расползалось по телу, чудилось, будто у них под кожей ползает краб. Третьим во время внезапных приступов порожденной болезнью боли казалось, будто они попались раку в клещи.
С историей рака связано и греческое слово onkos, которое порой использовали для описания опухолей. От этого слова произошло современное название целой дисциплины – онкологии. Греки называли так груз или тяжесть – а рак, опухоль, представляли ношей, отягощающей тело. В греческом театре тем же самым словом обозначали трагическую маску, нередко «отягощенную» тяжеловесным конусом, изображающим психологическую ношу персонажа.
Однако если все эти яркие метафоры и резонируют с нашим современным восприятием рака, то недуг, который Гиппократ называл karkinos, и болезнь, известная нам как «рак», по сути – два совершенно разных существа. Karkinos Гиппократа были главным образом крупными поверхностными опухолями, легко различимыми взглядом: рак молочной железы, кожи, челюсти, шеи и языка. Гиппократ не знал разницы между злокачественными и доброкачественными образованиями: его karkinos включали в себя все возможные формы распуханий: родинки, бородавки, полипы, чирьи, туберкулезные бугорки, прыщи и гнойники, воспаления желез – любое образование немедленно попадало в одну и ту же категорию.
У древних греков не было микроскопов. Они понятия не имели о структурной единице, называемой «клеткой», а уж идея, что karkinos являются результатом неконтролируемого деления клеток, им и в голову прийти не могла. Их занимала механика жидкостей – мельничные колеса, поршни, клапаны, цилиндры и шлюзы; революция в гидравлической науке, порожденная трудами по водоснабжению и прокладке каналов, достигла апогея, когда Архимед, лежа в ванне, открыл свой знаменитый закон. Эта одержимость гидравликой отразилась и на древнегреческой медицине и патологической анатомии. Гиппократ изобрел сложную доктрину, объяснявшую болезни – любые болезни – с точки зрения жидкостей и объемов. Он смело прилагал эту доктрину к пневмонии и ожогам, дизентерии и геморрою. Человеческое тело, предполагал Гиппократ, составлено из четырех основных жидкостей, называемых гуморами, или соками: кровь, черная желчь, желтая желчь и слизь. Каждая из гуморов имеет свой характерный цвет (красный, черный, желтый и белый), густоту и природу. В нормальном здоровом теле эти жидкости пребывают в идеальном, хотя и шатком, равновесии. При болезни же оно нарушается избытком какой-либо одной из них.
Врач Клавдий Гален, плодовитый писатель и влиятельный греческий целитель, практиковавший в Риме около 160 года нашей эры, довел гуморальную теорию Гиппократа до наивысшего развития. Подобно Гиппократу, Гален классифицировал все болезни в терминах излишка той или иной жидкости. Воспаление – красное, горячее и болезненное распухание – было отнесено на счет переизбытка крови. Туберкулезные бугорки, гнойники, катары и набухания лимфатических узлов – белые, холодные и мешкообразные – считались избытком слизи. Желтуху приписывали обилию желчи. Для рака же Гален приберег наиболее зловещую и неприятную из всех четырех жидкостей – черную желчь. С избытком этой маслянистой вязкой жидкости связывали еще одно заболевание, так же обильно оснащенное метафорами, – депрессию. И в самом деле, меланхолия, средневековое название депрессии, происходит от греческих слов melas, «черный», и khole, «желчь». Таким образом, депрессия и рак – болезнь психики и болезнь тела – оказались тесно связаны между собой. Гален предполагал, что рак – «плененная» черная желчь, застоявшаяся, неспособная найти выход из пораженного места и потому спекающаяся в плотную массу. «От черной желчи, непрорвавшейся, порождается рак, – излагал теорию Галена Томас Гейл, английский хирург шестнадцатого века, – и ежели опухоль остра, то она образует язвы, и в таком случае эти опухоли темнее цветом».
На будущее онкологии это краткое, но образное описание оказало колоссальное влияние – куда большее, чем мог вообразить Гален или Гейл. Рак, по представлениям теории Галена, возникал вследствие систематического злокачественного состояния, внутренней передозировки черной желчи. Опухоли же были местными проявлениями глубоко засевшей поломки организма, физиологическим дисбалансом, растекавшимся по всему телу. Гиппократ однажды высказал расплывчатое мнение, что «рак лучше вообще не лечить, потому что так больной живет дольше». Через пять веков Гален объяснил это афористическое утверждение своего учителя совершенно фантастическим вихрем физиологических домыслов. Проблема в лечении рака хирургическим путем, предположил Гален, состоит в том, что черная желчь находится всюду – жизненно необходимая и всепроницающая, как любая иная жидкость. Можно вырезать рак, но желчь все равно продолжит течь, как древесный сок из надломанной ветки.
Гален умер в Риме в 199 году нашей эры, но его влияние на медицину длилось многие века. Теория происхождения рака от черной желчи, соблазнительная своей метафоричностью, надолго обосновалась в умах врачей. Из-за этого хирургическое удаление опухолей – локальное решение системной проблемы – считалось делом бессмысленным и неразумным. Поколения за поколениями докторов присовокупляли свои наблюдения к наблюдениям Галена, тем самым все более и более укрепляя его теорию. «Не поддавайся соблазну и не назначай операцию, – писал в середине четырнадцатого века Джон Ардерн, – иначе ты лишь опозоришь себя». Леонард из Бертипальи, вероятно, самый влиятельный хирург пятнадцатого столетия, добавил предостережение и от себя: «Кто утверждает, будто исцелил рак иссечением, ампутацией и удалением оного, всего лишь превратил неязвенный рак в язвенный… За всю свою практику я не наблюдал ни единого случая излечения рака ампутацией, равно как и не знал никого, кому бы это удалось».
Очень может быть, что, сам того не желая, Гален оказал будущим жертвам рака большую услугу – по крайней мере временную. В отсутствие анестезии и антибиотиков хирургические операции, выполняемые в сыром средневековом лазарете или в какой-нибудь цирюльне, при помощи ржавого ножа да кожаных ремней для фиксации пациента, ставили под угрозу жизнь пациента и, как правило, заканчивались печально. В шестнадцатом веке хирург Амбруаз Парэ описал методы выжигания опухолей – либо раскаленным на углях железом, либо мазью на основе серной кислоты. Даже обычная царапина, подвергшаяся подобному «лечению», легко становилась источником смертельного заражения крови. Опухоли же обильно кровоточили от малейшего воздействия.
Лоренц Гейстер, немецкий хирург, живший в восемнадцатом веке, однажды описал производимые в его клинике ампутации молочной железы, как ритуальное жертвоприношение: «Многие женщины выдерживают операцию с величайшим мужеством и почти без единого стона. Другие же поднимают такой крик, что способны лишить присутствия духа даже самого неустрашимого хирурга и тем самым помешать операции. Для проведения операции хирург должен держаться стойко и не отвлекаться на вопли пациентки».
Неудивительно, что, столкнувшись с подобными «неустрашимыми лекарями», пациенты отдавали предпочтение методам Галена, принимая общетерапевтические лекарства для очищения от черной желчи. Аптеки заполнились огромным выбором всевозможных чудодейственных средств от рака: тинктура свинца, мышьяковая настойка, кабаний клык, лисьи легкие, измельченная слоновья кость, шелушеное семя клещевины, толченый белый коралл, рвотный корень, сенна и груда слабительных и рвотных. Для неустранимых болей существовали спирт и настойка опия. В семнадцатом веке большим спросом пользовалась густая мазь из крабьих глаз, вероятно, из-за принципа «лечись подобное подобным» или «тушить пожар огнем». В состав притираний и мазей стали входить совершенно фантастические ингредиенты: козий помет, лягушки, вороньи лапки, собачья ромашка, черепашья печень. Практиковались также наложение рук, святая вода или сдавливание опухоли свинцовыми пластинами.
Несмотря на заветы Галена, иногда небольшую раковую опухоль удавалось удалить хирургическим путем. По слухам, сам Гален выполнял подобные операции – возможно, в косметических или паллиативных целях. Идея хирургического удаления рака как метода лечения рассматривалась только в самых крайних обстоятельствах. Когда же лекарства и операции не помогали, врачи возвращались к общепринятому способу лечению рака, позаимствованному из учения Галена, а именно к ритуальной череде разнообразных методов очистки желудка и кровопусканий, предназначенной для того, чтобы выдавить соки из тела, словно из отяжелевшей набухшей губки.
Исчезающие соки
На изувеченных телах анатомии не изучить.
Джон Донн
Зимой 1533 года девятнадцатилетний школяр из Брюсселя Андреас Везалий прибыл в Парижский университет, надеясь приобщиться там к Галеновой анатомии и патологии и самому начать практиковаться в хирургии. К полному потрясению и разочарованию Везалия, уроки анатомии в университете пребывали в полнейшем хаосе. В школе медицины не было даже специального помещения для проведения вскрытий. Подвал старейшей парижской больницы «Отельдьё», где проводились анатомические занятия, являл собой поистине жуткую картину – преподаватели расчленяли полуразложившиеся трупы, а псы под столом ловили летящие на пол ошметки тел. «Помимо восьми мышц живота, перепутанных и расположенных в неправильном порядке, мне никто не показывал вовсе никаких мышц, равно как и костей, не говоря уж о последовательности нервов, вен и артерий», – писал Везалий в письме. Не имея схемы расположения человеческих органов, хирурги прокладывали себе путь в теле, точно моряки, отправившиеся в море без лоции, – слепой вел больного.
Удрученный этими бессистемными вскрытиями Везалий решил сам создать анатомическую карту. Тела для вскрытий он брал на кладбищах в предместьях Парижа. На парижской городской виселице в Монфуко, где казнили мелких преступников, частенько болтались тела повешенных. На Кладбище Невинных в полузасыпанных братских могилах покоились скелеты жертв Великой Чумы.
Виселица и погост – магазин самообслуживания для средневекового анатома – исправно снабжали Везалия трупами. Он по нескольку раз в день наведывался к месту казни, тайком срезал образец с болтающегося в цепях тела и препарировал его в своей каморке. В этом мрачном царстве мертвых для него ожила анатомия. В 1538 году, в сотрудничестве с художниками из студии Тициана, Везалий начал создавать подробные анатомические иллюстрации – тщательно выполненные и скрупулезно прорисованные гравюры и офорты, схематично изображающие расположение артерий и вен, нервов и лимфатических узлов; отвернутые один за другим слои тканей, обнажающие нежные хирургические плоскости под ними; серия горизонтальных срезов человеческого мозга, иллюстрирующая связь между цистернами и желудочками головного мозга, – своего рода компьютерная томография, на века опередившая свое время.
Анатомический проект Везалия начинался как чисто умственное упражнение, однако вскоре начал приносить практическую пользу. Галенова теория, что все заболевания проистекают от избытка в организме одного из четырех основных жизненных соков-гуморов, требовала удаления из тела больного излишних жидкостей путем кровопускания или очищения желудка. Чтобы кровопускание прошло успешно, его надо было проводить в определенной части тела. Для предотвращения недуга практиковалось профилактическое кровопускание, причем отворять кровь следовало подальше от места предполагаемой болезни, чтобы оттянуть оттуда жизненные соки. Однако же если пациент нуждался в терапевтическом кровопускании для лечения уже развившегося заболевания, то вскрывать требовалось ближайший сосуд, ведущий к пораженному органу.
Чтобы хоть как-то прояснить эту невнятную теорию, Гален позаимствовал у Гиппократа туманное выражение και ιειυ – что по-гречески значит «прямо в» – для описания отдельных сосудов, ведущих «прямо в» опухоль. Однако терминология Галена ввергла лекарей в еще большее смятение. Что, во имя всего святого, гадали они, подразумевал Гален под «прямо в»? И какой сосуд ведет «прямо в» опухоль или орган, а какой ведет оттуда? Инструкция превратилась в лабиринт недоразумений. Для обсуждения анатомических патологий необходимо было разработать системную анатомическую схему и четкое определение нормы.
Везалий решил эту задачу, сделав системные наброски каждого кровеносного сосуда и нерва и создав тем самым анатомический атлас для хирургов. «В процессе объяснения мнения божественных Гиппократа и Галена, – писал он в письме, – мне случилось зарисовать вены, уповая облегчить наглядность того, что Гиппократ подразумевал под выражением και ιειυ, ибо вы знаете, сколь много несогласия и противоречий встречается по поводу кровопускания даже среди ученых мужей».
Приступив к этому проекту, Везалий обнаружил, что не может остановиться. «Мои изображения вен так обрадовали профессоров медицины и всех школяров, что они взмолились ко мне о диаграмме артерий, а также нервов… Я не желал их разочаровывать». Все в человеческом теле оказалось бесконечно взаимосвязано: вены шли параллельно нервам, нервы крепились к спинному мозгу, спиной мозг – к головному, и так далее. Запечатлеть анатомию можно было лишь во всей ее целостности, и проект быстро приобрел такие исполинские размеры и сложность, что для завершения пришлось привлекать новых иллюстраторов.
Однако как бы тщательно и ревностно Везалий ни исследовал человеческое тело, он не находил там Галеновой «черной желчи». Слово «аутопсия», вскрытие, происходит от греческого «искать самому». По мере того как Везалий учился смотреть сам, выяснилось, что его наблюдения не совпадают с мистическими воззрениями Галена. Лимфатическая система содержала бледную водянистую жидкость, по кровеносным сосудам, как и ожидалось, текла кровь. Желтая желчь обнаруживалась в печени. А вот черной желчи – Галенова переносчика рака и депрессии – обнаружить не удалось нигде.
Везалий оказался в очень странном положении. Выросший на традициях Галенова учения, он штудировал, редактировал и издавал труды Галена. Однако черной желчи – блистательного средоточия всей Галеновой физиологии – не было и в помине. Везалий, обеспокоенный своим открытием и охваченный чувством вины, принялся изо всех сил прославлять достижения давно усопшего Галена. Тем не менее, будучи эмпиристом, на рисунках он отобразил все так, как видел, предоставив читателям самим делать выводы. Черной желчи не существовало. Везалий затеял свой проект, чтобы спасти теорию Галена, но в результате тихо похоронил ее.
В 1793 году Мэтью Бейли, лондонский анатом, опубликовал учебник под названием «Патологическая анатомия некоторых наиболее важных частей человеческого тела». Книга Бейли, написанная для хирургов и анатомов, была противоположностью проекту Везалия: Везалий создавал схему человеческого тела в «нормальном» состоянии, а Бейли – в «ненормальном», патологическом. Бейли словно преломил труды Везалия через оборотную призму. Фантастические домыслы Галена о природе болезней вновь оказались под угрозой. Если черной желчи так мало, что в нормальных тканях ее не обнаружить, то уж в опухолях ее должно быть предостаточно. Однако и там найти черную желчь не удалось. Бейли описал рак легкого («размером с апельсин»), желудка («губчатое образование») и яичек («глубокая гноящаяся язва») – и предоставил выразительные изображения этих опухолей. Однако нигде ему не удалось найти источника черной желчи – ни в опухоли размером с апельсин, ни в самых глубоких полостях «гноящейся язвы». Если Галенова система невидимых гуморов и существовала в природе, то явно за пределами опухолей, за пределами мира патологической анатомии, за пределами нормального анатомического исследования – словом, за пределами медицинской науки. Подобно Везалию, Бейли зарисовывал анатомические детали и раковые опухоли ровно в том виде, в каком наблюдал их. Наконец-то из сознания врачей исчез трагический образ черной желчи, расползающейся по пораженным сосудам, и прочих гуморов, вызывающих опухоли.
