Текст книги "Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия"
Автор книги: Пол Глассер
Соавторы: Сара Файн
сообщить о нарушении
Текущая страница: 9 (всего у книги 20 страниц) [доступный отрывок для чтения: 9 страниц]
Изменения межличностной дистанции
Это сфера, в которой психотерапия рассматривается скорее как искусство, нежели ремесло. Мы надеемся, что в процессе нашего общения с клиентом он доверится нам и будет открыт для нашего вмешательства. Но стоит обдумать еще один вопрос. Какой степени близости мы хотим добиться во время первичной консультации?
Мы пришли к выводу, что общение во время первой встречи не должно быть слишком интенсивным и откровенным. Это может привести к обратным результатам; у клиента может возникнуть чувство неловкости, и очень вероятно, что тогда он не придет на повторный прием. Опыт показывает, что когда клиент излагает свою проблему со слишком интимными подробностями, то это означает, что его отношение к психотерапевту является менее благожелательным и доверительным. Решившись на важное откровение, клиент может затем отстраниться, а иногда и вовсе отказаться от терапии. Установление близких отношений требует времени. Постарайтесь не торопить события (Cox, Rutter, Holbrook, 1981; Donner, Sessions, 1995).
Что можно сделать, если вы чувствуете, что разговор становится слишком откровенным? Во-первых, можно отвлечься на менее болезненную, но связанную с данной проблемой тему. Или перейти на разговор о «третьих лицах», то есть поговорить с клиентом не о нем, а о людях вообще. Иными словами, вы не меняете тему, а лишь снижаете интенсивность ее обсуждения. Вместо того, чтобы сказать: «Вы, наверно, разозлились на отца», можно сказать: «Люди злятся, когда понимают, что человек, которому они доверяли, их предал». Вы по-прежнему следуете за клиентом, но уже не столь прямолинейно.
Завершение консультации
Обычно мы ставим часы таким образом, чтобы они были заметны и психотерапевту, и клиенту, но следить за временем – это профессиональная забота первого. Завершение консультации не должно быть внезапным, иначе у клиента может возникнуть ощущение, что его выгоняют. Поэтому к окончанию сеанса лучше подготовиться заранее. Иногда завершающая часть приема настолько важна, что мы специально оставляем время, чтобы успеть сказать все, что считаем нужным. Помните, что в это время обычно говорит психотерапевт, а не клиент. Этот момент должен отличаться от предшествующего разговора, чтобы клиент понял, что прием заканчивается.
Психотерапевт может сказать: «Наше время почти истекло». Есть несколько стандартных способов непринужденно завершить интервью. Первый – обобщить сказанное: «Подведем итоги того, что мы обсудили». Второй способ – сформулировать какие-то выводы: «Мы выяснили, что вам не стоит ждать, пока ваша жена изменится, вам нужно разобраться в своих чувствах и решить, что делать». Еще один способ – вернуться к одной из ранее затронутых проблем: «Мы говорили о том, как трудно помочь вашей жене справиться с ее горем, пока вы еще не справились со своим». После таких заключительных замечаний можно добавить: «В следующий раз мы с этого и начнем» – или: «В следующий раз мы поговорим о…» (о другой проблеме). Теперь можно назначить время следующей встречи. Если клиент предупрежден, что сеанс подходит к концу (вы как будто оставили закладку в книге, чтобы потом быстро найти страницу), и если назначено время следующей встречи, то у клиента не возникнет ощущения дискомфорта при завершении консультации.
На что можно рассчитывать к концу первой консультации? На то, что клиенту станет легче, что он не будет считать свое положение таким отчаянным и безнадежным и что он, возможно, начнет понимать, что кое-что зависит от него самого. Может быть, он станет немного лучше разбираться в себе, поймет, что ему еще нужно время для принятия решения, или что он уже, возможно, готов предпринять какие-то действия. Иногда психотерапевт дает домашнее задание: «Постарайтесь на следующей неделе отметить, когда и в каких ситуациях вы впадаете в панику».
Кроме создания обеим сторонам комфортных условий для окончания консультативного приема, наши рекомендации имеют и другую цель: снабдить клиента чем-то, о чем он мог бы поразмышлять в промежутке между сеансами, когда происходит реальная работа над изменениями. Это не обязательно что-то большое или сложное. Это должно быть нечто, чего клиент ранее не имел или не знал, что имеет – прежде всего, мы имеем в виду его надежду или его веру в то, что профессионал, у которого он побывал, понимает его самого, его ситуацию и его проблемы. Тогда у клиента будет мотивация вернуться.
Мы надеемся, что вы услышите от клиента слова, ради которых стоит работать: «Мне никогда это в голову не приходило», «Мне нужно о многом подумать».
На протяжении этой главы речь шла прежде всего об эмпатии. Эмпатия – это состояние психотерапевта, без которого помочь клиенту невозможно. Вот обобщающее определение эмпатии:
Когда страх соседствует с болью, это жалость.
Когда любовь соседствует с болью, это сострадание.
Когда беспомощность соседствует с болью, это сочувствие.
Когда с болью соседствует понимание, это эмпатия.
Что дальше?
В следующей главе мы рассмотрим некоторые из задач, которые могут быть решены во время первичной консультации, и то, как можно договориться с клиентом о выполнении этих задач. Эти главы особенно важны для тех, кто работает с недобровольными клиентами в учреждениях социальной помощи, но поднятые в них проблемы значимы для всех психотерапевтов независимо от места работы.
Глава VI. О правилах, целях и договоренностях
Правила игры
Любое межличностное общение предполагает наличие явных и неявных правил игры, которые в значительной степени направляют реальный процесс взаимодействия людей. Когда речь идет о продолжительных и близких отношениях между двумя или более людьми, например, в семье, то набор этих правил сложен и разнообразен; они призваны определять права и обязанности всех участвующих сторон. Некоторые из этих правил зафиксированы в законе, например, что родители обязаны обеспечивать своих детей едой, одеждой и жильем и не применять при общении с ними физического насилия; в то же время дети обязаны слушаться родителей, пока не достигнут совершеннолетия. Правила, регулирующие отношения между близкими людьми, настолько тонки, что не всегда осознаются даже самими участниками. Иногда эти правила очень полезны, так как они определяют нормы поведения и распределение обязанностей; в то же время иногда они пагубны как для самих индивидов, так и для взаимоотношений, в которых они находятся. Посторонний наблюдатель, в нашем случае психотерапевт, может понять эти правила только путем тщательного наблюдения за взаимодействием участников. Например, жена, которая постоянно перебивает мужа и детей, может совершенно не осознавать своего поведения, а остальные члены семьи могут быть настолько приучены мириться с этим, что тоже не осознают этих особенностей своих внутрисемейных взаимоотношений. Правило этой семьи состоит в том, что матери позволено прерывать речь других людей, но ее речь прерывать нельзя. Независимо от того, осознаем мы их или нет, правила и ожидания являются неотъемлемой частью любых взаимоотношений, не исключая и тех, что существуют между клиентом и психотерапевтом.
Отношения между клиентом и психотерапевтом быстро становятся близкими, но они отличаются от большинства других отношений тем, что они нацелены прежде всего на помощь клиенту. Как и в любых других близких отношениях, явные и неявные правила поведения формируются постепенно, затем устанавливаются окончательно и изменить их бывает очень трудно.
Иногда в процессе терапии психотерапевту приходится быстро менять правила взаимодействия в семье. Его задача во время первой встречи – обеспечить уважение прав каждого человека, даже если для этого придется нарушить обычный семейный уклад. Например, отец, который привык демонстрировать свой гнев, должен будет сдерживать себя, находясь в помещении, где проходит терапия. Или мать, которая привыкла вместо дочери объяснять, что та чувствует, вынуждена будет дать ей возможность говорить от своего имени.
Добиться этого непросто. Психотерапевт должен найти золотую середину, чтобы, с одной стороны, обеспечить естественное течение динамики семейной жизни, а с другой – обучить семью новым правилам, в соответствии с которыми никто никого не перебивает и каждый говорит только от своего имени. Семье понадобится терпение, пока ее члены, преодолев трудности, смогут освоить новые правила. Консультант должен обладать уверенностью в себе и большой силой воли, чтобы настоять на выполнении своих правил, даже несмотря на сопротивление семьи. Неудивительно, что, начиная работать с семьей, неопытный психотерапевт иногда испытывает беспокойство. Пытаясь установить правила рабочих взаимоотношений, он может столкнуться с гневом и даже агрессией. Но терапия будет иметь шансы на успех только в том случае, если он сумеет преодолеть это противодействие.
Достаточно установить простые правила. Первичная консультация – не самое подходящее время для того, чтобы вдаваться в более сложные и иногда даже странные правила, которые часто появляются в дисфункциональных семьях. Для начала достаточно просто приучить семью к другому способу взаимодействия, хотя бы в рамках консультации. Позднее консультант начнет работать с более тонкими семейными правилами, подкрепляя те из них, которые содержат позитивное начало, и помогая семье понять, как и почему негативные правила разрушают семейное благополучие.
Чья это проблема?
Клиент или семья обращаются за помощью, потому что хотят, чтобы их избавили от боли или тревоги, помогли разрешить конфликт или какую-то трудную для них проблему. Как мы уже отмечали, это может быть добровольное обращение, когда клиент сам хочет освободиться от депрессии или тревоги, оправиться от какой-то травмы или потери либо повысить качество своей жизни. Его цель – лучше узнать и понять самого себя, научиться контролировать свою жизнь и освободиться от боли. Другой вариант – когда клиент приходит по принуждению, по направлению какого-то ведомства или учреждения.
Различие между добровольными и недобровольными клиентами часто не столь велико, как кажется. В обоих случаях клиент приходит со своим пониманием проблемы. Формулировку проблемы клиентом или направившим его ведомством обычно называют предъявляемой проблемой, хотя иногда эти определения противоречат друг другу. Другие заинтересованные стороны – родители, учителя, полиция, суд, супруг или супруга – могут видеть ту же проблему как-то иначе. Вы можете согласиться с одной из этих сторон, а можете не согласиться ни с одной из них. Определение проблемы – очень важный шаг в процессе терапии, от которого в значительной степени зависит то, к каким переменам вы будете стремиться в процессе вашего взаимодействия с клиентом и каковы будут средства их достижения. А это, в свою очередь, сформирует ожидание возможного результата терапии. В этом и состоит суть терапевтического контракта.
Независимо от того, в чем вы сами или другие люди видят проблему клиента, начать нужно с принятия его определения, вкупе с приводимыми им объяснениями и обоснованиями. Только так можно установить доверительные отношения с клиентом. По мере того, как клиент будет углублять свое видение и понимание проблемы, он может сам изменить ее определение. В процессе консультирования и установления терапевтических отношений формулируется и терапевтический контракт. Вместе с клиентом вы начинаете переформулировать данное им определение проблемы таким образом, чтобы оно соответствовало его целям и вашему видению наиболее эффективных и действенных средств их достижения.
Например, клиентка обратилась к вам потому, что ей кажется, что муж ее разлюбил, и она чувствует себя отвергнутой и недооцененной. Она надеется, что вы каким-то волшебным образом заставите его измениться. Однако из ее рассказа скоро выясняется: то, что ей представляется отвержением, отчасти вызвано ее собственными реакциями на мужа. Но во время первичной консультации она еще не готова это выслушать. Вы, как профессионал, должны принять ее чувства и признать, что именно это делает ее несчастной. Позднее вы обсудите с ней ее роль в этом конфликте.
Или девочка-подросток, совершившая правонарушение и освобожденная на поруки, считает, что ее заставили прийти к вам, потому что родители ей не доверяют. То, что она несколько раз убегала из дома и была поймана в момент кражи в магазине, ей кажется несущественным. Умный психотерапевт начнет с того, что больше всего волнует подростка – с его взаимоотношений с родителями. Хотя на первой консультации и должен быть обозначен сам факт, что она направлена на беседу по решению суда, обсуждение того, как ее чувства по отношению к родителям связаны с приведшим ее к подобной ситуации правонарушением, лучше отложить до следующих сеансов.
Ваше понимание проблемы клиента частично будет зависеть от ваших теоретических установок. Хотя такие психотерапевтические подходы, как психоаналитический, эго-психологический, когнитивный, бихевиористский, социально-психологический и т. д., имеют определенное сходство, различия между ними достаточно велики, и потому можно сформулировать несколько интерпретаций одной и той же проблемы. Аналогичным образом, несмотря на различия, имеется и определенное совпадение в методах и приемах достижения цели, используемых при различных подходах. Взгляды некоторых профессионалов достаточно широки, что позволяет им использовать несколько подходов. Каков бы ни был ваш подход, вы должны изложить свое видение проблемы и ожидаемые вами результаты терапии такими словами, которые были бы полностью понятны клиенту.
Насколько детально должна быть расписана структура консультации?
Психотерапевты, придерживающиеся разных теоретических подходов, различаются по своим взглядам на проблему структурирования консультативного приема, особенно первого, когда получаемая от клиента информация представляет собой особую ценность. Довольно распространена точка зрения, что консультация – это открытый процесс, в котором клиент играет ведущую роль; его направление не задано, но следует своей собственной логике, а его цель состоит в создании у клиента ощущения независимости, ответственности и собственной полноценности. Обычно он сам решает, что именно, насколько подробно и в какой момент ему говорить, а психотерапевт лишь изредка подает реплики. И хотя предоставляемая клиентом информация не всегда выглядит логично с точки зрения консультанта, оставляет определенные пробелы и даже бывает хаотична и фрагментарна по форме, часто в результате создается поразительно полная картина. Такой метод непрямого сбора информации используется как в частной практике, так и во многих учреждениях. Именно такой подход часто практикуют консультанты из учебных учреждений и различных центров помощи населению, работники семейных служб, а также клиницисты.
Сбор дополнительной информации
В определенных ситуациях и в отношении определенных клиентов уже на первой консультации возникает необходимость в получении дополнительной информации. Например, сотруднику службы социальной защиты нужно узнать, что подтолкнуло клиентку прийти на прием и что она думает о разбираемом случае насилия или безнадзорности. Или работник школьный консультативной службы должен узнать, как ученица объясняет причины своего плохого поведения в классе, из-за которого учитель направил ее к нему. Это не означает, что на протяжении всего разговора нужно задавать только конкретные вопросы. Как раз наоборот. Вы не ведете дознание. Ваше взаимодействие должно быть открытым, но в некоторые моменты, не нарушая хода интервью, можно задать вопросы о происшествии и о понимании клиентом причин его направления к вам на прием. Недобровольному клиенту следует сразу объяснить цель консультации, а затем попросить его обрисовать как можно подробнее обстоятельства тех событий, из-за которых его направили к специалисту. Хотя первый сеанс с недобровольным клиентом может быть структурирован более жестко, чем с добровольным, у него должна быть возможность открыто и свободно высказать то, что он думает. Необходимо приложить усилия, чтобы у клиента создалось ощущение понимания происходящего, непринужденности и доверия к терапевту.
Если поводом для направления клиента на консультацию послужили один или несколько конкретных инцидентов, то специалисту важно получить точное описание поведения клиента во время происшествия и того, что ему предшествовало. Вот несколько вопросов, которые помогут составить общую картину случившегося:
1. Что предшествовало инциденту? Каковы причины такого поведения клиента? Что он делал во время инцидента? Что делали другие его участники? Что в это время думал и чувствовал клиент?
2. Что именно видел сам клиент во время происшествия? Может ли клиент точно описать свои действия? Что он чувствовал и думал во время этого происшествия? Какой была реакция других людей на происходящее?
3. Что делал клиент сразу после происшествия? Каковы были действия других его участников? Что он предпринял, чтобы справиться с последствиями случившегося? Что он думал и чувствовал?
Полученные ответы позволят консультанту оценить проблему и начать вместе с клиентом формулировать цели терапии. Они дают возможность узнать мнение клиента о причинах случившегося, о его действиях, а также выявить те формы поведения, которые получили подкрепление в этой ситуации и могут привести к повторению эпизода. Классический пример – приступ гнева у ребенка. Он может быть вызван или недостаточным вниманием к нему со стороны родителей, или же их чрезмерным вниманием к другому ребенку. Мать может уговаривать ребенка успокоиться и при этом обнимать и утешать его, давая тем самым сигнал ребенку, что вспышка гнева может быть эффективным способом завоевать ее любовь. Понимание подобной структуры поведения и ее возможных последствий должно привести клиента и специалиста к совместной формулировке целей терапии и способов их достижения.
Конкретные цели первичной консультации, независимо от того, работаете вы с одним человеком, парой или семьей, с добровольным или недобровольным клиентом, можно сформулировать следующим образом:
1. Обеспечить клиенту возможность как можно точнее описать проблемы, которые привели его на прием к специалисту, а также помочь ему понять, как выглядят его проблемы со стороны близких ему людей, пришедших вместе с ним или отсутствующих на консультации.
2. Способствовать скорейшему налаживанию взаимопонимания между клиентом и специалистом, которое должно привести к определению проблемы, с которой пришел клиент.
3. Помочь клиенту четко определить, чего он ожидает получить от терапии, и начать обговаривать эти цели со всеми теми, кто наиболее близко с ним соприкасается.
4. Помочь клиенту осознать свои сильные стороны и ресурсы, которые можно мобилизовать, чтобы эффективно справиться с проблемой.
5. Начать устанавливать доверительные отношения между клиентом и специалистом, которые нужны им для работы над достижением совместно согласованных целей.
Знание этих пяти целей поможет вам с большей организованностью подойти к подготовке к первичной консультации. Далее мы переключимся на обсуждение той разнообразной информации, которую вы хотите собрать, а также на те наблюдения и оценки, которые появляются у вас в процессе сбора этой информации. Приведенный ниже список поможет вам проконтролировать, всю ли необходимую информацию вам удалось собрать. Однако нужно иметь в виду, что не все эти данные будут собраны во время первой встречи, что не весь этот материал необходим для каждого отдельного клиента и что относительная важность этих сведений существенно зависит от теоретических взглядов психотерапевта. Тем не менее просмотреть этот список полезно и до, и после приема, особенно начинающим специалистам.
Одна из задач консультанта – определить, какая информация может понадобиться во время первого приема, какую целесообразнее получить во время следующих встреч, и какую информацию, пропущенную при первом разговоре, следует попытаться собрать позднее.
1. Описание клиента: один человек, пара или семья. Уточнение взаимоотношений между членами группы, обратившейся за помощью.
2. Описание начальной стадии интервью: социальное взаимодействие, первые наблюдения о поведении клиента и его отношении к процессу консультирования и к психотерапевту.
3. Высказывания каждого участника по существу проблемы.
4. Взгляд на проблему самого психотерапевта.
5. История проблемы, в том числе попытки клиентов решить ее и оценка того, насколько они были успешны.
6. Предыдущие обращения за профессиональной помощью в учреждения или к частному психотерапевту.
7. Цели и ожидаемые результаты терапии с точки зрения каждого ее участника, включая психотерапевта.
8. Оценка сильных сторон и ресурсов клиента с его собственной точки зрения и с точки зрения психотерапевта. Сюда относятся не только внутренние ресурсы каждого из клиентов (психологические, социальные и экономические), но также и возможности получения помощи со стороны окружения клиента (ядерной и расширенной семьи, друзей, соседей, различных ведомств и общественных институтов, и т. д.).
9. Прогноз: ощущение клиентом надежды или безнадежности; вероятность успеха с точки зрения профессионала.
10. Описание рабочего соглашения или контракта: поставленные цели, предполагаемое число сеансов, конкретные задачи и их последовательность, основные правила и т. д.
11. Конкретный план следующей консультации: кто должен присутствовать, дата и время, предполагаемые результаты.
После того как перечисленный выше фактологический материал собран и зафиксирован, для психотерапевта часто бывает полезно дать оценку тем рабочим отношениям, которые он установил со своим клиентом и близкими ему людьми; речь идет об оценке теплоты, эмпатии и искренности клиента и о том, нравится ли он вам. Полезно также оценить, отзывается ли клиент на ваши усилия, направленные на перемены, или оказывает им противодействие.
Эта информация позволит консультанту сформулировать диагностический вывод относительно причин и поводов возникновения той проблемы, с которой к нему обратились, а также на его основе определить цели терапии и наилучшие средства их достижения. Эти наблюдения затем станут гипотезами, которые могут быть подтверждены или опровергнуты в процессе терапии на последующих сеансах.
