Текст книги "Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия"
Автор книги: Пол Глассер
Соавторы: Сара Файн
сообщить о нарушении
Текущая страница: 8 (всего у книги 20 страниц) [доступный отрывок для чтения: 8 страниц]
Итак, суммируем: в процессе первичной консультативной встречи можно ограничиться тремя описанными выше основными формами реакций, пока вы не совладали со своей собственной тревожностью, пока не появилась уверенность, что вы действительно слушаете клиента, и пока у вас еще не появилось ощущение, что вы достигли такого уровня понимания клиента, что можете переходить к более глубокому вмешательству.
Другие полезные реакции
Во время первой консультации можно использовать и иные формы реагирования, которые не носят характера угрозы или несвоевременно энергичного вмешательства; это такие высказывания, которые легко сформулировать, если вы внимательно слушаете и адекватно отражаете чувства клиента. Большая часть этих реакций носит отражательный характер, но они добавляют некоторое углубление и детализацию. Вот несколько примеров подобных реакций:
1. Указание на несоответствие чувств и поведения. «Вы говорите, что знаете, что это неправильно, но тем не менее продолжаете это делать. Видимо, тут есть противоречие; хотелось бы знать, что вы при этом ощущаете».
2. Указание на амбивалентность и признание ее правомерности. Клиенту важно понять, что амбивалентность его позиции – это нормальное состояние человека, и оно не обязательно вызвано неврозом: «Вы говорите, что хотите получить эту работу, однако вы дважды проспали назначенное для собеседования время. Возможно, у вас двойственное к ней отношение».
3. Указание на стиль мышления «либо – либо». «Итак, вы видите только два варианта: или вы остаетесь и будете несчастны всю жизнь, или вы собираете вещи и уходите. Возможно, есть какие-то промежуточные варианты, которые не приходили вам в голову».
4. Указание на стереотипы поведения, но только в том случае, если они явно выражены и не опасны. «Судя по тому, что вы говорите, вас страшно злит, когда кто-то пытается учить вас, как жить, и вам хочется ему резко ответить».
5. Определение, чья это проблема. Если клиент берет на себя ответственность за то, что кто-то несчастлив или счастлив, вы можете обратить на это его внимание: «Даже когда вы знаете, что ваши действия никак не могут повлиять на депрессию вашей жены, вам все-таки кажется, что ей станет лучше, если вы приложите еще больше стараний, чтобы ей помочь».
6. Указание на роли клиента. «Итак, хотя вы уже взрослый и у вас есть жена и дети, каждый раз, когда вы приходите к родителям, они обращаются с вами как с ребенком, и вы начинаете ощущать и вести себя как ребенок. Вы возвращаетесь в детство и снова играете эту старую роль».
7. Указание на чувство, скрывающееся за другими чувствами. «Значит, вы сердитесь, когда начальник просит вас сделать что-то в свободное от работы время. А гнев вызывает у вас чувство вины за то, что вы боитесь возразить ему».
8. Указание на взгляды клиента относительно человеческой природы. «Следовательно, когда вы знакомитесь с кем-то, вы сразу вспоминаете, что в детстве вас учили, что доверять можно только членам своей семьи».
9. Подтверждение права человека на чувства: «Похоже, у вас есть веская причина для того, чтобы сердиться».
10. Признание и подкрепление позитивных импульсов, инициатив и поступков. «Значит, вы попросили начальника о встрече, чтобы обсудить проблему, и хотя он отказался, вы все равно рады, что попросили его».
Динамика общения: не задавайте неправильных вопросов
Очень легко можно дать вовлечь себя в такую схему общения, когда психотерапевт задает вопросы, а клиент на них отвечает. Потом эту схему очень трудно изменить, особенно если вопросы позволяют давать односложные ответы или на них можно отвечать простыми «да» и «нет». Этой ловушки следует избегать по нескольким причинам. Во-первых, схема вопрос – ответ подразумевает, что психотерапевт облечен властью, а клиент слаб, уязвим, инфантилен или некомпетентен. По сути, это воспроизводит схему общения родители – ребенок. Во-вторых, она предполагает, что, услышав ответы на вопросы, консультант скажет клиенту, что нужно сделать, чтобы разрешить проблему, а это вряд ли можно считать полезной установкой. В-третьих, задаваемый терапевтом вопрос – это, по сути, указание клиенту, о чем он должен говорить дальше. Тем самым нарушается тот хрупкий источник информации, в котором заинтересован и терапевт, и сам клиент, и вы не узнаете, что именно клиент собирался вам сказать, в какой последовательности и в каком эмоциональном ключе.
И еще – непрофессионалы воспринимают вопрос как самую типичную реакцию в отношении людей, переживающих определенные трудности: «Какой у вас диагноз?», или «Чем вы занимались на последнем месте работы?», или «Давно это все продолжается?», или «Вы пытались поговорить с ней об этом?» Услышав все эти вопросы, клиент только подумает по себя: «Какая мне от этого польза?» или «Почему мне задают эти вопросы?»
Почему же мы склонны задавать вопросы? Во-первых, мы любопытны; нам просто интересно узнать что-то поподробнее, хотя мы и говорим, что стремимся лучше понять ситуацию. Во-вторых, мы думаем, что клиент ждет от нас этого, потому что так ему легче будет рассказывать о себе. Но главная причина в том, что мы не всегда знаем, что нам делать. Нам кажется, что задавать вопросы проще, чем отражать чувства, но мы не понимаем, что, начав задавать вопросы, на которые клиент отвечает, мы тем самым будем вынуждены задавать все новые и новые вопросы. В общем, мы задаем вопросы потому, что это уменьшает нашу собственную тревожность, а не потому, что это помогает клиенту.
Исходя из вышесказанного, можно дать несколько рекомендаций по поводу использования вопросов.
1. По возможности избегайте вопросов; лучше отражать чувства клиента или обобщать его суждения. Вывод: «Похоже, что вам трудно было бы обсуждать ваши чувства с родителями» предпочтительнее вопроса: «Вы пробовали говорить об этом с родителями?»
2. Если вы задаете вопрос, то он должен иметь отношение к тому, о чем говорит вам клиент. Вопрос: «Сколько времени вы состоите в браке?» уместнее в анкете или при устном опросе, чем в ситуации, когда клиент рассказывает о том, как он страдает с тех пор, как от него ушла жена.
3. Будет правильно, если вопросы помогут клиенту понять себя и выявить что-то новое: «Что вы тогда чувствовали?» или «О чем вы в это время думали?». Но старайтесь все же поменьше задавать таких вопросов и по больше отражать чувства и мысли клиента.
4. Избегайте вопроса «Почему?» На вопрос: «Почему у вас такое ощущение?» нельзя ответить, он никуда не ведет и, возможно, заставит клиента защищаться. Вопросы «почему» подразумевают критику, будто они сопровождаются невысказанным «Вам не следует…» Это все равно, что спросить ребенка: «Ты почему пролил молоко?» Разве на такой вопрос можно ответить? Если вопрос «почему» необходим, клиент отнесется к нему лучше, если вы объясните, зачем его задаете: «Я спрашиваю, почему вы не сообщили о нападении на вас в полицию, чтобы понять вашу логику».
5. Открытые (не предлагающие определенного ответа) вопросы всегда предпочтительнее, чем закрытые. Вопрос: «Как это случилось?» лучше, чем: «Давно это все продолжается?» Или вопрос: «Что в это время происходило в вашей жизни?» правильнее, чем: «Сколько вам было лет, когда это произошло?»
Как же быть, когда задавать вопросы необходимо? Бывают случаи, особенно если вы работаете в службе социальной помощи, когда вопросы задают для того, чтобы получить необходимую информацию. При этом нужно иметь в виду следующее.
Во-первых, если вам нужно получить от клиента определенную информацию, лучше всего задать вопросы либо перед началом консультации, либо в ее конце, когда отношения с клиентом уже установились. Если вы задаете вопросы перед консультацией, нужно изменить свой тон сразу после того, как с вопросами будет покончено. Отложите протокол и ручку в сторону. Немного поверните стул. Измените позу. Это будет означать: «Теперь можно начинать».
Во-вторых, в ответ на открытые вопросы клиент предоставит вам поразительно много информации, которую вы систематизируете позднее.
В-третьих, если вы задаете прямой и четкий вопрос, подумайте, не прервали ли вы течение интервью, и, если это случилось, постарайтесь его восстановить. Можно напомнить клиенту, о чем он говорил до того, как вы задали вопрос. Или просто сказать: «Пожалуйста, продолжайте». Не задавайте подряд много прямых вопросов. А если все-таки это происходит, старайтесь как можно быстрее вернуть инициативу клиенту.
Короче говоря, вы не ошибетесь, если вообще не будете задавать вопросы. Именно так вы сведете к минимуму риск задать неправильный вопрос.
Вопросы клиента к психотерапевту
Что вам делать, если вопросы задает клиент? Есть старый анекдот о психологе, которому задали вопрос, а он отвечает: «Интересно, почему вы задаете этот вопрос». И все-таки, что же делать, когда клиент задает вопрос? Иногда, конечно, нужно просто ответить на него. Клиент спрашивает: «Другим людям тоже бывает одиноко?», и психотерапевт отвечает: «Каждый человек иногда испытывает одиночество». Однако и для вас, и для клиента будет лучше, если вы не станете отвечать на вопрос, а попытаетесь выяснить, что за ним стоит. Клиент спрашивает: «Как вы думаете, что мне делать?», а терапевт отвечает: «Очень трудно принять решение, когда стоишь перед таким тяжелым выбором». Клиенту придется продолжить разговор; скорее всего, он сам и ответит на собственный вопрос. Дело в том, что на самом деле он не хотел, чтобы вы отвечали. Если бы вы ответили, то он, возможно, сказал бы вам, что ваше решение не годится. Вот еще несколько примеров:
Клиент: Разве я был неправ?
Психотерапевт: Наверно, очень трудно чувствовать себя «правым», когда брак на грани распада, даже если развода хотите не вы.
Клиент: А как другие поступают в такой ситуации?
Психотерапевт: Когда понимаешь, что не ты один через это прошел, то становится легче.
Итак, если клиент задает вопрос, старайтесь понять, что за ним стоит, а не отвечайте на него.
Если клиент молчит
Больше всего начинающие психотерапевты боятся молчания клиента. Оказавшись в такой ситуации во время первичной консультации, нужно прежде всего понять, что означает молчание клиента, а затем помочь ему заговорить. На более поздних этапах терапии можно будет использовать молчание в терапевтических целях.
Есть несколько вариантов, как вести себя, встретившись с молчанием клиента во время вашей первой встречи. Во-первых, попробуйте просто выждать. Иногда своим молчанием клиент выражает враждебность, и он заговорит, когда напряженность станет для него невыносимой. Это самое лучшее разрешение ситуации. Иногда можно прокомментировать: «Наверное, вам трудно начать разговор» – или: «Похоже, вам неприятно, что вы здесь находитесь». Для консультанта важно не дать втянуть себя в игру, в порочный круг вопросов и ответов. Если вас в это втянули, клиент взял верх, а терапия проиграна.
Полезно хотя бы кратко перечислить те значения, которые может иметь молчание в процессе консультации. Клиент будто говорит: «И что дальше?». Ниже предложены варианты возможной динамики общения в ситуации молчания клиента и некоторые способы реагирования:
1. Если клиент молча размышляет, обдумывая или соотнося какие-то факты, к этому нужно относиться с уважением. Прерывая молчание, мы мешаем ему, и скорее препятствуем, нежели способствуем процессу терапии. Если молчание вызывает у нас ощущение неловкости, мы стараемся каким-либо образом его прервать. С опытом придет умение спокойно ждать, пока клиент молча размышляет. А до того нужно просто сдерживать свое побуждение заполнить возникшую паузу звуками собственной речи.
2. Клиент разбирается в своих мыслях и чувствах. Психотерапевт говорит: «Наверное, вас обуревают разные мысли и чувства. Пожалуйста, расскажите о них».
3. Клиент молчит под влиянием сильных чувств. Психотерапевт позволяет ему отдаться переживаниям, но не погрязнуть в них: «Что вы сейчас чувствуете?»
4. Если клиент молчит в замешательстве, молчание нужно прервать и пояснить: «Кажется, мое предположение вас смутило. Я имел в виду…».
5. Противодействие работе и отрицание авторитета психотерапевта могут выражаться во враждебном молчании. Психотерапевту стоит прокомментировать возникшую напряженность: «Мне кажется, это молчание вызывает у нас обоих чувство неловкости. Я могу подождать, но если вы сейчас о чем-то думаете, неплохо было бы рассказать мне об этом».
Вот еще несколько примеров того, как следует реагировать на молчание:
Вы смотрите на меня, будто хотите сказать: «И что же дальше?»
Интересно, что мешает вам продолжить нашу беседу.
Кажется, вам трудно продолжать. Если вам нужно время, чтобы подумать, я не возражаю.
Видимо, вам трудно сейчас подобрать нужные слова.
Не знаю, все ли мы уже сказали друг другу.
Может быть, вы хотите сказать что-то еще.
Если клиент скажет: «Нет, больше ничего», все равно подождите. Как правило, клиенты добавляют что-то еще, и нередко это оказывается самым важным из всего сказанного за время консультации.
Обобщим: постарайтесь не впадать в панику, если клиент молчит. Иногда молчание – золото, если в это время в голове клиента происходит что-то важное для процесса реальной терапии. Но даже если молчание означает что-то другое, существуют мягкие и простые способы справиться с этой ситуацией.
Другие трудные моменты или игры, в которые играют клиенты во время первичной консультации
Большинство клиентов будут испытывать тревогу при первой встрече с вами, а ваша задача – уменьшить эту тревогу до такой степени, чтобы можно было начать совместную работу. Другие же клиенты, наоборот, испытывают большое облегчение от того, что кто-то наконец им поможет, и поэтому охотно расскажут о том, что их беспокоит. Но встречаются и такие клиенты, которые будут пытаться максимально усложнить вашу жизнь. В этом разделе мы дадим краткое описание некоторых видов трудного поведения, а также ряд практических советов, как можно на них реагировать.
Враждебно настроенный клиент сразу гневно обрушивается на вас, на учреждение, на «систему» или на терапию как таковую. Ни в коем случае не отвечайте тем же. Лучший ответ – признать наличие гневных чувств и отразить их, не подкрепляя и не соглашаясь с жалобами. Затем продолжайте работу. Если враждебность вспыхнет снова, повторите признание и опять продолжайте работу. Позднее в процессе терапии нужно будет выяснить, что за этим стоит.
Льстивый клиент пытается отвлечь вас от ваших задач и завоевать расположение. Он как бы говорит: «Я тут впервые. Надеюсь, вы обойдетесь со мной мягко». Можете принять комплимент, сказав, например: «Я рад, что вам обо мне хорошо говорили», а потом продолжайте, будто ничего и не было. Позднее этой «игре» придется противодействовать, но мы не рекомендуем ставить барьер лести сразу на первом приеме. Лучше ее игнорировать, но взять себе на заметку. Если лесть принимает форму заигрывания («Может, потом выпьем вместе?»), – скажите следующее: «Наши отношения ограничатся только сеансами терапии». Пауза. Постарайтесь, чтобы ответ не звучал сердито или тревожно. Помните, что такое поведение клиента – не редкость.
С фамильярным клиентом, который нарушает правила общения, иногда приходится трудно. В такой ситуации следует вести себя немного официальнее, чем обычно, давая тем самым понять, что для такого рода общения существуют определенные правила, и вы ожидаете, что вас будут воспринимать как профессионала, а вы, в свою очередь, отнесетесь к клиенту с должным уважением.
Плачущий клиент – явление настолько обычное, что у большинства из нас всегда под рукой пачка бумажных носовых платков. Если у вас уже есть опыт, вы знаете, что при терапии слезы – не редкость, иногда даже с первых минут встречи. Психотерапевт должен спокойно и участливо принять проявление эмоций; если нужно, дать клиенту платок и подождать, пока он сможет говорить. Очень редко бывает так, чтобы слезы продолжались бесконечно долго или переходили в рыданья. Можно отразить причину слез: «От мысли о том, что вы через это прошли, вам становится очень грустно». Но будьте осторожны. После этого слезы наверняка польются сильнее.
Бывают клиенты, которые любят сравнивать психотерапевтов: «Я очень надеюсь, что вы не такой, как мой прошлый психотерапевт, и вы будете разговаривать со мной, а не сидеть как чурбан». Не стоит защищаться: «У меня другие методы». Можно сказать, например: «Вы чувствуете себя неуютно, когда кто-то на вас не реагирует». Скорее всего, клиент подхватит ваше замечание о нем, принимая его как должное. Точно так же не надо бояться, когда клиент рассказывает, какой замечательный был его последний психотерапевт. Можно сказать: «Значит, терапия вам понравилась». Пауза. Встречаются клиенты, которые «мечутся» от одного терапевта к другому, проходили терапию много раз, но безуспешно. Такому клиенту, по его словам, уже известны все объяснения и интерпретации. Он считает, что вы оба в равной степени профессионалы и знатоки. Иногда может показаться, что он бросает вам вызов: «Мой прошлый психотерапевт говорил, что моя проблема – эдипов комплекс, и я с этим согласен». Мы советуем сказать что-то наподобие: «Это одна из возможных интерпретаций. Одну и ту же проблему можно рассматривать с разных точек зрения. Может быть, чуть позже мы поговорим об этом».
Предшествующий психотерапевтический опыт клиента – полезная информация, и, возможно, его стоит обсудить позднее, когда вы лучше в этом разберетесь. Иногда, когда клиент понял, что попытка польстить вам или запугать вас провалилась, эта тема может больше и не подниматься. Но хотим предупредить: иногда критика клиентом своего прошлого терапевтического опыта бывает справедлива. Например, клиент-гомосексуалист рассказал нам, как некоторое время назад один психотерапевт пытался вылечить его «болезнь», отчего ему стало еще трудней принять свою гомосексуальность. Неудивительно, что он отказался от терапии. С другой стороны, возможно, что когда предыдущий консультант слишком сильно надавил на больную точку, клиент просто сбежал. На первой консультации позвольте событиям идти своим ходом и лишь зафиксируйте этот факт на будущее.
Шокирующие признания и клиент, тронувший ваше сердце, часто сочетаются друг с другом. Быть шокированным или растроганным – значит испытывать нормальные человеческие чувства, однако их проявление не пойдет клиенту на пользу. Психотерапевт должен уметь выслушивать самые трагические истории, не показывая своей реакции клиенту. Клиент, который подвергся сексуальному насилию или стал инвалидом после несчастного случая, или пережил какую-то другую тяжелейшую травму, не должен видеть ужаса в глазах психотерапевта. Чтобы клиент мог со временем оправиться от перенесенной травмы, нужно проявлять к нему сочувственное и заботливое, но в то же время спокойное и открытое отношение.
Иногда клиент придерживает шокирующее признание почти до конца консультации или даже до ее официального окончания и начинает выдавать такого рода информацию, уже подходя к двери. Психотерапевт не должен потворствовать такому поведению, то есть обсуждать это с клиентом или даже проявлять к нему живой интерес. В ответ на запоздалое признание нужно сказать: «Жаль, что у нас уже нет времени, чтобы это обсудить. Поговорим об этом при следующей встрече». Очень важно, чтобы клиент понял, что процесс терапии подчиняется некоторым правилам и что он не вправе претендовать на время и внимание терапевта вне регламента. Но бывает и так, что шокирующее признание требует немедленного вмешательства, особенно если самому клиенту или кому-то другому грозит опасность.
И последнее замечание о трудных клиентах. Физические симптомы заболеваний, такие, как одышка, слабость, тошнота, не обязательно являются следствиями психических нарушений, хотя и это возможно. Обсудите во время приема симптомы и их вероятные причины и настаивайте на медицинском обследовании, чтобы исключить возможные физические причины, прежде чем делать вывод, что их можно устранить с помощью психотерапии.
Другие ошибки первичной консультации
Очень важно, чтобы первичная консультация завершилась конкретным, значимым для клиента результатом: у него может появиться новый взгляд на проблему, уверенность в том, что ему можно помочь, подтверждение признания того, что он действительно находится в очень трудной ситуации. Все эти «завоевания» помогут клиенту установить рабочие отношения с терапевтом и станут для него хорошим стимулом в предстоящей работе.
Вступая в отношения с вами, клиент уязвим и готов защищаться, и хотя он ждет, что вы объясните ему, «что же на самом деле происходит», вам нужно не только тщательно взвешивать содержание своих замечаний, но и учитывать их своевременность. Нельзя сообщать клиенту больше, чем он может «переварить», особенно до того, как между вами установятся доверительные отношения, пока он еще не уверен, что вы не причините ему вреда и что он сможет рассчитывать на вашу помощь.
Несколько недель назад мы встречались с друзьями, и, разговорившись после совместного воскресного завтрака, они стали вспоминать свое детство. К нашему удивлению, и муж, и жена говорили о жестоком физическом и психологическом насилии, которому они подвергались в детстве. Жена провела раннее детство во власти отца-алкоголика, который жестоко избивал и жену, и детей. Прошли годы, и у женщины началось сильное внутреннее кровотечение, диагноз – кровоточащая язва желудка. Она чуть не умерла. Выслушав ее рассказ, чуткий врач понял, что причина ее физического недуга – не получивший выхода гнев, который терзал ее с самого детства. Он направил ее к психотерапевту с большим опытом лечения детских травм.
Женщина пришла на первый прием и рассказала психиатру о некоторых событиях своей жизни. Психиатр констатировал: «Вы ненавидите своего отца». Женщина пришла в ярость и стала защищать отца, рассказывая, какой он был любящий, оправдывая его насилие над детьми словами: «Он бил нас только тогда, когда напивался». Она расплакалась, повторяя, как сильно любит его. А потом ушла и не вернулась. Психиатр, разумеется, был прав. Но клиентка еще не была готова принять его слова.
К этому нечего добавить. Самое главное – своевременность. Не спешите на первом приеме.
