Текст книги "Психогигиенические аспекты медицинской реабилитации"

Автор книги: Наиль Рашидов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 3 страниц)

Глава 4. Психогигиена эмоций. Тревога и страх

В этой главе мы не будем подробно останавливаться на очевидной связи эмоционального состояния и заболевания, раздел психосоматической медицины обширен, начиная с исследований Ф. Александера в области психосоматического континуума («Чикагская семерка»: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, язвенный колит, нейродемит, ревматоидный артрит и тиреотоксикоз), но также и не будем подробно обсуждать роль лимбической системы мозга, отвечающей за развитие эмоционального реагирования, но заметим, что лимбическая система имеет и другое название – «животный мозг», и оно связано с тем, что у всех млекопитающих эта система практически неизменна.

Так, минуя психоаналитические и нейрофизиологические корреляты эмоционального поведения, перейдем к тому феномену, который является универсальным предшественником психосоматических заболеваний, а именно: к тревоге.

Тревога уже дано вышла из узких улочек психопатологии и сейчас она представляется фундаментальной составляющей повседневной жизни всех форм существования человека, от муравейников – мегаполисов до заброшенных и захолустных деревень. Это прекрасно описано экзистенциально мыслящими писателями и философами, такими как: С. Кьеркегор, Ф. Ницше, Ф. М. Достоевский, Ф. Стринберг, Г. Ибсен, Ф. Кафка, Г. Гессе, А. Камю, Г. Паризе, Ф. Дюрренматт, Г. д’Аннунцио, М. Хайдеггер, П. Тиллих и др.

По другую сторону исследователей мятущейся души обстоятельно расположился А. Шопенгауэр. Он жил уединенно, был женоненавистником и любил гулять с большой собакой Атмой («Суть вещей»), но соседи, за ее злобный нрав, называли ее Шопенгауэр-младший. Малоизвестный факт из его жизни: будучи определен в Берлинский университет, он начинал свои лекции в девять утра, как раз в то время, когда начинались лекции заведующего кафедрой. А кафедрой заведовал… Г. Гегель. «Поэтому я работал всего четыре дня, – пишет он в дневниках, – а затем посвятил все время изучению Упанишад и игре на флейте». Из восточной философии он взял идею «квиетива» – отказа от желаний во имя обретения спокойствия. Иногда квиетив трактуется как отрицание воли, и волю ошибочно связывают с мотивом, но воля, как пра-бытийный феномен, всегда в наличии, например, в случае с квиетивом, это воля не-делания, воля не-достижения. У Х. Риверте («Фламандская доска») старый шахматный мастер из Мадрида перестает играть турниры, когда на высоте успеха вдруг неожиданно для себя обретает, как инсайт, новый взгляд – шахматы – это единственная игра в мире, где официально разрешено отцеубийство!

Тревога – это особое внутреннее напряжение, лишенное вектора (т. н. «свободноплавающая тревога» или «иррациональная тревога»), но как только она конкретизируется или рационализируется – она превращается в страх, т. е. страх – это тревога, наделенная вектором.

Разумеется, что субъективно Тревога вносит дискомфорт, а при панических атаках возможны и острые импульсивные реакции по типу «психовегетативной бури», но, в то же время специалистам хорошо знакомы т. н. «спокойные люди», в работе, к сожалению, они определяются в терминах демобилизации, с тенденцией к ненадежности и халатности, поэтому профотбор всегда направлен на обнаружение легкого гипергидроза ладонных поверхностей – эти не подведут, эти таковы, как говорил Венечка Ерофеев: «внутри у каждого из них сидит комиссар Маресьев». У прекрасного философа и переводчика Хайдеггера В. В. Бибихина в книге «Лес» рассказывается о слове «халтура». Оказывается, это польское слово Chaltury, и означает оно… поминки. Но причем здесь поминки, какая связь? Но читаем дальше: «На поминках вас накормят, и даже вдоволь, но эта еда не пойдет к вашему сердцу, не пойдет в созидание, она мертвая, и работа, как халтура – мертвая, та, о которой Гераклит говорит: «Мертвое надо выбрасывать скорее чем нечистоты». Трудовая этика в протестантизме также связана с уровнем тревоги, как и выражение: «работать с энтузиазмом». Labora In Theo – трудиться с Богом, Вот так тревога инкорпорирована в человеческое.

Тревога всегда связана с мотивацией человека, но, чтобы это не звучало как в виварии, или по Скиннеру, скажем по-человечески: она связана с желаниями человека. И, в зависимости от последних, следует различать две формы тревоги. Одна из них, и мы (мы – это я и мой двойник) называем ее «южной», связана с мотивацией избегания неуспеха, а также с глаголом Avoir – иметь; эта тревога вся расположена в царстве количества, там, где предикатами являются: мир, тепло, тишина, мягкая стагнация и осторожность, рационализация и отсутствие резких движений. Тревога связана с возможностью потери, преимущественно материального свойства. Другая тревога – «северная», связана с мотивацией успеха и с глаголом Etre – быть. (Подробнее о континууме Юг – Север, см. приложение «Путешествие в сторону Севера»). Любопытно, что французский глагол «быть» применяется только с глаголами движения, отсюда и многие поздние прозрения, например, «поисковая активность» как «масло масленое». Предикаты северной тревоги: романтизм, война, риск, отчаяние и надежда. Эта тревога связана с возможностью нахождения Пути, но также и с гибелью. Мы можем метафорично увидеть эти две тревоги в образах землепашца и кочевника. Замечательно говорит Бродский, когда рассуждает о судьбе поэта: «Кочевник всегда опасен для землепашца, он постоянно компрометирует концепцию границы».

К выдающимся мыслителям, изучавшим проблему тревоги и страха, следует отнести Баруха Спинозу, его произведения насыщены психологизмом, и задолго до известного постулата З. Фрейда: «Там, где было ОНО (ID), должно быть Я (EGO), он, строя свою математическую теорию психики человека, утверждал, что страсть «перестает быть страстью, когда у человека формируется ясное и отдельное понятие о ней». Спиноза наивно полагал, что достаточно быть мужественным, чтобы побороть страх и тревогу, не учитывая, например, что маска мужественности может только прятать растерянность и неуверенность (латентная тревога), его проект взгляда на человека как существа вполне статичного, позволяющего распространять на него геометрические законы, совершенно не учитывал могущества ID, рвущего в клочья благие пожелания. Это вполне ариманические идеи. Но они могут быть воплощены в кибернетике, например, при создании несокрушимой шахматной машины, играющую с форой против белкового шахматиста, внешне кажущегося невозмутимым, но покрытого испариной в ожидании близкой катастрофы цугцванга.

Гораздо ближе к человеку был Блез Паскаль, но эта близость и позволяла ему увидеть всю неприкаянность человеческого существования, он предвосхищал излюбленное выражение Хайдеггера о «заброшенности» человека. Наблюдая за поведением человека, а он был выдающимся математиком, Паскаль отметил, что в человеке нет ни одной постоянной, ни одной константы, и не случайно, что взгляд его не отличался оптимизмом.

Спустя два столетия, в XIX веке и далее происходит все увеличивающийся разрыв в цельности, конгруэнтности человека, зарождается господство машины, это время было обозначено Ницше как «декаданс», когда душевное смятение стало угрожающим, и тревога предстала во всем своем сиянии. Кьеркегор, Ницше, Достоевский в философии и литературе, Мунк в живописи («Крик») были первыми экзистенциальными исследователями тревоги, они увидели еще доклинически, к чему приводит рационализация и тотальное подавление тревоги или тем, продуцирующих тревогу (табуирование). И вот Кьеркегор обрушивается на Гегеля, он считает, что его система взглядов, позволяющая смешивать абстракцию и жизнь является ничем иным как надувательством, он восстает против чистого разума и объективности как опасных иллюзий, отрицающих интерес человека (Inter esse – быть между вещами), а значит, и самого человека, и вот Ницше заявляет: «Наше тело думает». В этой фразе, похожей на крик, и действительно, Ницше вправе повысить голос и даже прикрикнуть, – преодолевается, или делается попытка преодоления одной культурной матрицы, фрейма, привычной дихотомии тела и души и экзистенциалисты не признают этажности науки: там философия, а тут психология; позитивизм, как известно, был следствием такого деления, когда каждая наука создавала «своего человека».

Кьеркегор первым обнаружил, что тревога возникает тогда, когда человек сталкивается со свободой, при этом он предостерегает от поспешных дефиниций, например: «Свобода – это возможность выбора между добром и злом. Такое недомыслие также мало соответствует Писанию, как и мышлению. Свобода – в том, что мы можем». Кьеркегор различает две тревоги: тревогу идущего, которая связана с непредсказуемостью будущего, и невротическую тревогу, когда рефлексии и состояние Я блокируют движение вперед. Дорогой читатель! А нет ли здесь deja entendu? И действительно – именно, именно есть, и именно там, где мы говорили о северной и южной тревоге, в основании которых действуют полярные мотивации. В этом месте можно имагинативно представить себе ноосферу, которую раньше называли «Акаша-хроника». Кьеркегор, говоря о тревоге у взрослого, всегда говорит о конфликте, о конфликте выбора у амбивалентного человека, в отличие от невротика, который всегда убегает от объекта, ограничивает выбор и жертвует свободой. У него же: чувство Вины у творческого, у идущего наперекор тревоге, возникает в результате самоактуализации, которая, в известной степени всегда есть убийство, убийство старой формы. «Чем человек гениальнее, – говорит Кьеркегор, – тем на более глубоком уровне он открывает свою Вину». Там же: «Творческий гений… не должен бежать от тревоги и Вины, спрятавшись за веру в судьбу; человек творит, проходя через тревогу и Вину».

Мы намеренно не будем останавливаться на различных психоаналитических концепциях тревоги (З. Фрейд, К. Юнг, О. Ранк, А. Адлер, К. Хорни, Э. Фромм, Г. Салливан и др.). Представляющие значительный интерес и раскрывающие различные аспекты генеза тревоги, они, после очень короткого пионерского периода воодушевления психоанализом, претерпели обязательную фазу развития, т. н. «фазу дифференциации», когда тепло и искренность сменяются холодом и отчуждением, когда каждая школа выводит своего гуру и легкие недоброжелательность и паранойяльность причудливо сочетаются со светскими манерами. «Человеческое, слишком человеческое», – говорил в таких случаях Ф. Ницше.

Но остановимся на путях преодоления тревоги, которая, как известно, всегда обнимает сзади и, в отличие от страха, лишена объекта, и дезорганизация человека, не знающего куда бежать, достигает порой хаотического уровня, например при панических атаках. Полиморфизм тревожных проявлений связан с личностными особенностями человека, и в зависимости от того, кто персонифицирован этой тревогой: истерик, эпилептоид, ананкаст, гипертимик, шизоид или эксплозивный тип, каждый из которых наделен своими особенностями восприятия и переработки поступающего сигнала, мы можем догадываться об особенностях и механизмах интрапсихических защит от стрессора.

Таких путей преодоления тревоги или троп всего две, остановимся на этом подробнее. Один путь – нежелательный – это уклонение от тревоги и связанного с ней конфликта, Этот путь включает в себя несколько поведенческих форм, начиная от рационализации при ригидности мышления и заканчивая алкоголем и отвлечениями от трудоголиков до великих мастурбаторов, но до определенного уровня тревоги такое реагирование допустимо и считается вариантом нормы, но когда на уровне поведения ресурс человека недостаточен для купирования тревоги, наступает время невроза и психосоматического неблагополучия. Этот путь уклонения мы также можем обозначить как «южный способ», в онтогенезе он хорошо представлен у братьев наших меньших как «замирание», «мнимая смерть» и мимикрия, у человека еще прибавляется милосердное: «лежащего не бьют». Этот способ связан с упованием на судьбу, на надежду, и всегда также коррелирует с дефицитом мышления и понимания происходящего, с дефицитом поведенческой активности, и представляется как регресс к инстинктивному уровню реагирования. Метафорически – это путь жертвы, путь образования кокона с гомункулусом внутри, смотрящего на вас глазами лемура. В литературе такой тип описывается, конечно, не как эпический, без нимба над головой, таковы, например, чеховские персонажи или «проблемы маленького человека» от А. Дёблина («Берлин, Александр-плац») до Г. Грасса («Жестяной барабан»). Хайдеггер называл такой тип: «Люди без артикля».

Другой путь связан с… благодарностью. И именно так. Все принимается с благодарностью. Хорошая итальянская пословица: «Tutta va a la suppa» – все идет в суп – прекрасная метафора этого направления. Тревога в этом случае из шумящего элемента превращается в обучающий, она подает сигнал. «А потому не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе». (Джон Донн). Кьеркегор называл тревогу «лучшим учителем», сравнивая ее с реальностью и полагал, что доверять можно только людям, прошедшим «школу тревоги» и приобретшим мужество жить. Для стоического восприятия действительности очевидно, что угроза, связанная с инфантильным уклонением от тревоги гораздо опаснее, чем активное и взрослое взаимодействие с тревогой и конфликтом, и дело даже не в сниженной самооценке, которая неминуема, также как неминуем и жесткий остракизм. Гораздо важнее, что стоическая конфигурация – это дом героя, место его обитания. Безусловно, он идеалист и денди, хотя работать может и на прокатном стане, например, и он не простит себе малодушия там, где надо, или менее жестко, где можно проявить уместную гордость, которая не может не быть проявлением Духа. Это люди с артиклем по Хайдеггеру, и это люди севера (не путать с географическим севером). В психотерапии хорошо известен локус контроль, позволяющий устанавливать установку пациента в рамках терапевтического альянса. Есть уповающие на Бога, на случай, на главного терапевта округа, но есть и те, кто рассчитывает на свои силы и, разумеется, что хороший комплаенс возможен только с последними, с теми, кто креативен, кто двигается, кто автономен и ответственен за свою судьбу.

Страх, который мы ранее обозначили как тревогу, имеющую вектор или объект, неумолимо сопровождает нашу жизнь и усилия, связанные с нейтрализацией страха, как правило, иллюзорны – природа этого феномена коренится в угрозе базовой потребности в безопасности, и инстинкт сохранения жизни, связанный с разнообразными формами немедленного реагирования, если он не подавлен медикаментозно, каждый раз живо напоминает нам об этом (примерами могут быть обезумевшая от страха кошка, один вид которой заставляет вас застыть на месте, или пациент в делирии, силы которого неожиданно увеличиваются сообразно интенсивности бредового представления).

Обыденная жизнь экономна и обходится без экстремальных состояний, но и монотонные будни таят угрозу, достаточно полистать газеты или включить телевизор: горит Португалия, тайфун «Рита» идет на Техас. Эта угроза связана с законом «больших чисел»: вероятность «решки» увеличивается с каждым подбрасыванием.

Страх эволюционирует вместе с нами, у каждой стадии жизни – свои страхи, возможно, что наибольшую силу они набирают в пубертатный период, когда с очевидностью обнаруживается триада: малое знание природы вещей, влияние культурного табу и состояние «до-Я», характерное для юности. Позднее, с развитием «Я-организации» человека, он окружает себя бастионом защит, преимущественно внутренних, связанных с признанием неизбежности страха и готовностью сосуществовать со страхом.

Страх заключает в себе две возможности: активности и оцепенения. Активность проявляется в атаке или бегстве и эти акции одинаково хороши, а оцепенение, проявляющееся замиранием, мнимой смертью, соответственно, прогностически весьма чревато.

Наблюдая за уклоняющимися от констатации собственного страха, от его объяснения или толкования, нельзя не обратить внимание на то, что эти люди замещают динамические процессы на стагнацию. Так жидкое становится твердым, и там, где страх предоставлял возможность роста, вместо развития мы видим образование новой формы, новой рамки. Страх постоянно работает с нашими границами и всегда, когда заходит разговор о границах, приходят два представителя рода человеческого: кочевник и землепашец.

Было бы непростительным упрощением определять одного из них как путешественника в сторону Севера, а второго репрезентантом Юга, в каждом из них эти два принципа, два импульса динамически сосуществуют и страх не дает предпочтения никому; следует знать их мотивы: для чего один преодолевает пространства, а другой довольствуется шестью сотками, следует знать историю и биографию каждого из них, ведь вполне может получиться так, что кочевник предстанет истериком, не способным к длительной и напряженной локальной деятельности, а землепашец, лишенный внешних эффектов, в мокрой от пота рубахе и окажется истинным путешественником в сторону Севера.

Аффективные состояния имеют особенности, связанные с ценностной ориентацией человека. Не будем останавливаться на переживаниях «дрейфующих на Юг», это преимущественно страхи человека, в котором человек еще не проснулся. Исследуя реакции страха путешественника в сторону Севера, укажем на следующие требования.

Четыре требования к путешественнику в сторону Севера.

1. Требование переработки страха.

Путешествие в сторону Севера связано с преобразованием страха, с обязательной его переработкой, это индивидуальный процесс, в это время путешественник погружается в особое состояние одиночества, и это одиночество необходимо ему для формирования индивидуальности. Происходит смещение границы: человек выходит за пределы системы «быть как все» и появляются новые опасения и страх отвергнутости и отчуждения от группы. Этот процесс хорошо описан у Р. Баха («Чайка по имени Джонатан Ливингстон»).

2. Требование быть жертвенным в путешествии.

Самоотдача может приводить к страху потерять свое Я. Но какое Я? Существующая иерархия уровней Я: себялюбие (эгоизм), любовь к ближнему (альтруизм) и любовь к дальнему, может рассматриваться как выбор возможностей. Тварное, низшее Я человека достаточно быстро проявляется в путешествии, но и задача последнего – трансформация эгоизма, и здесь следует признать одну неточность в отношении эгоизма – это свойство человека присутствует на всех уровнях и становление человека всегда связано с расширением границы: «Я – МЫ». В новой рамке старый страх не работает, поэтому смирение, скромность и кротость, если они не имеют невротического основания, являются отличным ресурсом силы, настоящей силы, которая, как известно, внешне может никак не проявляться.

3. Требование быть твердым.

Принцип силы важен для путешественника, его путь изобилует рисками, и он не может допустить, чтобы все шло своим чередом, без мужества выбора он становится обыкновенным участником и свидетелем процесса распада и энтропии. Но храбрость и мужество могут способствовать появлению нового страха: страха иллюзорности и конечности силы перед ликом времени, квинтэссенцией этого страха может быть страх перед неизбежностью смерти. Он преодолевается любовью к дальнему, солнечным этосом будущего. Любовь к дальнему не отягощается ближним, более того, она требует преодоления ближнего; забота о ближнем ценна сама по себе и не обсуждается, но с позиций великого исторического цикла Манвантары – она напрасна, поддержание слабого на условно среднем уровне силы происходит как раз в то время, когда сильные испытывают дефицит любви и гнет, нагружаясь слабостью слабых. Скованным средним уровнем, сильным остается наблюдать балаган обезличенных «людей без артикля» Хайдеггера. Требование быть твердым означает преодоление своих слабостей, а иногда и своих т. н. добродетелей, двигаться вперед таким образом, как будто сама жизнь бесконечна, двигаться с решимостью стоиков и задором эпикурейцев. Такое состояние Dasein выводит страх конечности существования из ряда актуальных переживаний.

4. Требование не останавливаться надолго.

Падать, спотыкаться, но опять продолжать путь – безусловное правило путешествия, в котором господствующим вектором является экспансия, внутренний территориальный императив, и это путь не железного дровосека Урфина Джюса, а именно, человеческий, с ошибками, с поражениями и периодами отчаяния или апатии. Ф. Ницше так говорит по этому поводу: «Не нужно бояться принимать стоическую установку после того, как вы воспользовались эпикурейским рецептом». Экспансия часто приводит к страху перед предстоящим преодолением того, что стало дорого нам, но что следует оставить (мы возвращаемся к вопросу о границах). Этот страх преодолевается понятием «интенсивности» С. Кьеркегора, который обвиняет формальную этику Канта и объявляет ее ошибочной не потому, что она полна алогизмов, но потому, что ей не хватает «страха и трепета», ее построения не учитывают глубин человеческого существа. Первая «интенсивность», преодолевающая вульгарную легкость бытия, определяется Кьеркегором как «жало в плоть» (выражение апостола Павла, 2 Кор. 12:7). Так, в повседневность вносятся трудность, рассогласованность и напряжение, и об эти пороги еще предстоит хорошо споткнуться, прежде чем одерживать победы. Для преодоления привычки «жало в плоть», действующая в стиле аверсивных техник помощи трудностями, является к настоящему времени недостаточно оцененным и понятым инструментом. Не важны, не интересны подробности падения или остановки, важен Dasein, проект путешествия, но особенно важны: энергия, убежденность и страсть, с которыми осуществляется выбор «или-или». Сама интенсивность является залогом осуществления наиболее аутентичного, полного, человеческого переживания.