Текст книги "Хаус и философия. Все врут!"

Автор книги: Мелани Фраппье

Соавторы: Кеннет Эренберг,Мелани Фраппье,Рене Кайл,Джеральд Абрамс,Генри Джейкоби,Кэтрин Сартин,Джереми Бэррис,Джейн Драйден,Сара Уоллер,Джеффри Рафф
сообщить о нарушении

Текущая страница: 9 (всего у книги 15 страниц)

В двух эпизодах мы видим, как Хаус борется за право своих пациентов на пересадку. Когда у Карли, энергичной бизнес-леди, страдающей булимией, находят тяжелую форму застойной сердечной недостаточности, спровоцированной приемом рвотного, Хаус идет в комиссию, чтобы защитить интересы Карли («Контроль»). Понимая, что поведение пациентки лишает ее права на пересадку сердца, Хаус лжет комиссии, чтобы спасти женщине жизнь, ставя благодеяние выше справедливости. Мы никогда не узнаем, привела ли ложь врача к тому, что другой кандидат на пересадку (полностью отвечавший критериям комиссии) умер без донорского сердца. В эпизоде «Секс убивает» Хаус не доходит до обмана комиссии, чтобы его пожилой подопечный Генри получил новое сердце, но ясно дает понять, что роль врача – заботиться об интересах пациента, а не о мировой справедливости. После того как Генри отказывают в пересадке, между Хаусом и Кэмерон происходит следующий разговор:

Кэмерон. Я написала апелляцию совету директоров по решению комиссии по трансплантации. Сослалась на то, что предубеждение против вас повлияло на их врачебное мнение. Нужна ваша подпись.

Хаус. Они сделали правильный выбор.

Кэмерон. Вы же так не считаете. Вы сказали комиссии…

Хаус. Я защищал своего пациента. (Подписывает апелляцию.)

Кэмерон. Тогда почему вы…

Хаус. Защищаю своего пациента.

Хаус выступает скорее на стороне принципа благодеяния, чем справедливости, в обоих случаях он демонстрирует нехарактерную для него нерешительность. В первом он сам идет в палату, чтобы убедиться, что Карли действительно хочет жить, во втором – прямо говорит, что комиссия приняла верное решение. Это можно расценить как сомнения в том, что благодеяние важнее справедливости, но мы думаем, что точка зрения Хауса не столь однозначна: он считает, что, даже если приоритет принадлежит справедливости, не врачебное дело помогать ее торжеству. По Хаусу, дело врача – помогать своим пациентам, а не забивать себе голову идеями всеобщей справедливости.

Оценка риска: математический расчет

Прав ли Хаус, заявляя, что его не впечатлил принцип «не на вреди»? Вероятно, лучше переформулировать этот вопрос: насколько осторожным должен быть врач, если он рискует нанести пациенту вред своим вмешательством? Принцип непричинения вреда, даже в его мягкой (и, полагают авторы, более приемлемой) интерпретации, требует не рисковать без необходимости и всегда здраво оценивать возможные последствия. Даже самый осторожный человек согласится на небольшой вред или пойдет на небольшой риск, если в результате получит большое благо. Например, мало кто отказывается от прививок, хотя они приносят небольшой вред (боль) и сопряжены с невысоким риском очень серьезного вреда (смерть). Но осторожный человек воспротивится рискам, превышающим эти минимальные уровни.

Хаус идет на риск, зашкаливающий по меркам обычных людей: он не только с готовностью принимает небольшой вред или ничтожно малый риск очень серьезного вреда, но и назначает процедуры, которые сопряжены с высоким риском самых ужасных последствий. Так, в «Аутопсии» диагност останавливает сердце маленькой девочке (фактически убивает ее, хоть и на время), чтобы спасти ей жизнь. Разумеется, Хаус делает это в надежде, что пациенты в итоге получат большую выгоду – им поставят диагноз и вылечат. И он добивается своего. Его методы могут быть радикальными, но они спасают жизни – жизни, которые при более консервативном подходе были бы, скорее всего, потеряны.

Принцип «Полезность действий определяется их вкладом в общее благо» лежит в основе этической теории, известной как утилитаризм. Согласно этой теории, моральная ценность поведения или поступка определяется его полезностью. Идеал утилитаризма – наибольшая польза для максимального количества людей, поэтому иногда следует причинить вред, если это позволит увеличить потенциальное благо или избежать большего вреда. В этом месте многие начинают воображать всякие страсти, например, что утилитарист одобрит убийство бродяги с последующим распределением его органов между четырьмя людьми, которые нуждаются в пересадке, на том основании, что четыре живых человека лучше, чем один. В действительности рассудительный утилитарист не одобрит таких акций. Разделка бомжей «на запчасти» приведет к непредусмотренным негативным последствиям, включая широкое распространение в обществе недоверия к системе здравоохранения.

По крайней мере по отношению к своим пациентам Хаус – лучший утилитарист на телевидении со времен Спока из «Стар Трек», заявлявшего: «Потребности большинства превыше потребностей меньшинства». Как говорит Хаус в эпизоде «Детоксикация» (1/11): «Я беру на себя риск, и порой пациенты умирают. Но, если не рисковать, умирает больше пациентов, так что моя самая серьезная проблема – я проклят способностью считать». Хаусовская «способность считать», когда речь идет о человеческих жизнях, может показаться холодной и циничной, но в конце концов его готовность нанести вред пациентам дает лучшие результаты.

Что же до приоритета благодеяния над автономией, мы видим, что решения пациентов могут повлиять на Хауса только в случае, если он считает их информированными, а для этого нужен точный диагноз. Этот принцип, мягко говоря, – полное безумие. Он означает, что пациенты полностью предоставлены на милость своего врача, пока он не узнает, что с ними не так. Пациенты обратились за помощью, и они определяют, соглашаться ли на лечение после постановки диагноза, но все решения в промежутке между двумя этими моментами принимает Хаус! Конечно, Кадди никогда не поддерживала и не поддержит Хауса в этом вопросе. Похоже, и сам диагност понимает, что с прагматической точки зрения выгоднее объяснять пациентам и их родственникам, что он собирается делать. Их сопротивление может подсказать ему, как быстрее получить нужную для диагноза информацию.

Однако хаусовская концепция «информированного согласия» помогает нам поставить еще один важный вопрос. Отбросим такой критерий информированности, как «Вы не являетесь информированным, пока Хаус не признает вас таковым». Какое количество информации вообще является достаточным? Форман, пытаясь объяснить далеким от медицины родителям пациента детали лечения, быстро понимает бесполезность своих попыток: «Простите, я объясню это как смогу, но рассчитывать, что вы полностью поймете, как мы собираемся лечить вашего сына, и сможете дать информированное согласие… – это с моей стороны безумие. Хорошо, вот то, что вам нужно знать: это опасно, это может убить его, вам следует согласиться» («Отцовство» (1/2)). Положа руку на сердце, можно ли ждать от пациентов и их родственников полного понимания медицинских тонкостей? Форман прав, сосредоточившись на наиболее значимой информации – на риске, связанном с операцией (хотя зритель надеется, что он все же сообщил родителям немного больше подробностей за кадром).

Тем, кто принимает решение, не нужно знать все медицинские тонкости, но необходимо понимать, что может пойти не так и с какой вероятностью. Но, приняв это допущение, мы сталкиваемся с новым вопросом: сколько информации нужно сообщать пациенту? Скажем, если пациенту предстоит операция на сердце, должен ли он знать, сколько таких операций провел его хирург и сколько из них закончились неудачно? Или какова статистика таких операций по больнице в целом? Для разбирающегося в математической статистике пациента эта информация может оказаться существенной, остальных же приведет в еще большее замешательство в ситуации и без того сложной.

Ну и под конец о справедливости. Как мы поняли, Хаус считает, что врачи должны защищать своих пациентов, не отвлекаясь на рассуждения о всеобщем благе. В реальном мире врачам приходится не только горой стоять за своих пациентов, но и периодически сталкиваться с администраторами, отстаивающими свою обязанность справедливо распределять больничные ресурсы. В сериале эту сторону больничной жизни нам почти не показывают. Даже при том, что Хаус и Кадди часто конфликтуют из-за хаусовских экстремальных методов диагностирования, Кадди редко разыгрывает бюджетную карту. Тем не менее, похоже, это удачное разделение труда: одни – лечат, другие – считают деньги. От мысли о докторах, занимающихся рационированием^{33} у постели больного, становится не по себе, но должен же кто-то следить, чтобы ресурсов хватало. Проблема в том, что, освободив лечащих врачей от забот о больничном бюджете, мы можем, лишиться лучших сторонников перемен в здравоохранении. Например, система распределения донорских органов устроена так, чтобы предоставлять органы тем пациентам, кто быстрее умрет без пересадки и с большей вероятностью выживет после: учитывая утилитаристскую жилку Хауса, она должна его устраивать. Но он все равно постоянно обманывает эту систему, и трудно его за это винить – ведь он делает это ради блага своих пациентов.

Диагноз

Хаус любит нарушать правила, дресс-код, скоростной режим, приличия и даже принципы биоэтики. Его нравственные приоритеты зачастую спорны, а решения порой просто возмутительны. Но за всем, что он делает, лежит на удивление последовательное мировоззрение.

Хотя никто из авторов этой главы не хотел бы, чтобы Хаус был их лечащим врачом, они бы не отказались поработать вместе с ним в комитете по этике. Подумать страшно, какой спор пришлось бы проиграть Хаусу, чтобы заставить его на это пойти…

Марк Уиклер.
ХАУС И ПАТЕРНАЛИЗМ^{34}: «НЕ ВСЕГДА ПОЛУЧАЕШЬ ТО, ЧТО ХОЧЕШЬ»

Последний эпизод первого сезона, «Медовый месяц» (1/22), заканчивается песней Мика Джаггера «Не всегда получаешь то, что хочешь»:

 
Не всегда получаешь то, что хочешь,
Ты не можешь всегда получать то, что хочешь,
Но иногда, если постараешься, ты поймешь, что получил
То, что тебе нужно.
 

Таким ненавязчивым способом создатели сериала в очередной раз напоминают: пациенты не всегда получают то, что хотят (их мнению и желаниям не придают значения), но получают то, что им, по мнению Хауса, нужно (анализы и процедуры, которые позволят успешно диагностировать и лечить их болезни). Хаус постоянно практикует патернализм, без согласия пациентов решая, что для них лучше.

«Доктор Хаус» и концепция патернализма

Патернализм явно противоречит общепринятым нормам медицинской этики, в частности принципу информированного согласия.[107]107
  См. Tom L. Beauchamp and James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 6th ed. New York: Oxford Univ. Press, 2008. (Бошамп Т. и Чилдресс Дж. Принципы биомедицинской этики); и Ruth R. Faden and Tom L. Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent. New York: Oxford Univ. Press, 1986. (Фейден Р. и Бошамп Т. История и теория информированного согласия.)


[Закрыть] Однако Хаус убежден: он знает, что лучше для его пациентов, и раз за разом демонстративно игнорирует их желания. Для него информированное согласие – бессмысленный ритуал и помеха в назначении процедур, для пациентов, по его мнению, совершенно необходимых. Для Хауса цель – возвращение пациенту здоровья – оправдывает средства, в число которых входит давление, утаивание информации, манипулирование, ложь и даже проникновение в жилище со взломом. Эти средства являются патерналистскими при соблюдении двух условий: 1) направлены на благо пациента, а не других лиц (например, самого Хауса или больницы Принстон-Плейнсборо в целом) и 2) объектом принуждения, обмана и т. д. является тоже сам пациент.

Эпизод «Медовый месяц» иллюстрирует важность первого условия. Марк, муж бывшей возлюбленной Хауса Стейси, полностью парализован. Хаус считает, что знает причину паралича – острая перемежающаяся порфирия. Чтобы подтвердить диагноз, он предлагает спровоцировать у Марка судорожный припадок и взять во время него мочу на анализ. Это рискованно, и Марк отказывается. Однако Хаус (Стейси на его стороне и просит провести тест) все-таки вызывает приступ, несмотря на протесты пациента и всех членов своей команды.

Проведение процедуры против воли Марка – пример патернализма, но только при условии, что главной целью Хауса было принести ему пользу (диагностировав и вылечив заболевание). Поступок Хауса нельзя было бы назвать патерналистским, если бы он стремился укрепить репутацию и продвинуться по службе либо задобрить Стейси.

Создатели сериала показывают нам Хауса как врача, который, как бы ужасно он себя ни вел, всегда стремится вылечить своих пациентов. Парадоксально, но, несмотря на кошмарное обращение с больными, диагност готов практически на все, чтобы вернуть им здоровье. Поэтому, когда мы видим, что он применяет давление и обман, чтобы обеспечить пациентам анализы и лечение, то, в отсутствие доказательств обратного, можем предположить, что его поступки удовлетворяют первому условию патернализма.

Однако необходимо выполнение и второго условия – принуждать и обманывать именно самого пациента. Так, в эпизоде «Принцип необходимого знания» Хаус вынуждает пациентку признаться в приеме риталина, заставив поверить, что держит в руках положительный анализ на токсины (на самом деле – меню больничного кафетерия). Это пример патерналистского обмана, цель которого – получение информации, необходимой для постановки диагноза и лечения. Однако Хаус часто обманывает не пациента, а других людей (например, врачей или членов семьи больного), что не может рассматриваться как патернализм. Сравним сцены из эпизодов «Яд» (1/8) и «Любовь зла» (1/20). В первом случае Хаус полагает, что симптомы подростка объясняются отравлением каким-то пестицидом. Если его диагноз верен, показано лечение гидролазой. Узнав, что в случае неверного диагноза гидролаза может повредить, мать подростка отказывается от терапии. Чтобы добиться согласия, Хаус зачитывает ей текст отказа от лечения, вставляя в стандартную форму провокационные фразы типа «Если мой сын отбросит коньки, то это не вина больницы» и «Я понимаю, что врачи расценивают мое решение как абсолютно идиотское». Разумеется, под таким давлением мать соглашается на лечение. В эпизоде «Любовь зла» у пациента по имени Харви Пак долгая садомазохистская связь с девушкой-«госпожой». Когда Харви отказывается от операции, Чейз пытается добиться его согласия, используя характерные для садиста приемы психологического давления. Когда это не помогает, команде приходится звать на помощь девушку Харви, у которой гораздо больше опыта в таких делах, чем у Чейза. Тактики, использованные в сериях «Яд» и «Любовь зла», далеко заходят за черту, отделяющую «убеждение» от «незаконного воздействия». И только в последнем случае поведение врачей можно назвать патерналистским, поскольку оно направлено на пациента.[108]108
  Попытки игнорировать решение родителей ради блага ребенка хотя и не подпадают под понятие патернализма, должны рассматриваться врачебной комиссией по этике.


[Закрыть]

Этика патернализма в сериале

Как и следовало ожидать, сериал предлагает зрителям сразу несколько причин занять сторону Хауса. Результат насильственных действий хромого доктора почти всегда оказывается лучше, чем если бы пациент получил желаемое. Соответственно, нам последовательно внушают, что врачи – по крайней мере Хаус – действительно знают, что нужно больным. Эта мысль лишь укореняется в наших головах, когда сами пациенты признают, что довольны хорошим результатом и не выказывают ни гнева, ни сожаления. Некоторые даже благодарят Хауса.

В «Медовом месяце» тест, проведенный Хаусом вопреки воле Марка, подтверждает предполагаемый диагноз, и диагност назначает лечение. Мы видим, как Марк, к которому вернулась чувствительность, шутливо предлагает Стейси заняться армрестлингом. Оба счастливы, и Марк не держит зла на Хауса. Единственный комментарий, который он отпускает: «Он все-таки маньяк». На случай, если кто-то из зрителей не до конца понял послание авторов сериала, песня Rolling Stones в конце эпизода прямым текстом говорит, что давать пациентам то, что им нужно, важнее, чем выполнять их желания.

В другом эпизоде Хаус, несмотря на письменный отказ от реанимации, подключает парализованного саксофониста Джона Генри Джайлса к аппарату искусственного дыхания, чтобы сделать анализы. Двумя годами ранее известный врач диагностировал у музыканта неизлечимое генетическое заболевание – болезнь Лу Герига. Хаус не соглашается с диагнозом, ставит свой и назначает лечение. В конце эпизода выздоровевший Джон Генри говорит Хаусу: «Спасибо, что не сдались». Если бы Хаус пошел навстречу желанию пациента, Джайлс умер бы парализованным, а не покинул больницу на своих ногах. Нам снова демонстрируют – «Хаус знает, что делает», его патерналистский подход предотвратил ненужную и преждевременную смерть, и пациент ему благодарен.

Наиболее ярко патернализм показан в эпизоде «Три истории», где Хаус сам оказывается в положении пациента. Читая студентам лекцию, Хаус рассказывает о собственном опыте, и мы наблюдаем описываемые события в коротких ретроспекциях. Ишемический инфаркт мышцы правого бедра привел к ее некрозу, и Хаус постоянно испытывает сильнейшие боли. Кадди, в то время еще не администратор, а врач, рекомендует ампутацию, утверждая, что операция спасет Хаусу жизнь, но он не соглашается. Он хочет рискнуть ради шанса полностью сохранить функции ноги и требует провести операцию шунтирования. Операция сделана, но улучшения нет, и герой Хью Лори испытывает едва ли не более сильную боль. Он все еще не соглашается на ампутацию и просит, чтобы его ввели в медикаментозную кому: получить передышку от боли. Когда Хаус отключается, его невеста Стейси просит Кадди удалить мертвую мышцу – эта операция сохранит Хаусу и жизнь, и ногу, но сделает его инвалидом. Обе знают, что Хаус не хочет этой операции, но с одобрения Стейси Хауса оперируют. Он получает лечение, в котором, по мнению Кадди и Стейси, нуждается, а не то, которое он хочет. Проведенная против воли Хауса операция прошла успешно, однако он испытывает жестокую хроническую боль и не может ходить без трости.

Несмотря на такой результат, обмен репликами между студентами и Хаусом в конце лекции демонстрирует скорее одобрение принятого решения:

Хаус. Из-за объема удаленной мышечной ткани подвижность ноги пациента была серьезно нарушена. Пациент продолжает испытывать хронические боли.

Первый студент. Она не имела права так поступать!

Студентка. У нее была доверенность.

Первый студент. Она знала, что он не хотел операции.

Студентка. Она спасла ему жизнь.

Второй студент. Мы не знаем этого. Возможно, с ним все было бы в порядке.

Первый студент. Это неважно. Это выбор пациента.

Студентка. Пациент – идиот.

Хаус. Все они в основном идиоты.

Типичная для Хауса оценка умственных способностей пациентов – провокационная и утрированная. Тем не менее она подтверждает патерналистский вывод, что пациенты, включая самого Хауса в этой роли, не знают, что им нужно на самом деле.

Очень редко в сериале желания пациентов ставят во главу угла, однако отказ от патернализма в этих случаях предстает сомнительным решением. Например, в эпизоде «Навсегда» (2/22) молодая женщина по имени Кара убивает своего грудного сына Майкла. У женщины комплекс вины, но Хаус пытается убедить ее в том, что убийство произошло из-за вызванного пеллагрой психоза и Кара не может нести ответственность за свой поступок. Однако она все равно отказывается от лечения со словами: «Я не хочу жить». В следующей сцене Хаус сообщает о ее решении Форману, и между ними происходит следующий диалог:

Хаус. Она сказала: «Нет».

Форман. Объявим недееспособной, назначим медицинского поверенного…

Хаус. Она была недееспособной. Теперь она в здравом уме и имеет право отказаться от лечения.

Форман. Вы не можете уйти просто так! Вы должны отговорить ее!

В этом случае желанию пациента как раз не надо было идти навстречу. Возможно, Кара и не безумна, но она явно эмоционально неадекватна, в результате чего ее мышление и способность принимать решения нарушены. Зрители, вероятно, согласятся с Форманом: перед тем как «просто уйти», следовало рассмотреть другие возможности.

Этика патернализма в реальном мире

Хотя представленные в сериале аргументы в пользу патернализма могут казаться убедительными, приемлемость этого принципа в реальном мире остается под вопросом. Во многих отношениях вымышленная среда, в которой существуют врачи и пациенты Принстон-Плейнсборо, – сказка. Почти каждый эпизод заканчивается спасением еще одной жизни. К сожалению, в действительности диагнозы и прогнозы значительно менее точны, а неизлечимые и смертельные болезни встречаются гораздо чаще. Например, в «Медовом месяце» Хаус оказывается прав с диагнозом, Марк получает положенное лечение и к концу эпизода уверенно движется к выздоровлению. Но в реальном мире врач может ошибиться и процедура, назначенная против воли пациента, может оказаться смертельной. В эпизоде «Отказ от реанимации» Хаус доказывает, что у Джайлса нет болезни Лу Герига, и операция избавляет саксофониста от паралича. В реальном мире первый диагноз мог быть верен, а повторно назначенные анализы и процедуры только прибавили бы пациенту страданий.

Разумеется, зрители задумались бы над патерналистским подходом Хауса, если бы Марк умер от приступа или у Джона Генри действительно оказалась бы неизлечимая болезнь. Когда врачи выбирают диагностические методы и терапию в реальном мире, результаты всегда неизвестны. В лучшем случае можно предположить вероятность того или иного исхода и взвесить потенциальные пользу и вред каждого. Поэтому оценивать патернализм Хауса и его команды нужно в момент принятия решения, а не по факту выздоровления пациента.

В мире сериала больные, желания которых были проигнорированы, обычно благодарны Хаусу за верную постановку диагноза и терапию. Но в реальной жизни бывает иначе. Сравним реакции Марка и Джона Генри с реакцией человека, которого лечили против его воли, Дональда (Дакса) Кауарта.[109]109
  См. Lonnie D. Kliever, Dax's Case: Essays in Medical Ethics and Human Meaning. Dallas: Southern Methodist Univ. Press, 1989. (Клейвер Л. Случай Дакса: Эссе о медицинской этике и человечности.) Кауарт изменил имя с Дональда на Дакса в 1982 году.


[Закрыть]

В 1973 году двадцатипятилетний Дакс в результате взрыва пропана получил ожоги значительной поверхности тела. Несмотря на его настойчивые и неоднократные протесты и заключение психиатра о его вменяемости, Даксу назначили лечение, причем исключительно болезненное. Он выжил, но остался изуродованным, потерял зрение и возможность пользоваться руками. Со временем Дакс свыкся со своим положением, получил юридическое образование, женился и сейчас удовлетворен качеством своей жизни, но по-прежнему не может простить тех, кто проигнорировал его желания, и активно занимается защитой прав пациентов, в частности права на отказ от лечения.

Почему Дакс до сих пор зол на врачей? В конце концов, он признает, что радуется жизни и что умер бы, если бы не их патернализм. В документальном фильме «Случай Дакса»[110]110
  Фильм Dax's Case снят Unicorn Media, Inc. по заказу общественной группы Concern for Dying, Inc. Вышел на экраны в 1985 году.


[Закрыть] он приводит два аргумента. Во-первых, считает, что средства (несколько месяцев страшной боли и невыносимых страданий, сопровождавших лечение ожогов) не оправдывали цель (спасение его жизни) и, если бы ему пришлось снова делать выбор, он, даже зная, каким будет результат, снова отказался бы от лечения. Во-вторых, он ценит свободу личности и возможность делать выбор самостоятельно и испытывает ярость от того, что другие (мать и врачи) приняли решение за него. Первый аргумент Дакса помогает выявить изъян в утверждении, что блестящий клиницист (каким является Хаус) знает, что лучше для пациентов. Благодаря медицинскому образованию и опыту, врачи могут спасти пациента, однако сохранение жизни не всегда отвечает его интересам. Если есть варианты лечения (а невмешательство – один из вариантов), определение приоритетов конкретного пациента (оценка потенциальных благ и потерь) зависит от предпочтений и ценностей самого больного. Для Дакса избавление от боли и страданий, связанных с лечением ожогов, было важнее сохранения жизни. Поэтому, несмотря на хороший результат, нельзя сказать, что лечение вопреки его воле было лучшим выбором, чем отказ от лечения вообще.

Случай Дакса ставит под сомнение аргументы в пользу патернализма команды Хауса. В чем нуждаются пациенты? Уверенный ответ диагноста: в здоровье и долголетии. Но, как мы видим, цели и ценности человека, оказавшегося в больнице, могут быть совсем иными. Дакс ставил свободу и отсутствие боли выше здоровья и долголетия. Случай самого Хауса в этом отношении показателен: он ценил телесную целостность больше, чем жизнь, и готов был пойти на риск летального исхода ради сохранения ноги. Для доктора Эзры Пауэлла, пациента из эпизода «Официальное согласие», важнее всего было умереть с достоинством. В эпизоде «То, что нужно» летчик ВВС Грета настолько ценит возможность летать, что отказывается проходить процедуры, которые спасут ей жизнь, но приведут к запрету на полеты. Приведенные примеры доказывают: хотя люди могут нуждаться в медицинском вмешательстве для сохранения жизни, из этого вовсе не следует, что они на него согласятся.

Было бы ошибкой думать, что есть хоть какие-то объективные стандарты, позволяющие определить истинные потребности пациента. Действительно ли Марку нужен анализ, рекомендованный Хаусом? Если здоровье – единственная цель, и анализ – единственное, что может помочь Марку ее достичь, Хаус убедительно докажет, что тест нужен. Но в реальном мире ситуации намного сложнее. Диагностические процедуры связаны как с потенциальными выгодами, так и с потенциальными рисками, – равно как и отказ от них. В случае Марка анализ может обеспечить диагноз, но может и не обеспечить, совершенно точно вызвав дальнейшее ухудшение его здоровья или даже смерть. Если анализ и подтвердит диагноз, лечение может оказаться неэффективным. С другой стороны, без этого анализа Марк может умереть или его состояние может не ухудшиться или даже станет лучше. Хаус может ошибаться. Не существует объективного способа взвесить все плюсы и минусы предложенного Хаусом теста. Следовательно, правильного ответа на вопрос «Нужен ли Марку этот анализ?» также не существует. Ответ требует оценочных суждений, а они субъективны, и версия Марка не обязательно совпадет с мнением Хауса. В сериале выбор обычно происходит между жизнью и смертью: без медицинского вмешательства пациент определенно умрет. В реальном мире выбор не всегда так жесток. Решения, касающиеся лечения больного колена, шишки на лбу, искривления носовой перегородки, простатита и т. д., далеко не так трагичны. И если после тщательного рассмотрения всех «за» и «против» пациент решил, что не хочет предложенного лечения, врач не имеет права настаивать.

Вторая проблема, затронутая Даксом в фильме, связана с важным понятием – автономией личности и соответствующим этическим принципом, который врачи Хауса также регулярно нарушают.

Ценность автономии личности подтверждает эксперимент, проведенный философом Робертом Нозиком.[111]111
  Нозик Р. Анархия, государство и утопия. М.: ИРИСЭН, 2008.


[Закрыть] Представим себе, пишет Нозик, что существует «машина ощущений», которую можно подключить прямо к мозгу, чтобы вызывать у людей чувство счастья. Например, если для счастья вам надо выбить триста очков в боулинге, победить в реалити-шоу «Американский идол», покататься на «Ламборгини» и окончить Гарвард, машину можно запрограммировать на производство этих ощущений. «Вы будете верить во все, что якобы с вами происходит. Остальные тоже могут подключиться, поэтому совершенно необязательно возвращаться в реальность, чтобы пообщаться со знакомыми. (Не думайте о том, кто будет обслуживать эти машины.) Согласитесь ли вы подключиться к такой машине навсегда, заранее запрограммировав ваши заветные мечты?»

Нозик выяснил, что большинство людей ответят отрицательно, – это доказывает, что у нас есть другие, более важные ценности, чем ощущение счастья. Подключение к машине лишает чувства власти над своей судьбой: раз ощущения – продукт деятельности машины, человек не реализовал свою автономию, ничего не сделал и ничего не добился. В конечном счете патернализм, практикуемый Хаусом и его командой, может делать пациентов счастливыми, но, как машина ощущений, не дает им проявлять свободную волю. Эксперимент Нозика и случай Дакса доказывают, что для людей независимость важнее счастья.

Есть основания надеяться, что большинство врачей, в отличие от Хауса, не считают пациентов идиотами. Порой уважение к автономии личности требует признать решение пациента, кажущееся врачу ошибочным. Значит, цена за право осуществлять автономию личности – риск принятия неверных решений, и многие люди готовы платить эту цену.

Таким образом, в реальном мире существуют веские основания сомневаться в приемлемости патернализма. Однако нельзя сказать, что этически патернализм никогда не бывает оправданным. Важно проводить различие между случаями, когда пациенты полностью автономны и способны сами принимать решения, и случаями, когда такая способность у них ограничена или отсутствует.[112]112
  Некоторые философы проводят различие между «сильным» и «мягким» патернализмом, или «патернализмом в широком смысле слова» и «ограниченным патернализмом». Первый тип характерен для тех случаев, когда решения принимаются за автономного, или дееспособного, пациента, второй – когда автономия, или дееспособность, ограничена. См. James F. Childress, Who Should Decide? Paternalism in Health Care. (Чилдресс Дж. Кому решать? Патернализм в здравоохранении.)


[Закрыть] Соответственно, неприятие патернализма господствующей медицинской этикой верно в отношении к дееспособным взрослым, но не к младенцам, маленьким детям и взрослым с серьезной задержкой в умственном развитии. Более того, самостоятельные люди могут испытывать временное ограничение автономии в результате заболевания, воздействия лекарств, физических или психологических травм, – как в описанном случае из эпизода «Навсегда». Даже если Хаус прав и Кара уже не «недееспособна», она не может рассуждать здраво и есть серьезные основания задуматься, соответствует ли сиюминутное решение ее долгосрочным целям и ценностям.

В целом, возражения против патернализма лучше оставить при себе, когда его применяют, чтобы не нанести пациенту вред. При этом следует принимать во внимание такие факторы, как масштаб и неизбежность вреда, вероятность причинения вреда без медицинского вмешательства, наличие альтернативных методов и средств предотвращения вреда. В некоторых ситуациях на основании анализа этих факторов можно однозначно одобрить патернализм. В других, однако, разумный человек может не согласиться с патерналистским ответом. Опыт Хауса-пациента в «Трех историях» и существенный разброс мнений трех студентов – хорошая иллюстрация такой ситуации. Как бы то ни было, врачи в реальном мире не могут оправдывать патернализм идиотизмом больного. Этическая оправданность ограничения автономии пациента требует куда более глубокой рефлексии, чем показано в вымышленном мире сериала «Доктор Хаус».