Текст книги "Тринадцать вещей, в которых нет ни малейшего смысла"

Автор книги: Майкл Брукс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 15 (всего у книги 18 страниц)

Редакционный комментарий, сопроводивший второй обзор Хроубьяртссона – Гётцше, судя по всему, резюмировал общее отношение к проблеме. Его автор, Джон Байлар из Чикагского университета, хотя и отметил, что сам не разделяет «раздражающей, абсолютно антинаучной уверенности, будто кое-какие вещи просто не могут не быть истиной», однако осторожно назвал выводы датских ученых «слишком огульными и радикальными». Клинические исследования в лабораторной обстановке «могут смазывать или маскировать действие плацебо, которое было бы очевидным в ситуации врачебной практики». Однако окончательное решение проблемы отодвигается, «пока нет ясности, какими методами можно изучать и сравнивать эффекты плацебо в условиях эксперимента и врачебной рутины; а такие исследования, несомненно, потребуются».

Быть может, Байлару помог бы окончательно определиться неофициальный визит в Турин. Меня, во всяком случае, эта поездка надежно избавила от любых поползновений отрицать силу плацебо.

Когда я спросил Фабрицио Бенедетта, нельзя ли испытать плацебо на себе, тот усомнился, что оно подействует. Его группа обычно не сообщает добровольцам детали эксперимента: такое знание может исказить результаты. Но со мной этого не произошло. В глухом подвале высокого здания туринской клиники Сан-Джованни-Баттиста пришлось не раз почувствовать боль. Против всех ожиданий и несмотря на полную осведомленность о происходящем, тамошние врачи сумели облегчить ее не чем иным, как обманом.

В первом эксперименте оценивалось воздействие кофеина на мышечные реакции; я должен был проделать физкультурные упражнения до и после чашечки остывшего, довольно-таки противного кофе. Пока я им давился, одна из коллег Бенедетти, доктор Антонелла Полло, блистая накрахмаленным халатом, развлекала меня болтовней о том, что, дескать, в легкой атлетике кофе под запретом. Вот ее сестра – лучница и постоянно слышит: не вздумайте ничего такого пить и есть перед соревнованиями, кофеин стимулирует работу мышц и дает спортсмену незаслуженную фору. Я знал, где-то тут прячется обман – либо в моей чашке никакого кофеина нет, либо он вообще не влияет на мускулатуру; а может, Полло во время перерыва на кофе тайком подменила гантели более легкими. Но факт, что во втором раунде дело явно шло гораздо лучше.

По окончании эксперимента Полло раскрыла секрет: это кофеек был «диетический». Тем не менее я нисколько не усомнился в чудодейственно выросшей силе своих рук. И доктор Антонелла выглядела весьма довольной, хотя опыт был далек от научных стандартов и полон погрешностей – по крайней мере, в столь небрежном исполнении. Вдобавок она не ожидала, что плацебо вообще сможет подействовать на сознательного инсайдера.

Следующий эксперимент вела уже другая дама в белом. Луана Коллока вооружилась пластиковой лентой с двумя металлическими пуговицами, похожими на часовые батарейки. Это был электрошокер с датчиками. «Вы же не станете возражать против удара током?» – мрачновато пошутила она.

Убедившись в согласии, доктор закрепила электроды на моем предплечье и всё вместе подсоединила к компьютеру, запрограммированному на контроль реакций испытуемого.

Экран монитора, загораясь то красным, то зеленым светом, сообщал, будет ли полученный удар «умеренным» или «сильным». Обман здесь заключается в оперантном, как выражаются психологи, обусловливании рефлексов: мозг приучается связывать цветовой сигнал с определенным уровнем ожидаемых ощущений. Компьютер замыкал контакт примерно через пять секунд после каждого показа. Зеленый цвет – сильный удар (как от ограждения под током), красный – умеренный, не болезненней шлепка по руке. Но как только выработана оперантная модель, игра цветов может управлять восприятием шока.

И эта уловка тоже сработала. Примерно через четверть часа «накачки» каждый удар в заключительной серии ощущался как легкий шлепок, независимо от цвета на мониторе. Но все они, как сообщила позже Коллока, были серьезны. По сути, я, сам того не чувствуя, «приложился об забор» много раз подряд.

Собственно, ничего странного здесь нет. Мозг – удивительный орган, сложнейшее объединение молекул, которые обрабатывают химические и электрические сигналы, позволяя нам ориентироваться в окружающем мире и в собственных ощущениях. При умелом контроле поступающих сигналов – почему их восприятие не может стать объектом манипуляций?

Воздействовать на состояние человеческого мозга и тела, которое он «опекает», можно многими способами. Самый элементарный пример – пять чувств: запах скошенной травы пробуждает специфические воспоминания; вкус шоколада стимулирует секрецию серотонина; прикосновение близкого человека или вид щенка с глазками-пуговками одинаково высвобождают молекулы окситоцина, химический маркер нашей привязанности к супругам, детям и собакам; от звуков отчаянного крика в кровь выплескивается адреналин, вызывая готовность к схватке или к бегству.

Электрические сигналы также могут влиять на сознательную координацию движений. Например, пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, избавляют от мучительной дрожи, вводя им микрочипы в зону головного мозга, именуемую гипоталамусом, – она регулирует эндокринную систему. Бенедетти, опытный нейрохирург, выполняет такие операции; они не только больным помогают, но и медикам дают инструмент для изучения нейрофизиологических механизмов плацебо. Если предупредить пациента, что в связи с настройкой имплантата подвижность будет временно ограничена, у него начинает все валиться из рук. Ему говорят, что сейчас все параметры уже отлажены – и движения мгновенно возвращаются в норму. Между тем в обоих случаях к настройке никто не прикасался. Всё сделало ожидание резких ухудшений или улучшений; слова могут уложить больного пластом или поднять на ноги. Дело здесь не в оптимизме как таковом, а в химических и электрических сигналах, рождаемых позитивным взглядом на вещи.

Работа Бенедетти это показала со всей наглядностью. Характерные симптомы болезни Паркинсона, дрожь и одеревенение мышц, вызваны хаотичными импульсами гибнущих нейронов в одной из зон мозга, называемой субталамическим ядром. Инъекции апоморфина снижают эти эффекты почти что до приемлемого уровня, ослабляя ригидность и тремор. Группа Бенедетта несколько дней вводила апоморфин пациентам с чипами в субталамическом ядре. Затем больных втайне перевели на солевой раствор, но они продолжали сообщать о поправке. А имплантированные датчики меж тем беспристрастно показывали спад болезненной активности нейронов в сером веществе. Так что вся сила плацебо, похоже, в мозге – и она вполне реальна.

Как раз в этом проявляется известное сродство эффекта плацебо с феноменом темной энергии: оба явления устойчивы, измеримы, но все же еще способны обернуться иллюзией. Обширнейший анализ самых добротных клинических исследований показал невозможность этого эффекта, во всяком случае в предполагаемых масштабах. Однако же я, даже полностью осознавая происходящее, оказался бессилен ему сопротивляться. Выходит, не так-то проста подслащенная пилюля, которую принимают за настоящее лекарство. Одинаковых результата можно добиться словесным воздействием на психику, мозговыми имплантатами или химическими коктейлями, их можно наблюдать на томографе. Несмотря на все научные доказательства, что плацебо – миф или самообман, обратных свидетельств набирается куда больше.

Те же клинические исследования показали: дозировку морфина можно уменьшить даже вдвое – и на довольно долгое время, если пациент останется в убеждении, что получает свое лекарство. В этом случае инъекция инертного раствора равна по эффективности дозе анальгетика в 6–8 миллиграммов. Исследования Национальных институтов здравоохранения США установили, что кокаинисты, проходящие курс реабилитации в клинике, тоже не жалуются на ополовиненный «рацион», покуда не подозревают, что наркотик им выдается отнюдь не по потребности. Известно – наибольшее блаженство приносит не сам вкус, а предвкушение.

Мы, по сути, вернулись к началу рассказа: к диазепаму. Сам по себе, будучи принят неосознанно, он не дает ничего. Помогает он только вместе с «молекулами надежды»; а те, наоборот, и сами работают неплохо, но в сочетании с диазепамом действуют еще верней.

Однако рядом таится немалая угроза. Бенедетти и Коллока уже выступили с предупреждением, что исследования плацебо могут быть использованы в предосудительных целях. Здесь сами ученые пока только барахтаются в «лягушатнике»; но уже ясно, что сразу за мелководьем готова, как в генной инженерии, разверзнуться мрачная бездна. «Изучение эффекта плацебо несет в потенции и негативные последствия, – писали в журнале „Обозрения природы“ („Nature Reviews“) в 2005 году. – Если будущие эксперименты окончательно раскроют перед нами механизм внушаемости человеческого разума, тогда неизбежно потребуется обсудить фундаментальные решения этического характера».

Это замечание кажется особенно верным в свете эффекта ноцебо, при котором преднамеренно вызванные опасения усиливают боль. Бенедетти – один из немногих, кто способен изучать сей феномен без страха и упрека: если плацебо ставит перед медиками моральную проблему, то ноцебо ее усугубляет.

Слово nocebo имеет прямо противоположное значение: «напорчу, поврежу». В таких экспериментах безвредное лекарство выдается пациенту со словами: «От него ваше самочувствие сильно ухудшится». Однако оно может оказаться ценнейшим инструментом науки, и Бенедетти уже применяет свой опыт для коррекции недостатков лицензированных анальгетиков. Но какая же комиссия по этике утвердит проект, предусматривающий обман пациентов с целью причинить им лишние страдания? Об этом даже подумать страшно. Оттого Бенедетти вынужден полагаться на добровольцев, согласных помучиться ради денег.

Проект начался в 1997 году, когда он с коллегами проверял предположение, что тревожные состояния усиливают соматическую боль. Туринские ученые вводили послеоперационным больным проглумид, блокирующий действие холецистокинина (ССК) – вещества-медиатора, химически связанного с нервозностью. Когда пациентам вслед за тем давали таблетку-пустышку, сообщая, что от нее самочувствие ухудшится, эффект ноцебо не проявлялся, поскольку ССК уже был подавлен.

Результат неплохой, разве что некорректный с научной точки зрения. Не было у Бенедетти контрольной группы испытуемых, которые не получали бы блокатор ССК и потому могли реально почувствовать дополнительный дискомфорт. К несчастью (едва ли для пациентов, но для доктора уж точно), как раз на это он добро не получил.

Чтобы добиться разрешения и набрать волонтеров для дальнейших экспериментов, понадобилось почти десять лет. В конце 2006 года команда Бенедетти опубликовала работу, показавшую, что эмоции, а точнее, вызывающие их нейромедиаторы способны превратить обычное беспокойство в настоящие физические муки. Добровольцы подвергались пытке артериальным жгутом, неведомым уколом и предупреждением, что сейчас от него заболит еще сильней; исследователи брали анализы крови и опрашивали жертв, как те оценивают свои ощущения. Анализы дали искомый результат: доказано, что проглумид не позволяет химическим сигналам тревоги трансформироваться в болевые ощущения. Он сейчас единственный блокатор ССК, разрешенный для применения на людях, но недостаточно эффективен. Когда нашим ученым наконец удастся получить нечто получше, новый препарат можно будет включать в состав анальгетиков для облегчения сразу физических и душевных мук. Хоть идея ноцебо внушает известные опасения – его легко вообразить, скажем, безотказным орудием допросов в застенке у какого-нибудь диктатора, – но и пользы может принести немало.

С медицинской точки зрения плацебо – палка о двух концах. Несмотря на результаты Хроубьяртссона – Гётцше, оно представляется безусловно полезным, а вместе с тем ставит под вопрос множество считавшихся доказанными научных фактов. Мы не можем определить, что именно вытворяет «усладительное» средство в теле пациента, поскольку биохимический статус последнего начинает неудержимо меняться уже при одном виде шприца в руках медсестры. По словам Бенедетти, это как принцип неопределенности в физике: всякий раз, измеряя какой-либо объект, мы неизбежно воздействуем на его параметры, стало быть, никогда не сможем убедиться в точности своих измерений. Однако не исключено, что в конечном итоге придется пересматривать всю сложившуюся систему клинических исследований лекарственных средств.

Постепенный рост научных знаний о плацебо означает потенциальную необходимость ревизии во всем корпусе нашей фармацевтики. Многие ее плоды, ранее считавшиеся добротными, окажутся ошибкой или, во всяком случае, потребуют переоценки. На создание методологии клинических исследований в ее современном виде ушли десятилетия и большие, чем когда бы то ни было, денежные инвестиции; обрушить такую конструкцию – задача не для малодушных. И хотя, как надеются Коллока и Бенедетти, революция в наших представлениях о плацебо «приведет к фундаментальным открытиям в биологии человека», пока из всех перспектив радикальной перестройки несомненно лишь то, что биохимическая аномалия может предвещать смену научной парадигмы по правилу Куна. А такая смена в любом случае обходится недешево.

Со времен Бенджамина Франклина медикаментозные тесты шагнули далеко вперед. Их вершина на сей день – рандомизированное слепое исследование, когда большую когорту испытуемых разделяют, как правило, надвое, и одна половина получает исследуемый препарат, другая – внешне неотличимое, но совершенно нейтральное плацебо. Принцип рандомизации заключается в максимально случайном распределении пациентов по группам ради достоверности наблюдений над теми эффектами исследуемого препарата, которых не сможет дать плацебо. То есть системные признаки – распределение по полу и возрасту, перенесенные заболевания, природная предрасположенность или иммунитет к той или иной болезни – должны как можно полнее совпасть в обеих группах, чтобы клинический исход зависел только от медикамента.

Важен здесь и фактор «слепоты». Разумеется, ни один испытуемый не должен знать, получает ли он настоящее лекарство или плацебо. Но одного этого недостаточно: если исполнитель посвящен во все детали, его случайная обмолвка или невольный жест может дать подсказку пациенту. Потому слепой метод и дублируется: врачам с медсестрами тоже не сообщают, чем они будут пользовать больных.

Двойной слепой метод с контрольным плацебо считается самым надежным способом определять эффективность новых препаратов. Но и его можно усовершенствовать: например, «завязать третий глаз», включив в сценарий дополнительную контрольную группу, не получающую вообще никаких медикаментов. Пациенты на лекарствах обоих типов при малейшем обострении нередко начинают добиваться немедленного внимания со стороны врача; что бы тот ни предпринял в ответ, клиническая картина действия плацебо окажется смазана. Наличие третьей (а точнее, нулевой) группы поможет избежать такого «общего усреднения» симптомов. Или скажем, проблема органической симптоматики. К примеру, мигрень накатывает приступами; если пациент примет плацебо незадолго до естественного спада боли, это исказит и реакцию, и сообщение о ней. Наблюдения над нелеченой группой позволят учесть этот эффект должным образом.

Однако бывают случайности, от которых не помогает, кажется, никакая предосторожность. Один лишь намек пациентам на возможность получения плацебо меняет результат. Разговоры о силе препарата также вносят искажения. Равно и собственные догадки пациентов насчет того, что же такое им назначили на самом деле. Известны результаты двух экспериментов – с болезнью Паркинсона и в иглотерапии, в которых «опознанное предписание» оказалось эффективнее, чем лечение по умолчанию.

Из-за всех этих помех (а есть еще и другие) Национальные институты здравоохранения спонсируют исследовательские центры, ищущие различные новые способы проверки медикаментов. Один из них, организованный учеными гарвардского факультета здравоохранения и естественных наук, применяет «запись в очередь» для наблюдений за течением болезни в контрольной группе, не получающей исследуемого препарата. В другом центре пробуется метод «тайное против явного». Уровень реакции на плацебо – а тем самым эффективность нового препарата – можно определять по различиям в клинических исходах двух групп, одна из которых точно знает, что ей дают искомое лекарство, а другая нет.

Полученные на сей день результаты весьма интересны. Например, открытое назначение анальгетика метамизола купировало послеоперационные боли гораздо лучше, чем та же доза, полученная «втемную»; фактически все облегчение «усвоившим предписание» принесло плацебо. Когда исследователи вводили анальгетик бупренорфин группе пациентов с различной морфологией заболеваний, тот действовал, но не столь быстро или устойчиво, как при открытом назначении. Хотя бупренорфин достаточно эффективен сам по себе, в сочетании с плацебо он работает лучше. Этот метод позволяет врачу оценить во всей совокупности соотношение эффектов лекарства и плацебо, что поможет снизить дозировку потенциально токсичных или вызывающих привыкание средств.

Скептики предвидят, что уже вскоре все силы фарминдустрии будут брошены на борьбу со смутьянами, подрывающими доверие к ее продукции, – особенно если дозировки во врачебных рецептах массово пойдут вниз. Вопрос только в том, как скоро это произойдет на самом деле. Ведь производители многих лекарств далеко не сразу могут получить достоверную информацию о действенности плацебо. Чтобы успешно выдержать испытания, новый препарат должен превзойти пустышку. Но проведенный в 2001 году анализ длительных исследований одного антидепрессанта показал, что эффективность препарата все время повышалась, а «рейтинги» сопутствующего плацебо росли еще быстрей. Как ни парадоксально, при всем множестве и разнообразии привходящих факторов главный из них – не только относительная просвещенность общества, но и его вера в силу медицины. Успехи современной фарминдустрии подсказывают: если не случится ничего из ряда вон, она может очень скоро уподобиться Черной Королеве из сказки Кэрролла: будет бежать все быстрей, чтоб остаться на месте.

Еще одна важная предпосылка грядущей смены парадигм – клинический сценарий: стоит ли, игнорируя доводы Хроубьяртссона – Гётцше, по-прежнему толкать врачей на обман пациентов?

Разумеется, идея отпустить на волю целительные силы воображения как завтрашний образ медицинской профессии вовсе не по душе ее истеблишменту. Но если врачи действительно хотят спасать здоровье и жизнь людей, не пренебрегая никакими допустимыми средствами, – тогда, наверное, придется проглотить и эту пилюлю. И вовсе не потому, что плацебо должно превратиться во всеобщую панацею, как раз наоборот. При всех чудесах, которые оно способно творить, важнее, как представляется, точно и строго определить границы его возможностей. Плацебо, например, никогда не сможет вылечить от рака и не сдержит прогрессирующую болезнь Альцгеймера или Паркинсона. Оно не восстановит утраченную почечную функцию и не защитит от малярии. Сегодня отчаявшиеся больные толпятся в приемных у «альтернативных» целителей, вольно или невольно практикующих всё те же методы плацебо. Многие из этих страдальцев, должно быть, и не подозревают, что отвергнутые домашние врачи старались им помочь точно таким же способом. И делали это, скорее всего, вполне сознательно («с особым цинизмом», как сочтут иные), только гораздо умней и осторожней.

А если не делали, то, может статься, напрасно. Куда опаснее, если вспомогательное средство превратится в универсальное и больной всецело отдастся в руки знахарей, практикующих «альтернативные методы» без всякой альтернативы. Если пациент, вопреки ожиданиям, не реагирует на плацебо, это может создать критическую угрозу для его жизни. Стоит вывести плацебо из тумана на свет, найти ему законное место в лечебном арсенале, и людей можно будет спасать, не выходя за пределы доказательной, рациональной и эффективной медицины. Аргументы в пользу такого решения сложились не вчера, но оптимально разумный подход всё никак не установится.

Вот мы и приблизились к последней теме. Ее, по убеждению многих ученых, смешно даже упоминать в одном ряду с предыдущими. Тем не менее обе проблемы плацебо – реальность его действия и данные клинических испытаний – в «большой» науке издавна шли рука об руку с претензиями в адрес самой неуважаемой в этой среде аномалии – гомеопатии.