Текст книги "Вопросы врачебной деонтологии"

Автор книги: Мария Телешевская

Соавторы: Н. Погибко
сообщить о нарушении

Текущая страница: 9 (всего у книги 11 страниц)

В настоящее время, когда между больными и врачами все более и более активно вклинивается техника, а кибернетика занимает место не только в диагностике различных заболеваний, врачам не следует забывать об индивидуальности каждого больного, о его эмоциональных реакциях на болезнь, помнить, что лечить приходится определенного больного не только с биологическими, но и с психологическими особенностями его заболевания. В этом плане вряд ли может сама по себе помочь даже самая умная из машин. «Увы! Чего не мог постигнуть душой, не объяснить тебе винтом и рычагами» (Гете – «Фауст»). И прав А.Ф.Билибин, когда он подчеркивает, что машина способна сработать быстро и точно, «но она никогда не будет мудрой. Мудрость – удел человека».

" Позволим себе привести некоторые возражения против односторонности при увлечении кибернетикой в медицине, высказанные Э.П.Чеботаревой, подчеркивающей, что при этом не учитывается «одно важное обстоятельство, а именно то, что нравственная сторона отношений между врачом и больным при такой «кибернетизации» смазывается. Ведь машина, ставя диагноз точнее, чем врач, не может все же положительно влиять на больного, не может быть его другом, сочувствовать ему, то есть машине не доступен такой важный лечебный фактор, как гуманизм врача» (Чеботарева Э.П. Врачебная этика. М. 1970 с. 19). И, конечно, совсем невозможно согласиться с теми, кто, доводя до крайности взгляды Н.М.Амосова, полагает, будто машина может заменить врача. Еще в начале XX века Штрюмпель сокрушался, что успехи механизирования, фильтрования, титрования, колориметрирования и ряд других методов приводят к тому, что молодой врач иногда забывает о самом больном. Некоторые авторы, впадая в другую крайность, утверждают, что для ряда врачей техника – опиум, одурманивающий и отвлекающий от настоящей врачебной работы. А.Г.Гуляев считает, что врачам надо больше полагаться на собственный мозг с миллиардами нейронов и синапсов, а за машиной оставить выполнение скромных подсобных функций частного порядка.

В связи с этим напомним точку зрения министра здравоохранения СССР академика Б. В. Петровского, который сказал: «В последнее время мы много говорим о технической вооруженности сегодняшней медицины, но мы не вправе забывать, что никакой электрокардиограф, никакой магнитофон не заменяет чуткого сердца врача, его доброй души» (Мед. газета 15 апреля 1969 г).Но это, разумеется, не умаляет неоспоримого превосходства электрокардиографии при диагностике заболеваний сердца. Н.В.Эльштейн в своей книге «Врач, больной и время» совершенно справедливо заявляет: «Что греха таить, умения говорить с больным, выслушать его, осмотреть, как это делали не обремененные техникой старые врачи, некоторым врачам моего поколения действительно не хватает». К сожалению, об этом иногда забывают, односторонне увлекаясь техникой, несомненно нужной и полезной врачу любой специальности, но – в дополнение к его клиническому мышлению.

Говоря о гуманизме врача как – о должном, В. Н. Мясищев справедливо замечает: «Принято считать, что это общеизвестно, не несет новой информации, а потому неинтересно». Но, зная, что нередко деонтологические принципы нарушаются, автор добавляет: «В связи с этим от того, что есть и что должно быть, надо перейти к тому, что не всегда бывает и чего не должно быть, но все же случается».

Деонтологические принципы порой нарушаются из-за различных упущений в организации медицинской помощи и в подходе некоторых медицинских работников к больным.

Немало отрицательных суждений больных складывается по поводу работы врачей и персонала скорой помощи. Здесь одновременно присутствуют врач, фельдшер и санитары; при многочисленных вызовах они проявляют нередко торопливость. Часто в присутствии больного делятся впечатлениями о тяжелых случаях, имевших место во время дежурства, о различных пациентах и происшествиях ночи и т. п. Особенно травмируются при этом пожилые люди, иногда, может быть, чаще, чем следовало бы, вызывающие скорую помощь. Здесь они получают неуместную информацию о том, что «всему приходит свое время» и «жизнь не продлишь».

Так, у одного больного, педагога, 67 лет, страдавшего в течение длительного времени кардиофобией на фоне артериальной гипертонии, наступило тяжелое обострение заболевания после того, как врач скорой помощи заявил: «В больницу вас не возьмем. По дороге станет вам плохо, куда тогда денем вас?». После подобного «опыта», приобретаемого больными на основании встреч с отдельными представителями медицинской профессии, трудно ждать уважения и веры в исцеление. Конечно, сказанное – это досадное исключение из довольно хорошей работы нашей «Скорой медицинской помощи».

И. В. Давыдовский (1966) писал, что история жизни пожилого человека подчас важнее истории болезни, важнее для самого понимания этой болезни, а следовательно, и для ее преодоления. Между тем пожилые больные зачастую не встречают интереса к их жизни, достаточной чуткости и внимания при обращении в поликлинику за помощью.

С. Гиляревский в статье «О долге и совести врача» (Мед. газета, № 102 18 декабря 1975 г ) описывает поведение врача – «чиновника от медицины», который говорит такому больному: «Эх, мне бы дожить до такого возраста» или «Посмотрите свой паспорт» и т.п.

Во многих больницах при выписке больных на руки выдаются справки, содержащие результаты исследований и наблюдений за период их пребывания в стационаре. На основании консультаций врачей различных специальностей здесь фигурируют многочисленные диагнозы: например, атеросклероз мозга, гипертоническая болезнь II степени; сахарный диабет; ретинопатия; остеохондроз и т.п. Совершенно естественно устрашающее влияние па психику больного этих названий многочисленных болезней, занимающих в выписке иногда несколько строк.

Многие больные проявляют большой интерес к медицинской научно-популярной литературе. Такие издания иной раз вооружают своих читателей информацией, которая у отдельных людей формирует страхи и постоянную направленность внимания на определенный орган и свои ощущения. После чтения некоторых статей, посвященных инфаркту миокарда, атеросклерозу, заболеваниям нервной системы и т.п. ряд лиц начинает «заболевать» этими же болезнями. Кроме того, пополнив таким путем свою эрудицию, некоторые больные начинают предвзято относиться к ряду назначений врачей, критиковать их, отказываться от приема многих показанных им лекарств и т. д. Отсюда напрашивается вывод: санитарно-гигиеническая пропаганда должна учитывать деонтологические требования.

В литературе известны случаи эмоционального шока с резкими нейрогуморальными расстройствами под влиянием устрашающих слов, когда к ним человек не подготовлен или ждет их с особым отношением и оценкой.

По данным М.И.Авдеева, эмоциональный шок в результате психической травмы словом у. лиц с поражением сердечно-сосудистой системы может привести даже к рефлекторной остановке сердца, а В.Д.Попов (1964) приводит случаи самоубийства после ятрогении (на сексуальной и другой почве). Автор – судебный медик. Он подчеркивает роль эксперта в определении психической травмы словом как причины скоропостижной или насильственной смерти (такая травма может быть в редких случаях определяющей причиной или же способствующим моментом), Расстройства, вызываемые упущениями в речи врача или неправильным ее пониманием пациентом, получили название дидактогений. Нередко непродуманность разъяснений недостаточно квалифицированного врача приводит к ухудшению состояния больного. Особенно тяжелые последствия можно отметить там, где больные слышат обсуждение врачами вопросов дифференциальной диагностики, перспектив лечения и течения болезни, сопоставление состояний одного больного с другим. После таких, отнюдь не деонтологических, явлений отдельные больные впадают в депрессию, перестают верить в благоприятный исход, высказывают страхи, боятся смерти.

В наше время, к счастью, не бывает такого врача, о котором выразительно писал А.П.Чехов в рассказе «Горе»: «Прощайся с руками и ногами. Отморозил! Ну, ну. Чего же ты плачешь? Пожил и слава богу! Небось, шесть десятков прожил – будет с тебя!» Не раз приходится сталкиваться с тяжелыми неврозами, развившимися после несоблюдения врачами элементарных деонтологических требований. Так, во время операции под местным обезболиванием бывает, что хирург кричит: «Рвутся нитки», «Никуда не годны зажимы», «Кровит», «Заливает все операционное поле», «Плохой пульс», «Падает давление» и т. д. Нередко тут же происходит диалог оперирующего с ассистентами, обмен мнениями и принятие решений.

Дидактогении возникают и в случае ошибочной диагностики грозных заболеваний. В дальнейшем, несмотря на изменения диагноза, больные длительное время лечатся по поводу ятрогенных наслоений.

Особенно травмируют больных чересчур прямые заявления больным о тяжелом прогрессирующем заболевании или о предстоящей смерти.

И.И.Панаев ярко рассказал об историческом случае, когда больному прямо сказана «правда» о болезни. Известный врач Спасский возвращался от умирающего Пушкина. Больной, к которому он затем приехал, едва приподнялся на постели, ему было плохо. Схватив руку доктора, он произнес: «Скажите мне, есть ли какая-нибудь надежда, доктор? Могу ли я выздороветь?» «Никакой, – ответил Спасский, – да что же такое. Все умрем, батюшка! Вот и Пушкин умирает. Слышите ли? Пушкин! Так уже нам с вами можно умереть!» Больной со стоном опустил голову на подушку и скончался почти в один час с Пушкиным» (Панаев И.И. Литературные воспоминания. М. 1950 с.123). Такая жестокость ничем не может быть оправдана.

Больные еще более, чем здоровые, часто дают негативные эмоциональные реакции на слова «смерть», «паралич», «рак», «инфаркт», «психоз» и т. п. Употребление их нередко отрицательно сказывается на настроении, общем тонусе, самочувствии, сне, аппетите больных. В особенности это относится к тревожно-мнительным и эмоционально неустойчивым лицам. Бывает и так, что искажается смысл неосторожно сформулированных мыслей врача, вследствие чего отягощается состояние больных.

Так, женщина 54 лет во время командировки в Москве попадает в одну из больниц в связи с возникшим инсультом с левосторонним гемипарезом. По миновании острого периода уже через месяц ее активно тренируют в ходьбе. Когда же со значительными улучшениями в состоянии здоровья ее перевозят в одну из больниц города, где она живет, здесь с первого же дня лечащий врач заявляет, что он не согласен с лечением, проводившимся в Москве. «Вам надо, – говорит он, – больше лежать, иначе может повториться инсульт». После такого «прогноза» не могло не ухудшиться моральное, а отсюда и общее состояние этой больной, которая стала подумывать о том, чтобы «покончить с собой». Лишь после немедленной, по настоянию опытного консультанта, выписки домой, где она начала ходить и постепенно включаться в жизнь, удалось перестроить ее эмоциональное состояние.

Иные гинекологи торопятся сообщить больным без оговорок о том, что обнаруженная у них на профилактическом осмотре или при очередной консультации эрозия шейки матки является «предраковым» состоянием, не учитывая особенностей личности данной женщины, хотя в таких случаях полезнее было бы предупредить о возможном перерождении лишь при уклонении от лечения.

В одном случае врач-невропатолог на основании сомнительных и недостаточно выраженных симптомов поставил, правда под вопросом, диагноз опухоли мозга, о чем и сообщил больной: «Знаете, диагноз для меня не совсем еще ясен. Возможно, все обойдется благополучно, но во всяком случае опухоль пока исключить нельзя. Нужно проделать еще ряд дополнительных исследований». К счастью, у этой больной опухоли мозга не оказалось, но развилась довольно стойкая невротическая реакция на «страшный» диагноз, хотя и под вопросом.

В последние годы, к сожалению, в психиатрической практике отмечается тенденция к расширительной диагностике шизофрении. Дальнейшее динамическое наблюдение показывает, что у части таких больных – это лишь внешне сходная с шизофренией симптоматика, обусловленная различными факторами (например, возрастные характерологические изменения: подростковый, юношеский возраст и др.). Однако некоторые из этих больных и в дальнейшем остаются на учете в постоянно травмирующей рубрике: «шизофрения».

Нельзя не отметить отрицательного влияния дидактогений в повседневной работе ряда лечебных учреждений. Можно привести немало примеров, иллюстрирующих ухудшение состояния больных после обхода врачей, заведующих отделениями и даже научных руководителей клиники. До последнего времени в клиниках различного профиля врач-куратор нередко в присутствии больного сообщает различные сведения по поводу его заболевания. Врачи отделений во время обходов, консилиумов, консультаций в присутствии больных обмениваются диагностическими соображениями и репликами, которые быстро «подхватываются» и могут неправильно восприниматься некоторыми больными. Врач-терапевт изменил порядок назначения приема дигоксина больной на вечернее время, поясняя при этом, что делает это из профилактических соображений: «В ночное время бывают чаще сердечно-сосудистые кризы». После этого больная перестала спать – ночью развилось тревожное ожидание возможного «криза».

К нам в разные годы обращались за помощью больные, страдавшие фобиями, после проведения им различных исследований, операций, манипуляций и т.д. Так, навязчивые страхи возникали после рентгенологических исследований (рентгеноскопии, рентгенографии) желудочно-кишечного тракта, сердца, легких. В подобных случаях врачи-рентгенологи в ходе исследования позволяли себе такие, например, восклицания: «Какое маленькое капельное сердце!», «О! Изменена аорта!», «Слизистая желудка – оставляет желать лучшего», «Что-то мне не нравится сигма» и т.п. Это способствовало развитию у больных тяжелых канцерофобии, инфарктофобии и др.

Особенно отрицательное воздействие в такого рода случаях оказывали «разъяснения» для присутствующих в момент исследований врачей, студентов, других коллег. Так, приходилось наблюдать больных с яркой ипохондрической симптоматикой, развившейся после ряда оперативных вмешательств, проводившихся под местной анестезией, во время которых происходили диалоги на тему «о повторяемости внематочной беременности», «изменениях, обнаруживаемых при ревизии кишечника», и т.п.

Можно привести немало и других примеров, когда не соблюдаются деонтологические принципы при проведении различного рода исследований. В особенности это касается инструментальных обследований больных и проведения им различных манипуляций (зондирование с помощью тонкого зонда, люмбальные пункции, ректороманоскопия, кишечные орошения и др.). Некоторые врачи производят их без предварительной подготовки больных, не разъясняя им характер предстоящих манипуляций и обследований. Это является источником психической травматизации и невротизации ряда больных.

Некоторые врачи, стремясь оказать более активное психотерапевтическое воздействие на длительно болеющих соматических больных, во время обхода в той же палате приводили примеры «волевых» качеств других, рядом с ними лежащих больных. При этом говорилось, что, например, «Иванов страдает очень тяжелой болезнью, но он, в отличие от Вас, борется с ней» и т.п. Таким образом «Иванов» получил неожиданную для себя пугающую «информацию».

Немало нарушений деонтологических принципов происходит в результате непродуманной тактики врачей в отношении больных коллег. Некоторые врачи «считают своим долгом» подчеркивать, что они говорят правду, «которую обязан знать больной врач о своем состоянии». Так, один из них заявил своему коллеге: «У вас мерцательная аритмия – с ней долго не проживешь!» Нельзя не отметить и распространенные в среде некоторых врачей разговоры на «вольные» темы, практикуемые иногда в присутствии находящихся тут же в кабинете больных. Особенно многообразна эта тематика, если в кабинете собирается несколько медицинских работников.

Бывает, что врачи-администраторы нарушают деонтологические принципы. Некоторые, например, допускают сухой официальный тон при отказе в выполнении той или иной необоснованной просьбы больного. Иногда можно наблюдать и досадные ситуации, когда врач, наделенный административными правами (заведующий отделением, начмед и др.) делает замечания другим врачам в присутствии больных. Некоторые администраторы в пылу откровенности начинают делиться с больными по поводу своих затруднений, жаловаться на отсутствие каких-либо медикаментов, аппаратуры и проч., говорить о «перегрузке» больницы, затруднениях в обслуживании больных и т.п. Наблюдаются и отдельные случаи, когда главный или старший врач доверительно рассказывает больным о не подлежащих разглашению различных событиях, взаимоотношениях между отдельными врачами, подробностях личной жизни врачей. Все эти и многие другие нарушения деонтологических принципов по существу легко устранимы – при условии глубокого понимания врачом своего высокого и ответственнейшего назначения.

Врачу следует не только не допускать собственных ошибок в обращении с больными, но и бороться с эгротогениями – отрицательными влияниями одного больного на другого, представляющими нередкое явление. Возможность таких влияний следует всегда иметь в виду, в особенности в условиях стационара, где имеется скопление различных больных, находящихся совместно более или менее продолжительный период времени. Вместо этого необходимо, чтобы больные стали союзниками, помощниками врача и чтобы направлялось их положительное внушающее влияние друг на друга.

Как уже отмечалось, каждый больной в той или иной степени переживает свою болезнь и в зависимости от различных условий он может испытывать тревогу за свою жизнь, трудоспособность, испытывать страх перед различными медицинскими назначениями и манипуляциями, оперативным вмешательством и т.д. Облегчение могут принести соответствующие разъяснения врача, вооруженного знаниями и опытом применения психотерапии. Дальнейшее внедрение основных положений медицинской психологии и психотерапии в деятельность медицинских учреждений будет, несомненно, способствовать устранению случаев нарушения основных принципов врачебной деонтологии.

Врачебная деонтология и психотерапия

Большинство авторов определяет психотерапию как психологическое воздействие на личность больного, а через нее на весь организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Благодаря этому происходит выработка компенсаторных реакций организма, преодоление трудных стрессовых ситуаций.

Место и удельный вес психотерапевтических воздействий в комплексном лечении может широко варьировать. Показания к использованию различных приемов психотерапии должны соответствовать характеру заболевания и особенностям личности больного.

Раннее и своевременное применение отдельных ее методик в состоянии бодрствования больного, приемов самовнушения, коллективной психотерапии, вариантов внушения в гипнозе и др. существенно изменяет основной фон, на котором протекает болезнь. В процессе любого лечения и особенно в процессе психотерапии нередко создаются сложные и противоречивые ситуации в связи с происходящей перестройкой жизненных отношений больных.

Специальными методами психотерапии вооружены соответствующим образом подготовленные врачи. В последнее время некоторыми из специфических психокоррекционных приемов начинают овладевать и медицинские психологи, привлекаемые к работе не только в психоневрологических учреждениях, но и в ряде клиник соматического профиля. Однако гуманистические традиции медицины и задачи медицинской деонтологии требуют, чтобы общими принципами и приемами психотерапевтического подхода владели врачи всех специальностей. Главные из этих принципов – чуткое, внимательное отношение к больному, внушение надежды и веры в исцеление и в действенность врачебных назначений.

Даже в онкологическом учреждении умелым психотерапевтическим подходом можно добиться изменения обычно мрачного настроения у пациентов, Яркое подтверждение этого приведено, например, корреспондентом «Медицинской газеты» В. Рубцовым при описании работы Даугавпилсского республиканского онкологического диспансера Литовской ССР. «Ранним утром, – пишет автор, – в коридоре Даугавпилсского диспансера я увидел женщину, на лице которой отражались глубокие душевные страдания. Это была словно бы тень человека. Но примерно через час мы встретились вновь. Женщина шла по аллее рядом с врачом и медсестрой, и ее трудно было узнать. Исчезла бледность лица, ожил взгляд. Стало ясно, что преобразили ее беседа с медицинскими работниками, их чуткость, талант» (Рубцов В. Избрав медицину. Мед. газета 18 февраля 1977).

Н.Д.Стражеско и многие другие опытные клиницисты уже давно отметили, что каждый человек болеет и выздоравливает на свой лад. Великолепное психологически тонкое описание болезни Наташи Ростовой дает Л. Н. Толстой: «Доктора ездили к Наташе и отдельно, и консилиумами, говорили много по-французски и по-немецки, по-латыни, осуждали один другого, прописывали самые разнообразные лекарства от всех им известных болезней, но ни одному из них не приходила в голову та простая мысль, что им не может быть известна та болезнь, которой одержим живой человек: ибо, каждый живой человек имеет свои особенности и всегда имеет особенную и свою новую, сложную, не известную медицине болезнь, не болезнь легких, печени, кожи, сердца, нервов и т.д., записанную в медицине, но болезнь, состоящую из одного из бесчисленных соединений страданий этих органов» (Толстой Л. Н. Война и мир, т. 3 М. 1964, с, 61). Этот несколько иронический анализ поведения врачей у постели больного, представленный великим писателем, может быть дополнен и другими критическими оценками. Как известно, Мольер, болевший туберкулезом легких, зло иронизировал над врачами. Ему принадлежит фраза: «Больной должен иметь хорошее здоровье, чтобы выдержать болезнь и лечение». Писатель-врач Шиллер высмеивал консилиум врачей, собравшихся лечить простреленную лапу бульдога. А Сенека изрек: «Искусство продлить жизнь – это искусство не сокращать ее».

Немало могут рассказать врачи, как их при первом знакомстве встречают ожесточившиеся, потерявшие веру в себя и будущее больные, а уходят, проникнувшись теплыми чувствами и уважением. Нередко решающее значение имеет первая встреча с врачом, его искренность, сопереживание. Врач становится советчиком и помощником, другом на многие годы. Нельзя не сказать и о том, что в повседневной деятельности, наполненной различными событиями и подчас сложными ситуациями, врач иногда сталкивается с противодействием со стороны больного.

Скептически относясь к медицине в целом и, в частности, к ее представителям, некоторые больные на протяжении длительного времени отрицательно воспринимают контакт с врачом и его советы. Здесь необходима большая выдержка и терпение. Так, из описаний известно, что Бисмарк скептически и пренебрежительно относился к лечившим его врачам. Когда его впервые посетил Швенингер, ставший в дальнейшем его домашним доктором, которому он доверял, канцлер заявил, что у него нет времени для ответов на вопросы.

«Тогда лечитесь у ветеринара!»,– ответил ему Швенингер и своей находчивостью завоевал авторитет у Бисмарка. Швенингеру принадлежит известное изречение: «Врачом быть – значит всегда из двух сильнее быть!»

Человек – исполнитель многих социальных ролей, он многим интересуется, многое знает. И врач тем более должен обладать широкой эрудицией: это создает для него возможности понимания больных и облегчает пути контакта с ними. Н.Д.Стражеско вспоминал, как он консультировал одного высокопоставленного больного – высокомерного человека, с которым трудно было войти в контакт всем врачам. Но когда, как бы невзначай, Н.Д.Стражеско заговорил о различных породах собак и об охоте, больной, страстный охотник, тут же оживился и подробно изложил все свои жалобы.

Не должен также забывать врач и о том, что действенную помощь оказывает поощрение больного, похвала ему за соблюдение режима, за борьбу с хандрой, за включение в труд, за преодоление трудностей ситуационного характера и многое другое. Такое поощрение утверждает успехи больного в глазах его и окружающих и нередко оказывает стимулирующее влияние.

Наблюдательный врач, владеющий психотерапевтическим подходом, всегда ищет вокруг себя наиболее важные и убеждающие факты, которые ему оказывают помощь в перестройке ложных теорий, созданных больным. Вспоминается одна из больных, у которой была обнаружена язва двенадцатиперстной кишки. Тревожно-мнительная, боязливая женщина ушла в болезнь», ожидая «ракового перерождения». Любящая семья жаловалась, что она категорически отказалась от «бессмысленного лечения» и целыми днями плачет. Действительно, ни назначенные психотропные препараты, ни бром не изменили ее состояния и поведения. Когда же врач предупредил ее, что постоянные слезы семимильными шагами подвигают ее к старости, сделают ее лицо морщинистым и изможденным, она успокоилась и начала энергично выполнять все лечебные назначения.

Врач не может забывать, что вера больного в него ни с чем не сравнима. Она конкурирует с воздействием даже самых эффективных лекарственных препаратов. Некоторые терапевты считают, что, например, при стенокардии решающими являются следующие факторы: желание больного выздороветь, вера во врача, которого он выбрал, вера в действие назначенного лекарства, его умение вселить веру больному и только после этого истинное фармакодинамическое влияние данного препарата. И здесь решающее значение всегда имеет авторитет врача. Вера в авторитетного врача нередко оказывается настолько сильной, что лечебное действие может вызвать даже назначенное врачом совершенно индифферентное вещество. Такое явление называется плацебо-эффектом.

Большое эмоциональное воздействие на больного оказывают пример самого врача и сообщаемые им некоторые сведения о своих жизненных ситуациях и отношении к ним. Здесь, конечно, важно умело подбирать наиболее убедительные факты, помогающие развенчать ложные теории больного. И личный пример врача нередко становится эталоном поведения для больного, его отношения к трудным обстоятельствам и т.д.

Клод Бернар утверждал, что врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддержать; условия развития болезни, чтобы их предотвращать, и условия выздоровления, чтобы их использовать. В «Борьбе с безумием» Поля де Крюи Джек Фергюссон говорит о принципе своего лечения душевнобольных как «соединении новейшей медикаментозной терапии с любовью к больному». А.М.Горький писал, что только настоящее произведение искусства создает сердечное доверие между читателем и писателем. Для этого, помимо способностей и знаний, требуется человеколюбие! – Все это целиком можно отнести и к психотерапевтическому воздействию врача на больного.

Продуманное использование эмоционального контакта с больными играет огромную роль во врачебной деятельности. А. С. Макаренко придавал большое значение эмоциям и успешно использовал эмоциональные Воздействия в своей колонии. Он писал: «Нашим весьма важным институтом была система перспективных линий. Человек не может жить на свете, если у него нет ничего радостного. Истинным стимулом в человеческой жизни является завтрашняя радость. Ее надо организовывать, вызвать к жизни и поставить как реальность. Надо настойчиво претворять более простые виды радости в более сложные и человечески значительные. Воспитать человека – значит воспитать у него перспективные пути, по которым располагается завтрашняя радость» (Макаренко А.С. Педагогическая поэма. М. 1957).

Эти положения могут быть целиком приняты врачами, так как в процессе общения с больным следует стремиться создать у него бодрость, уверенность, веру в будущее, оптимизм. Известно, что продолжительное время болевший Клод Бернар выздоровел после одной участливо-мягкой беседы с Луи Пастером.

Когда некоторые больные, утратив власть над собой и попав под власть болезненных явлений, приходят к новому врачу, отчаявшись в безуспешных ранее пробах лечения, то можно понять, какую роль в жизни такого больного играет психотерапевтический подход врача. «Если последний умным подходом к больному помогает ему разобраться в истории его жизни, в сложных и запутанных, непонятных или неправильно понятых обстоятельствах прошлого и настоящего, то без преувеличения можно сказать, что врач становится для больного учителем жизни» (Мясищев В. Н. Некоторые вопросы теории психотерапии. М. 1958 с.15).

Есть район города Харькова, который именуется населением «Шатиловка». Здесь жил профессор П. И. Шатилов, гуманный, мудрый доктор. В своих лекциях по пропедевтике внутренних болезней он советовал начинающим врачам: «Бойся пациентов с тысячью маленьких бумажек, рецептов, удостоверений и пр. Бойся пациентов, которые, как говорил Шарко, могут утопить тебя в потоке слов и бумажек. Ищи доверия больного и добывай его чем и как можешь, но не деликатничай с Кит Китычем, не хватай за жабры с наскоку человека с тонкой натурой, будь с пациентом мудрее змия и кротче голубя; внушай больному доверие высочайшим тактом, ни неудовольствия, ни сердитого бессилия не смеешь ты показать больному, хотя бы лил он в три ручья слезы, в трех реках словесных топил тебя, жди откровенности, не спугни ее» (Шатилов П. И. Клинические лекции. Харьков, 1927).

Помня о том, что основная роль принадлежит словесному влиянию, которое создает пути перестройки неправильных представлений, ложных оценок своего состояния и эмоциональных реакций больного, вдумчивый врач обычно заблаговременно готовится к беседе с больным. Он стремиться ясно, последовательно и логично формулировать свои мысли, соотнося их с состоянием и поведением больного, требуя при этом выполнения своих предписаний. Если изменяется динамика заболевания, естественно, следует отступать от намеченного плана, маневрируя. Врач должен выяснить, какова субординация целей и интересов больного – она наиболее полно раскрывает внутренний мир человека, чем он живет. Поэтому шкала переживаний очень многому учит.

В свое время М.Я.Мудров советовал не сидеть с чистым бланком рецепта на глазах у больных, так как смятение врача гибельно. Б.Е.Вотчал считал полезным для врачей рекомендовать больному показаться через некоторое время после выздоровления или значительного улучшения, так как видимый эффект подымает веру врача в себя. При этом растет и вера больного во врача, который интересуется его состоянием и продолжает наблюдение за ним. Б.Е.Вотчал также подчеркивает, что всякие шаблоны, схемы являются лишь ориентирами и требуют необходимых поправок в зависимости от течения болезни, состояния больного, его индивидуальных реакций и других обстоятельств.