Текст книги "Вопросы врачебной деонтологии"

Автор книги: Мария Телешевская

Соавторы: Н. Погибко
сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 11 страниц)

Врач любой специальности не может оставаться равнодушным к другому «опиуму», отравляющему не только душу, но и организм людей. Речь идет об алкоголизме, – проблеме, волнующей в настоящее время общественность многих стран. Как показывает опыт советской наркологической службы, профилактика алкоголизма, успешная борьба с ним и его последствиями возможны только при совместных усилиях государственных и общественных организаций и медицинских работников. Борьба с алкоголизмом требует объединенных усилий целого ряда ведомств, общественных организаций, однако большая роль в этой борьбе принадлежит органам здравоохранения. Врачи всех специальностей встречаются и с проявлениями, и с последствиями алкоголизма, и им нельзя оставаться равнодушными к этому злу, разрушающему здоровье и вредящему производству и всему укладу жизни.

Алкоголизм формирует «кадры» больных, обращающихся при его последствиях к медикам различных специальностей: к терапевтам, занимающимся лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, желудка, к хирургам и ортопедам, к которым они попадают как жертвы «пьяных» драк или аварий. До сих пор велико число хронических алкоголиков с острыми нарушениями мозгового кровообращения, с алкогольной эпилепсией, белой горячкой, поступающих в психоневрологические учреждения. А сколько врачей-педиатров наблюдает детей и подростков, психопатизировавшихся в результате невыносимых условий, созданных в семье из-за пьянства отца, матери или других членов семьи.

С целью повышения эффективности общественного и административного влияния на лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, в последние годы Советским правительством и ЦК КПСС были приняты важнейшие меры по борьбе с пьянством и алкоголизмом.

Наше законодательство охраняет общество от лиц, страдающих алкоголизмом, но упорно не желающих лечиться. Так, например, по ходатайству общественных организаций, коллективов трудящихся, государственных учреждений или членов семьи, после медицинского освидетельствования суд может вынести определение о направлении на принудительное лечение и трудовое перевоспитание в специальные лечебно-трудовые профилактории алкоголиков, нарушающих правила социалистического общежития и злостно уклоняющихся от лечения. Суд правомочен в необходимых случаях признать алкоголика ограничено дееспособным и назначить опекуна.

В Уголовном Кодексе РСФСР и в кодексах других советских республик имеются специальные статьи, предусматривающие ответственность за преступления, совершенные в состоянии опьянения. Закон прямо указывает, что лицо, совершившее преступление в состоянии обычного алкогольного опьянения, несет полностью ответственность за совершенное им. Алкогольное опьянение (различных степеней), без всяких скидок на глубину его, при совершении опьяневшим преступления не может рассматриваться как условие, смягчающее вину, а скорее, наоборот, считается судами как отягчающее вину обстоятельство. В нашем законодательстве подчеркивается также и необходимость проведения, одновременно с наказанием, принудительного лечения алкоголиков, если они совершили преступление «на почве алкоголизма».

Во многих случаях необходимости в таких вынужденных крайних мерах не будет, если врач своевременно сумеет указать и здоровым, и больным на опасное влияние злоупотребления алкоголем и если будет активно участвовать в противоалкогольной пропаганде. Тогда от многих заболеваний человечество будет избавлено.

Не только алкоголизм, но и любая болезнь близкого человека более или менее часто вносит в житейский стереотип семейной ячейки значительные сдвиги и ломку привычного уклада. Заболевший становится центром особого внимания, повышенной заботы. Течение болезни и реакции больного отражаются и на самочувствии, настроении остальных членов семьи, Психологически понятно возникновение у них тревоги и опасений. Кому из нас не знакомы эти переживания, эти взаимно индуктивные влияния больного и здоровых членов семьи. Естественно, что это эмоциональное состояние члена семьи сказывается на его работоспособности и поведении в том или ином коллективе. При обостренном болезнью восприятии окружающего растерянность, тревога, мимика близких передаются больному, вселяют неуверенность в благополучном исходе. Спокойное же, без суеты и гиперболических эмоций поведение окружающих действует успокаивающим образом на больного. Это касается и больных детей и стариков.

Врачи не должны забывать, что любая болезнь создает особый психологический климат в семье и нередко становится источником различных невротических реакций и эмоциональных срывов. Особенно это касается тяжело больных с злокачественными опухолями, инфарктом миокарда или постинсультными расстройствами кровообращения, с их пока еще не всегда благополучным течением и исходом.

Бурно и тягостно переживают многие члены семьи психическое заболевание у своих близких, особенно если такое заболевание оказалось для них неожиданным, внезапным и если психологически они не были к этому подготовлены. Конечно, имея довольно поверхностные и смутные познания об этих формах болезней и патологических реакций, питаясь обывательскими суждениями и слухами, люди часто просматривают начало и медленное, вялое течение психического заболевания и только при явно неправильном поведении больного убеждаются в необходимости обратиться к психиатру.

Если с этим опаздывают, то наносится вред больному, его семье, обществу.

Аспекты, касающиеся взаимодействий больного, семьи и общества, всегда должны учитываться врачами. Любая болезнь – стресс, дезорганизующий личность и организм. Она изменяет жизнь человека, влияет на его планы, стремления, мечты, желания и интересы. И самое главное – при тяжелых заболеваниях может утрачиваться вера в завтрашний день и в возможность самопрогнозирования будущего, которое становится в глазах больного зыбким, ускользающим.

Из рассказов многих больных можно проследить эти изменения установок и переживаний личности, которые не всегда замечаются врачом. Наши наблюдения позволяют выделить некоторые из них, наиболее тягостные. Это – переживание своего физического дефекта или уродства (после перенесенных травм с нарушением целости лица, после ожогов и их последствий), при экзофтальме, гипертиреозе, резком ожирении или же исхудании (в случаях эндокринных заболеваний, при акромегалии, гирсутизме, облысении и др.); переживание нарушения функции различных органов и систем – сердца, сосудов (постинфарктные состояния, постинсультные нарушения речи и движений и т.д.), печени, желудочно-кишечного тракта, легких, мочеполовых органов, кожи, расстройств психической деятельности и т. д. Тяжело переносится потеря зрения, слуха. Тягостно переживание ургентных операций и различных хирургических вмешательств, сопровождающихся удалением отдельных органов, в особенности желудка, молочных желез, яичников, матки и ампутация конечностей.

До последнего времени в некоторых семьях и учреждениях боятся контакта с больными, страдающими различными заболеваниями кожи (псориаз, экзема и т. п.). Особенно же боятся близкого контакта с больными злокачественными новообразованиями. Это усугубляется еще в случаях, когда в семье болеют два человека. Возникают «теории» «заразности рака», формируется страх «заражения», в семье создается обстановка растерянности, тревоги.

Существует предвзятое отношение и к психическим заболеваниям с обывательским представлением об их «неизлечимости». Врачам (не психиатрам) приходится нередко лечить по поводу различных заболеваний, оперировать больных, которые находились ранее в психиатрическом стационаре. В этих случаях нередко сталкиваются с настороженностью, подозрительным отношением к таким больным, находящимся в палате соматической больницы, со стороны других больных.

Более сложные коллизии складываются в ряде семей больных шизофренией, эпилепсией, инволюционными и другими психозами и в среде, где они работали до заболевания. Здесь нередко возникают конфликты, связанные с недоверием и отрицательным отношением к больным. С другой стороны, нередко психически больные работают в учреждениях и на предприятиях, бывают в обществе людей, где длительное время их болезнь остается нераспознанной. Встречаются больные, находящиеся под наблюдением терапевта, гинеколога, онколога, невропатолога, не замечающих до поры до времени странностей в их поведении и своевременно не направляющих их для консультации к психиатру. Наряду с этим хорошо известно, что ряд психически больных категорически отрицают у себя наличие какого-либо невропсихического расстройства и настойчиво требуют лечения своего мнимого «соматического» страдания. На каком-то этапе обычно происходит конфликт их с семьей, трудовым коллективом, обществом.

Женщина 24 лет испытывала ряд неприятных, неопределенного характера ощущений в области желудка и кишечника Она обращалась в поликлинику за помощью. Тщательно обследовавшие врачи – терапевт, хирург, гинеколог и невропатолог – не выявили каких-либо существенных патологических изменений в ее невросоматической сфере. В конце концов она была направлена на консультацию к психиатру, а затем помещена в психиатрическую больницу. Наряду с достаточной ориентировкой и внешне упорядоченным поведением, у нее уже имелись нарушения в эмоционально-волевой сфере (целый день лежала, отказывалась от приема пищи, ей было «все безразлично»). Она ощущала присутствие в животе «живого» инородного тела. Ранее при посещении ею поликлиники различные врачи только подробно расспрашивали ее о жалобах, но обстоятельства, с которыми она связывает свою болезнь, она не объясняла. Заявляла лишь, что «выпила недоброкачественную воду». Теперь же в беседе с врачом-психиатром выяснилось, что она обвиняет в своей болезни соседку, которая из зависти напоила ее из ведра «давно застоявшейся водой с лягушачьей икрой». Она припоминает, что «вкус и запах воды был не свежий». Из икры, утверждает больная, «образовались головастики, а может быть, выросли и лягушки», она чувствует ненормальное движение в животе.

В психиатрическом стационаре длительные беседы врача с больной о необходимости лечиться оставались безуспешными. Больная негодующе протестовала против причисления ее к психически нездоровым лицам, требовала немедленной выписки в хирургическое отделение, чтобы там прооперировали и «выкинули все эти гадости». Отношение к назначаемому лечению было негативным, а к лечащему врачу враждебным. Но постепенно под влиянием соответствующего лечения она стала поправляться, появилась достаточно критическая оценка своего состояния.

В практике нередко встречаются больные с ипохондрической симптоматикой самого разнообразного генеза, ошибочно квалифицируемые как соматические больные и с большим опозданием попадающие к психиатру. Своевременное предупреждение таких ошибок является важной задачей врача.

Увеличение числа людей пожилого и старческого возраста, «так называемого третьего возраста», в структуре населения экономически развитых стран и прежде всего в Советском Союзе знаменательно для XX века. По материалам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на земном шаре проживает более 280 млн. человек старше 60 лет (Материалы IX Международного конгресса геронтологов. Киев, 1972 т. I с. 5). По данным Министерства здравоохранения СССР, у нас в стране около 21 млн. человек «третьего возраста», а к 2000 году ожидается увеличение их числа до 80 млн. человек» (Цит. по Вогралику В.Г. Актуальные проблемы «третьего возраста». В кн.: Клиническая гериатрия. Горький 1976 с.3).

У людей позднего возраста наблюдаются сердечнососудистые заболевания, различные нарушения функций внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, нервно-психические расстройства и др.

Прогрессирующая физическая и социальная несостоятельность – «пенсионное банкротство» – отрицательно сказывается на состоянии этих людей. Между тем для общества важно обеспечить здоровье и продлить жизнь этих людей, располагающих ценными знаниями и эрудицией, производственными навыками, большим жизненным опытом. Этими серьезными задачами занимаются в нашей стране Институт геронтологии АМН СССР и ряд гериатрических отделений в больницах и поликлиниках в разных городах Советского Союза. Весьма важная социологическая проблема – максимальное сохранение людей позднего возраста в обществе, – может быть успешно разрешена только путем активной продуманной работы врачей всех специальностей.

На страницах периодической печати неоднократно затрагивались вопросы, связанные с отбором больных для санаторно-курортного лечения и ответственностью врача за даваемые им рекомендации. Как известно, на путевках указываются основные показания и противопоказания для лечения на данном курорте. В большинстве случаев работа «курортно-отборочных комиссий» носит формальный характер. У решающих этот вопрос врачей можно констатировать нередко крайние позиции: либо чрезмерную осторожность и «перестраховку», либо смелое расширение показаний к санаторно-курортному лечению. И в том, и в другом случае нарушаются основные деонтологические принципы. Из-за этого нередко создается конфликтная обстановка: профсоюзная организация дает путевку за счет средств социального страхования, а врач отказывается заполнить курортную карту, далеко не всегда разъясняя причину этого отказа. Не менее острые ситуации иногда складываются уже в условиях санаторно-курортного лечения. Так, во время пребывания в санаториях Кисловодска, Ессентуков, Сочи, Ялты нам приходилось консультировать больных с расстройствами сна, эмоциональной неустойчивостью, состояние декомпенсации у которых было связано с направлением без достаточных показаний в условия данного микроклимата и специфического для данного курорта лечения.

Разумеется, эти серьезные вопросы требуют специального глубокого анализа.

Не менее важным вопросом деонтологической врачебной тактики является выдача больничных листов, врачебных заключений, выписок из истории болезни, ответы врачей на запросы, получаемые из учреждений, где работают больные. Наиболее ранящими психику больного являются заключения о состоянии больных неврозами и психическими заболеваниями. Уже само предъявление документации с печатью психоневрологического учреждения настораживает администрацию и коллектив той или иной организации. Выставленный же диагноз с соответствующими медицинскими рекомендациями порождает различные домыслы в отношении дальнейшей работы данного лица, прочно ставя его в необычное положение.

В повседневной практике нередко приходится сталкиваться с трудными жизненными коллизиями некоторых полноценных и работоспособных людей, переживающих сложный период возвращения в прежнюю обстановку своей трудовой деятельности после продолжительной болезни. Многие эти вопросы свободно разрешаются, если заблаговременно с администрацией данного учреждения встречается врач или же туда направляются медицинский работник, занимающийся вопросами патронажа, социально-трудовой реабилитации. Там же, где недостаточно продумываются эти и многие другие вопросы, создаются ненужные осложнения.

До последнего времени остается дискутабельным вопрос о правомерности указания в больничном листе менее травмирующих диагнозов. Например, термин «психастения» устрашает многих людей, «неврастения» же воспринимается без особых переживаний. С нами делились своими переживаниями больные, страдающие различными климактерическими расстройствами по поводу волнующего их диагноза: «патологический климакс», проставляемого на больничном листе в период очередного ухудшения состояния, особенно при различных нейросоматических климактерических расстройствах. Некоторые больные, зная диагноз (атеросклероз мозга, гипертоническая болезнь, постинфарктные состояния и т. д.), высказывали опасения, что их «списывают в тираж». Давно уже поэтому назрела необходимость указывать не название болезни, а шифры последних в больничных листах и справках.

Немало существует и других важных вопросов, касающихся взаимоотношений больного и общества. Все они теснейшим образом связаны с деятельностью врача, с различными гранями врачебной профессии. Для мыслящего врача, помимо специального клинического опыта и знаний, важно знакомство с основами социологии и социальной психологии. Важно понимание социологии семьи, социологии небольших и больших групп населения, социологии учреждений, социальных ролей (включая роль врача и роль больного), роли общества в лечении больных и т. п. Все эти и многие другие аспекты проблемы «больной и общество» нуждаются в серьезной разработке. Широкий кругозор врача в сочетании с правильной тактикой должен способствовать возвращению больных в общество полноценными людьми.

Врач и больной

Особенности медицины и основного представителя этой науки – врача – вытекают из их назначения и благородных задач – помощи больному человеку(Билибин А.Ф. Врач и больной, «Вести. АМН СССР» 1967 № 9 с. 55) Вот почему высокие требования предъявляются к деятельности и личности врача, к той науке, которую он представляет.

Каждый ли человек, избравший своей профессией медицину по влечению сердца или случайно, в силу стечения обстоятельств, станет в дальнейшем настоящим врачом, станет «чудесным доктором», умеющим облегчать физические и душевные людские страдания, способным постоянно совершенствоваться в своей профессии, искать новое в достижениях науки, чтобы быть не беспомощным, а хорошо вооруженным в борьбе за здоровье и жизнь больного человека? Ведь стать врачом легче, чем быть врачом!

Несомненно, личность врача, его авторитет как специалиста, тонко разбирающегося в избранной им области медицинской деятельности, является основной предпосылкой правильной и эффективной помощи больному. И это дается не сразу, а приходит с опытом при неустанном труде и постоянном совершенствовании своих знаний.

А.Ф.Билибин говорит о долге и обязанностях врача, о том, что «мудр не тот врач, который много знает и только, но тот, который, объединив в единой системе знание, мудрость и человечность, подлинную гуманность, на этой основе порекомендует больному нужное, отнесется к нему наилучшим образом, поймет полностью больного во всех отношениях»

В западных странах преобладает формальное отношение врача к больному и не только у психоаналитиков, провозгласивших нейтральность принципом своего лечения. Крупнейший хирург Бернард, снискавший мировое имя после успешной пересадки сердца, заявил, что не стремится делать больных своими друзьями. И это понятно, ведь с друга не возьмешь солидного гонорара, а врачи в капиталистических странах обходятся больным очень дорого.

В наше время научно-технического прогресса, оснастившего глаза, уши, пальцы врача сложнейшей аппаратурой, обогатившего его новейшими эффективными лекарственными препаратами, медикам удается проникать и воздействовать на недоступные, скрытые, сокровенные области человеческого организма. Конечно, многое усовершенствовалось и изменилось в работе врачей различных профилей и специальностей, но настоящие врачи не стали и никогда не станут только бесстрастными исполнителями своего долга, своей профессии. Умение врача понимать и тонко анализировать переживания больных, их душевное состояние, психологические нюансы в их поведении и его способность создавать необходимый продуктивный контакт и соответственно этому применять адекватное терапевтическое вмешательство или предвидеть и предупреждать возможные болезненные реакции, влечения и стремления больных являются залогом успешного врачевания.

Таким образом, основная задача, которая стоит перед врачом любой специальности, – с первой же встречи успокоить больного, устранить его эмоциональное напряжение, повышенное внимание к анализу своих ощущений, перестроить его отношение к перспективам лечения и выхода из болезни. Эта, казалось бы, простая задача требует контакта и взаимопонимания. И начинается этот процесс с момента выяснения данных анамнеза болезни и анамнеза жизни. Жалобы больных – это та субъективная сторона болезни, которая часто ускользает от врача, даже обладающего достаточно богатым клиническим опытом. Особенно важно изучать субъективные стороны болезни в переходных периодах: подростковом, полового созревания, увядания.

Известна пугливость больных детей, чувствительность и ранимость подростков, уязвимость старых людей. Е.С.Авербух и В.Л.Ефименко при изучении 100 практически здоровых женщин в возрасте от 50 до 90 лет выявили интересные факты. У 93 из них констатировано снижение настроения без видимых причин, повышение самолюбия отметили 64 женщины, усиление обидчивости – 49. Авторы отмечают также повышение у большинства раздражительности, тревожности, затяжной характер реакций на психотравмы, жизненные трудности и т. п.

Виднейшие отечественные врачи придавали огромное значение процессу выяснения субъективного и объективного анамнеза. Г.А.Захарьин называл это «снятием медицинского портрета» и считал творческой работой. Для врача этот период не менее важен, чем для больного, так как с него начинается установление контакта, завоевание доверия больного. Ведь всегда положительная установка больного и его доверие, расположение, эмоциональный контакт с врачом облегчают понимание раскрывающихся перед ним разных сторон личности больного, его состояния и поведения в различных жизненных ситуациях.

У врача должно быть немало качеств: терпение, умение внимательно слушать, не перебивая, умение прочувствовать самому и сопережить трудности, невзгоды и страдания больного. При этом не только сообщаемые больным факты, но и наблюдения за особенностями поведения, мимикой больного, жестами, осанкой, манерой держать себя создают целостное представление о нем.

Уже особенности описания своего самочувствия и болезненных ощущений в известной мере дают материал суждений о свойствах личности больного, его жизненных обстоятельствах и динамике болезни. Здесь могут выступать и тревожность, мнительность, усиленное внимание к своему состоянию или же попытка игнорирования и недооценки болезненных нарушений. Особенно ясно выявляются эмоциональная лабильность, состояние растерянности, беспокойства, подавленности, безнадежности, ухода в болезнь и т.д. Надо сказать, что немало врачей, вполне добросовестно относящихся к своей деятельности, не придают особого значения эмоциональной реакции больных на заболевание, считая своей главной задачей диагностику и дальнейшее лечение. Между тем уже здесь, у самых истоков контакта врача и больного весьма важным является преодоление упомянутых реакций на факт болезни и иногда встречающихся скепсиса, озлобленности, неверия или недоверия, Большой врачебный такт и выдержка, умение в случае необходимости веско и логично опровергнуть мрачные гипотезы больного, показать необоснованность и ошибочность построенной им концепции болезни довольно быстро формируют авторитет врача в глазах больного, уважение к нему как специалисту и человеку, доверие к нему.

В зависимости от преобладания в картине болезни сердечнососудистых, эндокринных или других соматических нарушений, невротических, неврозоподобных расстройств меняется тактика врача. Он продумывает план индивидуализированного лечения и разъясняет больному пути и задачи предстоящего лечения на ближайший период времени, а если заболевание этого требует, то и на более отдаленный. Последнее имеет большое значение, так как предупреждает возможные реакции на «затягивающееся» и «малоэффективное лечение», как часто говорят больные, если не прогнозируются его предстоящие этапы.

Очень важно при этом на каждом последующем приеме показать больному, анализируя сообщаемые им данные, намечающиеся сдвиги в картине болезни, демонстрируя это на отдельных конкретных симптомах, которые смягчились, сгладились или угасли. Такое подведение итога с анализом состояния больного приносит пользу и врачу, заставляя его уточнить комплекс остающихся симптомов и синдромов, проанализировать динамику клинических расстройств и еще раз продумать ход лечения.

Каждый раз, объясняя течение и намечающиеся сдвиги, очень важно подкреплять свои аргументы объективными данными (исследования крови, мочи, различные биохимические, рентгенологические и другие исследования).

Любой врач приобретает все большее доверие больного, если он проводит достаточно глубокое и всестороннее его обследование в условиях стационара или поликлиники и в случае необходимости пользуется консультациями других специалистов (невропатолога, отоларинголога, офтальмолога и других).

Процесс успокоения больного всегда тесно связан с разъяснением и разубеждением, и здесь приходится нередко искать пути для наиболее эффективного и прочного воздействия с целью изменения отношения к болезни. Однако, разъясняя больному характер его болезни и ее проявлений, врач должен очень осторожно привлекать медицинские термины, примеры и сопоставления. Здесь не должно быть иронического тона, насмешливых замечаний, игнорирования вопросов, задаваемых больным.

Интонация, манера держать себя и формулировать мысли должны быть «отработаны» и продуманы врачом. Ведь каждая встреча врача с больным и даже самая лаконичная беседа всегда содержит психотерапевтическое влияние, и этого нельзя забывать. И.С.Сумбаев придавал большое значение аффективно насыщенным интонациям: по его мнению, «вокальный жест» в словах врача играет не меньшую роль, чем смысловая сторона. От соответствующей интонации зависит действие указаний врача и их реализация больным.

Познание больным с помощью врача самого себя, характера своего заболевания и перспектив выхода из болезни способствует успешности лечения. Это наиболее простой, доступный для врача любой специальности путь создания у пациента новых доминант, оказывающих оздоровляющее влияние.

Не менее важно сопереживание врача. В последние годы многих зарубежных и советских исследователей привлекает изучение эмпатии – способности человека понимать переживания других людей, сопереживать, приобщаясь к их эмоциональной жизни. Проблема эмпатии имеет непосредственное отношение к общению людей, к стремлению одного человека понять другого и, конечно, к взаимоотношениям врача и больного. А.А.Бодалев считает, что изучение эмпатической реакции возможно только на основе понимания двусторонней взаимосвязи субъекта-объекта.

Анализируя понятия эмпатии, автор пишет: «Практикование в общении коммунистического принципа – «человек человеку – друг, товарищ и брат», наряду со многими другими его значениями, означает постоянное стремление к глубокому постижению существа переживаний и намерений другого человека, и в то же время – отсутствие со стороны последнего при усвоении определенных мировоззренческих основ попыток их маскировки. Таким образом, с самого начала возникают не только условия для успешного проникновения общающихся друг в друга, для установления между ними искренних, доверительных отношений, но и мировоззренческие принципы, усвоенные эмпатирующими и эмпатируемыми людьми (Бодалев А.А., Каштанова Т.Р. Теоретико-методологические аспекты изучения эмпатии. В кн. Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Л. 1975 с.11). Эти положения должен понять и использовать врач во взаимоотношениях с больным. Овладение принципом эмпатии как основой человеческого общения, – представляет для него не только большой теоретический, но и практический интерес.

Взаимоотношения врача и больного многогранны, и диапазон их широк. Нередко больные обращаются к врачу, уже располагая определенным опытом, когда не сложилось глубокого контакта и доверия к ранее лечившему их врачу. Более тяжелые или длительно болеющие люди становятся несколько эгоистичными, озлобленными или же скептически настроенными, считая, что врач не принял необходимых мер для лечения или недостаточно опытен. Приходят иной раз разочарованные во всем больные, иронические, недоверчивые, тенденциозно критикующие любое врачебное назначение, вступающие по этому поводу в дискуссию и т.д.

Г.А.Захарьин (1909) в свое время подчеркивал, что серьезно больные вообще, за редчайшим исключением, находятся уже в силу самого болезненного состояния в угнетенном настроении духа – мрачно, малонадежно смотрят на будущее. Чтобы поднять дух у больного, врачу необходимо оказаться сильнее. Это достигается в одних случаях не сразу, а медленно и постепенно, в других – доверие больного завоевывается после одной – двух встреч. Уверенность, оптимизм, решительность, убежденность врача играют большую роль в отношениях с больным, дают последнему надежду, заставляют его бороться с болезнью.

В приведенных выше материалах из анкет, которые заполнялись врачами различных специальностей, содержались их суждения по поводу того, каким должен быть больной. В их ответах говорилось, что больного невозможно уложить в рамки; больной должен верить врачу; он не должен быть грубым, должен обладать элементарным чувством благодарности; не должен быть назойливым; должен быть спокойным, вежливым, уверенным в успешности лечения; больной и его родственники должны доверять врачу и ценить его знания; в работе врача мешают ненужные знания больными некоторых медицинских сведений; мешает и осложняет работу недоверие больного; врачу часто мешает негативизм, неверие больного в лечение; больного надо принимать таким, каков он есть; никакое поведение больного не должно мешать его лечению; основное – это врач, который всегда должен находить путь к больному, и тогда ему будет хорошо работаться.

В ряде случаев сложные и противоречивые ситуации взаимодействия больного и врача требуют от последнего эмоциональной и интеллектуальной гибкости, смелости решений, веры в свои возможности. Вместе с тем больной постоянно учит врача выдержке, выносливости и терпению, жизнелюбию, человечности, умению в любую минуту мобилизовать себя и т. д. Благодаря глубокому общению с больными врач становится более зрелым, эмоционально богаче. Каждая встреча с больным, разные судьбы больных заставляют многое обдумать и проанализировать, многое переоценить и прочувствовать.

Спасая заболевшего от болезни и смерти, врачу приходится нередко работать в экстремальных условиях, в ситуации риска, требующей большой мобилизации физических и волевых сил, ясности и трезвости мышления, спокойствия. Гуго Глязер в своей книге пишет: «Медицина, которая служит человеку, слагается из искусства и науки, и над ними простирается чудесный покров героизма, без которого не может быть медицины. Это распространяется также и на врачей будней, на великого и малого практика, который, не чувствуя страха, подходит к постели страдающего от тяжелого заразного недуга... и при этом думает не о себе» (Глязер Г. Драматическая медицина. Пер. с нем. М. 1962 с.5).