Текст книги "Реабилитация после инсульта"

Автор книги: Марина Краснова

Соавторы: Елена Белянская
сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 13 страниц) [доступный отрывок для чтения: 6 страниц]

Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика включает в себя два различных типа упражнений, два самостоятельных приема – физические упражнения и постуральные упражнения (лечение положением). Но основной объем занятий лечебной гимнастикой занимают собственно физические упражнения, так как являются наиболее активной формой воздействия на организм больного и на его функциональный дефицит. Упражнения, воздействующие на двигательные и чувствительные функции составляют основной арсенал лечебного физического воздействия. Важное место в реабилитации занимают дыхательные упражнения.

Они подразделяются на динамические (сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища) и статические (осуществляются при участии диафрагмы и межреберных мышц). Выделяются общие и специальные дыхательные упражнения. Задачу общих дыхательных упражнений является улучшение легочной вентиляции и усиление основных дыхательных мышц. Тренировка аппарата внешнего дыхания осуществляется с помощью глубокого дыхания, выполнения упражнений, усиливающих вентиляцию легких. Глубокое дыхание должно быть с участием диафрагмы и брюшного пресса. Для этого методиста по лечебной гимнастике сдавливает обе реберные дуги, ограничивая экскурсию грудной клетки во время вдоха.

Улучшение вентиляции нижних долей легких достигается из исходного положения с руками, поднятыми над головой. Дыхательная гимнастика проводится 8—12 раз в сутки, длительность 3—6 мин. Необходимо глубоко и равномерно дышать, периодически откашливать мокроту (если есть), применяются упражнения с удлиненным вдохом и выдохом, диафрагмальное дыхание. Несколько раз в день рекомендуется надувать резиновые игрушки. В комплекс упражнений включают движения в плечевом поясе, элементарные упражнения для мелких и средних мышечных групп рук и ног.

Абсолютными противопоказаниями являются лишь тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы со значительной неустойчивостью АД и тенденцией к его снижению, а также аритмия сердечных сокращений, сопровождающаяся сердечной недостаточностью. Специфика проведения дыхательных упражнений в раннем периоде болезни во многом определяется состоянием сознания больного.

В тех случаях, когда активность больного недостаточна используют пассивные дыхательные упражнения, которые осуществляет инструктор лечебной физкультуры. Инструктор, стоя сбоку от больного и расположив свои руки на его грудной клетке, вначале следует пассивно за дыхательными экскурсиями, как бы «подстраиваясь» под ритм дыхания больного. Затем во время выдоха начинает вибрирующими движениями сдавливать грудную клетку, активизируя тем самым выдох, вначале прилагая минимальное усилие. С каждым выдохом степень воздействия на грудную клетку больного усиливается. Место приложения рук меняют через каждые 2—3 дыхательных движения, что позволяет усилить раздражение дыхательного аппарата. Руки можно попеременно располагать на различных участках грудной клетки и живота. Во время вдоха инструктор оказывает незначительное сопротивление расширяющейся грудной клетки пациента, что также усиливает раздражение рецепторов. Количество форсированных дыхательных упражнений в среднем составляет 6—7, а затем больной совершает 4—5 обычных циклов, после чего вновь повторяется указанное дыхательное упражнение. Продолжительность этих занятий обычно 10—12 мин. Одновременно рекомендуется легкий массаж грудной клетки, что также усиливает раздражение рецепторов дыхательного аппарата.

В раннем периоде для достижения большего эффекта занятия дыхательной гимнастикой желательно проводить 5—6 раз в сутки. В более позднем периоде занятия дыхательными упражнениями расширяются в направлении активного принятия пациентом необходимых исходных положений и самостоятельного выполнения дыхательных упражнений. Пациенты осваивают диафрагмальный, грудной и смешанный типы дыхания. Кроме того, дыхательные упражнения сочетаются с некоторыми полупассивными и активными движениями верхних и нижних конечностей.

Группы физических упражнений

Упражнения для увеличения мышечной силы при одном из основных проявлений двигательного дефицита – парезе – составляют самую многочисленную группу упражнений, арсенал приемов и способов которых весьма велик.

В первую очередь к ним относятся все способы затруднения движения: многократное их повторение, преодоление сопротивления движению. Постепенное адекватное увеличение всех величин затруднения и есть главный тренирующий момент этих группы упражнений.

Увеличение, рост всех этих величин допустимы только вместе с увеличением силы тренируемых мышц, с повышением их функциональных возможностей. В связи с этим в своей работе методист ЛФК должен стремиться к подбору упражнений, которые постепенно увеличиваясь по своему объему и интенсивности воздействия, имели бы четко возрастающий тренировочный эффект.

Повышение способности произвольного напряжения и расслабления мышц осуществляется главным образом путем тренировки дозированных мышечных напряжений и расслаблений. Распад, потеря такого двигательного качества происходит очень быстро и после острого очагового поражения мозга, плохо осознается самим больным, что существенно ухудшает его двигательные возможности.

Как правило, сохраняются только 2 степени мышечного усилия – минимальная и максимальная без промежуточных степеней.

Например, больной с гемипарезом зачастую не может пользоваться стеклянным стаканом, так как взяв его с малым усилием, может уронить, а со слишком большим – раздавить. В этом кроется суть функционального дефицита.

Если попросить здорового человека (или больного, но здоровой рукой) сжать 2 пальцами – большим и указательным – кисть другой руки, причем сделать это в виде ступенчатого усилия по командам «слабо, чуть сильнее, еще, совсем сильно, максимально», т. е. применив 5 степеней усилия, то он сделает это без всяких затруднений. После самой непродолжительной тренировки любое задание будет выполнено с большой точностью. Это же относиться и к дозировке амплитуд движений (при отсутствии вялопаретических, спастических и других контрактур).

В паретической конечности эти задания невыполнимы. Однако больные хорошо поддаются обучению управлением своими движениями. Появление у больного способностей, возможностей получить дополнительно к имевшимся хотя бы еще 2—3 степени усилия к имевшимся сразу же значительно расширяет его возможности при обучении какому-нибудь двигательному акту.

Даже одна дополнительная степень усилия мышц двух первых пальцев кисти сразу позволяет больному захватывать, удерживать или бросать ломтик хлеба во время еды, удерживать расческу и другие бытовые предметы. Выполнение этой группы упражнений имеет очень большое психологическое значение для больного, так как он видит, что активное восстановление самых необходимых действий возможно с помощью простых, но обдуманных целенаправленных приемов, которые быстро дают желаемый эффект при малой затрате сил со стороны больного.

Упражнения, направленные на расширение всей гаммы мышечной деятельности

В качестве объекта тренировки включают скорость, плавность, ускорение, замедление движения.

Действиями, тренирующими эти качества, могут быть такие, как вращение телефонного диска при наборе номера, взбивание мыльной или белковой пены, помешивание ложкой в стакане, перенос стакана с водой разной наполненности. Эта группа упражнений также имеет для больного большое психологическое значение, так как приближает его правильному восполнению знакомых и важных навыков.

Группа упражнений, направленная на нормализацию и повышение координарных возможностей больного

Среди них – упражнения, направленные на повышение точности и меткости движений, на повышение согласованности действий между двумя и более мышечными группами и суставами, на уменьшение тремора различного происхождения, на тренировку функции равновесия в положении стоя и при ходьбе.

Повышение точности и меткости достигается медленными, а затем быстрыми движениями с внезапными (по команде) остановками и сменой направления, тренировкой движений прицеливания – перед точным уколом иглой, циркулем, перед разрезом ножницами, ножом, перед началом письма, перед ударом по мячу, биллиардному шару, тренировка в попадании указательным пальцем в неподвижную, а затем движущуюся цель, а также выполнение этих упражнений в отягощенных условиях (в разных исходных положениях, с увеличением массы, в темноте и т. п.).

Баллистические упражнения – метание, толчки, броски разных предметов, а также имитация этих движений могут быть отвлеченными, т. е. преследовать только выполнение рисунка броска, или сугубо целевыми – для метания на дальность и (или) точность попадания в определенную цель. Меняя вес и форму предмета (мяч, камень, палка), дальность броска, величину цели (большая, средняя, малая), можно всячески варьировать подбор и характер этих упражнений. Выполнение этих упражнений всегда сопровождается эмоциональной положительной окраской (как всякая игра), особенно при включении элементов спорта – метание копья, броски мяча удары по мячу рукой и (или) ногой и т. д.

Осложняющим фактором является использование ракеток, бит, т. е. предметов промежуточных, которые жестко захватываются рукой и служат «посредником» между рукой и ударяемым предметом. Близкими к этой группе являются броски с возвратом, т. е. когда бросаемый предмет при возвращении назад должен быть пойман. Такими будут любое подбрасывание и ловля предмета одной или двумя руками, а также броски упругого мяча с отскоком. Такой отскок может быть однократным, заканчиваясь ловлей мяча и многократным, когда мяч отбивается. Размер мяча, его вес меняются в зависимости от поставленной задачи. Так, тенистый мяч применяется для тренировки одной руки, хотя его бросок может осуществляться одной, а ловля другой, а затем наоборот. Более крупные мячи – волейбольный и даже баскетбольный – могут отбиваться и одной, и двумя руками. Удары по мячу ногой также могут серийно повторяться, если мяч с помощью эластичных тяг привязан к неподвижному предмету, в этом случае после удара мяч возвращается назад по несколько измененной троектории, и поэтому больной должен выбрать для повторного удара новую исходную позицию, что значительно усложняет выполнение упражнений.

Вообще же в играх-упражнениях с мячом – бесчисленное множество вариантов, условий, способов.

Тут и детские игры: с отскоком от стены, от пола, с бросками вверх, попаданием в цель, элементы баскетбола, футбола, бадминтона, настольного и большого тенниса и т. п. Все эти упражнения тренируют точность и меткость движения, восстанавливают правильные отношения между мышцами, увеличивают объем движений в суставах и силу мышц.

Упражнения с изменением массы работающего сегмента

Рекомендуется достаточно часто менять груз и место его прикрепления на конечности для включения в работу новых мышц.

Приспособления для утяжеления – груз, привязанный к предплечью, карандаш или ручка, утяжеленные в несколько раз, свинцовые полукруглые пластины, прикрепленные к голени или бедру и т. д.

Упражнения для повышения согласованности движений между двумя и более суставами или мышечными группами

Очень важно применение различных тренажеров.

Упражнения на «выключение» из движения одного или двух суставов (временно).

Тренировка функции равновесия и обучение ходьбе.

Применяются следующие приемы:

1) увеличение площади опоры – ноги на ширине или шире плеч;

2) уменьшение площади опоры – ступни плотно вместе;

3) дополнительная опора – брусья, трости;

4) глазодвигательная гимнастика, особенно при головокружении;

5) упражнения с уменьшением информации – стояние, ходьба с закрытыми глазами или в темных очках, в наушниках;

6) упражнения с изменением нормального движения – спиной или боком вперед, по линиям, ориентирам.

Все перечисленные упражнения можно сочетать с глазодвигательной гимнастикой.

Она включает следующие упражнения:

1) фиксация глазами неподвижной точки, затем медленные повороты и наклоны головы, не прекращая фиксации этой точки (выполняется лежа, сидя, стоя, во время ходьбы);

2) движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове.

Эти упражнения проводятся короткими сеансами и рекомендуются больным для многократных самостоятельных занятий.

Больным с выраженным гемипарезом рекомендуется ношение ортопедической обуви – ботинка с высоким задником и укрепленными внутренними и наружными сводами. Этот ботинок предупреждает излишнее подошвенное сгибание, подгибание пальцев.

Упражнения на предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах приводят к полноценному увеличению объема движений в суставах. Упражнения начинаются с активных движений в доступных для больного объемах, затем объем постепенно увеличивается.

Перечисленные группы упражнений достаточно условно отделяются друг от друга, так как в лечебной практике они чаще всего сочетаются друг с другом в различных комбинациях и пропорциях.

У больного восстанавливаются прежние «доболезненные» двигательные навыки.

Простые, привычные нам бытовые действия весьма сложны для больного (особенно на ранних стадиях восстановления). Для того чтобы он обучился и овладел ими, требуется активная помощь методиста по лечебной физкультуре и ухаживающего персонала или родственников. В качестве примера можно использовать такой простой, но важный двигательный навык, как переход из положения сидя в положение стоя, т. е. вставание. Распад этого навыка происходит удивительно быстро, особенно это выражено при развитии гемипареза. Схема этого движения выглядит следующим образом: до того, как начнется разгибание в коленных и тазобедренных суставах и подъем таза, должен быть совершен наклон корпуса вперед таким образом, чтобы плечи были в «проекции» над линией колен, а стопы были подвинуты назад, за эту линию. Тогда подъем всего тела произойдет без особых затрат силы и энергии и станет легкодоступным для больного. Если паретичная нога недостаточно сильна или тонус в ней слишком высок, то методисту достаточно оказать противопоставление на уровне колена больной ноги (своим коленом, рукой или предметом).

Обратный переход – из положения стоя в положение сидя – осуществляется точно по такой же схеме, но в обратном направлении: сначала сгибаются коленные и тазобедренные суставы, а затем корпус и плечи наклоняются вперед. Это позволяет осуществлять присаживание мягко, без сотрясений («плюханья») всего корпуса (что характерно для необученных больных).

Все остальные варианты вставания – с захватом поручня или бруса, с помощью методиста – происходят точно по такой же схеме и должны быть прочно освоены больным в первые же дни занятий.

Более сложны является овладение ходьбой. Сразу же после того, как больной может стоять, нужно приступить к обучению правильного рисунка ходьбы.

Для этого его обучают сгибать голень при вертикальном положении бедра. Вначале необходимо фиксировать бедро, создать для него упор. Лишь после овладения этим сгибанием голени можно обучать сгибанию – вынесению бедра вперед с одновременным свободным разгибанием голени при тыльном сгибании стопы. Выполнение этого упражнения облегчает акт ходьбы, делает его рациональным и повышает двигательные возможности больного.

На первых этапах все указанные действия выполняются только с помощью методиста, который, сидя на маленькой скамеечке, придерживает бедро и разгибает голень, а затем сопровождает больного при ходьбе, придерживая и поднимая голень с помощью бинта или другой тяги. Ходьба с тростью не препятствует подобному обучению, а даже его облегчает.

Важное значение имеет и группа упражнений, направленных на восстановление навыков с простыми бытовыми объектами – одеждой, посудой, средствами связи, а также навыка письма. Этими же упражнениями воспроизводятся действия и движения, применяемые в трудотерапии. Достигается это не только многократным повторением действий (хотя это абсолютно необходимый фактор), но и выполнением этого процесса в различных ситуациях, из разных исходных положений, в комбинации с другими двигательными актами.

Так, например, двигательный акт письма может осуществляться на бумаге и грифельной доске, карандашом, кисточкой или мелом, в положении лежа, сидя или стоя, с различной скоростью.

Эффективность тренирующего воздействия лечебных физических упражнений достигается использованием ряда важных принципов – последовательности упражнений от простых к сложным, постепенного наращивания нагрузки, чередования максимальных, минимальных и усредненных нагрузок, обучения и тренировки отдельных звеньев двигательного акта и последующего «собирания» этих звеньев в целое.

Двигательные навыки бытового самообслуживания являются одним из важнейших объектов упражнений специального характера. Обучение и переобучение процессу одевания и раздевания, пользования ложкой и вилкой, ножом и чашкой, самостоятельное выполнение основных гигиенических манипуляций, возможность выполнения простейших операций по приготовлению и подогреванию пищи, мытье посуды и уборка комнаты, пользование телефоном, выключателями, утюгом, возможность застелить и расстелить постель – все эти простые, но ежедневно повторяющиеся бытовые навыки и действия, составляющие основные двигательные проблемы для больного человека, требуют специального обучения с помощью лечебных физических упражнений. Направленная тренировка в овладении этими навыками почти всегда бывает успешной, далеко не всегда они восстанавливаются самостоятельно.

Постуральные упражнения – лечение положением

Они осуществляются с помощью придания специальных положений и поз в зависимости от имеющихся нарушений. Постуральные упражнения используются как подготовительные, обеспечивающие успех физических упражнений. Лечение положением по своей эффективности никогда не могут сравниться с активными физическими упражнениями. Но они применяются при общей резкой ослабленности больного, снижении уровня его сознания (сопор, кома).

Под лечением положением понимаются специальная «укладка» конечностей, а иногда и всего туловища в определенное коррегирующее положение с помощью различных простых приспособлений: лонгеток, фиксирующих повязок и др. Лечение положением направлено на то, чтобы предупредить или устранить патологическую позицию в одном или нескольких суставах или группе мышц. Особенно это важно для предупреждения контрактур.

Лечебная физкультура при отдельных формах двигательных расстройств

Лечебная физкультура при спастическом гемипарезе

Клинически при спастическом гемипарезе наблюдаются: спастическое неравномерное повышение мышечного тонуса, парез мышц, болевой синдром и контрактуры. В связи с этим приемы и методы ЛФК направлены на уменьшение спастичности, слабости мышц, а также восстановления утраченных бытовых и трудовых двигательных навыков.

Объем движений увеличивается медленно и постепенно, осторожно. Необходим достаточно ранний переход к простейшим бытовым двигательным навыкам. Основные принципы усиления мышц – многократность повторения, возрастание амплитуды и объема движений.

Увеличение преодолевания сопротивления достигается утяжелением предмета, с которым больной обращается: вместо пластмассовой посуды (чашка, вилка) – керамическая или металлическая, вместо легкой обуви – более тяжелая и т. п.

Эти упражнения тренировочно воздействуют на функции сердечной и легочной систем, а также на весь опорно-двигательный аппарат. При лечении положением спастичные конечности (рука или нога) с помощью лонгеток приводятся в соответствующее корригирующее положение. При этом возможны следующие варианты – рука за голову, рука отведена в сторону под прямым углом, рука вдоль туловища, кисть выпрямлена, пальцы выпрямлены или слегка согнуты. Длительность лечения положением – от 1 до 2,5 ч в зависимости от ощущений больного. Появление боли – сигнал к прекращению лечения положением. Бедро выпрямлено, колено согнуто под небольшим углом 5—10 ?C (валик под коленом), стопа обязательно в упоре под углом 80 ?C, опора под пальцы. При вертикальном положении больного (сидении, стоянии, ходьбе) рука укладывается на специальную поддерживающую повязку – косынку, что предотвращает смещение головки плечевой кости вниз. Для ноги используются ортопедические приспособления – лангетки, повязки, специальная обувь.

Массаж

Для статических мышц преимущество отдается приемам расслабления – поглаживания, крупного потряхивания, очень медленного разминания, некоторые воздействия на рефлекторные точки.

Все приемы массажа чередуются с обязательным глубоким поглаживанием. Массируются и здоровые конечности. Процедура массажа длится 35—45 мин в зависимости от общего состояния больного.

Для устранения контрактур и тугоподвижностей в суставах используются приемы движений в суставах с постепенно возрастающей амплитудой (находясь на грани болевых ощущений, но, не переступая ее).

Лечебная гимнастика при нарушении функции глотания

Пассивные упражнения (проводит методист) – легкий массаж передней поверхности шеи и гортани. Движения нижней челюсти вниз, вперед, назад, вверх.

Обучение самому акту глотания (в том числе глотанию пищи разной консистенции) сочетается с напряжением жевательных мышц и сжатием челюстей.

Логопедические занятия. Дыхательные упражнения.

Лечебная физкультура при нарушении координации движений

Массаж и постуральные упражнения играют второстепенную роль. Группа упражнений лечебной гимнастики включает большую группу упражнений: на повышение точности и меткости движения, на повышение согласованности действий между суставами и мышечными группами, на уменьшение тремора (дрожания), на тренировку функции равновесия в положении стоя и отдельно при ходьбе.

Упражнения при гиперкинезах (насильственных движениях) и гипокинезах (малоподвижность)

Насильственные движения – тремор, спазм, кривошея. Массаж и лечение положением применяются ограниченно. Эффективен точечный массаж, иглотерапия.

Лечебная гимнастика направлена на уменьшение амплитуды и частоты движений: обучение дозированным напряжениям и расслаблениям, упражнения с утяжелением, гимнастическими снарядами – палками, мячами. Особое внимание отводится письму, которое чаще всего нарушено. Здесь применимы и срисовывания русского и иностранного шрифтов, раскрашивание картинок, письмо с разной скоростью и различными шрифтами – письменными, печатными.

При малоподвижности лечебная гимнастика направлена на увеличение амплитуды движения во всех суставах и обучение различным видам ходьбы (по линиям, узкой дорожке). Очень важны упражнения с игровыми и спортивными элементами – игра в мяч, имитация лыжного хода и гребли, боксерских ударов, занятия на игровых тренажерах.

Все перечисленные упражнения требуют ежедневного применения.

При субарахноидальных кровоизлияниях и гематомах занятия лечебной физкультурой после периода стабилизации состояния показаны всем больным, однако они проводятся со значительной осторожностью, контролируются врачами – терапевтами и неврологами, а также самим больным, его субъективными ощущениями. Силовые упражнения исключаются. Используются дыхательные упражнения, которые сочетаются с полупассивными и активными движениями рук и ног, лечение положением.