Текст книги "Реабилитация после инсульта"

Автор книги: Марина Краснова

Соавторы: Елена Белянская
сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 13 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]

Инфаркт мозга эмболический (кардиоэмболический инсульт)

Различные заболевания сердца выявляются у 30 % больных, перенесших ишемический инсульт.

Частыми причинами кардиоэмболического инсульта являются мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда, ревматическое поражение клапанного аппарата сердца (митральный стеноз), кардиомиопатия и другие состояния. Особенно высокий риск развития кардиоэмболического инсульта имеется у больных инфекционным эндокардитом, кардиомиопатией, ревматическим стенозом митрального клапана с мерцательной аритмией, крупноочаговым инфарктом передней стенки миокарда левого желудочка.

Указанные выше состояния отмечаются достаточно редко. В то же время мерцательная аритмия, связанная с хроническими формами ИБС, хотя и относится к заболеваниям с умеренным риском церебральной эмболии, выявляется у значительной части населения, и с нею связывают развитие около половины всех случаев кардиоэмболического инсульта. У 10—15 больных мерцательной аритмией, не имевших клиники острых нарушений мозгового кровообращения, при компьютерной томографии обнаруживаются клинически бессимптомные очаговые поражения мозга – «немые» инфаркты.

Эмболический инфаркт мозга характеризуется внезапным развитием инсульта, как правило, сопровождающегося выключением сознания и нередко судорогами. Эмболии в мозг составляют половину всех выявляемых клинических эмболий в организме. Это объясняется, с одной стороны, особой чувствительностью ткани мозга с ишемии, а с другой – непропорционально большим объемом крови, поступающим в мозг по сравнению с другими органами.

Клиника

Продолжительность нарушения сознания при эмболии менее длительна, чем при геморрагических инсультах. Возможны случаи эмболии и без выключения сознания. Очаговые симптомы, возникающие при эмболических инсультах, зависят от расположения сосудов, подвергающихся эмболии, и от выраженности и распространенности спазма сосудов. При эмболии несколько чаще, чем при других видах нарушения мозгового кровообращения, отмечаются эпилептические феномены в виде локальных судорог или генерализованных припадков. Иногда у больных с внезапно развившимся инсультом удается обнаружить эмболы в сосудах сетчатки, что делает диагноз эмболии сосудов мозга несомненным.

Оценке риска развития кардиоэмболического инсульта помогают данные некоторых специальных методов исследования – эхокардиографии (состояние клапанного аппарата сердца, выявление зон гипокинезии миокарда и пристеночных тромбов), холтеровского монеторирования ЭКГ (выявление пароксизмальных нарушений ритма сердца), компьютерной томографии головы (выявление клинически асимптомных очаговых ишемических поражений мозга).

В настоящее время в ходе контролируемых профилактических исследований доказано, что назначение больным с нарушениями ритма сердца антикоагулянтов непрямого действия (варфарин или фенимин) или антиагрегантов существенно (на 60—70 %) уменьшает у них риск развития кардиоэмболичекого инсульта, причем лицам с высоким риском церебральной эмболии целесообразнее назначение антиокагулянтов, а лицам с менее выраженным риском – антиагрегантов.

Таким образом, в работе врача общей практики данное направление предупреждения инсульта является одним из важнейших, наряду с контролем артериальной гипертензии. В ряде случаев больным с пароксизмальными нарушениями ритма показана имилаптация искусственного водителя ритма сердца. Этот вопрос решается совместно с кардиохирургом.

V. Реабилитация

Основные принципы реабилитации

Раннее начало

В остром периоде инсульта возникает ряд осложнений, во многом обусловленных гипокинезией (тромбофлебиты нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких и др.). Кроме того, существует опасность развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (таких, как спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при моторной афазии). Раннее начало реабилитации способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций.

При инсульте мозга средних и небольших размеров активизацию больных, перевод их в вертикальное положение можно начинать с 5—7 дня.

При обширных инфарктах и кровоизлияниях сроки активизации больных определяются началом регресса отека мозга и дислокационных явлений, выявляемых с помощью методов нейровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография). В среднем эти сроки составляют от 1,5 до 3 недель. Использование ряда методов реабилитации (электростимуляции, избирательного массажа, лечения положением, пассивной гимнастики, некоторых видов активной гимнастики) возможно и в более ранние сроки. Начало занятий с логопедом-афазиологом определяется уровнем бодрствования и состоянием сознания больного.

Длительность реабилитации

Восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 месяцев после инсульта, и в этот период наиболее эффективно проведение интенсивной двигательной реабилитации. Восстановительное лечение больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2—3 лет после инсульта. Для осуществления систематической реабилитации наиболее эффективна трехзвеньевая схема поэтапного восстановительного лечения: реабилитация начинается во время пребывания больных в отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, куда они доставляются машиной скорой помощи; затем она продолжается в реабилитационном отделении той же больницы или в реабилитационном центре, из которого через 1—2 месяца пациенты выписываются на амбулаторное восстановительное лечение или реабилитационный стационар. Для больных с тяжелыми двигательными дефектами и афазией показаны повторные курсы лечения в реабилитационном центре.

Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта. При двигательных нарушениях комплекс реабилитации включает различные методы кинезотерапии (пассивную и активную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью), электростимуляцию, бытовую реабилитацию с элементами трудотерапии (в крупных реабилитационных центрах), методы, направленные на снижение спастичности. При речевых нарушениях необходимы регулярные занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, письма, чтения и счета. Занятия проводятся на фоне приема ноотропов и фазоактивных препаратов.

Профилактика повторных инсультов

Важной задачей является профилактика повторных инсультов. Для этого прежде всего необходимо иметь сведения об имеющихся у больного факторах риска и организовать профилактическое лечение с их учетом. К основным факторам риска относятся артериальная гипертония, гиперлипидемия, некоторые заболевания сердца с нарушением сердечного ритма (мерцательная аритмия) и (или) с поражением клапанов, сахарный диабет, курение, ожирение, недостаточная физическая активность. Повторные инсульты в подавляющем большинстве развиваются по тому же механизму, что и первые, поэтому необходимо определить возможный генез первого инсульта. Для профилактики повторного внутримозгового кровоизлияния необходимо проведение адекватной гипотензивной терапии. Больным, перенесшим кровоизлияние, но не имеющим артериальную гипертонию, показано ангиографическое исследование с целью исключения аневризмы.

При всех видах ишемического инсульта рекомендуется длительный (почти пожизненный) прием антиагрегантов (малые дозы аспирина из расчета 1 мг на 1 кг веса в день и (или) курантил – 75—150 мг в день, или тиклид). При ишемических инсультах, развившихся в результате кардиоэмболии, наряду с антиагрегантами показан прием антикоагулянтов (фенилина) под контролем протромбина крови. При лакунарных инсультах назначают гипотензивную терапию в сочетании с антиагрегантами и тренталом, улучшающих состояние микроциркуляции. При ишемическом инсульте, развившемся на фоне патологии магистральных артерий головы, часто хорошим профилактическим эффектом обладают реконструктивные операции на сосудах.

Медицинская реабилитация при нарушении мозгового кровообращения

Значительная распространенность заболеваний нервной системы, сложность и стойкость нарушений функций, сопровождающихся длительной и зачастую стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации в неврологии в ранг важнейших медико-социальных проблем здравоохранения.

На современном этапе развития медицины реабилитация из разрозненных методик и способов вырастает в стройную систему научных знаний и методов, реализация которых в практической медицине осуществляется многими врачами в различных реабилитационных учреждениях стационарного, полиолинического и санаторно-курортного типа.

Рост интереса к реабилитации обусловлен многими факторами, среди которых ведущее значение имеют:

1) интенсификация темпов научно-технического прогресса;

2) изменение в демографической структуре общества (рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста);

3) изменение в состоянии здоровья населения (рост хронических заболеваний с длительным ограничением определенных возможностей жизнепроявления и дееспособности);

4) изменения условий жизни (урбанизация, частые поездки в транспорте, большая занятость в сфере производства, малочисленные семьи и др.), предъявляющие высокие требования к уровню само– и взаимообслуживания.

В научной разработке проблемы реабилитации приняли участие представители различных отраслей (врачи, биологи, социологи, педагоги, юристы, психологи и др.). Реабилитация – это комплексные и комбинированные мероприятия в сфере медицины, общественной жизни, образования и трудоустройства для подготовки инвалидов к жизнедеятельности на возможно высшем уровне.

В состав реабилитации как науки входят ее самостоятельные виды, имеющие специфические методы и методики. Выделяют: медицинскую, психологическую, социальную, образовательную, педагогическую, производственную, косметическую и другие виды реабилитации.

Медицинская реабилитация использует медикаментозную терапию, бальнеофизиотерапию, лечебную физкультуру, восстановительную и косметическую хирургию, трудотерапию.

Психологическая реабилитация включает: психотерапию, коррекционное воспитание и др.

Профессиональная (образовательная) реабилитация включает: обучение и профессиональное переобучение, профориентацию, производственную трудотерапию и др.

Социальная реабилитация включает: бытовое и трудовое устройство, социотерапию, социально-экономическое и юридическое консультирование.

Целесообразно выделить следующие этапы реабилитации:

1) реконвалесценция – этап выздоровления с восстановлением нарушенных биологических и психологических функций организма;

2) реадаптация – этап приспособления к быту, труду, учению, окружающей среде;

3) ресоциализация – этап восстановления социальных функций и положения индивидуума в социальной макро– и микросреде.

Важное значение реабилитация как наука придает реабилитационному режиму, который отражает должное поведение пациента и качественно отличные методы разных видов реабилитации и их объем, назначаемые врачом-реабилитологом. Реабилитационный режим должен быть адекватен степени выраженности заболевания, оцениваемой по нарушению приспособительной активности. Полнота реабилитации устанавливается по достижению оптимального восстановления всех или части функций организма, она может быть полной или частичной. Врач реабилитолог выполняет все задачи управления, осуществляя диагностику, программирование, реабилитацию и контроль.

Важность изучения проблем реабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга обусловлена неуклонным ростом цереброваскулярных заболеваний, увеличением в структуре заболеваемости лиц молодого возраста, высокими показателями утраты трудоспособности и первичной инвалидности. Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга – сложное сочетание медицинских, психологических, социальных мероприятий, охватывающих все периоды течения сосудисто-мозгового процесса и различные его клинические формы, предусматривающих наряду с восстановительным лечением меры предупреждения осложнений и рецидивов. При составлении программы реабилитации учитывают основное заболевание, тип мозгового инсульта, его локализацию, период развития болезни и степень выраженности заболевания.

Наряду с клинико-электрофизиологическими, биохимическими, рентгенологическими и другими обследованиями важное значение имеют беседы с родственниками, сотрудниками, соседями для получения оптимальной информации о биологическом, психологическом и социальном аспектах больного.

В остром периоде сосудистых заболеваний головного мозга необходимо проведение неотложных мероприятий, направленных на поддержание жизнедеятельности организма, включая реанимационные. После того, как проходит угроза жизни назначается также восстановительное лечение с учетом механизма развития болезни.

Основное значение имеют:

1) изменения сосудов – атеросклеротические бляшки, аневризма, тромбоз, стеноз, патологическая извитость, васкулит;

2) изменения в веществе мозга – инфаркт, кровоизлияние, отек, мозговой рубец, киста, атрофия мозга.

Механизмы развития представлены в виде:

1) изменений сосудистой системы – повышения и понижения артериального давления, спазма сосудов, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;

2) обменных нарушений.

Большей эффективности реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга способствуют: организация реабилитационных кабинетов в поликлиниках, специализированных реабилитационных поликлиник, реабилитационных отделений в многопрофильных больницах.

Разработаны принципы обеспечения этапности реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

На лечебном этапе больные с сосудистыми заболеваниями головного мозга могут быть госпитализированы в остром периоде в нейрососудистое или неврологическое отделения.

При невозможности госпитализации может быть назначена терапия на дому, осуществляемая под наблюдением невропатолога (невролога) или участкового врача.

На втором этапе реабилитационные мероприятия должны проводиться в реабилитационных кабинетах стационаров или поликлиниках, а также при соответствующей организации на дому.

На этапе реконвалесценции (выздоровления) могут быть использованы врачебно-физкультурный диспансер, санатории профилактории и курорты.

Приобретение трудовых навыков завершается профессиональным переобучением в учебно-производственных учреждениях, рациональным трудоустройством на производстве или на дому.

Важную роль играют добровольные объединения по типу клубов бывших пациентов, в которых взаимовлияние и взаимопомощь личностей разной силы воли и интеллекта обеспечивает стремление к максимально возможной социальной активности и участию в социальной и производственной жизни общества.

По данным реабилитационных учреждений полное освоение навыков самообслуживания достигается у 42,4 % пациентов, причем в 84 % случаев у лиц, поступавших с невозможностью самообслуживания.

Высокий уровень реабилитационной помощи обеспечивает и высокий процент возвращения к труду лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения, а также более низкий процент выхода на инвалидность.

Эти данные свидетельствуют о значительных возможностях реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга при создании системы этапной помощи, преемственности и широком использовании реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации.

Посиндромная реабилитация

При сосудистом поражении как полушарий мозга, так и мозгового ствола чаще всего возникают сложные неврологические синдромы, включающие несколько более простых синдромов (двигательных, речевых, чувствительных и др.). В таких случаях реабилитационная программа объединяет мероприятия полисиндромной направленности.

Программа реабилитации составляется врачом неврологом с учетом особенности конкретного больного и производится под его контролем, лишь в этом случае она будет успешной.

1. При спастипаретическом гемисиндроме (геми – половина) в комплекс реабилитации для увеличения объема движений и мышечной силы включаются:

1) массаж, в том числе точечный и подводный;

2) специальные способы с использованием силовых упражнений: статистического напряжения, дозированных усилий, облачения, отягощения и эластичных тяг, изолированных, содружественных движений как в положении лежа, так и сидя и стоя;

3) электрофорез прозорина, дибазола на конечность;

4) развитие навыков бытового самообслуживания;

5) обучение ходьбе с использованием специальных колясок, костыля, палочки, лестницы и т. д.

Упражнения лечебной физкультуры включают в себя упражнения с предметами (кольца, кубики, шайбы, пластилин, мячи и т. д.). Вырабатываются навыки бытового самообслуживания (пользования и ухода за одеждой, обувью, соблюдения личной гигиены, приготовления и употребления пищи, ходьбы по улице, осуществления покупок, пользования транспортом.

6) трудотерапия дифференцированная.

2. Для снятия повышенного мышечного тонуса используются:

1) лечение помещением;

2) расслабляющий, в том числе точечный и подводный массаж;

3) лечебная физкультура с использованием пассивных движений;

4) аутогенная тренировка на активное расслабление мышц;

5) иглорефлексотерапия;

6) тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязь, местные скипидарные ванны).

3. При паркинсонподобном синдроме в комплекс лечения включаются:

1) противопаркинсонические препараты – циклодол, наком;

2) точечный массаж по тормозной методике;

3) специальные способы ЛФК, проводимые в медленном темпе, с использованием аритмичных движений;

4) аутогенная тренировка с расслаблением;

5) тепловые процедуры на конечности.

Гиперкинетический синдром при сосудистых заболеваниях головного мозга проявляется тиками, судорогами (от мелких подергиваний мышц до тяжелого судорожного генерализованного припадка), в связи с чем комплекс реабилитационных мероприятий включает различные средства, общими среди которых являются:

1) препараты, нормализующие обмен нейромедиаторов – голонеридол, седуксен, финлепсин, наком и др.;

2) специальные способы лечебной физкультуры с использованием изолированных, малоамплитудных с дозированным усилием движений, упражнений на подавление непроизвольных движений на выработку координированных целенаправленных бытовых движений и др.;

3) аутогенная тренировка с релаксацией (расслаблением);

4) гипнотерапия (гипноз);

5) выработка навыков бытового самообслуживания;

6) гидротерапия.

При нарушениях мозгового кровообращения в вертебробазрилярном бассейне реабилитационный комплекс включает:

1) специальные приемы лечебной физкультуры для тренировки равновесия и координации движений на широкой и узкой площади опоры, на неустойчивой опоре, с обучением дозированного и дифференцирования напряжения мышц в условиях отягощения и противодействия, с тренировкой глазодвигательного аппарата, с включением зрения;

2) специальные приемы обучения ходьбе по уклону, по лестнице, с перешагиванием через препятствия типа слалома, с решением во время ходьбы неожиданных задач и ситуаций (избежать столкновения при уменьшении зрительного контроля, обойти движущегося человека и т. д.) при произвольном пошатывании;

3) массаж гипотонических мышц;

4) специальная тренировка ловкости и точности действий, письма, одевания, раздевания, пользования телефоном, ключами и т. д.;

5) дифференцированная трудотерапия.

При синдроме бульварного и псевдобульварного паралича (нарушения дыхания, глотания) в комплексе реабилитационных мероприятий включается:

1) массаж подъязычной области и гортани;

2) пассивные движения гортани и языка;

3) специальные приемы лечебной физкультуры с упражнениями для мышц языка, гортани, головы и шеи, жевательных мышц с преодолением сопротивления;

4) овладение навыков глотания и перемещения во рту пищи разной консистенции;

5) электростимуляция мышц дна ротовой полости и гортани;

6) электрофорез антихоминэстерозных препаратов;

7) логопедические занятия.

При нарушении высших корковых функций нейропсихологическая реабилитация отмечается при различных речевых синдромах.

Наряду со специальными логопедическими методами, направленными на восстановлении речи, на восстановление понимания речи, правильной грамматической конструкции фраз, на освоение чтения, письма и счета и другого, в реабилитации этих больных находят применение:

1) специальные приемы лечебной физкультуры с упражнениями для речевой мускулатуры, на выработку правильной очередности двигательных актов;

2) специальный логопедический массаж;

3) электростимуляция оральных (ротовых) мышц;

4) иглорефлексотерапия;

5) выработка различных приемов с использованием опорных зрительных, слуховых и пространственных ориентиров – схем, графиков, рисунков, звуковых сигналов и т. д.

Важное значение в реабилитационной работе с больными сосудистыми заболеваниями головного мозга должно быть уделено психологической реабилитации, которая помогает добиться выработки правильной установки в отношении трудовой и бытовой деятельности.

Эффективная психологическая реабилитация при сосудистых заболеваниях головного мозга включает следующее:

1) психокоррекционные мероприятия – как индивидуальные, так и групповые, с целью формирования новых мотиваций в отношении здоровья, быта, семьи, производственного коллектива, окружающих больных, лечебного персонала и т. д.;

2) создание психологического климата реабилитационной направленности в лечебном учреждении среди контингента больных и персонала;

3) семейная психокоррекционная работа с родственниками с целью повышения их роли в формировании и реализации новых мотиваций пациентов и способствования их реабилитационной активности;

4) библиотерапия с использованием подборки специальной литературы, а также фотоальбомов и писем больных, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов в данном лечебном учреждении;

5) культуротерапевтические мероприятия;

6) психотерапевтические мероприятия – аутогенная тренировка, гипнотерапия, музыкотерапия и др.;

7) приобщение к труду, терапия «занятостью» (поделки из бумаги, лески и других материалов), уборка помещения и другой труд в условиях лечебного или реабилитационного отделения, а также в лечебно-трудовых мастерских;

8) организация клуба бывших пациентов с четкой психокоррекционно-направленной программой.

Остановимся более подробно на вышеуказанных методах реабилитации.