Текст книги "Озарение [Версия с таблицами]"

Автор книги: Малкольм Гладуэлл

сообщить о нарушении

Текущая страница: 7 (всего у книги 15 страниц)

А: У меня проблемы с ногой.

Б: Боюсь, мне ее придется ампутировать.

А: Вы не можете этого сделать, доктор.

Б: Почему?

А: Потому что я к ней сильно привязан.

Б: (теряя терпение) Да бросьте, друг мой.

А: Но, доктор, у меня еще и на руке опухоль.

Оба актера, участвующие в сценке, быстро раздражаются. Они не могут продолжать зарисовку. Актер А пошутил – и довольно остроумно («Я к ней сильно привязан»), – но сама сценка получилась невеселая. Поэтому Джонстон прервал их и указал на проблему. Актер А нарушил правило согласия. Его партнер сделал предложение, а он его отклонил. Он сказал: «Вы не можете этого сделать, доктор».

Итак, актеры начинают все сначала, помня о согласии.

А: А-а-а-а!

Б: В чем дело, друг мой?

А: Моя нога, доктор.

Б: Выглядит очень плохо. Мне ее придется ампутировать.

А: Это та, что вы ампутировали в прошлый раз.

Б: Вы хотите сказать, что у вас болит деревянная нога?

А: Да, доктор.

Б: Знаете, что это значит?

А: Только не жук-древоточец, доктор!

Б: Да, нам придется удалить его, пока он не распространился по всему телу.

(А падает со стула).

Б: Боже! Он заразил мебель!

Это те же самые два человека, с тем же уровнем актерского мастерства, играющие одни и те же роли, и сценку они начали почти точно так же. Однако в первом случае она заканчивается слишком быстро, а во втором возникает возможность для разнообразных поворотов сюжета. Следуя простому правилу, А и Б стали смешными.

«Хорошие импровизаторы похожи на телепатов: все у них кажется заранее оговоренным, – пишет Джонстон. – Это оттого, что они принимают все поступающие предложения – и это то, чего „нормальный“ человек никогда не сделает».

Вот еще пример с репетиции, которую вел Дел Клоуз, один из отцов театра импровизации. Первый актер играет офицера полиции, а второй – грабителя, за которым этот офицер гонится.

Коп (задыхаясь) Мне пятьдесят, и я вон какой полный. Давай остановимся и передохнем минутку, а?

Грабитель: (тоже задыхаясь) Ты меня не схватишь, если мы остановимся?

Коп: Обещаю! Всего несколько секунд – на счет три. Раз, два, три.

Надо ли быть очень сообразительным, умным или быстро бегать, чтобы сыграть эту сценку? Не надо. Это совершенно незамысловатый разговор. Успех объясняется тем, что участники сценки строго придерживаются правила: не отвергать никаких предложений. Если вы сумеете создать правильные условия, то у вас без труда получится легкий, непринужденный, спонтанный диалог, присущий хорошему театру импровизации. Именно это и сделал Пол Ван Рипер во время учений Millenium Challenge. Он не просто вывел свою группу на сцену, молясь и надеясь, что смешные диалоги возникнут сами собой. Ван Рипер создал условия для успешной спонтанности.

3. Опасность рассуждений

Во время первой командировки в Юго-Восточную Азию Пол Ван Рипер не был в джунглях, а служил советником в штабе и часто слышал вдалеке орудийную канонаду. Он был тогда юным лейтенантом и не участвовал в боях. При звуках канонады ему всегда хотелось включить рацию и узнать у полевых командиров, что происходит. Так он и поступал. Однако спустя несколько недель Ван Рипер понял, что радисты, которые отвечали на его звонки, так же, как и он, понятия не имели, что это за стрельба. Что-то начиналось, говорили они, а что – неясно. И Ван Рипер перестал спрашивать. Во время второй поездки во Вьетнам, когда он слышал стрельбу, он выжидал.

«Я внимательно смотрел на часы, – рассказывает Ван Рипер, – потому что в течение пяти минут не собирался ничего предпринимать. Если бы им понадобилась поддержка, они бы уже кричали о помощи. А если через пять минут все успокаивалось, не было и смысла что-то делать. Надо дать людям возможность разобраться в ситуации, понять, что на самом деле происходит. Вмешательство опасно тем, что вам скажут все что угодно, лишь бы вы отвязались, а если вы примете решение на основании внешних впечатлений, то можете совершить ошибку. К тому же вы всех собьете с толку. Они станут смотреть на вас вместо того, чтобы смотреть по сторонам. Вы помешаете им разобраться в ситуации».

Ван Рипер взял на вооружение этот урок, когда возглавил «красных».

«Первое, что я сказал своим штабным офицерам: вы будете находиться под моим командованием, но не под моим контролем, – рассказывает Ван Рипер, вторя словам Кевина Келли, эксперта по менеджменту. – Я имел в виду, что общее управление и инструкции будут исходить от меня и от старших командиров, но подразделения на местах не должны ждать приказов сверху. Они должны проявлять инициативу, смекалку и продвигаться вперед. Почти ежедневно командующий военно-воздушными силами „красных“ обращался ко мне с разными предложениями о том, как все это выполнить, как использовать общие методы, чтобы подавить силы „синих“ с разных направлений. Но он ни разу не получил от меня конкретных рекомендаций – я только ставил задачи».

После начала боя Ван Риперу не нужны были теории, рассуждения, долгие совещания, объяснения.

«Я сказал нашему штабу, что мы не будем использовать терминологию „синих“. Я не желаю слышать слова наподобие „факторы“, разве что в обычном разговоре. Я не желаю слышать о системной оценке оперативной обстановки. Мы не должны запутываться во всех этих механизированных процессах. Мы должны использовать мудрость, опыт и здравый смысл наших людей».

Такая система управления, разумеется, сопряжена с некоторым риском. Это означает, что Ван Рипер не всегда знал наверняка, как собираются действовать его войска. Это означает, что он должен был испытывать к своим подчиненным огромное доверие. По собственному выражению Ван Рипера, это «беспорядочный» способ принятия решений, но у него есть важное преимущество: разрешив своим людям действовать без согласования с ним, он, можно сказать, применил правило согласия, на котором основана импровизация. А это сделало возможным быстрое познание.

Позвольте привести очень простой пример. Припомните лицо официантки, обслуживавшей вас, когда вы в последний раз были в ресторане, или человека, сидевшего сегодня рядом с вами в автобусе. Сойдет любой незнакомец, которого вы недавно видели. Сможете ли вы опознать этого человека, если этого потребует полиция? Думаю, да. Узнавание лиц – классический пример бессознательного познания. Нам не надо об этом думать, лица сами встают у нас перед глазами. Но предположим теперь, что я попрошу вас взять ручку и бумагу и как можно подробнее описать внешность этого человека. Вот официантка. Опишите ее лицо. Какого цвета у нее волосы? Во что она была одета? Были ли на ней украшения? Верите или нет, но после такого эксперимента вам будет гораздо сложнее узнать ее во время очной ставки. Причина в том, что, описывая лицо, вы блокируете свою способность узнать его по прошествии времени.

Психолог Джонатан У. Скулер, один из первых исследователей этого феномена, назвал его вербальным затмеванием. У нас в мозгу имеется область (в левом полушарии), которая мыслит словами, а другая область (в правом полушарии) мыслит образами. Получается следующее: когда вы описываете лицо с помощью слов, ваша активная визуальная память замещается. Ваше мышление переходит из правого полушария в левое. Оказавшись на очной ставке во второй раз, вы будете опираться в своей памяти на то, что сказали о внешности официантки, а не на воспоминание о том, какой вы ее увидели. А когда речь заходит о лицах, то возникает проблема, поскольку способность к визуальному узнаванию развита у нас гораздо сильнее, чем способность к составлению словесных портретов. Если я покажу вам фото Мэрилин Монро или Альберта Эйнштейна, вы узнаете оба лица за доли секунды. Могу поспорить, что вы уже отчетливо «видите» обоих в вашем воображении. Но насколько точно вы сумеете их описать? Если вы напишете целую страницу о лице Мэрилин Монро и не сообщите мне, кого вы описываете, смогу ли я сразу догадаться, о ком идет речь? У всех нас инстинктивная память на лица. Но, заставляя вас вербализировать эту память (т. е. объяснить), я отсекаю вас от этих инстинктов.

Узнавание лиц – очень специфический процесс, но Скулер показал, что последствия вербального затмевания распространяются и на то, как мы решаем куда более серьезные проблемы. Вот вам головоломка.

Отец с сыном ехали в автомобиле с огромной скоростью и столкнулись лоб в лоб с тяжелым грузовиком. Представьте себе эту картину: искореженная груда металла и двое раненых внутри. На место происшествия прибыли две пожарные машины и «скорая помощь». Мальчика, который был тяжело ранен, вытащили первым. Его перенесли в карету «скорой помощи», и та, включив сирену, помчалась в ближайшую больницу. Дорога заняла двадцать минут. В больнице раненого переложили на каталку и быстро доставили в отделение реанимации. У дежурного врача вырвалось: «О Боже, это мой сын!» Возможно ли это?

Это задача на интуицию. Это не математическая или логическая проблема, которую можно решить системно, с карандашом и бумагой. Единственный путь получить ответ – внезапное озарение. Вам надо быстро отбросить автоматическое предположение о том, что, раз я говорю «врач», значит, речь идет о мужчине. Разумеется, нет. Врач – мать этого мальчика! Вот еще задача на интуицию.

Великан перевернул стальную пирамиду и поставил ее так, что она балансирует на вершине. Малейшее движение – и пирамида завалится. Под пирамидой лежит купюра в сто долларов. Как убрать банкноту, не потревожив пирамиду?

Подумайте над этой задачей несколько секунд. Потом, примерно через минуту запишите как можно больше деталей – все, что вы можете придумать по поводу того, как решить проблему: стратегия, подход, любое решение, пришедшее вам на ум. Когда Дж. У. Скулер проводил эксперимент с целым набором задач на интуицию, он обнаружил, что люди, которых просили объяснить свои действия, в итоге решали на 30 % меньше задач по сравнению с теми, кто ничего не объяснял. Другими словами, когда вы записываете свои мысли, ваши шансы на озарение, необходимое для обнаружения решения, уменьшаются – так же, как словесное описание лица официантки мешает вам узнать ее на очной ставке в полиции. (Кстати, решение задачи с пирамидой – как-то уничтожить банкноту, например сжечь.)

В случае логической задачи, если попросить человека объяснить свои действия, это не снижает его способности найти ответ, а в некоторых случаях даже помогает. Но задачи, требующие озарения, решаются иначе.

«Это то же самое, что происходит с сороконожкой, которую просят объяснить, с какой ноги она начинает идти, – говорит Скулер. – Или в спорте: как только вы начинаете раздумывать над ситуацией, это подрывает ваши возможности. Вы прерываете течение событий. Есть определенного типа пластичный, интуитивный, невербальный опыт, чрезвычайно важный в условиях подобного процесса».

Человек способен на исключительные вспышки озарения и интуиции. Мы можем держать в памяти лицо или мгновенно решить головоломку. Но Скулер утверждает, что эти способности невероятно хрупкие. Озарение – это не лампочка, которую можно включить в нужный момент. Это мерцающая свеча, которая легко может погаснуть.

Гари Клайн, специалист в теории принятия решений, исследовал случаи, когда люди должны принимать сложные мгновенные решения, и беседовал с начальником пожарной команды в Кливленде. История, рассказанная пожарным, была о рутинном, на первый взгляд, вызове, который он принял несколько лет назад, будучи еще лейтенантом. Пожар начался на кухне, в глубине одноэтажного дома, расположенного в жилом квартале. Лейтенант и его люди взломали входную дверь, подтянули шланг и потом, как говорят пожарные, «дали напор», поливая языки пламени, вырывавшиеся из кухни. После этого огонь должен был утихнуть, но он не утих. Снова направили струю воды, и снова это ничего не дало. Пожарные отошли сквозь арочный проход назад в гостиную, и там лейтенант внезапно почуял неладное. Он повернулся к своей команде: «Уходим быстро!» – выкрикнул он, и буквально через мгновение после их отступления пол в доме обрушился. Как оказалось, пожар бушевал в подвале.

«Он не знал, почему приказал всем немедленно уйти оттуда, – вспоминает Клайн. – Он считал, что это было экстрасенсорное восприятие. Он абсолютно серьезно полагал, что обладает экстрасенсорными способностями, благодаря которым за всю свою карьеру не получил ни одной опасной травмы».

Гари Клайн – доктор философии, человек умный и нетривиально мыслящий, и такой ответ его не устраивал. Поэтому в течение двух часов он снова и снова заставлял пожарного вспомнить события того дня, чтобы разобраться, что знал и чего не знал лейтенант.

«Во-первых, огонь вел себя не так, как полагается», – рассказывает Клайн.

Пожары на кухне реагируют на водяную струю. А этот не реагировал.

«Во-вторых, когда они перешли в гостиную… – продолжает Клайн. – Он сказал мне, что всегда держит наушники поднятыми, чтобы ощущать температуру пламени, и удивился, насколько раскаленной была комната. Пожар на кухне не мог дать такой высокой температуры. Я спросил его: „Что еще?“ Опытный человек всегда замечает не только то, что есть, но и то, чего нет, и мой пожарный машинально отметил, что огонь не был шумным. Он был тихим, и это было неестественно, учитывая, каким сильным был жар».

В ретроспективе все эти отклонения складываются в абсолютно логичную картину. Огонь не реагировал на струю воды, направленную на кухню, поскольку эпицентр пожара находился в другом месте. Он был тихим, потому что звук заглушался полом. В гостиной было жарко, так как огонь бушевал прямо под этой комнатой и жар поднимался вверх. В тот момент, однако, лейтенант не старался увязать все эти факты. Процесс их осмысления происходил за «закрытой дверью» бессознательного. Это великолепный пример метода тонких срезов в действии. Внутренний компьютер пожарного моментально и без усилий обнаружил закономерности в хаосе. Но, несомненно, самый поразительный факт того дня – спасение людей за секунду до катастрофы. Если бы лейтенант остановился и начал обсуждать со своими подчиненными ситуацию, если бы он предложил им поговорить и разобраться, что происходит, иными словами, если бы он поступил так, как, мы считаем, должны поступать руководители, чтобы решить сложную проблему, он заблокировал бы свою интуицию и все они погибли бы. Интуиция спасла им жизнь.

Это именно та ошибка, которую совершили «синие» во время учений Millenium Challenge. Согласно их системе, командиры должны были все время останавливаться и устраивать обсуждение, чтобы прояснить ситуацию. Это было бы прекрасно, если бы перед ними стояла задача, требовавшая логики. Ван Рипер ставил перед своими подчиненными совсем другую задачу. «Синие» полагали, что могут прослушивать линии связи Ван Рипера, а он стал рассылать пакеты с курьерами на мотоциклах. Они думали, что без радио он не сможет поднять свои самолеты, а он применил забытую технику времен Второй мировой войны и воспользовался световыми сигналами. Они думали, что он не сможет отследить их корабли, а он вывел в залив малые торпедные катера. И когда полевые командиры Ван Рипера внезапно атаковали, «синие» поначалу восприняли это как обычный «пожар на кухне», однако в нем было что-то такое, чего они никак не могли уложить в свои схемы. Им надо было решить задачу на интуицию, но их способности к озарению были подавлены.

«Я слышал, что у „синих“ были постоянные долгие совещания, – рассказывает Ван Рипер. – Они все пытались понять, какова же реальная ситуация. У них еще были карты со стрелками в разные стороны. Помню, я подумал: стойте – они что, занимаются этим во время боевых действий? Еще у них были все эти сокращения. Аспекты государственного влияния делятся на дипломатические, информационные, военные[19]19
  по-английски Military, откуда и появляется буква M в аббревиатуре DIME – прим. "авт. док."


[Закрыть] и экономические, в результате получается аббревиатура DIME.[20]20
  dime – дайм – монета в 10 центов США. – Прим. "авт. док."


[Закрыть] Они постоянно твердили об этих десятицентовиках! Инструменты делятся на политические, военные, экономические, социальные, инфраструктурные и информационные – аббревиатура PMESI. И вот так они вели все эти жуткие разговоры, сравнивая наши DIME со своими PMESI. Мне хотелось заткнуть им рты. О чем вы говорите? Вы сами знаете, что запутались в прототипах, матрицах, компьютерных программах, и конца этому не видно. Они так увлеклись механизмами и процессами, что ни разу не взглянули на проблему в целом. Они разодрали идею на части и перестали понимать ее».

«Системная оценка оперативной обстановки – это механизм, который должен был дать нам возможность видеть все и знать все, – признавал позже генерал-майор Дин Кэш, один из руководителей JFCOM. – Что ж, по всей видимости, этот механизм не сработал».

4. Кризис в неотложке

На Уэст-Харрисон-стрит в Чикаго, в двух милях к западу от центра города, стоит вычурный дом длиной в целый квартал. Он был спроектирован и построен в начале XX века. Вот уже почти сто лет в нем располагается больница «Кук Каунти». Именно здесь впервые в мире был создан банк крови, здесь впервые применили терапию на основе гамма-излучения, здесь хирурги заново пришили сразу четыре отрезанных пальца. Особо прославился центр травматологии этой больницы (среди его пациентов постоянно были местные гангстеры с огнестрельными ранениями и увечьями) – он вдохновил киношников на создание телесериала ER («Скорая помощь»). В конце 1990-х годов больница «Кук Каунти» начала эксперимент, за который заслуживает не меньшего признания, чем за свои прежние достижения. В «Кук Каунти» изменили систему диагностики при обращении в отделение неотложной помощи с жалобами на загрудинные боли. Если объяснить, как и почему это было сделано, – станет понятнее, почему Пол Ван Рипер одержал победу во время учений Millenium Challenge.

Эксперимент в больнице «Кук Каунти» начался в 1996 году, через год после того, как Брендан Рейлли перебрался в Чикаго, чтобы возглавить лечебное отделение больницы. В учреждении, вверенном Рейлли, царил хаос. Будучи главной больницей города, «Кук Каунти» помогала сотням тысяч чикагцев, не имеющих медицинской страховки. Средств едва хватало. Огромные отделения больницы были спланированы еще в прошлом веке. Отдельных палат не было, пациентов разделяли тонкие фанерные перегородки. Не было кафетерия и телефонного коммутатора – один таксофон на всех в конце коридора. Согласно легенде (очень правдоподобной), однажды врачи научили местного бездомного производить несложные лабораторные анализы, потому что не могли никого найти на должность лаборанта.

«В прежние времена был всего один выключатель, – рассказывает врач больницы, – и если вам надо было осмотреть пациента ночью и вы включали свет, он зажигался во всем отделении. Светильники возле каждой койки были установлены примерно в середине 1970-х годов. Кондиционеров не было, вместо них – вентиляторы, так что можете себе представить, какой стоял шум. Тут было полно полицейских, поскольку в „Кук Каунти“ привозили пациентов из тюрем, и здесь можно было увидеть больных, прикованных к койкам. Пациенты приносили сюда телевизоры и радиоприемники и включали их на полную громкость. Люди выходили в коридор посидеть, как на порог своего дома летним вечером. На каждое отделение было по одному туалету, поэтому пациенты бродили со своими горшками. А еще были звонки для вызова медсестры. Разумеется, сестер не хватало, поэтому звонки раздавались беспрерывно, они звенели и звенели. Попробуйте прослушать чье-то сердце или легкие в такой обстановке! Это был сумасшедший дом».

Брендан Рейлли начинал свою карьеру в медицинском центре Дартмутского колледжа – красивой, оборудованной по последнему слову техники больнице, стоявшей среди овеваемых бризом холмов Нью-Гемпшира. Уэст-Харрисон-стрит – совсем другой мир.

«Первое лето я провел здесь в 1995 году. Тогда в Чикаго стояла жара, убившая сотни людей, а в больнице, разумеется, кондиционеров не было, – вспоминает Рейлли. – В помещениях „Кук Каунти“ температура достигала 50 °C. У нас были пациенты (тяжелобольные!), которые боролись за жизнь в таких условиях. Первое, что я сделал, – пригласил даму из городской администрации и заставил постоять в одной из палат. Дама выдержала примерно восемь секунд».

Список проблем, стоявших перед Рейлли, казался бесконечным. Но отделение неотложной помощи, похоже, больше других нуждалось во внимании. Поскольку почти никто из пациентов «Кук Каунти» не имел медицинской страховки, большинство из них поступали в больницу через отделение неотложной помощи, причем самые смекалистые приходили прямо с утра и таким образом обеспечивали себе завтрак и обед. В коридорах выстраивались длинные очереди. Палаты были переполнены. Ежегодно через неотложку проходило невероятное количество пациентов – двести пятьдесят тысяч.

«Зачастую было трудно даже пробраться через отделение, – вспоминает Рейлли. – Там всегда было столпотворение. Мы напряженно работали, чтобы помочь всем. Больных мы должны были класть в больницу, и вот тут начиналось самое интересное. Больница – система с ограниченными ресурсами. Как разобраться, кому что нужно? Как распределить ресурсы, чтобы не обойти тех, кто больше всего нуждается в помощи?»

Многие пациенты страдали астмой – это одна из самых острых проблем в Чикаго. Поэтому Рейлли вместе с подчиненными разработал одну схему для эффективного лечения пациентов с астмой и другую – для оказания помощи бездомным.

Но с самого начала самым важным был вопрос диагностирования сердечных приступов. Многие из обращавшихся в неотложку (в среднем примерно тридцать человек в день) считали, что у них сердечный приступ. И эти тридцати больным требовались койки и помощь медсестер и врачей. Кроме того, они должны были оставаться в больнице дольше остальных. На пациентов с загрудинными болями уходила львиная доля сил и средств. Диагностика была сложной, но при этом не отличалась точностью.

Представьте себе: приходит пациент, держащийся за грудь. Медсестра измеряет кровяное давление. Врач прикладывает стетоскоп к груди и старается услышать отчетливое бульканье, которое говорит о том, что у пациента в легких жидкость – явный признак того, что сердце не справляется со своим функциями. Врач задает вопросы: как долго вы ощущаете боли в груди? Где конкретно болит? Усиливается ли боль при физических нагрузках? Были ли у вас раньше проблемы с сердцем? Какой у вас уровень холестерина? Принимаете ли вы лекарства? Какие? Есть ли у вас диабет? (Диабету часто сопутствуют сердечные заболевания.) Потом заходит лаборант и ввозит на тележке небольшое устройство размером с принтер. Он прикрепляет датчики к рукам и груди пациента. К каждому датчику подсоединяется электрод, который считывает показатели сердечной деятельности пациента, и на листе миллиметровой бумаги распечатывается электрокардиограмма (ЭКГ). Сердце здорового человека оставляет на бумаге четкую и ровную диаграмму, напоминающую очертания горной гряды. При проблемах с сердцем диаграмма меняется, становится неровной, и опытный врач сразу это заметит. Если у пациента острый сердечный приступ, на ЭКГ должны появиться два легко узнаваемых признака. Ключевая фраза здесь – «должны появиться». Но методика ЭКГ далека от совершенства. Иногда у человека с идеальной ЭКГ могут быть серьезные проблемы, а порой человек с ужасной ЭКГ отличается отменным здоровьем. Чтобы с абсолютной точностью диагностировать у пациента сердечный приступ, надо сделать анализ на наличие определенных ферментов, причем результаты будут только через несколько часов. А у врача неотложной помощи на руках пациент в критическом состоянии и сотня таких же ждет в коридоре. У этого врача нет возможности ждать несколько часов. Поэтому услышав жалобы на загрудинные боли, медики стараются сразу собрать как можно больше информации, чтобы максимально точно оценить ситуацию.

Проблема в том, что это не всегда удается. Например, в самом начале своей работы в «Кук Каунти» Рейлли взял двадцать совершенно типичных историй болезни пациентов с загрудинными болями и передал их группе врачей – кардиологам, терапевтам, врачам неотложки, т. е. людям с огромным опытом в диагностике. Рейлли хотел увидеть, будут ли они единогласны в постановке диагноза. Однако единогласия не было и в помине. Ответы оказались противоречивыми. Одного и того же пациента один врач отправлял домой, а другой – в отделение интенсивной терапии.

«Мы попросили специалистов в каждом конкретном случае оценить, с помощью шкалы от нуля до ста, вероятность того, что у пациента острый инфаркт миокарда и что в ближайшие три дня у него возникнут опасные для жизни осложнения, – рассказывает Рейлли. – И в каждом случае ответы варьировались от нуля до ста. Удивительно».

Врачи считали, что делают обоснованные выводы. Но на самом деле они скорее пытались угадать и потому ошибались. Примерно в 2–8 % случаев в целом по американским больницам пациента с настоящим сердечным приступом отправляют домой, поскольку врач, проводящий обследование, считает, что пациент здоров. Однако чаще врачи все-таки делают поправку на возможность ошибки и принимают меры предосторожности. Если есть подозрение на сердечный приступ, зачем рисковать?

«Скажем, к вам в неотложку обратился пациент с жалобами на сильные загрудинные боли, – говорит Рейлли. – Он стар, курит, у него высокое давление. В общем, налицо все признаки, при которых вы сразу можете сказать – ба! да у него сердце! Однако в ходе обследования выясняется, что его электрокардиограмма в полном порядке. И что вам делать? Чаще всего в такой ситуации врачи говорят: „он стар, присутствуют все факторы риска плюс загрудинные боли – я не буду доверять электрокардиограмме“».

В последние годы проблема обострилась, поскольку медицинское сообщество провело огромную просветительскую работу среди населения, и люди теперь бегут в больницу при первом же появлении загрудинных болей. В то же время, опасаясь обвинения в преступной халатности, врачи не хотят брать на себя ответственность. В результате в настоящее время всего у 10 % госпитализированных с подозрением на сердечный приступ диагноз впоследствии подтверждается.

Вот с такой проблемой столкнулся Рейлли. Он не был у себя в Дартмуте или в одной из шикарных частных клиник в северной части Чикаго, где деньги не проблема. Он руководил лечебным отделением, которое почти не финансировалось. И при этом с каждым годом больница тратила все больше времени и средств на пациентов, у которых на самом деле не было сердечного приступа. Одна койка в отделении кардиореанимации больницы «Кук Каунти» обходилась в две тысячи долларов в сутки (а пациента с загрудинными болями обычно оставляли там на три дня), и при этом «больной» мог на данный момент не иметь никаких серьезных проблем. «Что-то надо делать» – говорили врачи «Кук Каунти».

«Вся эта чехарда началась в 1996 году, – рассказывает Рейлли. – Мы просто не знали, сколько нам нужно коек для пациентов с загрудинными болями. Мы постоянно пытались выяснить, какого пациента куда положить».

В «Кук Каунти» тогда было восемь коек в отделении кардиореанимации и еще двенадцать – в отделении так называемой интермедиарной кардиореанимации, т. е. с менее интенсивной и дорогостоящей терапией (тысяча долларов в сутки вместо двух тысяч) и работали здесь медсестры, а не кардиологи. Но этих коек не хватало. Поэтому открыли еще одно отделение, обсервационное, куда могли положить пациента примерно на полдня для проведения основных процедур.

«Мы создали третье отделение, более низкого уровня, и сказали себе: „Посмотрим, что будет. Посмотрим, поможет ли это“ Но очень скоро мы стали ломать голову над тем, кого отправлять в обсервационное отделение, – продолжает Рейлли. – Мне звонили всю ночь. Было ясно, что нет стандартного и рационального способа принятия решения».

Брендан Рейлли высок и строен, как спортсмен-бегун. Он вырос в Нью-Йорке и получил классическое образование: частная средняя школа «Регис», где он четыре года изучал латынь и греческий, потом университет Фордхэм, где он читал все – от древних философов до Витгенштейна[21]21
  Витгенштейн, Людвиг (1889–1951) – австрийский философ, профессор с 1939 года, неопозитивист, ученик и друг Б. Рассела. Учил, что познание есть отображение зависящих друг от друга фактов. Суждения являются "функциями истинности единичных высказываний о фактах, т. е. выводимых из них логическим путем. Логике присущ исключительно тавтологический характер, она ничего не утверждает о действительности, поэтому наука допустила бы ошибку, если бы стала считаться с логикой языка. То общее, что присуще бытию и мышлению, не может быть высказано, на него можно только смотреть и указывать с помощью символов. Основное произведение "Logischphilosophische Abhandlungen" ("Логико-философский трактат"). – Прим. ред.


[Закрыть] и Хайдеггера[22]22
  Хайдеггер, Мартин (1889–1976) – немецкий философ-экзистенциалист, с 1938 по 1945 год– профессор во Фрайберге, затем в Бреслау. Ученик и последователь Э. Гуссерля, от которого, однако, отходил все дальше. В основу своей философской системы положил анализ человеческого существования. В результате была создана фундаментальная онтология, которая предполагает личность как целое (в сущности, непознаваемой) экзистенции человека, который, однако, находит себя не в экзистенции, а в заброшенности. Философия Хайдеггера и созданная им своеобразная терминология стали сильнейшим толчком для развития современной мысли. – Прим. ред.


[Закрыть] и размышлял об академической карьере в сфере философии, прежде чем остановил свой выбор на медицине. Как-то, еще будучи доцентом в Дартмуте, Рейлли с сожалением отметил отсутствие единого справочника по проблемам, с которыми каждодневно сталкиваются врачи амбулаторный отделений – головокружение, головные боли, боль в животе. Он решил заняться этим и в свободные вечера и за выходные составил восьмисотстраничный справочник по данному предмету, тщательно изучив имеющиеся описания самых распространенных проблем, с которыми может столкнуться врач-терапевт.

«Он постоянно исследует различные области – от философии и шотландской поэзии до истории медицины, – говорит Артур Эванс, друг и коллега Брендана, работавший вместе с Рейлли над решением проблемы загрудинных болей. – Обычно он читает одновременно по пять книг, а когда взял годичный отпуск, то провел его в Дартмуте за написанием романа».

Несомненно, Рейлли мог остаться на восточном побережье и в своем уютном кабинете с кондиционером писать трактаты, один за другим, по той или иной проблеме. Но его привлекла работа в «Кук Каунти». Особенность больницы, обслуживающей самых бедных и обездоленных, состоит в том, что туда идут работать врачи и медсестры, которые хотят помогать именно этой категории страждущих. Рейлли – один из таких врачей. Другая особенность «Кук Каунти» – ее бедность, из-за которой в этой больнице можно было опробовать самые радикальные методы лечения и администрирования. Есть ли лучшее место приложения сил для человека, который хочет добиться перемен?

Первым делом Рейлли обратился к работе кардиолога Ли Голдмана. В 1970-х годах Голдман сотрудничал с группой математиков, которые разрабатывали статистические правила для различения элементарных частиц. Ли Голдман не очень интересовался физикой, но его осенило, что некоторые из математических принципов могут помочь в принятии решения о том, наличествует ли у пациента сердечный приступ. Поэтому он занес тысячи случаев в компьютер, пытаясь найти надежные симптомы сердечного приступа, и в итоге вывел уравнение, которое, по его мнению, должно было снизить уровень неопределенности при диагностике пациентов с загрудинными болями. Врачи, заключил он, должны сопоставить данные ЭКГ с тремя, как он их назвал, факторами острого риска:

1) является ли боль у пациента приступом нестабильной стенокардии?

2) есть ли жидкость в легких пациента

3) снижено ли артериальное систолическое давление пациента ниже отметки 100?

Для каждого сочетания факторов риска Голдман составил порядок принятия решений, которым определяется тот или иной вариант лечения. Например, пациент с нормальной ЭКГ при наличии всех трех факторов острого риска будет направлен в интермедиарное отделение; пациент, электрокардиограмма которого показала острую ишемию (т. е. сердечная мышца не получает достаточно крови) в сочетании с одним только фактором острого риска или вообще в отсутствие факторов риска, будет рассматриваться как пациент без угрозы здоровью, и его поместят в отделение краткого пребывания; пациент с электрокардиограммой, показавшей ишемию, при наличии двух или трех факторов острого риска будет направлен прямо в кардиологическое отделение; и т. д.