Текст книги "Искусство врачевания"

Автор книги: Леонид Розломий

сообщить о нарушении

Текущая страница: 14 (всего у книги 21 страниц)

При выполнении данного приёма в результате монотонного раздражения волосковых клеток полукружных каналов появляется эффект адаптации органов равновесия к этим движениям с последующим торможением активности коры головного мозга и наступающим вслед за этим расслаблением. При этом не возникают такие ощущения, как головокружение или тошнота. Элементы тревоги и страха при проведении этого приёма отсутствуют, а в ряде случаев пациенты с помощью релаксации избавлялись от этих симптомов. Всё это свидетельствует о физиологичности приёма.

Состояние пациентов, получаемое при выполнении данного приёма, является наиболее близким к состоянию «нирваны и проявляется в большей мере, чем при проведении описанных ранее приёмов. Достаточно часто пациенты отмечали, что через некоторое время от начала процедуры их мысли «куда-то уходят, голова «пустая и лёгкая, тело «практически не ощущается. На процедуру уходит не меньше получаса, а пациентам кажется, что прошло всего несколько минут.

В практической Йоге существуют приёмы медитации, на освоение которых требуется большое количество времени. Состояние «нирваны дает общее расслабление тела (причём, здорового, каким является тело йога), но не решает тех конкретных задач, которые стоят перед врачом при лечении больного человека.

Предлагаемые мною приёмы позволяют получить медитативное расслабление за короткое время людям, которые никогда до этого не имели медитативной практики. Эти приёмы основаны на конкретном физическом воздействии с использованием биологически активных точек и зон, в чём и заключается их отличие от других приёмов релаксации, в том числе и от «холестичекого массажа. По современной терминологии, это приёмы со «специфическими эффектами, свидетельствующими о предметном воздействии и наличии явлений «последействия. Приёмы могут следовать в том порядке, который представлен здесь. Они могут применяться как в комплексе лечебных мероприятий, завершая лечебный сеанс, так и самостоятельно – при ликвидации или для предупреждения стрессовых ситуаций. Длительность выполнения одного приёма может составлять 1 час и более, до того момента, пока в организме начнут происходить ранее описанные специфические реакции.

Приёмы релаксации всегда рассматривались мной как очень тонкие, личностные и претендующие на особо доверительные отношения между пациентом и врачом. Считаю эти приёмы проявлением искусства, искусства врачевания в высшем его понимании.

МЫСЛИ ВСЛУХ

Бесспорно, качественное лечение и реабилитация требуют широкого набора лечебных средств. Врач на процедуре должен применить различные виды воздействия, а это невольно ведёт его к универсализации. По моему мнению, основа врачебной профессии должна быть неврологической. Дальнейшая универсализация должна касаться освоения методов физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, фитотерапии, и далее по желанию. Это необходимо для того, чтобы, во-первых, не гонять пациента по врачебным кабинетам, и, во-вторых, чтобы самому врачу от начала до конца отслеживать процесс лечения. Сказанное ни в коей мере не отрицает участия, при крайней необходимости, других специалистов.

О РЕФЛЕКТОРНОМ ВИДЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

«В организме, как целом, его структурная единица – клетка неотделима от своих центробежного и центростремительного нервных аппаратов (А.А. Богомолец). Надо предполагать, что это правило действует в идеально отрегулированной (здоровой) системе. Если же сигнал, идущий к клетке или от неё, изменён, это может негативно сказаться как на самой клетке, так и на функции органа, частью которого она является. Подобная ситуация похожа на игру в «испорченный телефон, где играющие шёпотом передают друг другу информацию, сознательно искажая её. В результате такой передачи конечный смысл информации кардинально отличается от первоначального, вызывая смех у игроков. Так порой происходит и в организме, когда сигналы, идущие с периферии или к периферии, могут изменять свою первоначальную информационную сущность. Это происходит при условии наличия определённых помех на пути их следования. В клиническом аспекте это проявляется в виде парадоксальных реакций. Например, сосудорасширяющие вещества вызывают у пациента, перегруженного болезнями, спазм сосудов вместо ожидаемого их расширения, что проявляется в отсутствии лечебного эффекта или дальнейшем усилении спастического состояния.

Я был свидетелем, когда на конференции рефлексотерапевтов врач, делавший доклад, сокрушался: «При проведении тонизирующего воздействия акупунктурной иглой на биологически активные точки, возбуждающе действующие на канал желудка, наблюдался прямо противоположный эффект. Странен для доктора такой факт. Но если бы он мог проследить весь путь по каналу от искомой точки (клетки или группы клеток) до отделов центральной нервной системы, а оттуда к внутреннему органу (желудку), он увидел бы, что на пути прохождения импульса существует масса препятствий, способных его исказить. Эти препятствия могут изменить информационный или управляющий сигнал вплоть до противоположного значения. Особенно убедительно это выглядит при тепловизионном методе исследования. Отдельные участки кожи либо излишне «холодные, либо чересчур «горячие. В местах с низкой температурой тканей нарушен уровень кровообращения и замедлены окислительные реакции, а рецепторный аппарат клеток подавлен. Там, где температура тканей повышена, рецепторный аппарат клеток перевозбуждён. Визуально на коже пациента можно видеть явные «преграды, эти «преграды проявляются в виде рубцов после травм или операций. Это могут быть скрытые спаечные процессы, происходящие в коже, на границе покровных тканей кожи и фасций, покрывающих мышцы (собственное наблюдение). На семинарах я демонстрировал своим слушателям наличие скрытых рубцов на их телах, подтверждая тем самым факт достаточно широкого распространения этой патологии.

Диагностические приборы, измеряющие электрическое сопротивление кожи, также указывают на изменение сопротивления в местах патологии.

Существуют и другие диагностические параметры измерения электропроводности среды. Это электрический потенциал крови (Ph) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При возникновении заболеваний изменяются показатели Ph и СОЭ, а с ними и качество электролита – межтканевой жидкости и крови. Следовательно, реакция рецепторного аппарата и движение электрических импульсов также будут отличаться от физиологической нормы. Можно предположить, что функция рецепторного аппарата клеток и проведение импульсов по нейронам в тканях, накопивших продукты метаболизма, будут изменены.

Наличие процессов фиброзирования покровных тканей конечностей и туловища, характеризующихся изменением не только температуры, но и различных видов чувствительности, объясняет появление парадоксальных реакций со стороны нервной системы, тканей и внутренних органов на воздействие акупунктурной иглой или чрезкожными электростимуляторами.

Практика показывает, что устранение фиброза тканей, восстановление в них нормального уровня кровообращения и иннервации приводит и к ликвидации тех симптомов, с которыми пытаются бороться при помощи иглорефлексотерапии. Лечение органических поражений иглорефлексотерапией, как правило, неэффективно, так как не устраняет причину заболевания. Функциональные же нарушения могут быть устранены и простым психотерапевтическим или суггестивным способом. Для того, чтобы убедиться в этом, мне лично понадобился семилетний опыт практического применения иглорефлексотерапии. Я не против применения этих видов воздействия, как таковых. Речь идёт о другом. Оказываем мы влияние на причину, устраняя её, или наши усилия направлены только на следствие? Если с помощью любого вида воздействия врач ликвидирует причину заболевания и параллельно её последствия – это оправданный шаг. Если действия врача направлены только на симптомы – желаемого результата не будет.

О ФИЗИОЛОГИИ РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Нервная система, как наиболее лабильная и дифференцированная, обладая бесконечной массой рецепторов, пронизывающих все органы и ткани, принимает на себя действие физических и химических (в том числе и лекарственных) раздражителей, трансформируя их в нервный импульс. При полной сохранности рецепторного аппарата, путей проведения импульсов и функции ЦНС, а также при наличии оптимальной реакции клеток органа или ткани в организме устанавливается сбалансированная система, позволяющая аде кватно реагировать на внешние и внутренние раздражители. Если на любом участке этой цепи наступают изменения, приводящие к разобщению между этими звеньями, наступает процесс неконтролируемых, парадоксальных реакций или их полное отсутствие.

О СТЕПЕНИ ДОСТАТОЧНОСТИ РЕФЛЕКТОРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Раздражение, прилагаемое к рецепторам, может быть различным. Оно может быть подпороговым, пороговым и надпороговым (болевым). Необходимо чётко представлять себе этот процесс, чтобы в ходе лечения использовать только то количество энергии (её вид, характер, силу, глубину, длительность, место), которое вызовет нужный терапевтический эффект. Я имею в виду применение физического фактора, или какого-нибудь химического вещества (его концентрацию, чистоту и пр.).

Влияние лечебного воздействия на ткани постепенно затухает во времени, в результате чего возникает потребность в нанесении повторных раздражений. Но только до тех пор, пока не наступит адаптация к раздражителю. В данном случае речь идёт о разумной степени достаточности воздействия. В современной физиотерапии такого контроля практически нет. Как правило, назначается определённое количество сеансов, после проведения которых лечение считается завершённым. Бывает, что уже на 3-м, 4-м или 5-м сеансе получен положительный результат, но лечение продолжается, поскольку назначено 10 сеансов. Когда же при дальнейшем продолжении лечения у больного на очередном сеансе происходит обострение основного заболевания, физиотерапевтическое лечение отменяется. Казалось бы, мы зашли в тупик. Но выход есть. И он заключается в использовании такого метода диагностики, как тепловизионный. С его помощью можно проследить за ходом лечения от сеанса к сеансу, меняя или корректируя место, время, силу и вид раздражения в зависимости от того, изменяется или нет уровень кровообращения тканей.

Проводя диагностику с помощью тепловизора от первого сеанса до последнего, я на каждой процедуре сравнивал результаты проводимых мной лечебных мероприятий и корректировал свои действия в зависимости от полученных данных (фото 2–9 на цветной вклейке).

Этот принцип должен, по моему мнению, применяться и при лечении других заболеваний. Например, чтобы кардиолог, назначая препараты больному с патологией сердца, через день (два, три) проводил пациенту ЭКГ– исследование, сравнивая получаемые показатели с первоначальными данными, дабы убедиться в эффективности назначенного лечения.

О ФИЗИОТЕРАПИИ

Количество и вид лечебных воздействий определяются стойкостью патологических процессов. Для того, чтобы получить необходимый лечебный эффект, необходимо придерживаться описанного выше принципа достаточности рефлекторного воздействия. В связи с этим возникает несколько вопросов. Как пациент, применяя в домашних условиях такой вид лечения, как транскраниальную электростимуляцию (ТЭС, прибор применяется в лечебных учреждениях и продаётся для использования в быту), может определить эту самую разумную степень достаточности воздействия? По общему самочувствию? По исчезновению болевого симптома? А как быть с причиной недуга? Представим себе, что пациент получил желаемое обезболивание, а причина осталась, и патологический процесс продолжится в своём развитии. Нужна ли ему такая помощь?

Подобные вопросы можно задать производителям и пользователям таких «домашних аппаратов, как ДЭНАС, СКЭНАР, ЧЭНС, ВИТАФОН и пр.

ОБ АДАПТАЦИИ

У клеток существует память на различные виды раздражения, которым они подвергались. Повторная встреча с таким раздражителем либо сразу включает необходимую реакцию на различные изменения в течении патологических процессов, минуя многие предварительные стадии ответа, либо вызывает реакцию на немедленную организацию физиологического блока. Это похоже на нашу реакцию, когда, например, мы встречаем давнего друга или человека, принёсшего нам в прошлом негативные переживания. Ответная реакция вегетативной нервной системы в этих двух случаях будет различной.

Сила раздражения, прилагаемая к рецепторам, должна соответствовать физиологическому состоянию всей рефлекторной дуги на момент воздействия. Подобно тому, как одному человеку с нарушением слуха достаточно говорить шёпотом, чтобы он услышал, а другому надо кричать в ухо. У первого человека рефлекторная дуга откликается только на подпороговый уровень раздражения, тогда как у другого на сверхинтенсивный (надпоро– говый). Если нервная система (рефлекторная дуга) перевозбуждена, то воздействие должно быть на уровне микродоз, как в гомеопатии, на подпороговой величине. Лечение в этом случае должно проводиться коротким курсом. Время на сеанс – минимальное, промежутки между сеансами – короткие, от нескольких часов до одних суток. Эту систему необходимо как можно быстрее успокоить. Если нервная система наоборот подавлена, атрофична, адаптирована, то уровень наносимого раздражения должен быть максимальным, время воздействия продолжительным, промежутки между сеансами длительными, через 1–2—3 дня. Перерывы между сеансами такой длительности необходимы, чтобы дать организму время на организацию собственных саногенетических реакций. Важно заставить нервную систему измениться в заданном направлении. При этом необходимо снять адаптацию ЦНС к патологическому очагу.

Необходимо помнить, что если заниматься только разадапта– цией и не включать в процесс лечения внутренние органы и ткани, в которых скрыта причина патологии, то можно «свалиться в стадию обострения основного симптома болезни. И в нашей мануальной медицине постманипуляционные осложнения возникают в тех случаях, когда не принимаются меры для ликвидации причины патологии. Если же наряду с ликвидацией причины снимается и адаптация, наступает выздоровление.

По определению известного физиолога Ганса Селье (1936 г.) адаптация – это совокупность неспецифических изменений в организме человека или животного при воздействии любого патогенного раздражителя, которая по существу является клиническим проявлением стресс-реакции, всегда возникающей при любых неблагоприятных для организма условиях. Помимо положительных моментов (адаптация к стрессам, к физическим факторам внешней среды и т. д.), она может иметь и отрицательное значение.

Мне, врачу-практику, чаще всего приходится иметь дело с негативной стороной этого явления, так как именно она является причиной хронически текущего асептического воспаления, характеризующегося местной гипертермией. Адаптация может стать причиной поддержания сосудистой недостаточности с характерным проявлением в виде стойкой гипотермии тканей.

Этот вывод основан на практической работе и подтверждён тепловизионным и электропунктурными методами исследования (аурикулярная диагностика, методы по Накатани и Фоллю).

Асептическое воспаление, характеризующееся повышением местной температуры тканей и развивающееся, например, в области ду– гоотросчатых суставов позвоночного столба, вовлекает в воспалительный процесс симпатические ганглии и спинномозговые корешки, что приводит к раздражению и возбуждению симпатический отдел нервной системы. Для компенсации избыточного симпатического влияния на организм парасимпатический отдел нервной системы должен постоянно повышать свою активность. В конце концов, наступает столкновение двух процессов: возбуждения и торможения. Компенсаторные механизмы вегетативной системы (догоняющая сторона) истощаются быстрее, и наступает симпатикотония. Её проявления настолько многогранны (от невротических расстройств до органических поражений органов и тканей), что могут поставить в тупик любого врача.

Возникают вопросы, как своевременно выявить место асептического воспаления и каким образом устранить явления адаптации? Первое выявляется с помощью тепловидения. Что касается второго вопроса, то мы, понимая, что организм самостоятельно не может локально снизить температуру тканей в очаге асептического воспаления, должны оказать ему эту помощь извне, в виде локального применения криотерапии, так как при снижении температуры тканей иммунные клетки теряют свою активность, и процесс воспаления прекращается. Приёмы, направленные на устранение причин, приводящих к патологическому снижению температуры тканей, описаны в соответствующих главах этой книги.

В связи с этим хочу особо подчеркнуть, что если мы хотим получить долговременный лечебный эффект, то любое воздействие на ткани должно носить строго конкретный характер. Каждый патологический процесс должен получить свой вид воздействия. Считаю этот вывод основополагающим для всех форм врачевания, о которых идёт речь в данной работе.

О ВРАЧЕБНОЙ УНИВЕРСАЛИЗАЦИИ

Суммированное раздражение рецепторного аппарата клеток различными видами физических факторов в моей практике всег– да приводило к усилению терапевтического эффекта и было более предпочтительным, нежели применение монофакторного воздействия. «Сухое растирание и разминание кожных покровов я дополнял последующим применением метода д'Арсонваля. Вибрационное воздействие на мышцы завершалось применением магнитноимпульсной или электроимпульсной терапии. За механическим воздействием на суставы следовали тепловые аппликации из парафина или озокерита, или криотерапия, в зависимости от тепловизионных данных. Ручное вибрационное воздействие на область почек сочеталось с электростатической вибрационной физиотерапией, после которой следовал мануальный приём по устранению нефроптоза.

Все виды воздействий осуществлялись в одном кабинете и составляли единый лечебный процесс, а разъединение его на части означало разрыв целостного подхода к организму пациента. Работая с пациентом, я наблюдал как за его общей реакцией, так и за реакцией его тканей на различные виды воздействия, что во многом предопределяло мои последующие тактические планы.

Однако не все физические факторы совместимы. Часть воздействий должна проводиться абсолютно самостоятельно, ни с чем не сочетаясь.

По этому поводу возникает несколько вопросов. Какие виды воздействий сочетаемы, а какие нет? Так ли необходимо многофакторное воздействие организму? Если оно необходимо, кто из специалистов должен участвовать в лечебном процессе?

Ультразвуковая, лазерная и диатермотерапия по правилам физиотерапии ни с чем не совместимы. Эти методы воздействия, которые сегодня находятся на вооружении существующих физиотерапевтических кабинетов, на мой взгляд, не являются физиологичными и могут представлять опасность для человека. Без них можно спокойно обойтись, что и подтвердил мой практический опыт и опыт моих коллег.

Необходимость многофакторного воздействия объясняется тем, что в патологический процесс втянуты различные органы и ткани, а с каждой тканью необходимо «общаться на понятном ей языке. Например. Для мышц характерно состояние постоянной смены сокращения и расслабления, то есть своеобразной вибрации. Это происходит даже тогда, когда человек спит или находится в бессознательном состоянии. Работа мышц поддерживает температуру тела и осуществляет венозный возврат крови к сердцу. При их атонии частота сокращений уменьшается, а при спастическом состоянии – повышается. Поэтому с мышцами лучше всего «вести разговор с помощью вибрации, то есть использовать ручные технологии или вибрационные устройства, благо, что сегодня недостатка в них нет. Здесь важно правильно подобрать частоту прилагаемой вибрации.

Суставы понимают язык движения. При их патологии лучше всего использовать движения, учитывающие строение каждого сустава. Технология этих приёмов достаточно подробно описана в литературе.

Связки понимают язык растяжений, что и должно быть использовано в полной мере. Наибольший эффект при работе с ними дают специальные методы мануальной терапии и массажа.

Жидкие среды организма, такие, как кровь, лимфа, спинномозговая жидкость представляют собой электролиты со своими биохимическими реакциями, и чтобы изменить их течение, необходимо применять специфические средства (от чистой воды до перекиси водорода, кровопускание, трудотерапию и т. д.)

Головной и спинной мозг, нервы и их окончания понимают язык электрических импульсов, так как сами работают на этой основе. Здесь важно знать, что положительный эффект даёт применение только таких импульсов, которые максимально приближены к форме импульсов, генерируемых самим мозгом. Все остальные (синусоидальные, прямоугольные и т. д.), не относящиеся к физиологичным, будут заставлять организм выстраивать защиту от них, что можно наблюдать при применении диодинамических токов, амплипульса и пр. Я считаю, что использование этого вида электрических импульсов не имеет смысла, так как, снимая на время боль, мы искажаем картину заболевания и скрываем истинную причину патологии.

При лечении пациентов с травмами и заболеваниями нервной системы я использовал современную аппаратуру, создающую нейроподобные импульсы (СКЭНАР).

Бесспорно, качественное лечение и реабилитация требуют широкого набора лечебных средств. Врач на процедуре должен применить различные виды воздействия, а это невольно ведёт к его универсализации. По моему мнению, основа врачебной профессии должна быть неврологической. Дальнейшая универсализация должна касаться освоения методов физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, фитотерапии, и далее по желанию. Это необходимо для того, чтобы, во-первых, не гонять пациента по врачебным кабинетам, и, во-вторых, чтобы самому врачу от начала до конца отслеживать процесс лечения. Я прошел этот путь и считаю, что его могут пройти и другие, было бы желание. Это ни в коей мере не отрицает участия других специалистов, как в диагностике, так и влечении.

Пример. За помощью обратилась больная с жалобами на боли в поясничном отделе. Что необходимо сделать в этом случае? Оценить обзорный снимок её таза и поясничного отдела позвоночника, провести ректальное обследование прямой кишки, связочного аппарата диафрагмы таза. Пальпаторно исследовать органы брюшной полости (расположение слепой и сигмовидной кишок, мочевого пузыря, матки и придатков, тонкого кишечника, почек и мочеточников). Получить и оценить клинические анализы крови, мочи, кала, а также данные ультразвукового исследования органов брюшной полости. Скольких врачей должна обойти больная, чтобы каждый её осмотрел и дал своё заключение? А ведь эту работу может провести один врач и получить целостное представление о состоянии организма пациентки. Для врача-практика никакой сложности это не представляет.

А теперь, предположим, что врач нашёл патологию в мышцах спины, застойные явления в области почек и опущение одной из них, наличие спаечного процесса между петлями кишечника и рядом лежащих органов. В дополнение, всё это усугубляется психоэмоциональным перенапряжением пациентки.

Смоделирую возможные врачебные действия при сложившейся ситуации. Лечебный сеанс необходимо начать со снятия психоэмоционального напряжения. Если врач этого делать не умеет, то пациентку придётся направить к психологу. Затем следует провести лечение поражённых мышц. Если он и этого не умеет, то попросит, чтобы процедуру провёл массажист или физиотерапевт. Далее, врач должен применить вибростатический электромассаж (магнитоимпульсную, электроимпульсную терапию), или отправить пациентку в физиотерапевтический ка– бинет. Следующий этап лечения – приём мануальной терапии, после которого выяснится, что боль в поясничном отделе вызвана застойным процессом в почках. И опять врач решает почти гамлетовский вопрос – подготовить ткани, окружающие почки, и сами органы к последующему воздействию и провести необходимую терапию самому, или снова послать больную по «кругу узких специалистов? По всей вероятности, он направит пациентку к узкому специалисту. По сути, так сегодня в большинстве случаев и происходит. Если лицензионная комиссия узнает, что врач превышает свои полномочия, она запретит ему практическую деятельность. Но кому служить? Чиновникам или нуждающимся в нашей помощи людям? В более выгодном положении находятся жители больших городов, где можно получить разностороннюю консультацию и помощь. А как быть тем, кто живёт в небольших городах и посёлках, где таких условий нет? Отправлять больного каждый раз в город, или всё-таки решать лечебные задачи на месте?

Основной вопрос упирается в организацию диагностики. Каждый врач-практик должен быть «вооружен тепловизором и другими техническими средствами. Это должно сделать государство, ведь снабдило же оно тепловизионными камерами противотанковые и противопехотные ракеты, почему не сделать это для людей, для здоровья нации?

В завершение темы врачебной универсализации приведу пример из жизни. Некоторые пациенты приходят ко мне с проблемами, связанными с наличием скрытых инфекций. Как правило, это патология мочеполовой сферы. Мои коллеги знают, что в результате приспособительных реакций организма у данных пациентов возникают боли в спине и конечностях (меридиан мочевого пузыря и меридиан почек), по поводу которых они обращаются к неврологам. Этим пациентам необходима специфическая помощь, поэтому я обратился в медицинский центр, к врачу урологу, с просьбой проводить отбор проб для исследования и назначать соответствующее лечение поступающим от меня пациентам. Он согласился. Тогда я предложил ему оказать помощь конкретному пациенту, но предупредил, что у него при УЗИ обнаружены камни и песок в почках. На что врач ответил, что это прерогатива нефролога, подчеркнув, что он только уролог. Продолжая разговор, я сказал, что у данного пациента имеется проблема и с пред– стательной железой. Опять я услышал, что он лишь уролог, а эту задачу должен решать андролог.

Как же так получилось, что врач, получивший высшее образование, прошедший последипломный курс усовершенствования, ограничен врачебной деятельностью в пределах мочевого пузыря и того, что от него отходит? А как же быть с мочеполовой системой, в которую входит не только мочевой пузырь? Оправдано ли наличие такого профессионально «узкого специалиста? Я думаю, что нет. Мой родственник обратился к стоматологу, ему надо было поставить пломбы на верхнюю четвёрку и нижнюю семёрку. Передний верхний зуб врач лечить отказалась, объяснив, что она занимается только нижними зубами. Для меня это звучит анекдотично. Как может быть такое в Санкт-Петербурге сегодня – непонятно. Здесь напрашивается аналогия с врачом урологом, не так ли?

В хирургии узкая специализация оправдана и бесспорна, тогда как в терапии врач должен быть универсалом.

Мой знакомый уролог, оправдываясь, сказал, что рамки его врачебной деятельности ограничены решением лицензионной комиссии, и выйти за них он не имеет права. Не в этом ли кроется ещё одна причина разделения врачебных специальностей, число которых доходит сегодня до 54?