Текст книги "Массаж и лечебная физкультура"

Автор книги: Ирина Макарова

сообщить о нарушении

Текущая страница: 7 (всего у книги 20 страниц) [доступный отрывок для чтения: 8 страниц]

Кровообращение в мышцах

Сосудистое русло скелетных мышц составляет у человека со средним физическим развитием до 40% от массы тела. Кровоток в нем изменяется в зависимости от интенсивности обменных процессов в работающей мышце. Активное участие крупных мышц в физической работе сопровождается мобилизацией резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и значительно стимулирует метаболические процессы в организме. В отличие от активных сокращений мышц массаж этих же мышц оказывает на них пассивное воздействие и не является большой нагрузкой на органы кровообращения. Однако при нарушении правил выполнения массажных приемов (осуществление разминания в быстром темпе) и при некотором снижении возможностей посткапиллярного русла к расширению возникает перегрузка прекапиллярных сосудов, которая может способствовать повышению давления в сосудах и повреждению их стенок.

Доставка питательных веществ и кислорода к мышцам осуществляется артериальной кровью. Артерии мышц идут сначала вдоль функциональной оси мышцы, затем проникают в peremysium internum (прослойки рыхлой соединительной ткани, расположенные между мышечными пучками) и следуют в нем параллельно пучкам мышечных волокон, отдавая им перпендикулярные ветви. Последние образуют петли, вытянутые вдоль мышечных пучков. Терминальные звенья артериального сосудистого русла имеют определенную локализацию и ориентацию по отношению к мышечным волокнам. В связи с пространственной упорядоченностью артериол последнего порядка и венул первого порядка выделяют сегменты микроциркуляторного русла, заключенные между ними.

От артериол последнего порядка ответвляются в разные стороны короткие прекапиллярные артериолы, которые разделяются на капилляры. Число мышечных волокон, снабжаемых кровью из одной прекапиллярной артериолы, варьирует от 7–8 до 15–20, при этом четкого разграничения зон мышцы, васкуляризируемых из различных артериол, не наблюдается. Это свидетельствует о возможности взаимозаменяемости путей доставки крови к мышечным волокнам.

Из капилляров постепенно формируются пути оттока крови, среди которых первыми являются собирательные, или посткапиллярные, венулы. Последние, сливаясь, образуют венулы первого порядка, которые переходят в венулы второго порядка, третьего порядка и т.д. до образования вен. Венозное русло, в отличие от артериального, имеет большое количество анастомозов.

Таким образом, в микроциркуляторном русле скелетных мышц формируются функциональные комплексы микрососудов, включающие в себя артериолу последнего порядка, отходящие от нее прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и венулы первого порядка, обеспечивающие васкуляризацию определенного участка мышцы. По ходу мышечных волокон эти комплексы микрососудов постоянно повторяются, придавая определенное однообразие сосудистой сети скелетной мышцы. Варьируют лишь площадь кровоснабжаемого участка мышцы, число и диаметр микрососудов, входящих в состав комплекса, что специфично для каждой мышцы.

Скелетные мышцы отличаются друг от друга составом мышечных волокон. В одних из них преобладают белые (быстрые, фазные) мышечные волокна, в других – красные (медленные, тонические). Эти волокна имеют различную васкуляризацию. Белые волокна способны выполнять кратковременную, большую по интенсивности работу в условиях анаэробного дыхания, поэтому имеют меньший объем сосудистого русла по сравнению с красными волокнами, которым свойственны длительные сокращения. Красные волокна предназначены для аэробной работы; преобладают в мышцах, функция которых состоит в выполнении преимущественно статических напряжений и длительной равномерной активности (например, для поддержания позы). Кровоток в красных мышцах в покое примерно в 2–2,5 раза выше, чем в белых.

Выполнение физической работы (физических упражнений) сопровождается сложными микроциркуляторными реакциями – рабочей гиперемией. Основными изменениями в микроциркуляторном русле при рабочей гиперемии являются: вазодилатация (расширение как прекапиллярных, так и посткапиллярнных сосудов), рост числа функционирующих капилляров и увеличение сосудистой проницаемости.

Массаж (разминание мышц) сопровождается так же, как и активные движения, гиперемией в мышцах, однако основной ее причиной является не активное сокращение мышцы, а ее пассивное сжатие, растягивание, сопровождающиеся временной окклюзией сосудов, после которой кровоток восстанавливается до уровня, превышающего исходный. Эта реакция развивается быстро, и после достижения максимального уровня кровоток начинает постепенно уменьшаться.

Восстановление кровоснабжения сопровождается симптомами «реактивной гиперемии», при которой низкое трансмуральное давление и сильное расширение сосудов, вызванное метаболитами, создают условия для максимального кровотока вначале, а затем его снижения при количественном изменении этих двух факторов. Наблюдается более медленное снижение кровотока до исходного уровня в посткапиллярном русле по сравнению с прекапиллярным. Чем дольше была окклюзия, тем медленнее происходит восстановление кровотока до исходного уровня.

Внимание

Медленное и недлительное сдавливание кровеносных сосудов мышцы не оказывает отрицательного влияния на периферическое и коронарное кровообращение, но создает оптимальные условия для развития рабочей и реактивной гиперемии. Поэтому массажные приемы, воздействующие на мышцы (разминание), должны выполняться медленно, сo сдавливанием мышечных волокон и сосудов в течение 3–5 сек.

Сочетание массажа с физическими упражнениями углубляет и пролонгирует полученную при массаже гиперемию тканей, что способствует повышению эффективности лечения пациентов, страдающих не только заболеваниями сердечно-сосудистой системы, но и других органов и систем.

Лимфатическая система

Лимфатическая система тесно связана с кровообращением и включает в себя пути, проводящие лимфу (лимфатические сосуды) и органы, которые играют важнейшую роль в обеспечении иммунитета. Центральными органами лимфатической системы являются тимус и костный мозг. Периферические органы лимфатической системы – лимфатические узлы, селезенка, миндалины и лимфоидная ткань слизистых оболочек.

Лимфатические сосуды, подобно венозным, удаляют вещества и жидкость из тканей. Среди лимфатических сосудов различают: лимфатические капилляры; мелкие внутриорганные сосуды; экстраорганные (так называемые отводящие) лимфатические сосуды; лимфатические сосуды, соединяющие лимфатические узлы; крупные стволы – поясничные, кишечный, подключичные, бронхо-медиастинальные, яремные, формирующиеся из лимфатических сосудов соответствующих областей, и два лимфатических протока, в которые впадают крупные лимфатические стволы – грудной и правый. Оба эти протока впадают соответственно слева и справа в место слияния внутренней яремной и подключичной вен.

Грудной проток собирает лимфу от нижних конечностей, туловища, таза, органов брюшной полости и грудной клетки, левой верхней конечности и левой половины головы и шеи.

Правый лимфатический проток собирает лимфу от правой половины головы и шеи, грудной клетки с расположенными в ней органами и правой верхней конечности.

Лимфатическая система не замкнута. Лимфоток поддерживается следующими факторами: более высоким уровнем давления лимфы в лимфатических капиллярах, чем в грудном протоке и крупных венах; наличием в лимфатических сосудах большого числа клапанов, препятствующих перемещению лимфы в ретроградном направлении; сокращениями окружающих скелетных мышц, а также перистальтическими движениями кишечника, сокращениями сердечной мышцы, пульсацией крупных артерий. В некоторых органах (брыжейка) обнаружены и собственные перистальтические движения лимфатических сосудов. Кроме того, в продвижении лимфы по сосудам способствуют движения конечностей, сдавливание извне (массаж), а также дыхание. Во время вдоха давление в венах, образующих венозный угол, становится отрицательным, что обеспечивает транспорт лимфы. Этот механизм используется при выполнении лимфодренажного массажа.

Скорость движения лимфы очень мала. Через грудной лимфатический проток она проходит всего лишь 6 раз в сутки, в то время как полный оборот крови совершается за 20–25 сек.

Совокупность лимфатических капилляров можно представить как исток лимфатической системы. В лимфатические капилляры поступают из тканей продукты обмена веществ. Стенка капилляра состоит из эндотелиальных клеток, имеющих слабо выраженную базальную мембрану. Диаметр лимфатического капилляра превышает диаметр кровеносного капилляра.

Лимфатические капилляры окружены рыхлой соединительной тканью. Пространство между клетками соединительной ткани (межклеточное пространство) заполнено межклеточным веществом, содержащим большое количество волокон, и интерстициальной жидкостью. Из артериальной части капилляра вода, питательные вещества и кислород попадают в межклеточное вещество и достигают клеток. 90% жидкости, попавшей в межклеточное вещество, всасывается затем в венозной части капилляра, а оставшиеся 10% включаются в лимфу. В лимфу также попадает часть белков крови. При накоплении интерстициальной жидкости возникает отек, а при первичном нарушении образования лимфы – лимфедема (лимфатический отек). Лимфедема обычно обусловлена органическими причинами – повреждением лимфатических сосудов или лимфаденэктомией.

Внимание

Отек – накопление жидкости в интерстициальном пространстве, например на ногах или в легочной интерстиции (сердечная недостаточность, нефротический синдром).

Лимфедема – лимфатический отек, который обычно обусловлен органическими причинами (повреждением лимфатических сосудов или лимфаденэктомией).

Лимфатический капилляр напоминает дренажную трубку, через отверстия в которой в капилляр попадают жидкость, белки, фрагменты и целые клетки, разные микрочастицы. Стенки капилляров поддерживаются опорными филаментами. При отеке, когда межклеточное пространство расширяется, филаменты растягиваются и предохраняют капилляры от спадения. Таким образом, даже при отеке капилляры продолжают функционировать.

Итак, ткани получают питательные вещества и кислород из крови через тканевую жидкость, которая представляет собой промежуточную среду между кровью и тканями организма. В нее переходят растворенные в плазме крови газы, питательные вещества и соли, которые поглощаются тканями. Тканевые же клетки выделяют в нее продукты своего обмена. По своему составу тканевая жидкость близка к плазме крови. Циркуляция тканевой жидкости происходит путем возврата ее в кровеносное русло через венозные или лимфатические сосуды, превращаясь в таких случаях в лимфу. Лимфа также близка к составу плазмы крови, но с некоторым изменением химического состава. Она обогащена форменными элементами и имеет более низкое содержание белка.

Поступление интерстициальной жидкости в лимфатические капилляры наступает в том случае, когда величина ее фильтрации из артериальных капилляров в межклеточные пространства преобладают над реабсорбцией венозными сосудами. Например, при активной деятельности мышцы или ее пассивном сдавливании (массаж) резко возрастает уровень давления крови в прекапиллярах и капиллярах, что способствует накоплению тканевой жидкости и непосредственному поступлению ее в лимфатические капилляры.

Внимание

Пережатие прекапилляров и капилляров во время активного напряжения мышцы или ее пассивного сдавливания при массаже способствует накоплению тканевой жидкости и непосредственному поступлению ее в лимфатические капилляры.

Основной особенностью лимфатической системы является то, что она начинается в тканях, а лимфатические коллекторы прерываются в лимфатических узлах, которые располагаются группами или образуют цепочки вдоль крупных кровеносных сосудов.

Лимфатические узлы, которые принимают лимфу непосредственно от той или иной анатомической области или внутреннего органа, называются регионарными лимфатическими узлами или лимфатическими узлами первого порядка, а дренируемая ими анатомическая область – зоной притока. Из лимфатических узлов первого порядка лимфа поступает в лимфатические узлы второго и т.д. порядка. Порядок лимфатического узла определяется только по отношению к одной анатомической области.

Функции лимфатических узлов многогранны.

• Лимфатические узлы – это биологические фильтры. В норме они удаляют практически все продукты распада и обломки клеток, попадающих в лимфоток из периферических тканей. В разветвленных узких синусах лимфатического узла ток лимфы резко замедляется, так что макрофаги успевают захватить и фагоцитировать частицы, бактерии, фрагменты клеток и антигены. Воспалительный процесс и злокачественные новообразования могут выключать функцию части и даже целого лимфатического узла, но благодаря анастомозирующим ветвям между лимфатическими узлами, шунтирующим сосудам и возможности рефлюкса лимфы усиливается фильтрация лимфы другими лимфатическими узлами, что способствует метастазированию опухолевых клеток и распространению инфекции. Поэтому при воспалительных заболеваниях и новообразованиях не должны использоваться искусственные факторы, ускоряющие лимфоток (массаж, тепловые процедуры, глубокое дыхание).

• Лимфатические узлы являются первым звеном иммунного ответа. Циркулирующие (сенсибилизированные) лимфоциты после взаимодействия с определенным антигеном при попадании в лимфатический узел вызывают пролиферацию и дифференцировку клона лимфоцитов, несущих рецепторы к данному антигену.

• Лимфатические узлы регулируют концентрацию белка в лимфе. При высокой концентрации белка в лимфатическом узле лимфа будет обогащаться водой, при низкой концентрации – концентрироваться. В результате этого меняется количество лимфы, оттекающей от лимфатического узла: при разведении лимфы лимфоток увеличивается, при повышении концентрации – уменьшается. Количество приносимой и выносимой лимфы одинаково будет только в том случае, когда гидростатическое и осмотическое давления по обе стороны гемотолимфатического барьера равны.

Лимфатическая система нижних конечностей

Лимфатическая система нижних конечностей имеет поверхностные и глубокие лимфатические узлы и сосуды.

К поверхностным лимфатическим узлам относятся паховые лимфатические узлы, расположенные глубоко в подкожной клетчатке над широкой фасцией. Большая часть лимфатических узлов этой группы лежит в пределах бедренного треугольника и сгруппирована вокруг проксимального отдела большой подкожной вены и ее притоков. В поверхностные паховые узлы собирается лимфа от нижних конечностей, передней брюшной стенки, промежности, полового члена и мошонки у мужчин и от нижней трети влагалища у женщин. Выносящие сосуды поверхностных паховых узлов тремя пучками (латеральный, медиальный и срединный) входят в таз и в подвздошной ямке заканчиваются в лимфатических узлах лакуны.

Глубокие, или субфасциальные, лимфатические сосуды включают основные и вспомогательные коллекторы. Основные лимфатические коллекторы прерываются промежуточными лимфатическими узлами и сопровождают магистральные артерии. Вспомогательные коллекторы сопровождают мелкие артерии и вместе с ними направляются к мышцам, суставам, надкостнице и нервам.

Подошвенные лимфатические сосуды впадают в лимфатические сосуды тыльной поверхности стопы. Лимфа от стоп и голени оттекает к подколенным лимфатическим узлам. Передние большеберцовые лимфатические сосуды прерываются передними большеберцовыми лимфатическими узлами. Вдоль малоберцовых и задних большеберцовых лимфатических сосудов располагаются малоберцовый и задний большеберцовый лимфатические узлы, которые сливаются несколько проксимальнее отхождения малоберцовой артерии. При слиянии передних и задних большеберцовых лимфатических сосудов образуются подколенные лимфатические сосуды, которые заканчиваются в глубоких подколенных лимфатических узлах. Последние связаны с паховыми 2–5 бедренными лимфатическими сосудами, которые сопровождают бедренную артерию.

Между глубокими и поверхностными лимфатическими сосудами на стопе и бедре имеются анастомозы. При блокаде нескольких лимфатических коллекторов дистальнее места блокады сосуды расширяются, возникает недостаточность клапанов, и направление лимфы меняется на противоположное. В таких ситуациях лимфа оттекает по анастомозирующим ветвям в коллекторы той же или соседней территории.

Внимание

При наличии лимфатического отека, учитывая анатомию лимфатической системы нижних конечностей, массаж ноги целесообразно проводить в следующем порядке: пояснично-крестцовый отдел, передняя и задняя поверхности бедра, затем задняя и передняя поверхности голени, коленный сустав, тыл стопы, подошва.

Массаж пояснично-крестцовой области выполняется в положении пациента на боку, а ноги – в положении пациента на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные начинаются из лимфатических сетей кожи и ладонной поверхности пальцев. Далее лимфа оттекает по лимфатическим сосудам к локтевым лимфатическим узлам, а затем по выносящим сосудам продвигается к подмышечным лимфатическим узлам. Глубокие лимфатические сосуды, начинаясь на пальцах и кисти, собирают лимфу из суставов, мышц и идут вместе с главными артериями предплечья и достигают подмышечных узлов.

Подкрыльцовые лимфатические узлы лежат поверхностно и принимают лимфу из поверхностных лимфатических узлов руки, грудной стенки, спины и молочных желез.

В области головы имеются затылочные, заушные, шейные (околоушные), нижнечелюстные, подбородочные и другие лимфатические узлы. В них собирается лимфа от всех лимфатических сосудов головы, шеи.

Глубокие лимфатические сосуды и узлы туловища

Лимфатические сосуды и узлы грудной полости сопровождают кровеносные сосуды в воротах легких. Отсюда лимфатические сосуды направляются к многочисленным крупным бронхолегочным, расположенным вдоль бронхов, особенно у бифуркации трахеи. Лимфатические сосуды пищевода, диафрагмы, печени, спины, межреберных и грудных мышц, молочной железы впадают в лимфатические узлы средостения, диафрагмальные, межреберные узлы.

Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости располагаются по ходу кровеносных сосудов. Именно по ходу брюшной аорты и нижней полой вены находятся поясничные узлы. В брюшной полости располагаются чревные узлы. В области таза все лимфатические узлы, проходящие вдоль кровеносных сосудов, имеют аналогичные названия. Лимфа из органов малого таза оттекает преимущественно во внутренние подвздошные и крестцовые узлы. В лимфатические узлы полости живота оттекает лимфа из органов этой полости и частично от ее стенок. В поясничные лимфатические узлы также поступает лимфа из нижних конечностей и таза.

Поверхностные лимфатические сосуды туловища

На туловище выделяют две верхние (надпупочные) и две нижние (подпупочные) территории. Регионарные лимфатические узлы этих территорий расположены в месте сочленения туловища с конечностями и одновременно являются регионарными лимфатическими узлами конечностей. Таким образом, лимфа от надпупочных областей оттекает в подмышечные, а от подпупочных – в поверхностные паховые лимфатические узлы. Лимфатические коллекторы каждой территории начинаются от границ и направляются радиально к регионарным лимфатическим узлам. Один или два коллектора, собирающих лимфу от кожи в области ключицы, заканчиваются в надключичных лимфатических узлах. В области грудины имеются перфорантные ветви, соединяющие поверхностные лимфатические сосуды с окологрудинными лимфатическими узлами, и анастомозирующие ветви, соединяющие поверхностные сосуды одной стороны с поверхностными лимфатическими сосудами и узлами другой стороны.

Часть лимфатических сосудов надпупочных областей заканчивается в грудных лимфатических сосудах. Лимфа из области пупка оттекает преимущественно в поверхностные паховые лимфатические узлы, а от кожи спины – в латеральные подмышечные и подлопаточные.

Лимфатические коллекторы разных территорий образуют между собой анастомозы. Существуют, например, следующие анастомозы: горизонтальный – подмышечно-подмышечный, косой – подмышечно-паховый и надлобковый.

Отток лимфы в лимфатические коллекторы туловища при лимфедеме конечности происходит по существующим неповрежденным лимфатическим коллекторам и по вновь сформированным путям оттока через границы территорий: через горизонтальные – в контрлатеральные и через вертикальные – в ипсилатеральные территории. Компенсация лимфотока по надпупочным областям наступает быстрее, поскольку лимфа отсюда может оттекать в область шеи. Компенсация лимфотока между проксимальными территориями конечностей и прилегающими к ней областями туловища происходит труднее, что объясняет достаточно стойкую лимфедему конечностей.

Особенности оттока лимфы из различных областей и изменения ее циркуляции при лимфаденэктомии, воспалительных процессах, новообразованиях приобретает особое значение для правильного выбора методов лечения и своевременности их назначения.

Внимание

Массажные манипуляции значительно ускоряют движение лимфы по основным коллекторам и анастомозам. Учитывая значение лимфотока в ликвидации остаточных явлений воспаления, следует всегда выполнять массажные движения от периферии к центру, т.е. в направлении тока лимфы к лимфатическим узлам, при этом целесообразно предварительно проводить массаж вышележащих областей. Массажем можно регулировать лимфоток, что очень важно при травмах и заболеваниях, которые сопровождаются нарушениями функции лимфатической системы. По этим же причинам не рекомендуется выполнять массаж при наличии новообразований, особенно злокачественных, острых воспалительных и специфических процессов.