Текст книги "Терапия пищевого поведения"

Автор книги: Ирина Малкина-Пых

сообщить о нарушении

Текущая страница: 12 (всего у книги 67 страниц) [доступный отрывок для чтения: 24 страниц]

1.2.5. Алиментарное ожирение

В последней четверти XX века ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким уровнем экономического развития, включая Россию, в которых как минимум 30 % населения имеет избыточную массу тела (Гинзбург и др., 1999). C избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, инсулиннезависимого сахарного диабета, атеросклероза и ишемической болезни сердца (Bray, 1998). При этом доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2-го типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением (Bjorntorp, 1991; DeFronzo, Ferrannini, 1991). Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирование атеросклероза, нормализуется или снижается артериальное давление, улучшается контроль над развитием сахарного диабета (DeFronzo, Ferrannini, 1991; Lean, 1998).

Эпидемиологические исследованиях показывают, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата: остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофический полиартрит, болезни гепатобиллиарной зоны: дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит и желчно-каменная болезнь, различные опухоли, в частности рак легкого, рак молочной железы, рак тела матки и яичника (Chow et al., 1996; Bray, 1998). На фоне ожирения у женщин довольно часто наблюдаются нарушения менструально-овариальной функции и бесплодие. Причем своевременная коррекция массы тела в ряде случаев приводит к нормализации цикла и к восстановлению фертильности (Ashwell, 1994). У больных ожирением чаще встречаются осложнения после наркоза и оперативных вмешательств, они чаще погибают в автомобильных авариях и катастрофах.

Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни: при небольшом избытке веса в среднем на 3–5 лет, при выраженном ожирении – до 15 лет. Практически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и ожирением. Установлено, что если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, если бы была решена проблема злокачественных опухолей, средняя продолжительность жизни увеличилась бы только на 1 год (Ashwell, 1994).

Актуальность проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество людей с избыточным весом в мире неуклонно растет. Этот рост составляет 10 % от прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине следующего столетия все население экономически развитых стран будет страдать ожирением (Hodge et al., 1996).

В 1962 году Джеймс Нил впервые предложил применить термин «бережливый генотип» при описании факторов, которые способствуют отложению жира в период стресса, что дает преимущества для выживания организма. В период пищевого изобилия «бережливый генотип» может привести к развитию ожирения.

У лиц, склонных к ожирению, уровень основного обмена и спонтанной двигательной активности ниже среднего (Ravussin, Knowler, 1988). Некоторые авторы (Bray, 1982) предполагают, что наряду с метаболическими нарушениями при ожирении наблюдается усиление кишечной абсорбции на определенных этапах ассимиляции пищи. В этиопатогенезе ожирения имеют значение нарушение нормального ритма питания, потребление основного объема калорий во второй половине дня, редкие приемы пищи (Синцова, 1991). Гиподинамия и психоэмоциональное напряжение служат основным пусковым механизмом на фоне конституциональной предрасположенности к ожирению (Береза, 1983). Больные ожирением чаще, чем лица контрольной группы, едят в промежутках между основными приемами пищи и очень любят сладкое. Существует мнение, что при ожирении гиперфагия обусловлена запоздалыми или ослабленными реакциями центра насыщения (Беюл и др., 1986). Гипералиментация, наслаиваясь на конституциональную предрасположенность к развитию ожирения, в дальнейшем приводит к нарушению обмена веществ, что, в свою очередь, ведет к вторичным соматическим нарушениям (Баранов и др., 1981; Закиров, Мордухович, 1986).

Таким образом, алиментарно-конституциональное ожирение и нарушение пищевого поведения можно рассматривать как взаимоотношения внутри единства, отражающие взаимосвязь соматических и психических составляющих в контексте единой проблемы – проблемы пищевой аддикции.

Ожирение определяется как накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела на 15–20 % и более от средних нормальных величин. В медицине выделяют четыре степени ожирения: 1-я степень – избыток массы тела на 20–29 % превышает нормальную массу тела, 2-я степень – на 30–49 %, 3-я степень – на 50–99 %, 4-я степень – избыточный вес составляет 100 % и более нормальной массы тела. При этом под нормальной понимается масса тела, соответствующая средней величине в популяции и встречающаяся наиболее часто (Татонь, 1981). Идеальная масса тела, как правило, по убедительным статистическим данным сочетается с наибольшей средней продолжительностью жизни (Корешкин, 1998), при этом человек с такой массой наиболее эстетически привлекателен для окружающих.

В различных источниках описываются разные способы расчета нормальной или идеальной массы тела, как, например:

где М – нормальная масса тела в килограммах, Р – рост в сантиметрах (Монтиньяк, 1999).

Одной из методик определения нормального веса является использование таблиц: например, таблица идеальной массы тела у мужчин и женщин, соответствующая наибольшей предполагаемой продолжительности жизни (по данным Metropolitan Life Insurens Company, 1959), таблица идеального веса в возрасте старше 25 лет В. Г. Баранова (1977) или таблица предельно допустимой массы тела в зависимости от возраста и роста М. Н. Егорова и Л. М. Левитского и др.

Самым широко распространенным по всему миру способом расчета идеального веса считается формула Кетле (Quetelet) или индекс массы тела (ИМТ) – отношение веса в кг к площади поверхности тела в м2. С точки зрения медицины границы нормы тут соответствуют 20–25 кг/м2. В диапазонах ниже 20 и выше 30 кг/м2 отмечается повышение уровня смертности. Верхняя граница зоны, для которой не наблюдается выраженного изменения смертности, соответствует примерно 27 кг/м2. Поэтому ожирением считается ИМТ выше 27 кг/м2, а ИМТ в диапазоне 25–27 кг/м2 соответствует избыточному весу (Зайчик, Чурилов, 2001). Рекомендации ВОЗ уточняют, что ИМТ «не является достоверным для детей с незакончившимся периодом роста, людей старше 65 лет, спортсменов, лиц с очень развитой мускулатурой и беременных женщин» (Бутрова, Плохая, 2001). Согласно М. Монтиньяку (1999), размеры фигуры считаются в норме при ИМТ от 20 до 23 кг/м2. Поэтому в настоящем справочнике мы будем придерживаться классификации, согласно которой верхняя граница нормальной массы тела соответствует ИМТ, не превышающего 23 кг/м2.

Существует множество классификаций ожирения. По характеру гистологических изменений жировой ткани различают гипертрофическое ожирение, при котором накопление жира идет путем увеличения размера адипоцитов (жировых клеток), и гиперпластическое ожирение, при котором адипоциты не достигают предельной величины, но их количество превышает норму (Чурилов, 2001).

Жировая ткань локализована в различных частях тела, причем форма распределения жира определяется генетическими и эндокринными механизмами (Гинзбург, 1997). В зависимости от характера распределения жировой ткани различают андроидный (абдоминальное, «яблочное», туловищное или верхнее), гиноидный (глютеофеморальное, грушевидное, периферическое или нижнее) и смешанный типы ожирения. При андроидном (от греч. andros – мужчина) ожирении избыточные жировые отложения располагаются на животе и верхней части туловища. Для такого типа ожирения характерны развитие атеросклероза, жировая дистрофия печени, инсулинорезистентность (Строев и др., 2003), диабет, высокое артериальное давление, пониженное содержание сахара в крови и болезни сердца (Монтиньяк, 1999). При гиноидном (от греч. gynaikos – женщина) ожирении наблюдается избыточное отложение жира на бедрах, ягодицах и в нижней части туловища. Для этого типа характерно развитие болезней вен и артрита тазобедренных и коленных суставов. Гиноидное ожирение, более характерное для женщин, нередко носит гиперпластический характер и поэтому хуже поддается диетотерапии (Чурилов, 2001).

В зависимости от динамики массы тела выделяют прогрессирующее, регрессирующее и стабильное ожирение (Гинзбург и др., 1997).

В зависимости от патогенеза формирования жировой ткани выделяют первичное и вторичное, то есть симптоматическое, ожирение. Симптоматическое ожирение наблюдается приблизительно в 5 % случаев ожирения, оно связано либо с первичной эндокринной патологией, либо с текущим поражением мозга, в основном гипоталамуса и связанных с ним структур. В остальных 95 % случаев имеет место первичное ожирение, обусловленное нейрохимическими нарушениями в церебральных системах, регулирующих пищевое поведение, жировой обмен и гормональный статус. При этом у 60 % больных преобладает патология пищевого поведения, а у 40 % превалируют метаболические расстройства (Вознесенская и др., 2000). Принято считать, что алиментарно-конституциональная, связанная с питанием форма ожирения доброкачественная и медленно прогрессирует, в то время как нейроэндокринная (гипоталамическая) форма быстро прогрессирует и приводит к осложнениям. Однако абсолютно надежных и четких критериев дифференцированного диагноза этих форм ожирения не существует (Гинзбург и др., 1997).

В настоящем справочнике речь пойдет в первую очередь о психотерапии пациентов с алиментарным (экзогенно-конституциональным) ожирением.

По разным данным (Петров, Назаренко, 1999; Чурилов, 2001; Закревский, Лифляндский, 2003), при наличии ожирения у обоих родителей дети страдают им в 78–80 % случаев, при ожирении у одного из родителей – в 40–56 % случаев, при отсутствии ожирения у родителей – в 8-14 % случаев. Однако немалое значение тут имеет и обучение пищевому поведению, что подтверждает более высокая корреляция веса ребенка с весом матери, регулирующей питание ребенка (Фрэнкин, 2003), а также тенденция к появлению избыточного веса у приемных детей полных родителей (Гурвич, 1999). Поэтому с точки зрения лечения и профилактики ожирения культурный и поведенческий факторы являются более важными, чем генетическая предрасположенность (Газенко, 1987).

Вероятность накопления избыточного веса увеличивается с возрастом. Так, избыточный вес встречается у 15 % двадцатилетних женщин, 27 % – тридцатилетних, среди сорокалетних уже каждая вторая женщина имеет избыточный вес или ожирение той или иной степени выраженности (Закревский, Лифляндский, 2003; Благосклонная и др., 2001).

Причиной алиментарного (экзогенно-конституционального) ожирения принято считать дисбаланс между поступлением и расходом энергии в результате неправильного или чрезмерного питания (Гинзбург и др., 1999). Поэтому можно рассматривать проблему алиментарно-конституционального ожирения в поведенческом плане, а нарушенное пищевое поведение – с точки зрения психологической зависимости. Хотя в отношении этиологии избыточного веса до сих пор не утихают споры о том, каким факторам тут принадлежит ведущая роль: психологическим, физиологическим или факторам окружения.

Исследовались отношения между доминантностью полушарий (преобладанием активности левого или правого полушария) и полнотой. Известно, что ряд индивидуальных характеристик коррелирует с доминирующим направлением боковых движений глаз. Существует мнение, согласно которому полные люди менее чувствительны к внутренним сигналам, чем люди с нормальным весом. Экспериментально было доказано, что существует связь между доминантностью полушарий и полнотой и что люди с доминирующим правым полушарием менее склонны к полноте, чем люди с доминирующим левым (Weisz, Balazs, 1990).

Картина личности. В последнее время в литературе опубликовано большое количество исследований психологических особенностей людей с ожирением, исходя из результатов которых можно достоверно предположить, что избыточный вес во многом является следствием психологической дезадаптации. Причем следует отметить, что психология избыточного веса имеет сложную детерминацию: психологические проблемы – дезадаптация – компенсаторные нарушения пищевого поведения – избыточный вес – снижение качества жизни – дезадаптация – психологические проблемы.

Выделяют несколько групп психологических факторов, связанных с избыточным весом (Espmark, 1992):

1. Факторы, предрасполагающие к избыточному весу.

2. Факторы, способствующие поддержанию избыточного веса.

3. Факторы, возникающие как следствие избыточного веса.

4. Реакции на снижение веса.

Гиперфагия, снижение активности и, как результат этого, избыточный вес дают известную защиту от глубокого чувства неполноценности: став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. Нередко наблюдается отчетливая хронологическая связь между появлением и усилением влечения к пище и фрустрацией. У человека появляются признаки внутреннего замешательства, апатически-мрачного отчаяния и бегства в одиночество. Процесс еды снижает – хотя и временно – интенсивность негативных эмоций и предотвращает развитие депрессии.

За счет регрессивного отождествления любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.

Пациентам с избыточным весом присущи следующие психологические особенности:

• высокая тревожность;

• несоответствие своему идеалу и неадекватная самооценка;

• наличие чувства внутренней пустоты, потерянности, подавленности;

• склонность к соматизации и чрезмерное беспокойство за состояние своего здоровья;

• сложности в межличностных взаимоотношениях, стремление уклониться от социальных контактов и обязанностей;

• психастенические симптомы: «отсутствие сил», психологический дискомфорт, плохое самочувствие;

• сильное чувство вины после эпизодов переедания.

К специфическим особенностям личности при ожирении также относятся: высокая социальная ориентированность, хороший интеллект, пониженная устойчивость относительно стресса, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, психическая незрелость. Больным с перееданием свойственны менее совершенные способы психологической защиты, повышенная, плохо контролируемая эмоциональность, пассивные формы поведения. Прием пищи при этом играет роль своеобразного защитного механизма от стресса, этот способ защиты социально приемлем, доступен, прост, не требует ни умственного, ни эмоционального напряжения.

Другие авторы относят к основным личностным чертам людей, страдающих ожирением, склонность к интроверсии, к тревожно-депрессивным проявлениям аффекта, к ригидности (Вейн и др., 1979). Высокий уровень эмоциональной фрустрации и слабый контроль над аффективными состояниями, выраженная ориентация на социальные нормы, пассивность и зависимость от окружающих, эмоциональная незрелость, низкая самооценка, непринятие себя – все это свойственно больным с гиперфагической реакцией на стресс (Вознесенская и др., 1989). Некоторые исследователи отмечают неоднородность самооценки тучных женщин (Дорожевец, 1987). Показано, что негативное отношение к собственному внешнему облику приводит к выраженной переоценке степени эстетического дефекта. «Порочный круг» аффективно-когнитивных взаимовлияний становится важным фактором, стабилизирующим и обостряющим психологическую дезадаптацию больных.

Чувство незащищенности, повышенная чувствительность и изоляция часто встречаются у людей с ожирением. Иногда наблюдается напускная уверенность в себе, поддерживаемая фантазиями о своем величии, уме, способности контролировать свои эмоции и т. д. Эти фантазии неизбежно снова и снова опровергает реальность, а затем они возвращаются, что создает порочный круг (Klotter, 1990).

Устойчивое повышение тревожности у больных ожирением можно рассматривать как фундаментальное психическое свойство, оно влечет за собой повышенную чувствительность к воздействию стресса. Ситуативная (реактивная) тревога по степени выраженности достигает тут невротического уровня.

Отличительной особенностью психологической защиты у таких больных является преобладание механизма реактивного образования (гиперкомпенсации). При данном варианте психологической защиты от осознания неприятных или неприемлемых мыслей, чувств, поступков человек защищается путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Происходит как бы трансформация внутренних импульсов в их субъективно понимаемую противоположность. Для больных также типичны незрелые защитные механизмы: агрессия, проекция, а также регрессия – инфантильная форма реагирования, которая ограничивает возможность применять альтернативные формы поведения.

В одном исследовании (Савчикова, 2005) были выявлены следующие особенности женщин с избыточным весом:

– ощущение неспособности контролировать отношения с другими людьми, в том числе производственные и семейные отношения;

– склонность приписывать ответственность за важные события и ситуации жизни не собственным действиям, а другим людям, везению или невезению, внешним обстоятельствам;

– выраженные агрессивные тенденции (ненаправленные взрывы ярости, раздражение, физическая и вербальная агрессия);

– повышенная враждебность, выражающаяся в злопамятности, обидчивости, подозрительности, недоверии, настороженном отношении к людям, иногда в виде зависти или ненависти к окружающим из-за ощущения несправедливости судьбы или других людей;

– низкая оценка своей сексуальной привлекательности и качеств сексуальной партнерши;

– алекситимические тенденции (трудно определить и описать свои переживания и эмоции других людей, отличить чувства от телесных ощущений, снижена способность к символизации, в фокус внимания попадают в большей мере внешние события, чем внутренние переживания);

– недостаточная гибкость, тенденция «застревать» на негативных эмоциях с образованием аффективно окрашенной психологической доминанты;

– склонность к уходу от проблем в ситуациях эмоционального напряжения.

В процессе другого экспериментального исследования был составлен обобщенный психологический портрет пациента с пищевой аддикцией (Красноперова, 2001): замкнутость, недоверчивость, сдержанность, повышенная тревожность, преобладание отрицательных эмоций над положительными, сенситивность, стремление к доминированию в сочетании с неуверенностью в себе и избыточной самокритичностью, склонность к легкому возникновению фрустраций, повышенный уровень притязаний с установкой на достижение высоких целей, гиперсоциальность установок, склонность к «застреванию» на эмоционально значимых переживаниях («аффективная ригидность»). У таких пациентов наблюдается, с одной стороны, «внешняя» компенсация одних черт другими, с другой стороны – нагнетание внутренней напряженности, так как поведенческий и невротический пути отреагирования блокированы, а внутренний конфликт часто соматизируется, при этом все трудности переносятся с межличностных отношений на внутренние процессы.

Чем выше степень ожирения, тем ярче выражены ипохондрические тенденции, особенно это заметно у пациенток с 3-й и 4-й степенью ожирения, что указывает на их обеспокоенность своим соматическим состоянием. Для пациентов с 4-й степенью ожирения характерны явные депрессивные симптомы в виде ангедонистических тенденций (субъективное ощущение отсутствия удовольствия от ранее привлекательных видов деятельности, нарастание пассивности). С увеличением массы тела снижается социальная спонтанность и повышается эмоциональная лабильность, что ярче выражено при переходе от одной степени к другой, что свидетельствует о включении дополнительных механизмов вытеснения, когда вытесняемая тревога не проявляется на поведенческом уровне, а соматизируется.

Таким образом, рассмотрев психологические особенности пациента с пищевой аддикцией, можно прийти к следующему общему выводу: это человек, который в ситуации эмоционального напряжения использует гипералиментацию в качестве компенсаторного источника положительных эмоций.

В сегодняшнем обществе человек с избыточным весом подвергается дискриминации (Monello, Mayer, 1968). Образ «счастливого толстяка», который еще сохранялся в общественном мнении в 70-х годах прошлого столетия, например в Германии, сейчас сменился негативным образом толстого человека – «слабохарактерного», «тупого» и «противного» (Bodenstedt et al., 1980; Wadden, Stunkard, 1985; Machacek, 1987; de Jong, 1993). От такого отношения в большей степени страдают женщины. Любопытно, что полные люди проявляют меньше интереса к сексу; это касается и мужчин, и женщин (Pudel, Maus, 1990), кроме того, эта особенность сохраняется и после успешного похудения.

Изучение социальных контактов людей с ожирением показывает, что круг этих контактов у них гораздо уже, чем у людей с нормальным весом. Люди с избыточным весом вспоминают меньше имен окружающих, которые их любят, оказывают им практическую поддержку или могут одолжить деньги. Женщины с ожирением гораздо меньше контактируют с мужчинами, чем с другими женщинами.

Ожирение возникает в результате воздействия множества разнообразных факторов, это касается и факторов чисто психологических. Тут существуют различные констелляции, среди которых чаще встречаются следующие:

• Фрустрация при утрате объекта любви. Например, ожирение, чаще у женщин, после смерти супруга, разлуки с сексуальным партнером или даже после ухода из родительского дома («пансионное ожирение»). Известно, что утрата близкого человека может сопровождаться подавленностью и одновременно – повышением аппетита («заесть горькую пилюлю»). Дети часто реагируют повышенным аппетитом на рождение младшего ребенка в семье.

• Общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чувство пустоты могут стать поводом к импульсивному перееданию.

• Ситуации, требующие особых усилий и повышенного напряжения (например, подготовка к экзаменам, профессиональные перегрузки), пробуждают у многих людей повышенные оральные потребности, которые приводят к усиленному потреблению пищи или курению.

Во всех этих ситуациях еда играет роль заместителя удовлетворения. Она укрепляет связи, создает ощущение безопасности, ослабляет боль, чувство утраты и разочарования; еще в детстве многие люди усвоили, что при боли, болезни или потерях им дают сладости для утешения, этот опыт может стать основой для неосознанных психосоматических реакций у взрослого.

Многие люди с ожирением были полными с младенчества или раннего детства. При этом во фрустрирующих и сложных жизненных ситуациях избыточное кормление могло регулировать напряжение как родителей, так и их детей. В этом случае ожирение и еда как замещение удовлетворения являются проблемой не одного пациента, а всей семьи.

На пищевое поведение больных с ожирением больше влияют внешние стимулы, чем внутренние физиологические раздражители (Pudel, 1976). Эти люди хуже осознают, когда они голодны; вместо этого их аппетит активизируют внешние раздражители и различные формы дурного самочувствия. Таким образом, постоянная потребность в пище или внезапный приступ голода у них не отражает повышенной потребности организма в питании. Скорее это регрессия при столкновении с конфликтами и личными проблемами, когда еда, как в раннем детстве, помогает справиться с дурным самочувствием и неприятными эмоциями. Еда заменяет удовлетворение других эмоциональных потребностей, которые, таким образом, не получают подлинного удовлетворенния.

У больных с ожирением можно выделить следующие основные типы пищевого поведения (Freyberger, Struwe, 1962, 1963):

1. Приступообразное питание: аппетит появляется внезапно, еда поглощается экстатически, это состояние подобно опьянению (что иногда даже называют «оральном оргазмом», поглощается невероятное количество пищи, лишь тогда наступает удовлетворенность.

2. Постоянное питание: аппетит появляется с утра, при пробуждении, и сопровождает человека в течение всего дня. При этом человек всегда хочет и может есть. Он не в состоянии ограничиться основными приемами пищи. Но он не страдает от навязчивого голода, а напротив, чувствует себя очень хорошо.

3. Отсутствие сытости: в отличие от других случаев, здесь аппетит не заставляет принимать пищу. Но с началом еды появляется аппетит, заставляющий поглощать огромные количества пищи. К этому типу поведения относится бытовая поговорка: «аппетит приходит во время еды».

4. Ночное питание: при этом голод появляется лишь вечером. Он не насыщается, сколько бы человек ни ел. Больной с трудом засыпает или часто просыпается, ест, снова ложится спать и на следующее утро страдает отсутствием аппетита.

Существует наследственная предрасположенность к ожирению (Каплан, Сэдок, 1998). У тучных детей повышается число жировых клеток (гиперпластическая тучность), что способствует превращению их в тучных взрослых. Если же тучность наступает только во взрослом периоде, она является результатом гипертрофического ожирения (увеличения размера жировых клеток), а не их числа. Ожирение также ограничивает физическую активность, что в дальнейшем еще больше усугубляет течение ожирения.

На ожирение влияют родители, если они систематически в ответ на любое внешнее проявление потребности ребенка предлагают ему еду и если их любовь к ребенку зависит от его пищевого поведения. Такие отношения ослабляют Я ребенка, в результате чего ему труднее переносить и прорабатывать фрустрации, для борьбы с последствиями которых ребенок принимает пищу (Bruch, 1957). У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье, где отец играет лишь подчиненную роль (Petzold, Reindell, 1980). Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует пассивно-рецептивную позицию ребенка (Бройтигам и др., 1999).

Перекармливание иногда связано с семейными традициями питания и слишком интенсивным использованием пищи для того, чтобы доставить ребенку удовольствие или его успокоить. В результате ребенок растет, не осознавая своих эмоциональных потребностей, и не учится распознавать состояния голода и насыщения. Не полагаясь на внутренние критерии, такой ребенок ориентируется на родителей, он не чувствует себя хозяином собственного тела, не контролирует собственное поведение, потребности и импульсы. Дети с избыточным весом в три раза менее подвижны, чем их сверстники, они неспособны терпеть сильную физическую и эмоциональную боль. Для робкого ребенка полнота дает чувство безопасности и силы, защиты от внешнего мира и связанной с ним ответственности.

Описаны определенные формы раннего детского развития и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность. Родители, которые все разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Отцы в таких семьях слабы и беспомощны (Bruch, 1973). Родители балуют ребенка в сфере еды потому, что это избавляет их от чувства вины за свое эмоциональное отчуждение, за равнодушие и внутреннее неприятие ребенка. Кормление детей – это единственно доступное средство выразить им свое расположение, которое родители не в состоянии передать через разговор, прикосновение, игру. Нарушения пищевого поведения развиваются как при сверхзаботливой, так и при равнодушной матери.

При переедании чаще, чем при нервной анорексии, наблюдаются семейные конфликты, невнимание родителей к ребенку, пренебрежительное отношение к его личности. Доминирующая в семье мать устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживает его двигательное развитие, не поощряет ребенка к социальным контактам. В результате у ребенка появляется внутреннее напряжение, апатия и отчаяние, признаки бегства в одиночество, чувство вины.

Если говорить о внутрисемейных отношениях, тут выявляется одна примечательная деталь: ожирение существенно чаще развивается в том случае, если ребенка воспитывала мать-одиночка (Wolf, 1993). Было показано, что в семье такого ребенка часто делают «козлом отпущения» (Herman, Polivy, 1988). По сравнению с контрольной группой, отношения в семье у таких детей редко можно назвать открытыми, теплыми и сердечными (Pachinger, 1997). Хотя другой исследователь (Erzigkeit, 1978) обнаружил, что такого ребенка в семье часто балуют и тем самым «портят». В целом можно сказать, что такой ребенок в семье часто сталкивается с крайностями, получая как «слишком мало любви», так и «слишком много».

В детстве больных с ожирением часто поощряли, давая им сладости (Hammar, 1977). Кроме того, взрослые часто вырабатывают у таких детей определенные стереотипы поведения, например: «Все, что поставлено на стол, нужно съесть», или оказывают на них скрытое давление: «Если ты будешь кушать, мамочка будет счастлива», или пытаются вызвать у них подражательное поведение: «Смотри, твой братик уже все скушал». Существует гипотеза, что такое навязанное пищевое поведение может в итоге подавлять у человека адекватную физиологическую реакцию насыщения (Pudel, Maus, 1990).

Отечественные исследователи говорят о том, что для таких детей, как правило, характерно воспитание в ригидных псевдосолидарных семьях по типу гипо– и гиперпротекции либо воспитание в семьях деструктивного типа с гипопротекцией (Зубцова, Князев, 1992). Высокий процент неполных семей, разводов или потери одного из родителей и конфликтных отношений между ними наблюдается у больных ожирением с гиперфагической реакцией на стресс (Вознесенская и др., 1987, 1989). Вахмистров А. В. (2001) в своем исследовании отметил наличие эмоциональной холодности со стороны родителей и конфликтных ситуаций в семьях у большинства больных ожирением с эмоциогенным пищевым поведением.

Родители могут оказывать и прямое влияние на пищевое поведение детей, создавая среду, в которой уделяется особое внимание стройности, особенно у девочек и женщин, когда они обсуждают фигуру ребенка или показывает примеры озабоченности весом и примеры неправильного пищевого поведения. При исследовании воздействия прямых комментариев родителей по поводу веса ребенка и их беспокойства по поводу собственного веса на оценку тела, озабоченность весом и попытки похудеть у детей было обнаружено, что прямые комментарии родителей оказывают значительное влияние на установки и поведение относительно веса у детей, причем на девочек большее влияние, чем на мальчиков, особенно это касается комментариев матери (Smolak et al., 1999). Исследователи также отмечали связь между реакцией родителей на внешность девочки и удовлетворенностью своим телом у представительниц женского пола (Schwartz et al., 1999).