Текст книги "Психосоматика"

Автор книги: Ирина Малкина-Пых

сообщить о нарушении

Текущая страница: 22 (всего у книги 62 страниц) [доступный отрывок для чтения: 23 страниц]

Попросите пациента сосредоточиться на проблемной ситуации и продолжать воображать ее до тех пор, пока она не прочувствуется достаточно отчетливо.

Попросите его определить наилучший исход в данной ситуации и отметить свой ответ на десятибалльной шкале. Крайние деления на шкале соответствуют наилучшему и наихудшему событиям, которые могли случиться с ним в жизни. Например, завоевание Нобелевской премии (10) может быть противопоставлено диагностике рака последней стадии (0).

Пусть пациент представит наилучший и наихудший исход в проблемной ситуации и отметит их значения на шкале.

Пусть ваш пациент решит, где будет находиться точка ПДП (просто-достаточно-приемлемое). Объясните, что ПДП – «это тот исход, который вы сочли бы просто достаточно приемлемым – минимум, необходимый для вас, чтобы воспринимать событие довольно позитивным».

Наконец, попросите пациента заполнить несколько шкал для других проблемных ситуаций, следуя той же процедуре. После этого вы будете в состоянии определить, какие ожидания, требования к себе и обозначения он использует, чтобы оценивать других и себя.Эти шкалы помогут вам выявить различные аспекты невидимых ожиданий ваших пациентов. Пронаблюдайте, как измерительные шкалы пациентов отличаются от таковых большинства людей, сталкивающихся с подобными ситуациями. Например, следующие шкалы отражают такие искажения.

Техника 2. «Определение самоэффективности»

Упражнение 1

Сделайте так, чтобы ваш пациент расслабился и сосредоточился на определенной проблемной ситуации (АС).

Попросите его предсказать свою способность успешно с ней справиться и проставить это значение на континууме (можете использовать те же шкалы, что и для ожиданий).

Пройдитесь по нескольким различным ситуациям, чтобы установить, как пациент понимает свою самоэффективность. Занижена она или завышена?

Будучи тесно связанной с самоожиданием, самоэффективность обычно обсуждается вкупе с ней; это соотношение синергично. Например, высокие ожидания и низкая самоэффективность – одна из самых неблагоприятных комбинаций. Депрессивные пациенты зачастую требуют от себя слишком многого и мало надеются на то, что они этого достигнут.

Можно попросить пациентов поместить обе переменные на одном континууме, как это показано ниже.

Низкая Средняя Высокая

«Покажите мне на этой шкале, что вы считаете для себя просто достаточно приемлемым результатом (ПДП). А теперь отметьте, какой эффективности, на ваш взгляд, вы можете добиться». Пациенты, которые видят свои проблемы подобным образом, впадут в уныние. Им будут казаться бессмысленными любые попытки, поскольку ожидаемый успех слишком далек даже от минимально приемлемого исхода.

Техника 3. «Определение „Я-концепции“

Упражнение 1

Несмотря на то что существует множество достаточно полезных способов измерить «Я-концепцию», вероятно, наиболее ценным для когнитивного терапевта методом будет извлечение «Я-концепции» из составленного пациентом списка В. Составьте список ведущих идей пациента. Выберите те В, которые напрямую обращены к «Я». Найдите позитивные и негативные валентности, которые пациент проявляет в каждом из этих убеждений. Например, такое В: «Мир – огромное и опасное место» – демонстрирует соответствующую «Я-концепцию»: «Я слабый и беспомощный». Такая установка будет негативной «Я-валентностью».

Техника 4. «Определение внимания»

Упражнение 1

Дайте своим пациентам инструкцию в следующий раз, когда они почувствуют, что расстроены, создать мысленную картинку того, что их беспокоит. Если они смогут, пусть сделают набросок ключевых компонентов.

Предложите им затем построить еще одну мысленную картинку, но с другим в другом ракурсе. Это будет трудно, потому что к ним постоянно будет возвращаться изначальный образ. Вдохновите их на то, чтобы они продолжали практиковаться: эта методика хорошо помогает научиться и в реальной жизни изменять свою точку зрения на различные проблемы.

Техника 5. «Избирательность памяти»

Упражнение 1

Объясните своему пациенту принципы избирательности памяти. Возможно, вы пожелаете предложить ему их письменное изложение. Этому поможет следующая памятка об избирательности памяти.

Избирательная память

Каждый раз, предаваясь воспоминаниям о прошлом – о великих событиях, произошедших с вами, когда вы были старшеклассником, о своей первой любви, о том чудном времени, что вы провели, живя в Петербурге, – вы должны быть осторожны, потому что ваши воспоминания могут обманывать вас. Вы могли создать фантазию о том, чего никогда не было, потому что выборочно опустили те предметы, эмоции и события, которые не совместимы с желаемым настроением. Обманываясь таким искажением и принимая его за истину, вы воспринимаете это сфабрикованное прошлое как реальное.

Иногда искаженная память о прошлом создает ощущение несчастья в вашем настоящем. В таких случаях единственный способ стать удовлетворенным в текущий момент – заставить себя аккуратнее воспроизводить прошлое. Только в том случае, если вы будете вспоминать о своей истории самым беспристрастным и непредубежденным образом, уроки прошлого опыта станут вашим ориентиром.

Лучше осторожно выбирать свое прошлое.

Упражнение 2

Смутное припоминание.Попросите пациента вспомнить какое-нибудь событие, но не в деталях, а общее впечатление. Пусть он запишет свои воспоминания на бумагу или аудиокассету.

Релаксация.Затем введите его в состояние релаксации: либо обучите систематическому расслаблению, либо дайте ему прослушать запись со звуками природы или успокаивающей музыкой.

Детальное припоминание.Пусть он представит, что путешествует назад в прошлое и возвращается к ранним эпизодам. Выберите определенную сцену для рассмотрения. Напомните пациенту, чтобы он подключил все ощущения для ее воспроизведения: зрение – какие цвета, освещение, предметы, движения, перспективу он видит? Слух – может ли он слышать разговоры? Воспринимает ли фоновые звуки, музыку, разговор в соседней комнате, гул машин на улице? Обоняние – какие замечает запахи? Кинестетика – двигается, стоит или лежит? Эмоции – чувствует себя счастливым, грустным, испуганным, разозленным? С какой силой и в какой комбинации? Пройдите по всем ступеням, не перепрыгивая и не обобщая. Используйте как можно больше деталей. Память можно стимулировать просматриванием фотографий, дневников и писем. Напомните ему о событиях, также происходивших в это время. Используйте любые подсказки, которые могут помочь вспомнить былое время.

Запись.Кратко набросайте то, о чем вспомнил ваш пациент.

Сравнитепервое (смутное) воспоминание с последним (детальным). Что не удалось вспомнить? О чем он забыл?

Техника 6. «Определение атрибуции»

Упражнение 1

Сосредоточьтесь на характерных для пациентов ситуациях (АС).

Как они считают, что вызвало их проблемы?

Пусть они в своем воображения нарисуют все другие, какие они только могут себе представить, возможные причины. Продолжайте до тех пор, пока каждый не составит большой список.

Помогите им найти объективные доказательства «за» и «против» каждого пункта их списка. Отберите причину с наибольшим числом доказательств «за» и наименьшим – «против».

Техника 7. «Определение оценки»

Упражнение 1

Помогите пациентам составить список из десяти событий их прошлого, которые сильно расстроили их.

Помогите им отметить степень их расстройства на континууме от 1 до 7. На данном континууме событие было оценено в 6 баллов.

Затем пусть пациенты оценят урон, который они понесли вследствие этого события. На данном континууме показана оценка в 2 балла.

Разница в баллах показывает, насколько пациент преувеличивает события: +4.

Напомните своим пациентам, чтобы в следующий раз, когда они будут расстроены, они вспомнили, насколько они преувеличивают событие, и попробовали снизить свой страх до реалистичного уровня.

Многие оценки пациентами своих эмоций очень изощренны. Они выкручивают и выворачивают свои эмоции так, что не могут справиться с ними. Можно привести следующие примеры:

«Я не должен чувствовать это».

«Неправильно, что я должен испытывать это».

«Чувствовать опасно».

«Я должен уметь контролировать эту эмоцию и справляться с ней».

«Если я не избавлюсь от этого чувства, то оно одолеет меня и будет мной управлять».

«Я не вынесу этого чувства».

Техника 8. «Определение самоинструктирования»

Упражнение 1

Скажите своим пациентам, чтобы, когда они не заняты чем-то особенным, они обратили внимание на свой автоматический внутренний разговор. Пусть они записывают, о чем думают. Или, если им необходима помощь, вы можете вместе записать это на одном из сеансов. Скажите пациентам, чтобы они не сообщали об этих мыслях привычным образом. Пусть не пытаются построить законченное предложение, выбросить неуместные или отвлекающие мысли, не подвергают их грамматической или личной цензуре. Пусть они каждый раз, как появляется какая-нибудь автоматическая мысль, дословно записывают ее. Вы должны начать исследование после появления нескольких первых записей.

Попросите пациентов отложить свои записи на несколько дней и принести на следующий сеанс. Помогите им соотнести их записи с предыдущими.

Продолжайте анализировать спонтанные записи пациентов. Они станут для вас четкими снимками их внутренних процессов.

Техника 9. «Определение скрытого знания»

Упражнение 1Попросите пациентов сосредоточиться на том, когда в последний раз они вели себя импульсивно. Ищите поведение, а не мысль или эмоцию. Выберите ситуацию, когда они хлопнули дверью, проклинали кого-то или убегали от какой-нибудь опасности.

Помогите пациенту припомнить те скоротечные мысли и ключевые когниции, которые позволили им действовать. Вот несколько возможных мыслей, которые вы можете обнаружить:

• «Я должен выразить свои чувства».

• «Я не могу их контролировать».

• «Это правильный образ действий».

• «Так я смогу избежать наказания».

• «Я не виноват, что-то вынудило меня сделать это».

• «Я должен сделать это».

• «Я обязан так поступить».

• «Я не могу избежать этого».

• «Я желаю это сделать».

Сосредоточьтесь на одной из мыслей пациента и измените ее, чтобы убедиться, что вы нашли нужную когницию. Пусть пациент представит, что он думает противоположным образом. Пусть он вообразит себе эту сцену так живо, насколько это возможно. Спросите его затем: «Если бы вы думали по-другому, вы бы все равно так себя повели?» Если он ответит, что нет, он не повел бы себя подобным образом, значит, вы нашли его скрытое знание.

Техника 10. «Объяснительный стиль»

Упражнение 1

Пусть ваши пациенты составят список своих центральных проблем. Например: «У меня неприятности во взаимоотношениях».

Помогите им решить, сколько из этих проблем являются долговременными и вряд ли изменятся. Например: «Я буду всегда портить отношения» или «Я испытываю трудности прямо сейчас».

Как много глобальных проблем по сравнению со специфическими? Например: «У меня ни с кем не может быть хороших взаимоотношений» или «У меня неприятности в отношениях с Олегом».

Уверены ли ваши пациенты в том, что сами вызвали свои проблемы, или же думают, что некие внешние силы создали их? Например: «Что-то не так во мне, если у меня проблемы в общении» или «Мне не везет со взаимоотношениями».

Помогите пациентам найти альтернативные объяснения. Если они оценили свои проблемы как внутренние и постоянные, превратите их во внешние и временные. Проделайте то же самое, если пациенты оценили проблемы как внешние и преходящие. Заметьте, как изменятся ощущения пациента, какие эмоции у него возникнут.

Метод 3. «Группы убеждений»

Техника 1. «Определение центральных убеждений»

Упражнение 1

Для всей последующей работы очень важно найти центральные убеждения пациента. Когнитивная терапия эффективна, только когда терапевт работает над верными центральными убеждениями.

Пусть ваши пациенты расслабятся на пять минут. Переведите их внимание с внешних событий на внутренние.

Обратите их внимание на А. Пусть они как можно более ясно представят волнующую их ситуацию. Пусть они используют все свои ощущения (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые, кинестетические), чтобы как можно живее вообразить А.

Когда у них получится представить в уме А, переведите их фокус на Сэ, их эмоции. Какие эмоции у них возникают, когда они представляют А? Попросите пациентов не придумывать эмоцию, пусть она появится сама. Дайте им возможность прочувствовать ее.

Теперь попросите пациентов сосредоточиться на своих мыслях. Спросите их: «Что вы говорите себе прямо сейчас об Атакого, что это приводит вас к эмоции С? Пусть это будут первые возникшие у вас в уме мысли». Если необходимо, прервитесь ненадолго и запишите эти убеждения, затем вернитесь к мысленной концентрации. (На этом этапе вы знакомитесь с поверхностными убеждениями пациентов.)

Держите в уме их убеждение и задайте вопрос вроде: «И что из того, что?…» или «Почему это так важно, чтобы?…» Продолжайте задавать один и тот же вопрос, пока вы не найдете ключевой ответ. Очень важно выслушать ответы пациентов и подождать, пока мысли не возникнут в их воображении. (Вы можете найти полезным записать весь процесс, чтобы облегчить себе анализ ответов пациентов.)

У пациентов обычно бывает серия центральных идей. Работая над изменением убеждений, лучше не начинать сразу с центрального. Оно слишком отдалено от непосредственно воспринимаемых и пациентом обычно не осознается.

Техника 2. «Определение жизненных ориентиров»

Упражнение 1. «Список критических событий и жизненных ориентиров»

Составьте список из 30 самых критических событий, случившихся в жизни вашего пациента. Выбирайте не только негативные (смерть любимого человека) события, но и другие поворотные точки, которые могут быть и позитивными, и негативными (получение степени или женитьба), или случаи, не представляющие значения для стороннего наблюдателя. Если они важны для пациента, то включайте их в список. Вам необходимы три списка: 10 инцидентов из детского возраста, 10 – из подросткового, 10 – из взрослого.

Разберите события в терминах Аи Сэ. Что случилось и что чувствовал пациент?

Как только вы собрали все 30 АС-инцидентов, попытайтесь найти «тогдашние» центральные В для каждого из них. Это не то, что они думают сейчас об этом, а их мысли в то время. К каким выводам о себе, о других людях и о мире привело это событие?

Вернитесь к началу списка и проработайте его до конца, обращая внимание на повторение тем или В. Слова для обозначения тем могут меняться с годами. Составьте список подобных убеждений.

Упражнение 2. «Главный список идей»

В качестве заключительного упражнения, собирая убеждения своего пациента, составьте основной список его идей. Этот список должен включать в себя главные Впациента, собранные вами в процессе всей работы. В нем должно быть не менее 30 пунктов, и он должен быть как можно более исчерпывающим.

Каждую мысль пронумеруйте и запишите отдельно. Не беспокойтесь сейчас о словах, вы можете исправить их после. Единственная ошибка, которую вы можете сейчас допустить, не включить все В своего пациента. Записывайте все: если вы повторитесь, то потом можете вычеркнуть эти мысли.

Техника 3. «Когнитивные карты»

Упражнение 1

Составьте из списка основных идей вашего пациента когнитивную карту. Вы можете сделать это, взяв каждую мысль из списка и сопоставив ее со всеми остальными мыслями. Спросите себя и своего пациента: «Чем похожи эти мысли? В чем они разные? Какая мысль идет сначала, а какая следует за ней?» Например, если в списке есть мысль: «Я скверный человек» и «Мне нужно быть совершенным», то они определяются как связанные. Попытки стать совершенным могут быть компенсацией чувства неполноценности. Чувство своей неполноценности может быть результатом неосуществленных перфекционистских стандартов.

Зафиксируйте отношения между мыслями с помощью графика или когнитивной карты (рис. 2).

Через сеанс просмотрите карту и внесите все предложенные изменения. У людей с разными эмоциональными проблемами разными будут и когнитивные карты.

Метод 4. «Жесткие техники опровержения»

Техника 1. «Контратака»

Упражнение 1

Помогите пациенту найти веские контраргументы для каждой иррациональной мысли. Проверьте, действительно ли они ее опровергают. Например, аргумент: «Невозможно преуспевать во всем» сильнее, чем: «Часто бывает довольно сложно во всем добиваться успеха».

Пусть пациенты составят как можно больше контраргументов.

Убедитесь, что контраргументы реалистичны и логичны. Когнитивная реструктурирующая терапия не поддерживает мнение о силе позитивного мышления, когда очень часто люди занимаются позитивным самообманом. Вместо этого она подчеркивает силу правдивого, реалистичного мышления и просит пациентов говорить себе правду, а не только то, что приятно звучит.

Проинструктируйте пациента постоянно оспаривать иррациональные мысли. Иногда требуются месяцы, чтобы от техники появился эффект, и многие пациенты отказываются от такого вложения времени, говоря, что уже опробовали ее и безрезультатно. После выяснения затраченных пациентом усилий терапевт обычно обнаруживает, что пациент поспорил сам с собой в течение часа или двух. Пациенты должны понять, что им нужно опровергнуть утверждение столько же раз, сколько раз они за него до этого ратовали. Может быть, им придется по часу в день в течение года или более преодолевать то коренное убеждение, с которым они прожили всю жизнь.

Проверьте, чтобы каждый контраргумент был одной модальности с иррациональной мыслью. Соотнесите визуальные иррациональности с контрвизуализациями, лингвистические ошибки – с лингвистическими поправками, гневливые мысли – с сострадательными, пассивные – с активными, проприоцептивную неразумность – с проприоцептивной реальностью и т. д. Когда опровержение относится к одной модальности и тому же логическому типу, что и иррациональная мысль, больше вероятности, что оно будет иметь пробивную силу.

Атакуйте все иррациональные идеи пациента, а не только отдельные из них. Важно привязать опровержение ко всем когнициям, вызывающим эмоциональный отклик. Если были упущены главные установки, терапевт может потерпеть неудачу в работе по нейтрализации эмоций.

Упражнение 2

Составьте список веских контраргументов.

Помогите пациенту подобрать мощное опровержение. Пациент должен попрактиковаться в технике контратаки в вашем присутствии, моделируя ваше поведение, пока не будет достигнут необходимый уровень напряженности. Постепенно подводите ответы пациента к драматичной, напряженной и энергичной контратаке.

Терапевт может усилить контратаку, поощряя использование пациентом физического выражения эмоций, когда он постепенно сокращает мышцы. Вначале пациенты проводят контратаку с расслабленными мышцами, затем со слегка напряженными, потом – с сильно сжатыми. Часто физическое и эмоциональное напряжение у пациентов протекает параллельно.Пациенты также могут усилить контратаку, модулируя голос, постепенно повышая тон и увеличивая громкость. Контрутверждение поначалу может произноситься мягко и в нос, затем нормально, ртом, затем, пока верхние доли легких наполняются воздухом, громко, затем очень громко, с легкими, полными воздуха. Как и при физическом выражении, голос становится аналогом степени разгневанности пациента.

Техника 2. «Контрутверждения»

Упражнение 1

Обучите пациентов основным принципам тренинга уверенности. Помогите им стать уверенными с самими собой прежде, чем они начнут практиковаться быть уверенными с другими. Например, вы можете сказать пациенту, критикующему себя за невыгодное вложение денег, что существует четыре различных способа справляться с ошибками. Вы можете быть:

•  пассивным –проигнорируйте свою ошибку и притворитесь, что ничего не произошло. Это невыгодно, потому что вы, скорее всего, будете продолжать совершать ту же ошибку и не достигнете своих финансовых целей;

•  агрессивным –атакуйте себя. Вините себя нещадно за то, что были так глупы и растратили деньги. Такой подход вызовет боль, снизит самоуважение и приведет к тому, что вы, вероятно, не воспользуетесь в будущем ни однимшансом выгодно вложить деньги;

•  пассивно-агрессивным –вы можете наказать себя косвенно выпивкой, перееданием или нарочно худшим вложением денег. Это вредно не только потому, что вы не достигнете своих целей, но и потому, что, играя в прятки с самим с собой, вы перестанете понимать, какую ошибку совершили;

•  ассертивным –будьте честны с собой в том, что вы допустили ошибку. Воспринимайте этот промах как недостаток суждения, а не характера. Уточните природу ошибки. Опишите, чтов будущем вы постараетесь сделать по-другому.

Эффективными могут быть многие практические техники, но наиболее полезными для развития уверенности в себе являются ролевые игры и репетиция с аудиокассетой.

•  Ролевая игра.Составьте список типичных конфликтных ситуаций, в которые попадает ваш пациент. Однако, в отличие от стандартного тренинга уверенности, конфликт должен быть не внешний, а внутренний. После этого пусть пациент потренируется в озвучивании четырех различных вариантов внутренней реакции. Попросите его обратить внимание на различные эмоции, которые вызывает каждый из подходов.•  Репетиция с аудиокассетой.Пациенты практикуют свои уверенные ответы, записывая их на кассету до тех пор, пока содержание и тон их не будет, на их взгляд, удовлетворительным.

Техника 3. «Диспут и оспаривание»

Упражнение 1

Будучи неструктурированной, когнитивная терапия тем не менее использует определенные установленные компоненты на различных стадиях терапевтического процесса.

Помогите пациенту сосредоточиться на центральной иррациональной мысли, вызывающей вину, страх, гнев или депрессию.

Попробуйте найти доказательства против этого убеждения.

Обсудите «катастрофицирование» (например: «Это так ужасно, кошмарно и катастрофично, что…») и требования пациента к себе («Я должен, я обязан, мне надо…»).

В большинстве случаев опровержения не выдаются терапевтом прямо. Вместо этого используются косвенные вопросы, чтобы помочь пациенту найти свои собственные опровержения.Поощряйте обсуждение и оспаривание пациентом иррациональных мыслей каждый раз, как они проявляются. Предполагается ежедневная формальная практика. Часто полезными оказываются записывающие устройства.

Техника 4. «Форсирование выбора»

Упражнение 1

Найдите центральное ошибочное убеждение, которое вызывает наибольшую боль у пациента. Например, пациент может верить, что его или ее цель в жизни – это исполнить воображаемые «должен», «надо» и «обязан».

Опровергните ошибочные убеждения пациента, предоставив как можно больше убедительных противоположных взглядов. Например, что «должен» и «обязан» нигде, кроме человеческого ума, не существуют. Мир такой, какой он есть. И в нем нет ни «должен», ни «надо», ни «обязан».

Разыграйте ситуацию, в которой пациент сталкивается только с двумя выборами: следовать старому восприятию или перейти к новому. Например, предложите ситуацию, в которой два «должен» одинаковой силы противопоставлены друг другу и оба приводят к серьезным негативным последствиям.

Делайте все, что в ваших силах, чтобы помочь пациенту встретиться лицом с конфликтом. Если вы поддержите его и предложите дорогу к бегству, которая не требует от пациента смены убеждений, он воспользуется ею.На высшей точке конфликта определите, какие перемены необходимы, и мотивируйте пациента их осуществить.

Техника 5. «Создание диссонанса»

Упражнение 1

Попросите пациентов представить вам свои когнитивные карты. Схема может быть общей или конкретной. В то время как пациенты описывают свои воззрения, терапевт очень внимательно записывает принципы, доказательства и подтверждения, которые они приводят.

Проведите несколько серий тщательно подготовленных вопросов, нацеленных на опровержение готовых схем пациентов. Вместо вопросов, направленных на контраргументацию, подготовьте такие, которые введут пациента в диссонанс.

Пациенты обычно защищают свои схемы, придумывая оправдания и новые объяснения. Вы должны продолжать задавать вопросы, которые порождают сомнения в формулировках пациентов. В любом случае поддерживайте у пациентов диссонанс, пока они не перестроят схему. Очень важно, чтобы вы не отвечали на вопросы за пациента.По мере продвижения пациента к принятию новой, унифицированной схемы тщательно контролируйте этот процесс, чтобы быть уверенным, что новое восприятие не содержит семян будущих несчастий.

Техника 6. «Когнитивное наводнение»

Упражнение 1. «Образное наводнение»

Пусть пациент представит в самых ярких деталях устрашающую сцену и сопровождающие ее иррациональные мысли.

Пусть он продолжает это до тех пор, пока условная реакция естественным образом не ослабнет.

Дайте пациенту инструкцию, чтобы каждый раз, испытывая иррациональный страх, он удерживал эмоции до тех пор, пока не устанет от них.

Пациент должен погружаться в свой страх в разное время в течение дня, представляя одну и ту же сцену с одними и теми же мыслями снова и снова.

Терапевт может счесть полезным использовать гипноз, чередуя наводнение и расслабление.

Упражнение 2. «Вербальное наводнение»

Пусть пациент опишет в мельчайших деталях весь свой посттравматический опыт. Обсуждайте каждый случай много раз, пока пациент не устанет о них говорить.

Упражнение 3. «Прицельное наводнение»

Этот метод похож на предыдущие, но с той разницей, что пациент сосредотачивается выборочно на одной из условных реакций. Пациент пытается воссоздать все физические ощущения, связанные с тревогой, учащенное сердцебиение, неспокойный живот, дезориентацию, затрудненное дыхание. Так нужно продолжать до тех пор, пока симптомы не исчезнут сами по себе. Со страхом необходимо работать как можно осмотрительнее.

Для каждой техники обычно требуется три получасовых сеанса.

Упражнение 4. «Негативная практика»

Пусть пациент высказывает непрерывно все свои иррациональные мысли, пока он не устанет или пока ему не надоест или наскучит. Прекратите упражнение только тогда, когда он наотрез откажется говорить об этом.

Упражнение 5. «Иерархия»

Помогите своему пациенту составить иерархию самых страшных ситуаций и иерархию связанных с ними самых пугающих мыслей.

Представьте наименее устрашающий пункт списка, живо и со всеми эмоциональными эффектами. Продолжайте до тех пор, пока у пациента не останется ни одной условной реакции во время воображения ситуации.

Перейдите к следующей ступени иерархии и повторите процесс.Основное во всех вариантах техники наводнения – то, что пациенты должны оставаться в пугающей сцене до тех пор, пока их тела естественным образом не сведут на нет условные реакции. Если они преждевременно прекратят упражнение, страх только возрастет.

Техника 7. «Когнитивное обусловливание отвращения»

Упражнение 1. «Самонаказание»

Используйте основной список убеждений пациента. Запишите основные типы ситуаций, в которых убеждения проявляются. Каждая ситуация должна быть достаточно детально описана конкретной сценой так, чтобы пациент мог ее четко визуализировать.

Пусть пациент представит одну из сцен с сопутствующими иррациональными мыслями; когда это будет сделано достаточно отчетливо, дайте ему следующую инструкцию: «Хорошо. Теперь представьте, пожалуйста, наихудшие возможные последствия от подобных иррациональных мыслей. Что плохого может произойти из-за такого образа мыслей? Какую боль он вам приносит? Что хорошего вы из-за него упустили и что так и не случилось? Какой урон был нанесен вашему самоуважению? Что произошло с вашими взаимоотношениями? Как это отразилось на вашей жизни? Вообразите себе, что все это случилось только благодаря вашим иррациональным мыслям. Не просто думайте обо всем плохом, а представляйте это до тех пор, пока оно не будет отчетливым настолько, что вы начнете испытывать негативные эмоции».

Повторите неприятную сцену как минимум три раза для каждой иррациональной мысли. Ваш пациент может комментировать вслух то, что он воображает, это поможет сделать сцены еще более отталкивающими.

Сделайте аудиозапись упражнения и проинструктируйте пациента слушать ее по три раза в неделю в течение нескольких недель.

Упражнение 2. «Стандартные отталкивающие образы»

Можно использовать такие стандартные образы, как рвота, яма со змеями, пауки или всеобщее презрение. Переплетите образы с иррациональными идеями так, чтобы между ними возникла тесная ассоциация. Можно использовать следующий неприятный сценарий.

Представьте себе, что в вашей жизни существует масса проблем, которые необходимо исправить. Ваша машина сломана, раковина засорилась, вам три года не повышали зарплату, в кошельке – ни копейки. Три года вы встречались с мужчиной, который говорил, что жениться еще не готов.

Вы начинаете думать: «Кто-то должен обо мне позаботиться. Мне нужен человек, который смог бы решить все эти проблемы. Я слишком хрупкая женщина, чтобы справиться с ними». Когда вы подумали об этом, вы почувствовали, как у вас сводит живот. Вас затошнило. Пища поднимается к горлу, во рту горечь. Вы сглатываете это. Вы начинаете думать о том, кто бы мог вам помочь, кто принес бы вам денег или вызвал сантехника. От этих мыслей вас тошнит еще больше. Глаза слезятся. Сопли текут из носа. Вас выворачивает. Вы думаете о том, чтобы позвонить вашему бывшему мужу, чтобы он позаботился о вас, о том, чтобы попросить маму пожаловаться вашему шефу, что вам не повышают зарплату, но от этого вам становится совсем мерзко. У вас начинается рвота. Рвотные массы уже везде вокруг вас. Они стекают на пол с ваших ног. Вы опять начинаете думать о ком-то, кто должен вам помочь, но вас выворачивает еще больше. Ваша одежда покрылась желто-коричневыми полосами. Вам уже нечем рвать, но позывы не прекращаются. Вам кажется, что ваши внутренности сейчас вывалятся наружу.

Лучшие образы, вызывающие омерзение, это те, которые выбирают сами пациенты, исходя из собственных страхов и неприязней. Пусть пациент опишет вам свои представления о самых омерзительных, отталкивающих образах, которые у него могут быть. Вы можете составить небольшую иерархию. Затем свяжите эти неприятные вещи с его иррациональными мыслями.

Упражнение 3. «Физическое отрицательное подкрепление»

Пусть пациент представит себе свою иррациональную идею. Когда он отчетливо ее воспроизведет у себя в мыслях, проассоциируйте его с каким-либо внешним неприятным стимулом, например электрическим током умеренной силы или ударом резиновой дубинки. Другие варианты – напрячь мышцы живота, задержать дыхание, почувствовать противный запах, например серы, выполнить трудное, болезненное физическое упражнение. Мысль и неприятные ощущения должны неоднократно связываться, чтобы сама мысль стала противной.