Текст книги "Атлас: анатомия и физиология человека. Полное практическое пособие"

Автор книги: Елена Зигалова

Соавторы: Габриэль Билич
сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 28 страниц) [доступный отрывок для чтения: 11 страниц]

Пищевод

Пищеводчеловека – цилиндрическая трубка длиной 22–30 см, сплющенная спереди назад, которая в спокойном состоянии имеет щелевидный просвет. Пищевод начинается на уровне границы между VI и VII шейными позвонками и оканчивается на уровне XI грудного, у новорожденного начало пищевода на уровне III–V, у стариков VII шейного I грудного позвонков. В пищеводе различают три части: шейную, грудную и брюшную ( рис. 39). Через пищеводное отверстие диафрагмы пищевод проходит в брюшную полость вместе с блуждающими нервами. Пищевод окружен рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, что обусловливает его подвижность.

Мышечная оболочка верхней трети пищевода образована поперечнополосатыми мышечными волокнами, в среднем они постепенно замещаются гладкими, в нижней полностью состоят из гладких мышечных волокон. Мышечная оболочка обусловливает как движения пищевода, так и его постоянный тонус. Мышечные волокна располагаются в два слоя: внутренний кольцевой и наружный продольный. Такое расположение сохраняется на всем протяжении пищеварительной трубки.

Рис. 39. Пищевод и желудок, схема.1 – шейная часть; 2 – пищевод; 3 – грудная часть; 4 – тело желудка; 5 – брюшная часть

Желудок

Однокамерный желудокчеловека выполняет ряд функций: он служит резервуаром для проглоченной пищи, перемешивает и передвигает ее и, что самое важное, благодаря выделению желудочного сока (в состав которого входят пепсин, ренин, липаза, соляная кислота и слизь) осуществляет химическую переработку пищи. Кроме того, желудок выполняет экскреторную, эндокринную и всасывательную функции (всасываются сахара, спирт, вода, соли), в стенке желудка образуется внутренний антианемический фактор, который способствует поглощению поступающего с пищей витамина В ₁₂.

Форма желудка человека напоминает реторту или грушу ( см. рис. 39), однако она постоянно изменяется в зависимости от количества съеденной пищи, положения тела и т. д. Вход в желудок – кардиальная часть, слева от нее желудок расширяется, образуя дно, которое переходит в тело. Левый выпуклый край желудка формирует большую кривизну, правый, вогнутый, – малую кривизну. Выход из желудка называется привратником (пилорус), он снабжен кольцевой мышцей, сфинктером. Суженная часть желудка, примыкающая к привратнику, называется пилорической ( рис. 40). У новорожденного желудок имеет веретенообразную форму, у детей дно слабо выражено.

Емкость желудка взрослого человека варьирует в зависимости от принятой пищи и жидкости от 1,5 до 4 л. Желудок располагается в левом подреберье и эпигастральной области. Складчатая слизистая оболочкапокрыта однослойным цилиндрическим железистым, выделяющим слизь, которая выполняет защитную функцию. Слизь располагается в виде нескольких слоев, лежащих один на другом.

Желудочные железыпростые, трубчатые, неразветвленные. Различают три группы желез: преобладают собственные (фундальные), у человека их около 35 млн, длина каждой около 0,65 мм, диаметр – 30–50 мкм; пилорические (около 3,5 млн) и кардиальные. Железы залегают в собственной пластинке слизистой оболочки почти вплотную друг к другу, между ними имеются лишь тонкие прослойки соединительной ткани. В собственных железах выделяют четыре типа клеток: главныевырабатывают пепсиноген и ренин (сычужный фермент); париетальные(обкладочные) вырабатывают соляную кислоту и внутренний антианемический фактор; слизистые(добавочные и шеечные) вырабатывают слизистый секрет; эндокринныевырабатывают серотонин, эндорфин и другие биологически активные вещества. В пилорических железахимеется большое количество эндокринных клеток, вырабатывающих серотонин, эндорфин, соматостатин, гастрин (последний стимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками) и другие биологически активные вещества. Клетки кардиальных желез аналогичны пилорическим.

Железы желудка вырабатывают до 2 л желудочного сока в сутки. Чистый желудочный сок – это бесцветная жидкость, имеющая кислую реакцию рН 1–1,5) благодаря высокому содержанию соляной кислоты. В желудочном соке содержится 99–99,5 % воды; ферменты пепсин и лизоцим, слизь. У здорового человека желудок стерильный, в нем нет микроорганизмов.

Рис. 40. Желудок (вскрыта его передняя стенка).1 – кардиальная вырезка; 2 – дно желудка; 3 – передняя стенка; 4 – тело желудка; 5 – большая кривизна желудка; 6 – желудок; 7 – привратниковая пещера; 8 – канал привратника; 9 – привратниковая (пилорическая) часть; 10 – угловая вырезка; 11 – канал желудка; 12 – малая кривизна желудка; 13 – кардиальное отверстие; 14 – кардиальная часть

Желудок растет очень быстрыми темпами. Так, если масса внутренних органов увеличивается от рождения до полового созревания примерно в 12 раз, тело в целом в 20 и более раз, то желудок – в 24 раза. Поверхность слизистой оболочки желудка у новорожденного составляет в среднем 40–50 см ². Темп роста слизистой ускорен, в 4-месячном возрасте она достигает 138 см ², в 3 года превосходит почти в 6 раз начальную поверхность, в 15 лет – в 12,5 раз; у взрослого она достигает 750 см ². Объем желудка новорожденного составляет 30–35 см ³, через две недели – уже 90 см ³, в 3 года – 575–680 см ³, у взрослого он равен 1200–1600 см ³, т. е. превосходит в 50 раз первоначальную величину. Желудочные ямки развиты слабо, у новорожденного количество их достигает 200 тыс., у взрослого – более 4 млн. Желудочные железы у новорожденного также развиты слабо, количество их составляет 120–123 на 1 мм ²(у взрослого 260–270 на 1 мм ²), всего около 500 000. Их количество быстро увеличивается. В двухмесячном возрасте их насчитывается около 1,8 млн, в двухлетнем – 8 млн, в шестилетнем – 10 млн, в 15-летнем – 18 млн, а у взрослого – около 40 млн.

Тонкая кишка

Тонкая кишканачинается от привратника желудка на уровне границы тел ХII грудного и I поясничного позвонков и подразделяется на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки ( см. рис. 34); тонкая кишка образует петли. Длина тонкой кишки взрослого человека достигает 5–6 м, наиболее короткая и широкая двенадцатиперстная кишка, ее длина не превышает 25–30 см; около 2/3 длины кишки (2–2,5 м) занимает тощая и около 3/5 (2,5–3,5 м) подвздошная кишка. Диаметр тонкой кишки не превышает 5 см, а ее толщина прогрессивно уменьшается по ходу тонкой кишки. В тонкой кишке продолжается химическая обработка пищи и всасывание продуктов ее расщепления, а также механическое перемешивание и продвижение в направлении толстой кишки. Очень важна и эндокринная функция тонкой кишки: выработка эндокринными клетками некоторых биологически активных веществ (секретин, серотонин, мотилин, энтероглюкагон, гастрин, холецисткинин и др.). Функция определяет особенности строения тонкой кишки. Слизистая оболочкаобразует многочисленные круговые складкиблагодаря чему увеличивается всасывательная поверхность слизистой оболочки, размер и количество их уменьшается по направлению к толстой кишке. В дистальном конце подвздошной кишки складки исчезают. Поверхность слизистой оболочки усеяна кишечнымиворсинками и криптами.

Ворсинкиосуществляют пристеночное пищеварение и всасывание, их функции определяет строение ( рис. 41). Ворсинки являются выростами собственной пластинки слизистой оболочки. В центре ворсинки проходит лимфатический капилляр, слепо начинающийся на ее вершине. В него из кишки поступают продукты переработки жиров. Отсюда лимфа направляется в лимфатическое сплетение слизистой оболочки и придает молочный вид кишечной лимфе, оттекающей от кишки. В каждую ворсинку входит по 1–2 артериолы из подслизистого сплетения, которые распадаются там на капиллярные сети, капилляры расположены вблизи эпителиальных клеток. Из капилляров кровь собирается в венулу, проходящую вдоль оси ворсинки.

Рис. 41. Строение ворсинок тонкой кишки.1 – ворсинки; 2 – сеть лимфатических и кровеносных сосудов слизистой оболочки; 3 – одиночный лимфоидный узелок; 4 – центральный лимфатический (млечный) капилляр; 5 – эпителий

Поверхность ворсинок покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, в котором имеются клетки трех видов: выделяющие слизь бокаловидные клетки, кишечные эпителиоциты с исчерченной каемкой и небольшое количество эндокринных клеток. Больше всего кишечных эпителиоцитов с исчерченной каемкой, на их апикальной поверхности имеется каемка, образованная огромным количество микроворсинок (1500–3000 на поверхности каждой клетки), которые увеличивают в 30–40 раз всасывающую поверхность слизистой оболочки.

Однако роль микроворсинок этим не ограничивается. В них обнаружено большое количество активных ферментов, участвующих в расщеплении и всасывании пищевых продуктов.

ВНИМАНИЕ

Советский ученый A. M. Уголев (1967) открыл пристеночное пищеварение, которое, в отличие от полостного (происходящего в просвете кишки), совершается на поверхности микроворсинок. Последние вырабатывают ряд собственных пищеварительных ферментов и адсорбируют на своей поверхности некоторые ферменты из просвета кишечника и пищевые вещества, которые наиболее интенсивно расщепляются и всасываются.

За счет круговых складок, ворсинок и микроворсинок поверхность слизистой оболочки тонкой кишки достигает 200 м ².

Продукты переработки углеводов и белков всасываются в кровь, это осуществляется цилиндрическими эпителиальными клетками с исчерченной каемкой, покрывающими поверхность ворсинок. Моносахариды и аминокислоты по кровеносным сосудам портальной системы направляются к печени, а жирные кислоты, моноглицериды и глицерин по лимфатическим сосудам направляются в главный лимфатический проток. При сокращении гладких мышечных волокон, поднимающихся в ворсинку из мышечной пластинки слизистой, размеры ворсинок уменьшаются, что способствует всасыванию.

Кишечные крипты(крипты Либеркюна) – углубления (длиной 0,25–0,5 мм, диаметром до 0,07 мм) собственной пластинки слизистой оболочки в виде трубочек, устья которых открываются в просветах между ворсинками. Количество их достигает 80–100 на 1 мм ². Крипты выстланы эпителиальными клетками пяти видов: кишечные эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь; эндокринные клетки, бескаемчатые клетки и клетки с ацидофильными зернами (клетки Панета). Клетки первых трех типов аналогичны покрывающим ворсинки. Эндокринные клетки вырабатывают серотонин и кишечные гормоны (например, секретин, холецистокинин и другие активные пептиды). На дне крипт располагаются клетки Панета (они имеются у приматов и отсутствуют у хищников).

В настоящее время считают, что они вырабатывают лизоцим и фермент эрепсин, участвующий в расщеплении дипептидов. Мелкие цилиндрические бескаемчатые клетки, расположенные на дне крипт между клетками Панета, активно делятся митотически и являются источником восстановления эпителия ворсинок и крипт. В собственной пластинке слизистой оболочки множество одиночных лимфоидных узелковдиаметром 0,5–3 мм и их скопления (пейеровы бляшки). Они расположены в основном в подвздошной кишке, реже – в тощей и в двенадцатиперстной. Лимфоидная ткань лучше выражена у детей. Так, в возрасте от 3 до 13 лет в тонкой кишке около 15 тыс. фолликулов и около 100 пейеровых бляшек. Количество фолликулов (одиночных и агрегатов) уменьшается с возрастом. У взрослых число пейеровых бляшек достигает 30–40, у стариков их еще меньше. В участках расположения пейеровых бляшек ворсинки отсутствуют. Лимфоидная ткань, расположенная в стенке кишки, осуществляет защитную и кроветворную функции.

Двенадцатиперстная кишкадлиной 20–25 см, имеющая форму подковы, огибающей головку поджелудочной железы, расположена в большей своей части забрюшинно ( см. рис. 34). Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки образует множество ворсинок (22–40 на 1 мм ²), они широкие и короткие (длина их 0,2–0,5 мм). Кроме круговых есть и продольная складка, которая заканчивается возвышением большим двенадцатиперстным сосочком(Фатеров), на вершине которого открываются общий желчный протоки главный проток поджелудочной железы.

В двенадцатиперстную кишку поступают кишечные соки и сок поджелудочной железы, желчь. Они содержат все необходимые ферменты для переваривания белков, жиров и углеводов. Двенадцатиперстная кишка – это «плавильный котел» пищеварения.

В подслизистой основе встречаются сложные разветвленные трубчатые железы, которые вырабатывают секрет, участвующий в переваривании белков, расщеплении углеводов, слизь, а также гормон секретин.

Тощая кишкакороче, а подвздошная кишкадлиннее, но переваривающая поверхность тощей кишки большая, чем подвздошной. Это связано с большим ее диаметром, более крупными циркулярно расположенными складками слизистой оболочки, которые лежат теснее. Складки образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой, число их у взрослого достигает 600–650, ее ворсинки длиннее и многочисленнее (22 40 на 1 мм ²), чем в подвздошной (18–31 на 1 мм ²), количество крипт также больше. Стенка тонкой кишки имеет типичное для желудочно-кишечного тракта строение, описанное выше.

Мышечная оболочка, состоящая из более мощного внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев, осуществляет движения двух видов: маятникообразные за счет попеременного ритмического сокращения продольного и циркулярного слоев и перистальтические за счет координированного сокращения обоих слоев. Кроме того, наблюдается постоянное тоническое сокращение мускулатуры.

Тощая и подвздошная кишки располагаются интраперинонеально (внутрибрюшинно) «см. раздел «Брюшная полость, брюшина, с. ХХ». Длина тонкой кишки у грудного ребенка 1,2–2,8 м, у взрослого – 2,3–4,2 м.

Толстая кишка

Толстая кишкаразделяется на слепую с червеобразным отростком, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую ( см. рис. 34). Длина толстой кишки колеблется от 1,5 до 2 м. Ширина слепой достигает 7 см, постепенно уменьшается до 4 см в нисходящей.

Из тонкой кишки в толстую поступают непереваренные остатки, которые подвергаются воздействию бактерий, населяющих толстую кишку.

В желудке здорового человека микроорганизмы отсутствуют, он стерилен благодаря наличию соляной кислоты. Содержание микроорганизмов в подвздошной кишке достигает 10 ⁶/мл, в толстой кишке – 10 ¹²/мл. Около 90 % микроорганизмов – Bifidum bacterium и Bacteroides, 10 % – молочнокислые бактерии, кишечная палочка, энтерококки и др.

Нормальная микрофлора участвует в иммунных процессах, поддерживает естественный иммунитет, синтезирует биологически активные вещества, сбраживает углеводы и алкоголь, благодаря чему в толстой кишке здорового человека сохраняется кислая среда, предотвращающая усиленное гниение, в результате которого образуются токсические вещества. Изменение состава нормальной микрофлоры приводит к дисбактериозу.

В толстой кишке частично расщепляется растительная клетчатка; разрушаются многие вещества, в результате чего образуются токсические соединения, обезвреживающиеся в печени; всасывается большое количество воды, минеральных веществ и в конечном итоге образуется кал.

Уже по своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой диаметром, наличием отростков брюшины, заполненных жиром, типичных вздутий (гаустр) и трех продольных мышечных лент, образованных наружным продольным слоем гладких мышц, который на толстой кишке не создает сплошного покрытия. Ленты идут от основания червеобразного отростка до начала прямой кишки. Пейеровы бляшки отсутствуют.

Слизистая оболочкатолстой кишки лишена ворсинок, но в ней много складок полулунной формы (образованных слизистой и подслизистой основой), которые располагаются на границах между гаустрами, и значительно большее число крипт, чем в тонкой, они крупнее (0,4–0,7 мм), шире. Слизистая оболочка покрыта однослойным столбчатым эпителием, в котором различают три вида клеток (с исчерченной каемкой, бокаловидные и кишечные бескаемчатые, которые делятся). Количество бокаловидных клеток значительно больше, чем в тонкой кишке. Очень редко встречаются эндокринные клетки и клетки с ацидофильными гранулами (клетки Панета). Восстановление эпителия происходит за счет митотического деления мелких цилиндрических бескаемчатых клеток, расположенных на дне крипт, которые выходят на поверхность.

Тонкая кишка впадает в стенку толстой кишки, ниже впадения слепая кишка образует мешок. Подвздошная кишка как бы вдается своим концом внутрь толстой, где имеется сложное анатомическое устройство – подвздошно-кишечный (илеоцекальный) клапан, снабженный мышечным сфинктером и двумя губами. Этот клапан замыкает выход из тонкой кишки, периодически он открывается, пропуская содержимое небольшими порциями в толстую кишку; кроме того, он препятствует обратному затеканию содержимого толстой кишки в тонкую и проникновению в нее микроорганизмов из толстой кишки.

Слепая кишкарасположена в правой подвздошной ямке, ее длина и ширина примерно равны (7–8 см); от задней стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток, который, кроме человека, имеется также у всех человекообразных обезьян. Длина отростка – 6–8 см, но эти размеры непостоянны. Червеобразный отросток является важным органом лимфоидной системы (см. раздел «Лимфоидная система», с. ХХ). Кроме того, он играет важную роль в патологии человека, так как часто воспаляется острый аппендицит.

ВНИМАНИЕ

Острый аппендицит развивается у одного из 200 человек, в том числе у одной из 2000 беременных женщин. Летальность колеблется в пределах 0,15–0,30 %. В 2–8,5 % случаев острого аппендицита у беременных наступает внутриутробная гибель плода. У людей старше 80 лет смертность достигает 23 %.

Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную кишку– длиной 14–18 см, которая направляется вверх. Близ нижней поверхности печени, изогнувшись примерно под прямым углом ( правый изгиб), она переходит в поперечно-ободочную кишкудлиной 25–30 см, которая пересекает брюшную полость справа налево. В левой части брюшной полости у нижнего конца селезенки ободочная кишка вновь изгибается ( левый изгиб), поворачивает вниз и переходит в нисходящую ободочную кишкудлиной около 10 см. В левой подвздошной ямке толстая кишка образует петлю – сигмовидную ободочную кишкуи опускается в малый таз, где загибается и, направляясь вниз и влево, переходит на уровне мыса крестца в прямую кишку, которая тянется до заднего прохода.

Прямая кишка(вопреки своему названию) образует два изгиба (крестцовый и промежностный) в переднезаднем направлении и три или четыре латеральных. Верхний отдел прямой кишки (тазовый) расположен в полости таза. Книзу кишка расширяется, образуя ампулу, диаметр которой при наполнении может резко увеличиваться (до 30–40 см). Конечный отдел, который направляется назад и вниз, называется заднепроходным каналом. Он проходит сквозь дно таза и заканчивается задним проходом. Длина верхней части прямой кишки 12–15 см, анальной части 2,5–3,7 см.

Слизистая оболочка прямой кишки образует множество непостоянных продольных (заднепроходные столбы)и поперечных складок, в нижнем отделе их 8–10, они не расправляются, между ними расположены углубления – заднепроходные синусы, особенно выраженные у детей. Эпителий тазового отдела и ампулы прямой кишки однослойный столбчатый, количество крипт меньшее, чем в вышележащих отделах: чем ниже по протяжению, тем меньше крипт. Слизистая оболочка заднепроходного канала лишена крипт. Однослойный столбчатый эпителий слизистой оболочки верхнего отдела прямой кишки сменяется многослойным кубическим эпителием. В анальном канале совершается резкий переход от многослойного кубического к многослойному плоскому неороговевающему эпителию и, наконец, постепенно к многослойному плоскому ороговевающему эпителию в кожной части. Продольные мышечные волокна расположены на прямой кишке не в виде трех лент, а сплошным слоем, который, утолщаясь в области анального канала, образует внутренний сфинктер заднего прохода, состоящий из гладких мышечных волокон. Непосредственно под кожей лежит кольцеобразный наружный сфинктер, образованный поперечнополосатыми мышечными волокнами, входящими в состав мышц промежности. Оба сфинктера открываются при акте дефекации, в обычном состоянии они замыкают задний проход. Прямая кишка до начала акта дефекации не содержит кала. Резервуаром кала является тазовый отдел толстой кишки.

В отличие от взрослого, у новорожденного нет сальниковых отростков, тени видны слабо, гаустры отсутствуют до 6 месяцев. Обычное строение, характерное для взрослого, устанавливается после 3–4 лет. Длина кишечника новорожденного ребенка 340–460 см, в течение первого года жизни увеличивается на 50 %. Соотношение между длиной кишечника и тела у новорожденного составляет 8,3:1; на первом году жизни 6,6:1; в 16 лет 7,6:1; у взрослого 5,4:1. Соотношение между толстой и тонкой кишкой у новорожденного составляет 1:5, оно не изменяется у грудного ребенка, у взрослого достигает 1:4.