Текст книги "Стратегическая психотерапия, основанная на многоосевой диагностике"
Автор книги: Дмитрий Клевцов
сообщить о нарушении
Текущая страница: 5 (всего у книги 10 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]
Чего не следует делать в общении с горюющими клиентами: – размышлять о позитивных аспектах смерти; внушать позитивные выводы из утраты;
– упоминать, что смерть можно было предотвратить неким образом;
– сравнивать реакции на горе клиента с горем других знакомых вам людей;
– рассуждать о своем горе, чтобы показать клиенту вашу печаль;
– пугаться интенсивных эмоций клиента и уходить из ситуации;
– пытаться говорить с горюющим, не затрагивая его чувств.
Этапы работы
1– й этап. Психолог выводит клиента на признание факта потери.
Когда кто-то умирает, даже в случае ожидаемой смерти, нормально возникновение в первую минуту чувства, будто ничего не случилось. Поэтому важно осознать, что любимый человек умер, он ушел и никогда не вернется.
2– й этап. Психолог помогает клиенту пережить боль потери.
Имеется в виду, что нужно пережить все сложные чувства, которые сопутствуют утрате. Если горюющий не может почувствовать и пережить боль потери, которая есть всегда, она должна быть выявлена и проработана с помощью терапевта, иначе боль проявит себя в других формах, например через психосоматику или расстройства поведения.
3– й этап. Психолог помогает клиенту отрегулировать отношения с окружением, в котором больше нет умершего.
Когда человек теряет близкого, он теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства получаются, он теряет определенный уклад жизни. Умерший близкий участвовал в быту, требовал выполнения каких-то действий или определенного поведения, исполнения каких-либо ролей, брал на себя часть обязанностей. И это уходит вместе с ним. Эта пустота должна быть восполнена и жизнь организована на новый лад.
4– й этап. Психолог оказывает поддержку клиенту для того, чтобы тот смог принять прошлое и идти вперед; смог жить в сегодняшнем и завтрашнем дне.
Это наиболее сложный этап работы с клиентом. Людям кажется, что они, ослабляя эмоциональное отношение к умершему, оскорбляют его память или предают его. В некоторых случаях может возникать страх того, что новая связь может тоже закончиться и придется снова пройти через боль утраты, – такое бывает особенно часто, если потеря еще свежа.
В других случаях выполнению этой задачи противится близкое окружение, например, начинаются конфликты с детьми в случае новой привязанности у овдовевшей матери. За этим нередко стоит обида – мать для себя нашла замену умершему мужу, а ребенку нет замены для умершего отца. Или наоборот: если кто-то из детей нашел себе нового партнера, у овдовевшего родителя может возникать протест, ревность – чувство, что сын или дочь собирается вести полноценную жизнь, а отец или мать остается в одиночестве.
В третьих случаях выполнению четвертой задачи мешает романтическое убеждение, что любят только раз, а все остальное – безнравственно. Это поддерживается культурой, особенно у женщин. Поведение «верной вдовы» одобряется социумом. Выполнению этого этапа клиенту мешает: запрет на любовь, фиксация на прошлой связи или избегание возможного повторного проживания утраты, если новый партнер умрет. Легко возникает чувство вины.
Завершением выполнения этого этапа можно считать возникновение ощущения, что можно любить другого человека, любовь к умершему не стала от этого меньше, но после смерти, например мужа, можно любить новых мужчин и новых друзей. Можно чтить память погибшего друга, но в жизни могут появиться и новые друзья.
5-й этап. Завершение психотерапии. Подведение итогов с акцентом на положительных результатах.
1.13. Клиент с сексуальными расстройствамиВыделяют следующие синдромы.
Фригидность (F 52.0 по МКБ-10) – этим термином характеризуется отсутствие или потеря сексуального влечения у женщины. В этом случае женщина не испытывает эротических ощущений или сексуальных удовольствий; она не проявляет физиологических признаков возбуждения (во время возбуждения или полового акта у нее отсутствует любрикация); ее сознательное отношение к сексу изменчиво: от нейтральности и отвращения до желания получить наслаждение.
Нарушение оргазмической функции у женщин (F 52.3 по МКБ-10) – в этом случае сексуальное влечение у женщины сохранено, но отсутствует оргазмическая составляющая полового акта. Это расстройство необходимо дифференцировать от фригидности, так как патофизиологические причины этих расстройств разные.
Психогенная импотенция (F 52.2 по МКБ-10) – недостаточность или отсутствие эрекции полового члена у мужчин. При этом может быть сохранена утренняя эрекция или эрекция при мастурбации.
Замедленная эякуляция (F 52.3 по МКБ-10) – это непроизвольное подавление оргазмического рефлекса мужчины. Физиологически это состояние аналогично расстройству оргазмической функции у женщины. Мужчина с данным нарушением способен испытывать сексуальное возбуждение, иметь хорошую потенцию, однако даже при полной стимуляции у него проявляется нарушение рефлекса семяизвержения.
Преждевременная эякуляция (F 52.4 по МКБ-10) – невозможность мужчины контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта. При этом продолжительность полового акта составляет менее одной минуты (менее 20 фрикций) на фоне регулярной половой жизни.
Врачи-сексологи после исключения органической патологии назначают пациенту:
1. Адаптогены – средства растительного происхождения, мобилизирующие физиологические ресурсы организма.
К этим средствам относятся экстракты или настойки: корня женьшеня, элеутерококка, лимонника китайского, аралии маньчжурской, сапарала, заманихи.
2. Лечение препаратами йохимбина – природного растительного алколоида – альфа—2-адреноблокатор, избирательно расширяющий преимущественно сосуды наружных и внутренних половых органов, что способствует появлению или усилению эрекции у мужчин и повышению либидо у женщин.
3. Вазоактивные препараты синтетического происхождения. Такие как папаверин и виагра.
4. Физиолечение – лечебная гимнастика, электролечение, грязелечение, водолечение, специальный пальцевой массаж.
Клиенту необходимо освоить следующие этапы терапии-тренинга:
1– й этап. Эротическое наслаждение без эрекции. Психолог рекомендует проводить супругам взаимные ласки, не ставя целью получение эрекции.
2– й этап. Эрекция без оргазма. Постоянная тренировка взаимных эротических прикосновений супругов побуждает к доверию и провоцирует эрекцию.
3– й этап. Экстравагинальная эрекция с оргазмом. На этом этапе целью терапии является получение оргазма мужчины в результате интимного супружеского общения без коитуса.
4– й этап. Интромиссия без оргазма. На этом этапе супруги имитируют коитус, не вступая в интровагинальный контакт. Цель – достичь оргазма мужчины при имитации полового акта.
5– й этап. Коитус. На заключительном этапе терапии супруги переходят непосредственно к половому акту. Цель этапа – достичь устойчивой эрекции у мужчины и интровагинального оргазма.
Успехи клиента закрепляются внушением психолога.
2. Психотерапия структурно-личностной оси диагностики
2.1. Стратегические подходы к психотерапии клиентов с разными уровнями организации личностиНевротический клиент – высокоорганизованная личность, у которой сформировано:
– базовое доверие,
– высокая степень автономности,
– надежное чувство идентичности.
Невротический клиент обращается к высшим психологическим защитам и не злоупотребляет примитивными защитами. Цель терапии невротического клиента:
– устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечениях.
Особенность терапии: «Вскрывающая» терапия с акцентом на глубинные интерпретации симптомов.
Пограничный клиент – более слаборазвитая личность по сравнению с невротической.
У такого клиента имеются проблемы с базовым доверием, автономностью и чувством идентичности; такая личность склонна обращаться только к примитивным психологическим защитам, злоупотребляя ими.
Цель терапии пограничного клиента:
– развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно-значимого ощущения самого себя;
– развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия;
– продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному принятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни.
Особенность терапии: «Экспрессивная» терапия, направленная на ослабление примитивных защит и обучение копинг-стратегиям (сознательным стратегиям совладания).
Психотически-организованный клиент необязательно имеет такие острые психотические симптомы, как бред и галлюцинации. Важно другое – эти личности постоянно находятся в состоянии тревоги и паники, испытывая чувство незащищенности в современном мире.
Такие клиенты прибегают только к примитивным защитам, а те у них очень слабо развиты. Поэтому использовать «вскрывающую» или «экпрессивную» терапию с психотически-организованным клиентом нельзя.
Цель терапии психотического клиента:
– препятствие регрессии, т. е. профилактика развития острых психотических состояний и суицида.
Особенность терапии: «Поддерживающая» терапия, направленная на усиление примитивных психологических защит.
2.2. Стратегия психотерапии клиента с шизоидной личностной адаптацией1. Пригласить клиента с шизоидной адаптацией к закрытию «дверей бегства» (убегание и сумасшествие).
Заключить контракт на общение с психотерапевтом и обсуждение с ним своих страхов.
2. Конфронтировать пассивное поведение. Препятствовать пассивному поведению шизоида, мобилизовать
его на общение.
3. Работать с обесцениванием чувств.
Помочь быть таким же внимательным к своим чувствам, как к чувствам и потребностям других людей.
4. В работе с шизоидной личностью ставить долгосрочные цели.
Необходимо помнить, что терапия шизоидов – медленный, кропотливый процесс, идущий маленькими шажками.
5. Важен особый тип контакта, когда клиента не принуждают, не заманивают и не обманывают для того, чтобы он стал более открытым, чем он готов быть.
6. При расспросах нужно исходить из того, что терапевт ничего не знает о переживаниях клиента и поэтому должен прилагать усилия для понимания субъективного значения поведения и психических процессов клиента.
7. Необходима подстройка, которая подтверждает потребности и чувства клиента и лежит в основе восстановления провалов прошлых взаимоотношений.
2.3. Стратегия психотерапии клиента с параноидной личностной адаптацией1. Создавать безопасную и надежную обстановку, ровную, без сюрпризов, атмосферу; предоставлять достаточно времени для формирования доверия.
Параноики не уступят контроль в отношениях, пока не будут уверены в своей безопасности. Им необходимо научиться ослаблять контроль и в то же время быть себе хозяевами. Именно таким образом они возвращают себе часть своей спонтанности.
2. Побуждать их закрывать «двери бегства» (сумасшествие, самоубийство, убийство), не причиняя вреда другим людям и не сходя с ума.
Им необходимо прочувствовать, что люди не причинят им вреда. А они сами не причинят вреда другим людям тем, что находятся поблизости. Важно им объяснить, что существуют иные способы устанавливать рамки, не причиняя вреда и боли.
Им также необходимо усвоить, что чувства не приравниваются к сумасшествию: они могут испытывать разные чувства и быть при этом благополучными.
3. Убеждать клиента перепроверять свои предположения по поводу поведения других людей.
Параноики часто неверно воспринимают стимулы и считают, что их ощущения и есть реальность. В то время как их ощущения на самом деле базируются на собственном страхе. Им необходимо проверять свои ощущения, касающиеся окружающих людей, чтобы понять, что является правдой, а что нет.
4. Помогать им перестать сурово относиться к себе. Люди с параноидной адаптацией склонны быть критичными и
требовательными по отношению к себе. Они склонны не принимать наиболее детскую и спонтанную часть своей личности. Таким образом, они создают трудности для проявления своих чувств. Как только они научатся принимать себя такими, какие они есть, ухаживать за собой и поддерживать самих себя, они создадут ощущение безопасности и смогут жить без тревоги.
5. Помогать им взаимодействовать со своими страхами.
Чувство, относительно которого параноики должны пересмотреть свое отношение, – это страх. Когда они боятся, то стараются напугать других, вместо того чтобы самим испытать собственное чувство страха. Им необходимо развивать чувство доверия и безопасности, чтобы иметь возможность почувствовать свой страх. Как только они начнут ощущать себя в безопасности, они могут коснуться своего страха, получая поддержку и защиту, которые были так нужны им в детстве и которых они были лишены. Только тогда они могут успокоиться и ослабить свой чрезмерный контроль.
2.4. Стратегия психотерапии клиента с истерической личностной адаптацией1. Заключение контракта на то, что клиент не бросит терапию, несмотря на возникновение неприятных чувств.
Когда истерики чувствуют боль или гнев, их первый импульс – убежать от людей, которые расстраивают их, и найти себе кого-нибудь, кто позаботится об их чувствах. Они часто предпринимают попытку «географического лечения». Истерики склонны переходить с одного места работы на другое или от одних отношений к другим с целью найти «правильные». Важно заключить с ними контракт на то, что они не уйдут, будучи расстроенными, а, напротив, будут говорить о своих чувствах и прорабатывать с терапевтом неприятные моменты.
2. Строго определяйте сексуальные границы.
Для терапевта противоположного пола важно прояснить, что клиент может стать вам ближе, но у вас не может быть сексуальных отношений. Такие клиенты хотят получать много внимания и близости, но боятся, что другой человек сблизится с ними в сексуальном плане. Именно поэтому необходимо сразу прояснить сексуальные границы. В этом случае клиент может расслабляться и чувствовать себя в безопасности.
3. Помогайте клиенту различать чувства и реальность.
Истерики часто смешивают чувства и реальность. Им нужно показать, что если даже что-то и чувствуется как реальность, в реальности оно не обязательно истинно. Они должны усвоить, что не могут заставить что-либо произойти, если будут продуцировать определенные эмоции.
4. Помогайте клиенту соприкоснуться со своим гневом и восстановить свои возможности.
Желая радовать других, истерики склонны подавлять свой гнев и не используют его для установления определенных рамок в отношениях с другими людьми. Важно помочь им прочувствовать упущенные в детстве возможности и восстановить их; использовать гнев, чтобы устанавливать эти рамки сейчас.
5. Вознаграждайте поддержкой и одобрением их мышление и компетентность.
Истерики получали похвалу за их привлекательность, но их мышление и компетентность часто игнорировались в детстве. Поэтому они склонны к заниженной самооценке. Полезно одобрять их за мышление и компетентность в совершении тех или иных поступков с целью помочь им поверить в собственные возможности.
6. Убеждать клиента перестать ублажать других людей в ущерб себе, своему душевному комфорту.
Истерики склонны обесценивать свое мышление и заставлять других думать за себя. Они используют такие фразы, как «Мне кажется…», «Я думаю, что мне хотелось бы…», «Да, нет, наверное…», «Я не знаю…». Подразумевается, что другой человек должен принять за них решение. Они считают, что будут «хорошими», если другим будет комфортно и приятно в общении с ними. Поэтому они стараются всегда радовать других любыми допустимыми и недопустимыми способами. Они будут использовать печаль, страх, вину и смущение, чтобы скрыть свой гнев. Важно оказывать помощь истерикам в соприкосновении с их гневом. А также в обретении возможностей доставлять радость в первую очередь себе, вместо того чтобы переживать необходимость всегда радовать других. (Не поступаться своей совестью, принципами, душевным комфортом, т. е. не наступать «на горло собственной песне» в угоду другим людям.)
2.5. Стратегия психотерапии клиента с зависимой личностной адаптацией1. Работа с чувствами.
Научить клиента определять свои чувства, попрактиковаться в выражении их словами либо языком тела; увидеть сходство своих чувств с чувствами других людей; осознать, что есть резерв неиспользованных чувств; понять, что все наши чувства хороши. На примере одного из чувств (страха или гнева) показать, как чувства могут быть выражены, реализованы неразрушительным, здоровым образом.
2. Работа с контролирующим поведением.
Показать клиенту неэффективность контролирующего поведения; мотивировать к отказу от него и к тому, чтобы начать заботиться о себе.
3. Акция-реакция.
Показать клиенту на примерах из жизни, что многие их чувства, мысли и действия возникают реактивно, т. е. лишь в ответ на что-то. Необходимо стремиться от реакции к акции, т. е. к действиям, идущим от себя.
4. Работа с границами.
Научить клиента различать внешние и внутренние границы личности. Упражняться в навыках отстаивания собственных границ и соблюдения границ других личностей.
5. Работа с родительской семьей.
Предложить клиенту поработать над незавершенными делами своего детства, над родительскими наставлениями, над болезненными чувствами, идущими из детства; посмотреть на родительскую семью с точки зрения взрослого, зрелого человека и подойти к необходимости простить родителей.
6. Работа с самооценкой.
Внушение формулы здоровой самооценки: Я не хуже других, я не лучше других. И я больше не сравниваю себя с другими.
7. Избавление от психологии жертвы.
Привести примеры негативных последствий роли жертвы и предложить сознательно отказаться от нее.
8. Работа с обесцениванием мышления.
Укрепить уверенность зависимых в том, что они умеют думать, «вычислять» будущее, принимать решения, строить здоровые отношения.
9. Работа с утратой.
Ознакомить клиента со стадиями процесса реагирования на утрату и обсудить на примерах из жизни продуктивные и непродуктивные стороны этого процесса.
10. Работа с постановкой собственной цели.
Научить клиента ставить личные цели; обрести навык построения древа целей.
11. Работа с самоподдержкой и самоприятием.
Способствовать развитию у клиента позитивного чувства самоприятия и самоподдержки. Научить самостоятельно использовать разрешение «Я имею право!».
12. Работа с самоутверждениями.
Предложить клиенту практиковать навык использования позитивных утверждений о себе. Исключить из речи негативные самоутверждения.
2.6. Стратегия психотерапии клиента с избегающей личностной адаптацией1. Установление с клиентом альянса, основанного на доверии и подкрепленного эффективностью дальнейшей работы. Это очень важное условие успеха терапии избегающих личностей.
2. Использовать модель психотерапевтических отношений
для пересмотра убеждений клиента, связанных с другими отношениями, в которых проявляются тревога и избегание.
3. Обучение клиентов преодолению депрессии, тревоги и/или других расстройств с помощью методов регуляции настроения (см. терапию I оси).
4. Повысить устойчивость клиента к дисфории. Для этого важно работать со страхом дисфории у клиента.
5. Выявление и исключение из когнитивных установок клиента дисфункциональных, деструктивных убеждений, подкрепляющих чувство тревоги, депрессии, неполноценности и внешней непривлекательности.
6. Выработка навыков правильной оценки реакции окружающих людей.
7. Побуждение к расширению социального опыта клиента.
2.7. Стратегия психотерапии клиента с обсессивно-компульсивной адаптацией1. Обсессивно-компульсивные личности контактируют с миром через мышление. Их чувства являются целью для терапии. Их поведение – «болото» терапии. Важно поощрять их чувства и разговор о чувствах.
2. Терапевт может помочь клиенту признать его (клиента) право на ошибку. Данная декларация должна выполняться в контексте договорных терапевтических отношений.
Безусловно, данное разрешение может быть применено, когда клиент страдает из-за допущенной ошибки, действительной или мнимой.
3. Поощрять клиента сознательно и намеренно совершать по ошибке в день. Это следует делать лишь при условии качественного терапевтического альянса.
4. Закрыть дверь бегства «работать до смерти».
В начале терапии данный контракт (договор) должен носить ограничительный характер. Например, работать не более 8 часов в день, или не работать по ночам, или не работать, когда есть возможность посвятить время детям. Выработать с клиентом оптимальную схему рабочего дня, дающую удовлетворение и при этом не повреждающую клиента.
5. В случае невозможности трудиться дальше (например, пенсия, инвалидность) найти совместно с клиентом достойную альтернативу работе. (Это может быть увлечение или хобби.)
6. Помочь избавиться от тревоги (см. терапию I оси).
7. Давать обсессору поддержку за то, что он есть, т. е. оказывать безусловное принятие. Выполняя эту рекомендацию, терапевт должен быть особенно терпелив, поскольку умение принимать безусловную поддержку у обсессивно-компульсивных личностей повреждено.
