Текст книги "Стратегическая психотерапия, основанная на многоосевой диагностике"
Автор книги: Дмитрий Клевцов
сообщить о нарушении
Текущая страница: 4 (всего у книги 10 страниц) [доступный отрывок для чтения: 4 страниц]
1– й этап. Заключение с клиентом соглашения на проведение краткосрочной терапии (10–15 сессий).
2– й этап. Прогрессирующая мышечная релаксация: клиенту показывают, как расслаблять основные мышцы тела и как правильно дышать, чтобы достичь состояния покоя (метод Джекобсона, дыхательные практики). Глубокая мышечная релаксация может иметь значительный эффект, если заниматься ею регулярно и систематически.
3– й этап. Фобия клиента разбивается на составные части. Составные части отражают воображаемый путь приближения к пугающему объекту.
Например:
– первым пунктом является предупреждающий дорожный знак с надписью пугающего объекта;
– второй пункт – смотровая площадка, с которой виден пугающий объект в бинокль со значительного расстояния; следующая остановка – вершина холма, с которой виден объект невооруженным взглядом;
– третьим пунктом является остановка рядом с объектом и осмотр из окна автомобиля;
– четвертый этап пути – нахождение клиента рядом с фобическим объектом или в тревожной ситуации.
Важно разбить фобию на такое количество частей, чтобы клиент смог безбоязненно воспринимать разговоры о страхе. Чтобы тревога была переносимой.
4– й этап. Систематическая десенсибилизация.
Обученному релаксации клиенту предлагается мысленно проследовать по всему пути к фобическому объекту. Купируя тревогу на выбранных пунктах следования с помощью релаксации и правильного дыхания.
5-й этап. Закрепление положительного эффекта терапии с помощью внушения. Завершение психотерапии.
1.7. Клиент с чувством апатииАпатия – отсутствие каких-либо эмоций и чувств вообще. Апатию можно рассматривать как защитную реакцию на психологическую травму или запредельно высокий уровень тревоги.
Апатию следует отличать от отчаяния, представляющего собой потерю надежды, и от скуки, возникающей при блокировании активности по внешним или по внутренним (невротическим) причинам.
Скука, в отличие от апатии, сопровождается чувством напряжения и раздражительности, а отчаяние сопровождается психомоторным возбуждением (ажитацией). Апатию также следует отличать от астении – повышенной утомляемости, временной физической слабости.
В случае консультации клиента с апатией не нужно его стимулировать и мобилизировать – это еще больше загонит клиента в тупик. Врачи-психиатры для лечения пациента применяют транквилизаторы и антидепрессанты, позволяющие быстро купировать тревогу, лежащую в основе апатии.
1– й этап. Заключение соглашения о проведении краткосрочной психотерапии (10–15 сессий). Соглашение с клиентом или с родственниками клиента при полном его согласии.
2– й этап. Выявление психо-травмирующей ситуации или внутри-личностного конфликта.
3– й этап. Побуждение клиента вербализировать (проговорить) ситуацию или внутриличностный тупик.
4– й этап. Способствовать «выходу» тревоги клиента, блокируемой апатией.
5– й этап. Работа с тревогой клиента (см. выше).
6– й этап. Поддержка положительного эффекта, эмпатия, принятие.
Закрепление эффекта внушением. Завершение психотерапии.
1.8. Клиент с переживанием чувства страха смертиАвторы намеренно выделяют чувство страха смерти из числа других фобий, так как этот феномен имеет огромное значение в нашем обществе.
В жизни современного человека существует несколько источников страха смерти.
Первый источник – нарциссизм современной культуры, невозможность принять неизбежные ограничения. Установка на исключительность сводится к следующему утверждению: «Я не такой, как другие, общие законы на меня не распространяются». С нарциссизмом связана идея всемогущества, омнипотенция – «Смерти и болезней можно избежать».
Второй источник – культивирование обсессивно-компульсивных черт личности: перфекционизм, стремление к высоким стандартам, к порядку, к всемогущему контролю. Миф о возможности и необходимости полного контроля над происходящим несовместим с идеей смерти. Мысль о том, что смерть может наступить в любой момент жизни, кажется современному человеку, привыкшему планировать каждую минуту, совершенно неуместной, разрушающей столь дорогой ему порядок, лишающей его необходимого контроля, чувства того, что все идет по плану.
Третий источник страха смерти – экзистенциальный вакуум: отсутствие цели и смысла в жизни. Пустое существование – это уже не жизнь, а что-то промежуточное между жизнью и смертью, нечто приближенное к смерти. Внутреннее чувство человека подсказывает ему, что такая жизнь немногим отличается от смерти, и он острее ощущает ее близость и неизбежность. Можно сказать, что сильный страх смерти – это страх перед бессмысленностью жизни.
Четвертый источник страха смерти – одиночество, социальная изоляция и разобщенность людей как неизбежная плата за индивидуализм и конкурентоспособность. Факт существования человека (экзистенция) должен быть подтвержден другим человеком, его включенностью во внутреннюю жизнь, его присутствием в ней. Факт смерти пугает многих людей тем, что с приходом смерти приходит и разлука со значимыми другими. Одиночество и социальная изоляция обостряют страх смерти. Этот страх начинает активнее напоминать о себе, потому что одиночество лишает человека чувства связи с жизнями других людей, оно также символически приближает к смерти.
Пятый источник страха смерти – не переработанный и не интегрированный опыт столкновения со смертью.
У каждого человека есть личный опыт, начиная с детских лет, столкновения с фактом смерти (других людей, животных, птиц). Однако в силу особенностей современной культуры, исключающей и осуждающей разговоры о смерти, опыт этих переживаний остается неразделенным, ни с кем не обсужденным и не интегрированным.
Эта стратегия вытекает из обусловленных современной культурой источников страха смерти.
1– й этап. Поскольку работа со страхом смерти клиента будет охватывать культурные ценности человека, необходимо создание хотя бы первичного терапевтического альянса.
2– й этап. Разоблачение обмана нарциссических мифов культуры, поддерживающих в человеке страх смерти. На этом этапе можно использовать разъяснение ограничений человека; подкреплять библейскими притчами.
3– й этап. Выявление дисфункциональных установок, культивирующих стремление клиента к идеалу, высоким стандартам, всемогущему контролю и когнитивная проработка этих установок. На этом этапе психологу необходимо помочь клиенту конфронтировать с такими патогенными, но очень влиятельными ценностями современной культуры, как индивидуализм, конкурентность, культ силы и совершенства, абсолютный контроль.
4– й этап. Формирование смыслообразующих мотивов и установок в личности клиента. Поиск «мотивации к жизни».
5– й этап. Психолог в результате обсуждения помогает клиенту сформировать круг социально значимых людей.
6– й этап. На этом этапе важно обсудить и проговорить с клиентом тему смерти: клиент вспоминает все случаи столкновения его с фактом смерти. В результате беседы у клиента появляется возможность разделить с другим человеком и интегрировать этот важный опыт.
7– й этап. Завершение психотерапии. Подведение итогов.
1.9. Клиент с переживанием чувства виныВина – это сложное понятие, включающее помимо психологического значения и юридическое, отражающее факт вины. В психологическом плане чувство вины – это болезненное состояние осознания, которое сопровождает свершившееся или замышленное попрание человеком общественных ценностей и правил.
1– й этап. Идентификация вины.
Психологу важно выделить, а клиенту осознать имеющееся у него чувство вины.
2– й этап. Важно помочь клиенту научиться различать рациональную (конструктивную) и иррациональную вину.
Считается, что рациональная вина основывается на позитивной, просоциальной эмпатии, тогда как иррациональная вина сосредоточивается на страхе наказания и избегании его.
Рациональная вина – это болезненное состояние, которое овладевает человеком, когда он нарушает свои собственные заповеди и причиняет вред другим. Рациональное чувство вины ведет к рациональному самоуважению. Обладающий такой идентичностью верит, что он хороший человек. Он регулярно исследует свои ценности и старается жить в соответствии с ними, уважая при этом себя.
Иррациональная вина ведет к подавлению человека неопределенными обвинениями, не связанными с актуальным поведением. «Цель» иррациональной вины – просто наказать человека за любые проявления агрессии. Клиент, испытывающий чувство иррациональной вины, считает себя грешником, морально ущербным.
3– й этап. Психолог прослеживает послания иррациональной вины от нынешних условий до их источника в родительской семье клиента.
Выделяют основные семейные послания, формирующие у человека чувство иррациональной вины:
– «Это все из-за тебя!»
– «Ты должен всегда сохранять контроль над собой».
– «Я точно знаю, о чем ты думаешь, и прекрати немедленно так думать!»
– «Дети всегда должны подчиняться своим родителям, какие бы бредовые требования родители ни предъявляли».
– «Делай так, как я говорю, а не так, как я делаю».
– «Хоть ты и послушен, но мы-то знаем, какой ты на самом деле».
– «За любое сомнение в действиях родителей ты будешь наказан».
– «Ты виноват уж в том, что появился на свет!»
– «За любую провинность тебе не будет прощения. Каждый твой проступок будет постоянно тебе напоминаться».
– «На тебе лежит большая ответственность, так как ты старше своих братьев и сестер».
4– й этап. Необходимо связать иррациональную вину со скрытым страхом наказания. Клиенту задаются вопросы, выявляющие его «виноватый страх».
5– й этап. Поощрение клиента к развитию инициативы и заботы о себе. Это конструктивные способы выхода агрессии. Вводятся элементы тренинга ассертивности, благодаря которым клиент учится различать конструктивную и неконструктивную агрессию (пассивную и активную); применять конструктивную агрессию для защиты границ своей личности.
6– й этап. Помощь клиенту в исследовании и развитии позитивной системы ценностей.
Перечислим одиннадцать часто встречаемых ценностей:
– преданность друзьям и близким;
– веселое времяпрепровождение;
– быть приятным для других;
– честность;
– получение знаний;
– поддержка физического здоровья;
– забота о себе, о своей внешности;
– возможность общаться, делиться чувствами;
– финансовая состоятельность;
– забота о значимых других;
– ответственность, инициативность.
7– й этап. Поощрение клиента к использованию чувства вины в качестве сигнала к проверке своих текущих жизненных выборов. Основная команда вины: «Прекрати делать это немедленно, пока это кому-нибудь не повредило!»
Эта команда должна быть обращена в вопрос клиента к самому себе: «Подожди минутку и подумай! Дай себе время подумать. Если ты не прав, то не делай, если прав, то делай смело». Функция психолога – помочь клиенту научиться задавать себе этот вопрос в ответ на сигнал вины.
8– й этап. Важно исследовать психологические защиты, которые мешают клиенту переживать рациональную вину.
Исследуются такие защиты, как:
– рационализация;
– самозабвение, самоотречение;
– навязчивые мысли;
– проекция;
– проективная идентификация;
– самоуничижение, «посыпание головы пеплом»;
– диссоциация;
– интеллектуализация.
9– й этап. Необходимо превратить признание вины клиентом в планы действий. Чувство вины бесплодно, если оно одно. Необходимо это чувство дополнять действиями.
Два принципа применимы к чувству вины и изменению поведения:
1. Чувство вины более эффективно, если предшествует неправильному поведению, а не следует за ним («боишься – не делай, сделал – не бойся»).
2. Чувство вины должно быть пропорционально (адекватно) проступку, а не избыточным или недостаточным.
Психолог обучает клиента этим принципам и помогает следовать им.
10-й этап. Завершение психотерапии. Подведение итогов. Акцент на положительных результатах.
1.10. Клиент с переживанием чувства обидыОбида – это крах идеализации другого человека, крах чрезмерных ожиданий относительно значимого другого.
В результате данной стратегии можно ослабить чувство обиды и предупредить возникновение новых обид.
1– й этап. Заключение соглашения о краткосрочной терапии.
2– й этап. Клиенту предлагается составить письменный перечень требований к «обидчику» – значимому другому, каких именно слов и поступков ожидает от него клиент. Попросить ответить на вопрос: «Как должен был бы вести себя человек, чтобы я на него не обижался?»
Целью этапа является понимание клиентом нереалистичности своих требований.
3– й этап. Психолог предлагает клиенту последовательно ответить на вопросы (письменно):
– Насколько реалистичны мои ожидания относительно поведения значимого человека?
– Как часто поведение этого человека соответствовало моим ожиданиям?
– Может ли вообще конкретный человек поступать так, чтобы соответствовать моим ожиданиям?
– Имеет ли право данный человек поступать по своему желанию?
Отвечая на эти вопросы, клиент сможет осознать, насколько он нереалистичен в своих предположениях, что и приводит в итоге к внутриличностным и межличностным конфликтам.
4– й этап. Психолог предлагает клиенту исследовать истоки его идеализаций и ошибочных суждений и выяснить, почему они не осознаются.
Клиенту предлагается ответить на вопросы: «Как, каким образом образовались нереалистичные ожидания от значимых людей?», «От кого клиент научился?», «Как реагировали в семье?»
Выявляя родительские предписания, психолог отчуждает ошибочные суждения от личности клиента, делает их чужеродными. Создавая условия для того, чтобы клиент смог отбросить их как просроченные консервы.
5– й этап. Поведенческое закрепление результата в ходе тренинга и упражнений.
6– й этап. Завершение психотерапии с использованием мобилизирующих внушений.
1.11. Клиент с бессонницейБессонница (диссомния) – нарушение сна неорганической природы (шифр F 51.0 по МКБ-10). Критерии диагностики:
а) жалобы клиента на плохое засыпание, трудности сохранения сна или плохое качество сна;
б) нарушение сна отмечается как минимум три раза в неделю на протяжении, по меньшей мере, одного месяца;
в) имеет место озабоченность клиента в связи с бессонницей и ее последствиями как ночью, так и в течение дня;
г) неудовлетворительная продолжительность и/или качество сна вызывают выраженный дистресс (усталость, слабость, головные боли, напряжения, раздражительность, дневная сонливость, снижение настроения) или препятствуют социальному или профессиональному функционированию (нарушение внимания, концентрации, снижение работоспособности, успеваемости в учебе, склонность к ошибкам).
Врачи-психиатры в случаях бессонницы назначают пациенту препараты следующих групп:
Гипнотики (ивадал, имован, санвал, мелаксен, анданте).
Седативные антидепрессанты (амитриптилин, миртазонал, феварин, азафен).
Небензодиазепиновые транквилизаторы (афобазол, стрезам, адаптол).
Нейролептики (тералиджен, азалептин, тиорил).
Авторы склонны рассматривать симптом бессонницы клиента как скрытый вариант страха смерти (см. Баскаков В.Ю. Танатотерапия. – М., 2007), в связи с чем выделяются следующие стратегии психотерапии.
1– й этап. Заключение первичного терапевтического альянса.
2– й этап. Выявление у клиента скрытого страха смерти и работа с данным феноменом (см. выше).
3– й этап. Обучение клиента гигиене сна. Обсуждается ряд следующих рекомендаций.
1. Соблюдайте режим сна. Лучший способ обеспечить хороший ночной сон заключается в точном соблюдении его режима. Для поддержания нормального «хода» ваших биологических часов всегда вставайте в одно и то же время в будни и выходные вне зависимости от того, сколько вы спали.
2. Сократите время сна. Человек обычно тратит на сон больше времени, чем это необходимо. Сон, конечно, приятное занятие, но только не для людей, страдающих бессонницей. Как ни парадоксально, сокращение времени пребывания в постели может существенно улучшить глубину и эффективность сна.
3. Никогда не заставляйте себя спать. Во многих ситуациях помогает правило: «Если что-то не получилось сразу, попробуй снова и снова». Однако для сна оно совершенно не подходит. Чем больше вы будете стараться, тем меньше шансов получить желаемое. Если заснуть не удается, то лучше спокойно отдохнуть, просматривая телепередачи, читая или слушая музыку, чем в отчаянии ворочаться всю ночь.
4. Не бойтесь бессонницы. Многие из тех, кто страдает бессонницей, укладываясь в постель, испытывают навязчивый страх перед потерей сна. Бессонница особенно страшит накануне важных событий. На самом деле одна бессонная ночь, как правило, не влияет на выполнение коротких задач, таких как переговоры, лекции, экзамены или спортивные соревнования. Только при монотонной или очень опасной работе следует беспокоиться об ухудшении своих способностей на следующий день.
5. Не решайте проблемы в момент засыпания. Решите все накопившиеся проблемы до отхода ко сну или отложите их решение на завтра. Можно даже установить специальное «время беспокойства» за 1–2 часа до сна, когда вы будете думать о проблемах. Но после этого постарайтесь забыть о них.
6. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Физическая нагрузка является одним из наиболее эффективных анти-стрессорных средств. Лучшее время для занятий – с 17 до 20 часов. Оптимальная частота – 3–4 раза в неделю, продолжительность – 30–60 минут. Следует, однако, прекратить занятия минимум за 90 минут до сна.
7. Уменьшите потребление стимуляторов. Обычно человек ежедневно потребляет значительное количество кофеина, содержащегося в кофе, чае, различных тонизирующих напитках и шоколаде. Интересно заметить, что в зеленом чае содержится больше кофеина, чем в черном. Стимулирующие эффекты кофеина достигают пика через 2–4 часа после потребления. Постарайтесь принимать кофеин и кофеин-содержащие продукты не позднее чем за 6–8 часов до сна.
8. Меньше курите или бросьте курить. Никотин, содержащийся в сигаретах, обладает еще большим стимулирующим эффектом, чем кофеин. Прекращение курения может значительно улучшить сон. По крайней мере, постарайтесь не курить за 2 часа до сна.
9. Соблюдайте умеренность в потреблении спиртных напитков. Малые дозы алкоголя (50 г водки или 1 стакан вина) оказывают неплохое успокаивающее действие, однако увеличение дозы до 150–200 г водки может существенно уменьшить длительность глубоких стадий сна и обусловить прерывистый, неосвежающий сон.
10. Не ложитесь спать голодным или с переполненным желудком. Избегайте приема пищи позже чем за 2–3 часа до сна. Старайтесь не употреблять за ужином продуктов, которые вызывают газообразование (орехи, бобовые или сырые овощи). Также не стоит ложиться спать голодным. Съешьте банан или яблоко.
11. Соблюдайте ритуал отхода ко сну. Перед отходом ко сну регулярно выполняйте действия, направленные на психическое и физическое расслабление. Это могут быть теплая ванна для уменьшения физического напряжения, упражнения по самовнушению или прослушивание кассет со спокойной музыкой для психического расслабления. Какой бы метод вы ни избрали, соблюдайте данный ритуал каждый вечер, пока он не войдет в привычку.
4-й этап. Завершение психотерапии. Подведение итогов.
1.12. Клиент с переживанием чувства утратыГоре – это сильные эмоции, переживаемые в результате утраты близкого, любимого человека. Утрата может быть временной (разлука) или постоянной (смерть), реальной или воображаемой, физической или психологической. Горе (потеря), сопровождающее смерть близкого человека, – довольно сложный и длительный процесс, в котором выделяют следующие критические периоды времени.
Первые 48 часов. Шок от перенесенной утраты и отказ поверить в произошедшее могут быть очень сильными в первые часы. Эмоционально это иногда выражается в страхе потерять членов семьи и друзей (возможно, также силен страх потери самого себя и в физическом, и в психическом смысле).
Первая неделя. Необходимость проведения похорон и другие хлопоты занимают все мысли, и чувство утраты может переноситься чисто автоматически. Оно может сопровождаться ощущением «упадка» и эмоционального и (или) физического истощения.
2–5 недель. Здесь преобладает чувство покинутости как семьей, так и друзьями, вернувшимися к своим повседневным заботам после похорон. Что касается работы (службы), то начальство ожидает в этот период, что человек, перенесший тяжелую утрату, вполне справился со своими переживаниями и может, как и прежде, выполнять свою работу. Последствия шока все еще сильны, но могут появляться ощущения, что все не так плохо и жизнь продолжается.
6—12 недель. На этой стадии снимаются все последствия шока и осознается реальность потери. Спектр переживаемых в это время эмоций достаточно широк: человек чувствует утрату и плохо контролирует себя.
Вот некоторые из переживаний данного периода: сильное изменение сна; панический страх, часто паранойя; изменения аппетита, сопровождающиеся значительной потерей или приобретением веса; приступы необъяснимого плача; усталость и общая слабость; мышечный тремор; резкие смены настроения; неспособность сосредоточиться, снижение памяти; изменения сексуальной потребности (активности); недостаточная мотивация; физические симптомы страдания; повышенная необходимость говорить об умершем; сильное желание уединиться.
3–4 месяца. Начинается цикл «хороших и плохих дней». Повышается раздражимость и снижается терпимость в отношении фрустрации. Не исключаются вербальное и физическое выражение гнева, ощущение эмоциональной регрессии, рост соматических жалоб, особенно инфекционного и простудного характера из-за подавленности иммунной системы.
6 месяцев. С наступлением шестимесячного срока начинается депрессия. Ослабевает тяжесть пережитого, но не эмоции. Годовщины, дни рождений, праздники особенно тягостны, они вновь несут с собой депрессию.
12 месяцев. Первая годовщина смерти может быть либо травмирующей, либо переломной, в зависимости от последствий пережитых за год страданий.
18–24 месяца. Это время «рассасывания». Боль потери становится терпимей и человек, переживший утрату близкого, понемногу возвращается к прежней жизни. Здесь происходит «эмоциональное прощание» с умершим, осознание того, что поскольку этого человека забыть невозможно, то больше нет необходимости наполнять болью утраты всю свою жизнь.
