Текст книги "Бесследно пропавшие… Психотерапевтическая работа с родственниками пропавших без вести"
Автор книги: Барбара Прайтлер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 3 (всего у книги 22 страниц) [доступный отрывок для чтения: 9 страниц]
Оставшиеся в живых родители часто думают, что щадят своих детей, не говоря им правды о «пропавших» родственниках. Однако, очевидно, что отстранение от имеющейся информации является для детей даже большей нагрузкой. По реакциям взрослых дети, разумеется, замечают, что, скорее всего, случилось нечто ужасное. Высказываемые в их адрес слова успокоения не совпадают с эмоциями и действиями родителей или других близких. В таком случае дети остаются наедине со своими фантазиями и рисуют себе самые ужасные картины, какие только могут вообразить. Говорить о своих страхах нельзя, поскольку формально в семье «все в порядке». В то же время порой дети даже чувствуют свою ответственность за исчезновение. Но в ситуации полного отрицания тяжелой правды ребенку не доступны никакие объяснения, которые могли бы освободить его от подобных мыслей. Даже совсем маленькие дети чувствуют, что взрослые, вероятно, не могут справиться со случившимся и потому пускаются в отрицание. Это может привести к обмену ролями, когда дети становятся защитниками своих родителей, подыгрывая им в их лжи. Разумеется, при этом дети испытывают сильное перенапряжение.
Одна мать, которая на протяжении месяцев скрывала от дочери смерть ее отца (которая произошла в больнице вследствие тяжелой болезни), случайно услышала разговор девочки с подружкой. На вопрос, где ее папа, девочка ответила, что он умер. Мать была потрясена и сбита с толку, поскольку едва ли не каждый день говорила дочери о прикованном к постели отце, которого, к сожалению, нельзя навестить в больнице. При этом обе фантазировали, какой будет их жизнь, когда выздоровевший отец снова будет с ними.
Маленькая девочка защищала мать от чудовищной правды, что на самом деле подвергало ее отношения с матерью, скрывавшей важнейшую информацию, большому напряжению.
Помощь родителям в обретении способности сказать детям правду является важнейшей целью психотерапевтической работы с ними (см. также гл. VI, раздел 4).
4. Скорбь и процессы скорби
Скорбь – очень многослойный процесс, состоящий из чувств, когниций и действий. Он помогает пережить разлуку, потерю и покинутость. Фрейд пишет:
«В чем состоит работа, проделываемая скорбью? Я полагаю, не будет никакой натяжки, если изобразить ее следующим образом: проверка реальности показала, что любимый объект больше не существует, и велит отозвать все либидо, связанные с этим объектом. Против этого поднимается вполне понятное сопротивление – вообще, наблюдается, что человек нелегко оставляет позиции либидо, даже в том случае, когда ему предвидится замена. Это сопротивление может быть настолько сильным, что происходит отход от реальности и объект удерживается посредством галлюцинаторного психоза, воплощающего желание. Обычно победу одерживает уважение к реальности»
(Freud, 1916, с. 431).
Ф. Шапиро говорит о времени скорби как о «застывшем» времени. Фрейд же пишет об этом так:
«Мы хороним с умершим наши надежды, притязания, наслаждения, не даем себя утешить и сопротивляемся тому, чтобы заменить потерю. Мы ведем себя будто члены племени Азра, которые умирают, когда погибает тот, кого они любили»
(Freud, 1994, с. 150).
Люди, которых это коснулось, описывают свое состояние как кошмарный сон, от которого они, невзирая ни на что, никак не проснутся, – как время, когда они не способны к столкновению с действительностью и не могут вести нормальную повседневную жизнь. К тому же скорбящие люди постоянно имеют дело с непониманием со стороны тех, кто никогда не переживал болезненных потерь.
Важно еще понимать, что скорбь длится долго. По мнению Шапиро:
«…2–3 года это обычная необходимая потребность для выздоровления от потери одного из супругов»
(Shapiro, 1994, с. 48).
При этом автор, однако, не имеет в виду случай внезапной и неожиданной смерти, поскольку тогда фаза скорби может продолжаться существенно дольше.
4.1. Процесс скорбиВ процессе скорби могут возникнуть разные, отчасти даже противоречивые чувства, причем не все они проявляются у каждого скорбящего, и возникновение их возможно на разных стадиях:
«Основные состояния, через которые проходит скорбящий, это боль, тоска по потерянному, безнадежность, подавленность, раздражение, разнообразные страхи – например, страх упасть, что-нибудь сломать или страх не выйти из состояния слабости, бессилия или даже страх собственной смерти. Внешне все это проявляется у скорбящего через согбенность фигуры, замкнутость, внешнюю и внутреннюю „парализованность“… Скорбящие уходят в себя, внутренне сосредотачиваются на потере и связанных с ней фантазиях и мечтах. Они углубляются в мысли о совместно пережитом, порой до полного отключения от окружающего мира. Из-за этого они становятся труднодоступными для других, особенно в случае очень глубокой скорби. Часто скорбящие берутся за какую-либо работу как за средство борьбы со своим ощущением подавленности и беспомощности»
(Rehberger, 2004, с. 18).
Существуют различные модели, разделяющие процесс скорби на основные этапы. Представим здесь три таких модели.
Терезе А. Рандо (Rando, 1992), например, описывает процесс скорби как состоящий из шести стадий (6 «R» process):
1. Постижение потери (Recognizing the loss)
2. Эмоциональная реакция на разлуку через боль, отождествление и пр. (Reacting emotionally to the separation…)
3. Воспоминание и повторное переживание утраченных отношений (Recollecting and Re-Experiencing the lost relationship).
4. Отпускание старых связей с умершим человеком и старым миром, в котором он существовал (Relinquishing the past attachment…).
5. Приспособление к новому миру без забвения старого (Readjusting to a new world without forgetting the old one).
6. Инвестирование в этот новый мир (Reinvesting themselves into this new world).
Цель скорби – достичь стадии принятия потери любимого человека (либо других объектов скорби) и осмысленно интегрировать это отсутствие в свою собственную жизнь.
«Ясно, что в „удавшейся“ скорби речь идет не об удалении символического присутствия пережитой, эмоционально значимой, любимой общности с потерянным партнером или о стирании воспоминаний о пережитой любви, а следовательно, не о внутреннем освобождении. Когда присутствие превращается в отсутствие, а доступное настоящее с вполне реальным будущим становится прошлым без всякого шанса на развитие, сохранение привязанности в любви к умершим объясняет случающиеся время от времени вспышки скорби»
(Rehberger, 2004, с. 38).
Джон Боулби (Bowlby, 1983) описывает процесс скорби в четырех фазах и, в отличие от Рандо, концентрирует внимание на трудностях, присущих признанию потери.
1. Фаза ступора (оглушения). Может продолжаться от нескольких часов до недели и может прерываться вспышками крайнего отчаяния, боли или гнева.
2. Фаза острой тоски и поиска. В этой фазе, которая может продолжаться от пары недель до нескольких лет, – несмотря на знание того, что близкий человек потерян навсегда, – скорбящий находится в поисках потерянного.
«С одной стороны – убежденность в том, что смерть произошла, со всей болью и безнадежной тоской, которую она за собой влечет. С другой стороны – неверие в произошедшую смерть, сопровождаемое как надеждой, что все еще будет хорошо, так и стремлением найти потерянного человека, обрести его вновь»
(Bowlby, 1983, с. 116).
В этой фазе доходит до ярости и гнева, с одной стороны, на тех, кого считают ответственными за потерю, с другой – иногда даже на потерянного человека, поскольку он «устранился» от отношений.
В контексте настоящей работы данная фаза представляется особенно важной, поскольку именно тогда, когда человек пропал без вести, невозможна проверка реальности потери.
3. Фаза дезорганизованности и отчаяния. Реакцией на безуспешный поиск потерянного становится отчаяние.
«Только если выдержать тоску, более или менее сознательный поиск, кажущуюся бесконечной перепроверку, как и почему произошла потеря, а также гнев в адрес каждого, кто мог бы быть ответственным за это, включая самого умершего, можно постепенно понять и принять, что потеря действительно – навсегда и что нужно устраивать собственную жизнь по-новому»
(Bowlby, 1983, с. 124).
Если это удастся, то следующей фазой «успешной» скорби будет:
4. Фаза реорганизации. Связанные с потерянным человеком чувства, мысли и паттерны делятся в этой фазе на две группы. С одной стороны, это те, которые вследствие физического отсутствия близкого человека теперь неуместны (например, обязанности по дому, общие увлечения), а с другой стороны – те, которые были и остаются общими ценностями и целями. Воспоминания и общее прошлое интегрируются и планируется будущее без потерянного человека.
Процессы скорби, однако, не универсальны и у каждого индивидуума зависят от очень многих факторов. Боулби дал классификацию пяти основным из этих факторов.
1. Идентичность и роль потерянного человека.
Если отношения между умершим и скорбящим были напряженными, процесс скорби обостряется. То же относится к скорби по человеку, моложе скорбящего, так как такая потеря скорее всего неожиданна. Смерть ребенка означает особенно высокий риск для родителей, что процесс их скорби будет сложным и длительным (Bowlby, 1983; Rehberger, 2004).
2. Возраст и пол скорбящего.
Мужчины, по сравнению с женщинами, стараются больше контролировать свои аффекты в процессе скорби. Это ведет к ослаблению концентрации и работоспособности. Р. Ребергер пишет:
«При более интенсивном подавлении аффектов отчасти возможно более реалистичное признание потери. Снижение работоспособности свидетельствуют у мужчин о подавлении ими аффектов боли и страха»
(Rehberger, 2004, с. 40).
В одном из обследований ветеранов войны во Вьетнаме Ш. ван дер Кольк пришел к выводу, что на посттравматическое стрессовое расстройство солдат влиял их возраст: «если воюющий мужчина был еще молод, то у него развивалась более сильная привязанность к однополчанам и, следовательно, для него было более травматично, если его друга убивали» (van der Kolk, 1985, 1987).
3. Причины и обстоятельства потери.
Основная тема нашей работы – особо сложные обстоятельства, когда потеря любимого человека происходит вследствие насильственного исчезновения, что невероятно обостряет процессы скорби. В общем, исследования скорби показывают, что неожиданные потери, тем более происходящие с применением насилия, значительно осложняют процесс скорби.
4. Социальные и психологические обстоятельства скорбящего в момент потери и после нее.
Социальная поддержка близких чрезвычайно существенна для того, чтобы здоровые процессы скорби прошли удачно. Это еще более важно в случае насильственного исчезновения, о чем мы еще будем говорить в нашей книге. Если человек исчезает, это не только затрудняет скорбь, но и часто сопровождается недостатком или даже отсутствием социальной поддержки.
5. Личностные особенности скорбящего, такие как способность к отношениям привязанности и умение справляться со стрессовыми ситуациями.
На процесс скорби положительно влияют имевшиеся ранее стабильные отношения. С другой стороны, люди, уже становившиеся жертвами травматизирущих потерь, особенно ранимы по отношению к новым потерям.
«Понимание процессов скорби предполагает у человека знание регуляции аффекта скорбящего еще до наступления потери. Значение утраты, то, как проживается утрата, ее последствия также являются факторами, неоходимиыми для глубокого понимания процесса скорби»
(Rehberger, 2004, с. 72).
Чтобы понять скорбь, М. Штрёбе и Х. Шут (Stroebe & Schut, 1999, 2010) выработали дуальную модель процесса (ДМП). Находящиеся в процессе скорби чувствуют себя между двумя полюсами – ориентацией на потерю и ориентацией на восстановление.
Ориентация скорбящего на потерю характеризуется унынием, распространением потери и скорби на все поведение и мысли, отрицанием потери и избеганием ее признания. В то время как ориентация на восстановление, отличается интересом к новому, отвлечением от печали, испытанием новых отношений и ролей.
Острой тоске по потерянному человеку и отчаянию от утраты противостоит переориентация и обращение к новым возможностям, которые предоставляет жизнь. Желание жить полностью погруженным в воспоминания и скорбь может существовать одновременно с желанием предпринимать что-то новое. ДМП расширяет понимание скорби, поскольку она направляет свой фокус на одновременное наличие противоречивых ощущений и желаний и на колебание между двумя полюсами как часть совладания со скорбью.
4.2. Преодоление скорби и диссоциацияДж. Кауфман исходит из того, что диссоциации являются частью нормального процесса скорби. От отрицания до принятия реальности потери скорбящий проходит через множество стадий. При таком подходе признание и отрицание могут присутствовать одновременно.
«Мы одновременно отчасти допускаем и отчасти отрицаем смерть… Диссоциированные фрагменты собственного „я“ продолжают существовать и нести раны смерти, которые не доходят до сознания»
(Kaufman, 1993, с. 34).
В процессе скорби идет чередование осознанных частей, в одних из которых смерть отрицается, а в других признается и воспринимается как реальность. При этом для таких форм отрицания и принятия существенны три фактора:
1. Каковы интернализированные представления и мнения скорбящего о смерти и потере?
2. Каковы были отношения скорбящего с умершим или пропавшим лицом?
3. Каковы были обстоятельства смерти либо пропажи без вести?
Если в жизни скорбящего уже случались травматизирующие события, связанные со смертью либо пропажей, интенсивность расщепления возрастает.
«Процесс скорби состоит в одновременной убежденности человека в том, что покойный жив, и в том, что он мертв. Понимание нами процесса скорби должно включать связь между тем и другим. Дело не в том „отрицает“ человек или нет, а – в распознавании, в чем, собственно, состоит это отрицание и как оно функционирует по сравнению с тем, что человеком признается»
(там же, с. 35).
Симптомы, кажущиеся на первый взгляд патологическими, вполне могут быть нормальными реакциями скорби. Кауфман полагает, что даже такое сильное проявление, как слышание голоса потерянного человека, при определенных обстоятельствах следует понимать как часть нормального процесса скорби и не рассматривать как расстройство.
Если обстоятельства смерти или исчезновения экстремально травматичны, то следует рассматривать диссоциации в следующем контексте:
«Ввиду превалирующего на сегодняшний день воззрения, что расщепление – не как у Фрейда – является не состоянием, а представляет собой самостоятельный защитный механизм, то представляется, что термин „диссоциация“, который можно найти и в психоаналитической литературе… в связи с травмой, более подходит для описания психических последствий разрушительных травм, чем понятие расщепления»
(Zepf, 2001, с. 341).
Таким образом, в работе с родственниками пропавших без вести необходимо учитывать как элементы нормального процесса скорби, так и механизмы совладания, встречающиеся у переживших экстремальную травму, такую как исчезновение близкого человека или другие формы травматизации.
4.3. Избегание скорбиПроцесс скорби по Рандо (см. раздел 4.1.1) может быть нарушен на любой из шести стадий и вследствие этого растягиваться во времени или приводить к хронифицированию. При этом Рандо (Rando, 1992) указывает прежде всего на отказ поверить в реальность потери или какого-либо ее аспекта. Во избежание боли, присущей скорби, скорбящий пытается уйти от этих чувств и цепляется за связь с умершим. Интересную трактовку феномена избегания дает М. Горовиц.
4.4. Осложненная скорбь«Важное отличие изучения феноменов травмы и потери Горовицем состоит в том, что он анализирует процессы интрузии-избегания как симптомы травматических реакций, в то время как в других исследованиях потерь они рассматривались как стратегии или типы совладания»
(Stroebe et. al., 1998, с. 86).
Скорбь может быть осложнена или полностью подавлена различными биографическими факторами скорбящего или обстоятельствами потери. Рандо (Rando, 1992) описывает семь факторов, влекущих за собой риск осложненной скорби.
Четыре из них непосредственно связаны со смертью или потерей:
1) внезапная, неожиданная смерть, возможно, произошедшая насильственно или при особо травматичных обстоятельствах;
2) смерть вследствие тяжелой продолжительной болезни;
3) смерть ребенка;
4) предположение скорбящего, что смерть можно было предотвратить.
Три следующих фактора относятся к самому скорбящему и к его отношениям с умершим:
5) сложные отношения с покойным;
6) наличие у скорбящего прежних травматических переживаний с потерями;
7) отсутствие у скорбящего человека или скорбящей семьи необходимой социальной поддержки.
1-й и 7-й факторы особенно важны для родственников и близких пропавших без вести.
Исчезновение человека почти всегда происходит внезапно и неожиданно и чаще всего – при травматических обстоятельствах. В большинстве случаев родственники пропавших без вести остаются без социальной поддержки. У них практически нет возможности показать свою боль, выступать в роли скорбящего или иной роли, связанной с переменой в жизни.
Во время психотерапии возможно хоть как-то компенсировать отсутствие прощания с дорогим человеком. Это может быть, например, приготовление традиционного поминального блюда и угощение им в память о пропавшем без вести, а также ритуальная молитва или представление себя участником похорон пропавшего, которые не могут иметь место в реальности. В таких случаях помогает, если пациент – человек религиозный или по крайней мере верит в какую-либо форму загробной жизни.
4.5. Скорбь и посттравматическое стрессовое расстройствоЕсли человек умирает после долгой наполненной жизни, близкие будут скорбеть о нем, но не будут травмированы такой смертью. И напротив, есть травматические события (как, например, взятие в заложники), которые могут привести к возникновению посттравматического расстройства, но не к скорби. Однако почти всегда два эти феномена существуют в тесном взаимодействии.
В определениях скорби и посттравматического стрессового расстройства существует заметное различие: посттравматическое расстройство определяется прежде всего по критериям, установленным в диагностических справочниках DSM-5 (1994) и ICD-10 (1993), т. е. как четко очерченное психическое расстройство, возникающее в ответ на строго определенные события. Скорбь же в DSM-5 вообще не описана. Она не представляет собой диагностическую единицу, хотя и должна учитываться при постановке диагноза.
«Рассматривать потерю как обычный человеческий опыт является следствием общей тенденции. Тем не менее необходимо разработать отдельную категорию патологического горя»
(Stroebe et. al., 1998, с. 83).
Значение скорби чрезвычайно велико после такого экстремального травматического опыта, как Холокост. Многие выжившие рассказывали, что в качестве одного из самых тяжелых переживаний воспринималась невозможность скорби по умершим. Этот аспект присутствует и повторяется во всей литературе, посвященной Холокосту. Часто рассказывается о невозможности выразить свою скорбь на могиле, поскольку тела сжигались или засыпались землей в неизвестных местах; нет также дней памяти, так как даты гибели людей неизвестны; чувство полной подавленности и беспомощности охватывает и при осознании бесконечности числа жертв.
Уже в 1968 г. Хенри Кристал пишет:
«Оставшийся в живых со своими неразрешенными проблемами скорби, но на самом деле пребывающий в состоянии патологической скорби находится под угрозой любой новой потери. Само собой разумеется, что потеря актуального объекта любви мобилизует все латентные конфликты и грозит обрушить на таких пациентов депрессию. В результате этого они, как правило, участвуют в похоронах и воспринимают утрату „без всяких чувств“, склонны отрицать собственные потери(но у них может развиваться бессонница, депрессия или гипоманиакальное состояние, а затем и злоупотребление успокоительными препаратами). Однако в то же время они страдают хронической депрессией, а чувства, заблокированные в результате потерь, часто выплескиваются эпизодически в ответ на обычные недифференцированные стимулы. Мы обнаружили, что у оставшихся в живых каждая потеря физической функции, способности или качества переживается так же, как потеря объекта любви и, следовательно, грозит таким же депрессивным и психотическим расстройством».
(Krystal, 1968, с. 193).
