Текст книги "Профессия и гипертония"

Автор книги: Анатолий Цфасман

сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 10 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]

На рис. 4.8 представлена динамика САД и ДАД в тщательно отобранной «чистой» подгруппе «нормотоников». Ситуация здесь близка к таковой в общей когорте.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) (рис. 4.9) также наиболее низкая при бодрствовании и работе ночью, затем она поднимается днем, достигая наибольшего уровня в 16–18 часов, что в целом близко к динамике АД, хотя полностью, по часам, и не совпадает. В частности, нет «горба» в утреннем подъеме, который был бы выше дневного в середине дня.

Раздельный анализ СПАД по возрастным десятилетиям (в пределах рабочих возрастов) не выявляет различий в форме кривых во время бодрствования – работы в разные часы суток (рис. 4.10). При этом, естественно, с каждым десятилетием уровень кривых повышается в связи с хорошо известным ростом АД с возрастом (в пределах нормотонии, а также увеличением процента лиц с артериальной гипертонией и снижением числа лиц с гипотонией).

Нет существенных различий здесь в форме суточных кривых АД и по временам года, но зимой уровень их выше (рис. 4.11).

Насколько приведенные данные о динамике АД при бодрствовании – работе в разные часы суток корреспондируют с данными у людей, ведущих нормальный образ жизни, то есть бодрствующих днем и спящих ночью (последнее рассматривалось выше)?

При работах с ночными сменами во время бодрствования ночью остается циркадное снижение АД в типичные для этого часы (по направлению такое, как если бы человек спал), но снижение это небольшое (данные по всей «смешанной» когорте). Если перенести терминологию с индивидуальной оценки на групповую кривую, то она для общей когорты соответствует non-dipper. [По САД усредненная кривая расценивается как выраженная non-dipper (СНСАД 2,0 %), по ДАД также non-dipper, но почти на грани с night-peaker (СНСАД 0,4 %). Для СПАД «чистой» подгруппы нормотоников соответственно 2,4 % и 0,1 %, то есть здесь та же оценка.]

Рис. 4.8. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в «чистой» подгруппе «нормотоников», работающих с ночными сменами. (Метод многоразового предсменного измерения АД; n – 250 чел., число измерений АД – 22 796)

Рис. 4.9. Распределение усредненных уровней ЧСС по часам суток в рабочее время в общей когорте лиц, работающих с ночными сменами. (Метод многоразового предсменного измерения ЧСС; n – 30 566 чел., число измерений ЧСС – 497 122)

Сопоставление с данными других исследований показывает следующее.

S. Sundberg с соавт. (1988) при СМАД нашли у работающих в ночные смены инверсию кривых СПАД: большее АД ночью и меньшее днем, то есть тип night-peaker. Близки к этому выводы в работе N.P. Chau с соавт. (1989). Н. Sternberg с соавт. (1995) нашли акрофазу САД и ДАД в ночные смены в 22–23 час, дневные – в 10–11 часов. В работах F. Yamasaki с соавт. (1998) и Т. Kitamura с соавт. (2002) отмечено, что у работающих со скользящим графиком СПАД в сутки с ночными сменами меняется с dipper на non-dipper. Исследование О.А. Барбараш с соавт. (2008) методом СМАД касалось врачей хирургических и терапевтических профилей, несущих суточные дежурства (исследование проведено в сутки дежурств). В терапевтической группе по САД dippers было 35 %, non-dippers – 23 %; по ДАД dippers – 26 %, over-dippers – 16 %, night-peakers – не было. Иная ситуация у хирургов: dippers пи по САД, пи по ДАД пе было; были night-peakers по САД в 3 %, а по ДАД в 16 %. Надо полагать, что дело здесь в активной хирургической деятельности по ночам.

Рис. 4.10. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время у лиц, работающих с ночными сменами, в различных возрастных группах из общей когорты.

(Метод многоразового предсменного измерения АД; п = 30 566 чел., число измерений АД – 497 122) (Достоверность различий по высоте кривых САД для возрастов 17–29 лет и 30–39 лет и тем более 17–29 лет и 50–62 лет; и также всех кривых ДАД между собой р < 0,01.)

Рис. 4.11. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в общей когорте лиц, работающих с ночными сменами, с учетом времени года. (Метод многоразового пред сменного измерения АД; n – 30 566 чел., число измерений АД – 497 122). (Достоверность различий по высоте кривых САД и ДАД и тех и других между собой в разное время года – р < 0,01.)

У врачей, работающих с суточными дежурствами «по телефону», M.Rauchenzauner с соавт. (2009) при СМАД отметили более высокие значения среднесуточного и ночного ДАД во время дежурства в сравнении с сутками отдыха (83,5 и 80,2; 75,4 и 73,0 мм рт. ст. соответственно, р=0,025 в обоих случаях).

Рис. 4.12. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в группах лиц, работающих с ночными сменами, с тенденцией к АГ и мягкой артериальной гипертонией. (Метод многоразового предсменного измерения АД; А. в группе с высоким нормальным АД n – 234 чел., число измерений АД – 8 101; Б. в группе с I ст. ГБ соответственно 164 и 5 676.)

Все эти данные подтверждают направленность изменений СПАД при работах ночью, но в степени изменений разнятся между собой и часть из них с приведенными выше нашими данными.

Касательно вечернего подъема АД в рассматриваемой категории работающих в различные часы суток, то сравнение с ведущими обычный образ жизни со сном по ночам показывает: в последней группе также в вечерние часы наблюдается наибольший подъем АД (см. выше), то есть здесь также нет больших особенностей во время работы у работающих с ночными сменами.

В отношении повозрастного анализа, не выявившего в настоящем исследовании различий в циркадном ритме АД у бодрствующих – работающих в ночные часы, надо заметить, что в популяции практически всегда спящих ночью СПАД, по данным многих сообщений, нивелируется в основном лишь в старших возрастах (которые здесь в разработку не вошли). Сам факт роста АД с возрастом подтверждается на современном этапе СМАД (O’Brien Е. et al, 1991).

Факт более высокого уровня временных суточных кривых АД в рассматриваемом контингенте зимой по сравнению с летом (при обычной одинаковой их форме в оба периода) совпадает с данными для лиц общей популяции, ведущей обычный суточный ритм жизни. При этом В.Я. Поляков (2006) отмечает у живущих в северных регионах еще и снижение процента dippers и нарастание non-dippers и night-peakers.

Изучение усредненного СПАД при работе в разное время суток по АД, измеряемому в конце рабочих смен (когда человек устал от работы), также показывает, что суточный профиль остается по форме обычным. То есть он близок к такому же, какой свойственен приходящим на работу и у спящих по ночам: наиболее низок уровень АД в ночные часы и наиболее высок в вечерние.

У лиц с артериальной гипертонией, работающих с ночными сменами, усредненная суточная динамика АД во время бодрствования – работы представлена на рис. 4.12. В исследование вошли лица с высоким нормальным АД и I стадией гипертонической болезни при мягкой гипертонии.

В группе лиц с высоким нормальным АД особенностью является затяжной подъем ДАД в вечерние часы с переходом на ранние ночные, а также практически отсутствие его спада в ночные часы бодрствования – работы по сравнению с дневными. Кривая СПАД для ДАД характеризуется как night-peaker (степень ночного повышения ДАД – 1,9 %). Кривая САД остается обычного для нормо-тоников и всей когорты профиля, то есть со снижением в ночные часы и характеризуется как non-dipper (СНСАД 1,2 %).

При I стадии гипертонической болезни выявляемые как и для предыдущей группы особенности суточной кривой ДАД в части отсутствия снижения этого давления в рабочие ночные часы становятся еще более выраженными. Усредненная кривая относится к категории night-peaker (степень ночного повышения ДАД – 2,3 %). Форма кривой САД близка к обычной, то есть характерной в данном случае для таковой у нормотоников и всей когорты работающих с ночными сменами (кривая характеризуется как non-dipper – СНСАД 1,2 %). (Большие неровности кривых в рассматриваемых случаях скорее всего объясняются сравнительно небольшим числом обследованных и точек измерения давления). Более рельефно отмечаемые особенности можно видеть на рис. 4.13.

То же подтверждается и при ином методическом подходе: АД измерялось дискретно многократно в процессе работы – рейса в разное время суток классическим методом Короткова. Динамика АД представлена на рис. 4.14. За базальное давление, величина которого принимается на данном рисунке за 100 %, взяты усредненные наинизшие величины при ночном сне в группах нормотоников и гипертоников с мягкой артериальной гипертонией. Из рисунка следует, что и при данном методическом подходе к исследованию остается тот же вывод: несмотря на работу – бодрствование по ночам СПАД у нормотоников остается по форме обычным (то есть, как и для спящих по ночам) – наиболее низкое давление имеет место в ночные часы. В случае гипертонической болезни (представлена I и II стадиями заболевания) суточные кривые давления носят более монотонный характер. Особенно обращает на себя внимание отсутствие значимого снижения в ночные часы диастолического давления.Распределение по часам суток мягких гипертонических «кризов» (без ярко выраженных субъективных и объективных нарушений, кроме существенного подъема АД выше индивидуальной верхней границы, установленной для допуска к работе) в период бодрствования перед рабочей сменой представлено на рис. 4.15.

Рис. 4.13. Распределение усредненных уровней АД по четырем временным отрезкам суток в рабочее время. (Метод многоразового предсменного измерения АД; А n в группе с высоким нормальным АД – 234 чел., число измерений АД – 8 101; Б. в группе с I ст. ГБ соответственно 164 и 5 676.)

Число «кризов» нарастает, начиная с 6–7 часов, и достигает максимума к 9 часам. Второй пик приходится на 18–21 час. Это совпадает «по смыслу»:

– с кривой суточной динамики уровней АД во время бодрствования – работы в общей когорте лиц и группе гипертоников, работающих с ночными сменами (рис. 4.7 и 4.12);

– кривой суточной динамики уровней АД у лиц с нормальным давлением и мягкой и умеренной артериальной гипертонией, ведущих нормальный суточный ритм жизни с бодрствованием днем и сном ночью;

– суточной ритмикой гипертонических кризов, а также инсультов, инфарктов и внезапных сердечных смертей (Muller J.E. et al., 1985; Габинский Я.Л., Сафонова Т.Ю., 2002) в группах, ведущих нормативный суточный ритм жизни с бодрствованием днем и сном ночью (особо в этом отношении – увеличением частоты инсультов и внезапных сердечных смертей – выделяют часы пробуждения и вставания).У лиц с тенденцией к артериальной гипотонии [37] , работающих с ночными сменами, во время бодрствования, в том числе ночью, усредненный СПАД систолического давления остается таким же, как у нормотоников с обычным ритмом сна и бодрствования (рис. 4.16). То есть у них наблюдается ночное снижение САД и подъем его в вечерние часы. ДАД ведет себя несколько иначе: ночное снижение имеет место, но отсутствует вечерний подъем, точнее он отмечен в середине дня; а также имеет место весьма значимый подъем в утренние часы (СНС систолического АД 2,2 %, диастолического 2,7 %).

* * *

Меняется ли циркадный профиль АД у постоянно (кроме выходных дней) работающих только в ночные смены – вопрос особый. Не происходит ли в этом случае полная адаптация суточных биоритмов, в том числе АД, к необычным для человека новым условиям, если он находится в них достаточно долгое время? Не инвертируется ли полностью СПАД? Пока мы находимся здесь в самом начале исследований.

Проанализированы данные о вечернем и ночном уровнях АД у 21 маневрового машиниста метрополитена, работающих исключительно в ночные смены (с произвольно разбросанными двумя выходными днями в неделю). Все взятые в разработку лица – нормотоники.

Сравнение усредненных уровней АД в позднее вечернее и последней трети ночного времени представлено на рис. 4.17. Из рисунка следует, что у постоянно бодрствующих – работающих только по ночам поздненочные показатели САД существенно ниже, чем соответствующие вечерние. Отсюда следует, что и у бодрствующих – работающих только по ночам остается в среднем ночное снижение САД (по крайней мере, у нормотоников).

Рис. 4.14. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами «нормотоников» и «гипертоников», полученных при многоточечном измерении АД врачом в процессе работы классическим методом Короткова с аппаратом Riva-Rocci (n – 79 чел.)

Рис. 4.15. Распределение числа гипертонических «кризов» по часам суток в рабочее время у лиц, работающих с ночными сменами (n – 8 569 чел., кризов – 131)

Рис. 4.16. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в группе лиц, работающих с ночными сменами, с тенденцией к артериальной гипотонии. (Метод многоразового пред сменного измерения АД; n – 247 чел., число измерений АД – 7 212.)

Рис. 4.17. Усредненное артериальное давление у работающих только по ночам, в 23 и 5 часов (метод – измерение АД врачом классическим способом Короткова аппаратом Riva-Rocci в начале и конце рабочей смены; n – 215 чел., число измерений АД – 430.)

Но происходит ли это по сравнению со среднедневным или же только с более высоким вечерним – вопрос, требующий уточнения. Так же как и то – какова СНС САД. В отношении ДАД ситуация иная, здесь нет какой-либо тенденции, картина пестрая. Тем самым ситуация со СПАД у работающих только в ночные смены, хотя, безусловно, и требует уточнения, но она близка к ситуации у работающих в ночные смены по обычному сменному графику.

4.3.3. Суточный профиль артериального давления у работающих с ночными сменами в периоды обычного ритма жизни со сном ночью

Вопрос стоит следующим образом: не изменяется ли суточный профиль артериального давления у лиц, работающих с ночными сменами, в обычные сутки между этими сменами и какое-то время после, когда человек ночью спит. Не возникают ли у них в это время, если не качественные (десинхроноз), то хотя бы количественные изменения. Нет ли здесь «отдачи» от ночных смен. При этом речь может идти как о сутках, непосредственно следующих за сутками, включающими ночную работу – бодрствование, так и о более отдаленных. Возможно, что в такой постановке вопроса есть какая-то аналогия с перемещениями на значимые трансмеридиальные расстояния, когда суточные ритмы адаптируются к местному времени лишь постепенно.

Для решения этого вопроса проведено исследование, в которое включены 97 пациентов стационара, работавшие ряд лет с частыми ночными сменами. СМАД проводилось в период от 3 суток до месяца после окончания сменной работы. Все пациенты страдали артериальной гипертонией, I и II стадиями гипертонической болезни с мягкой и умеренной гипертензией. Результаты представлены в табл. 4.4.Из таблицы следует, что среди лиц с артериальной гипертонией, работавших с ночными сменами, очень высок процент non-dippers. Он почти в полтора раза выше процента dippers. Также относительно высок процент night-peakers. У здоровых лиц, постоянно ведущих обычный ритм жизни с бодрствованием днем и сном ночью, таких отношений не наблюдается (см. табл. 4.1), порядок dippers в этом случае около 3/4.

Таблица 4.4 Распределение пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий, работавших с ночными сменами, по типам суточной динамики артериального давления*

Отнести полученные здесь, в группе лиц, работающих с ночными сменами, данные за счет наличия у них артериальной гипертонии – гипертонической болезни I и II ст. с мягкой и умеренной гипертонией – вряд ли возможно, по крайней мере полностью. У лиц, ведущих обычный образ жизни со сном ночью, с ГБ преимущественно II стадии (и лишь частично I), по данным В.В. Загайнова с соавт. (2001), соотношения СПАД следующие: dippers – 46 %, non-dippers – 36 %, over-dippers – 7 %, night-peakers – 11 %, то есть преобладают первые. Полностью это нельзя отнести и за счет того, что пациентам предстояла экспертиза, и они могли быть в связи с этим напряжены. Практически все пациенты отмечали в сутки проведения СМАД относительно нормальный сон.

Высказываемые сомнения нивелируются еще и результатами исследования Г.А. Батищевой с соавт. (2008). В исследование были взяты лица, работавшие с ночными сменами (машинисты локомотивов, диспетчера и проводники вагонов), и группы сравнения, в которые входили лица, работавшие только днем. Все имели гипертоническую болезнь I и II стадии (п-125). Исследование проведено вне экспертной клиники. Результаты: в группе работавших с ночными сменами с ГБ I стадии dippers составляли только 19–42 %, при II стадии – 23–38 %; а в группе сравнения они доходили до 84–92 %. Такое снижение dippers в группе работавших с ночными сменами происходило какое-то время тому назад за счет резкого увеличения non-dippers.

Если вернуться к сравнению данных табл. 4.4 с данными из цитируемых здесь работ, то возникает еще вопрос – не оценивался ли СПАД только по САД, а в таблице он приведен и по диастолическому давлению. Но если перейти к оценке только по систолическому АД, то и в этом случае у работавших с ночными сменами dippers вместе с over-dippers оказывается значительно меньше половины (32 %).

Кроме того, в ряде работ (Ohira Т. et al., 2000; Сорокин А.В. с соавт., 2004; Su Т.Е. et al., 2008; Lo S.H. et al., 2010) установлено при суточном мониторировании более высокое артериальное давление, особенно систолическое, не только во время ночных смен в сравнении с дневными, но и отсутствие полного его восстановления в ближайшие 12 часов и в выходные, после ночной смены, сутки.Тем самым остается вывод: у большинства работавших с ночными сменами после окончания сменной работы и переходу к нормальному образу жизни со сном ночью на ближайшее время (дни и недели) имеет место «отдача» в виде недостаточного снижения АД ночью.

4.3.4. Суточный профиль артериального давления при депривации ночного сна в условиях клиники

В рабочую ночную смену, кроме того, что человек не спит, он еще и работает. Условия тем самым отличны от депривации ночного сна дома или в клинике. Исследование этого вопроса в условиях клиники позволяет уточнить ряд деталей проблемы.

Результаты исследования в группе лиц с нормальным АД [38] представлены на рис. 4.18, из которого следует, что основной тенденцией при депривации ночного сна является переход из категории dippers или близкой к ней (при нормальном суточном ритме жизни со сном ночью) в категорию night-peakers. (При этом отмечается индивидуальность в динамике АД.) Среднесуточное АД в группе при депривации ночного сна выше, чем в сутки с нормальным ночным сном (САД 120,4 и 118,5; ДАД 76,7 и 71,8 мм рт. ст. соответственно; р < 0,1). Происходило это в основном за счет повышения средненочного АД (САД 120,6 и 113,9; ДАД 79,1 и 67,3 мм рт. ст. соответственно; р<0,05). Усредненные по группам СПАД в контрольные сутки со сном ночью находились в зоне nondippers, а в сутки с депривацией ночного сна в зоне night-peakers.

Рис. 4.18. Индивидуальная динамика степени ночного снижения/повышения (последнее представлено со знаком минус) АД (САД и ДАД) при депривации ночного сна (в сравнении с исходными данными в сутки с нормальным ночным сном) у «нормотоников»

– нормальный ночной сон;  – депривация ночного сна

В группе из 15 человек с ГБ I и I–II ст. и мягкой АГ, не принимавших какие-либо препараты, при депривации ночного сна у 7 кривые СПАД относились к категории явных night-peakers и по систолическому, и по диастолическому давлению; и еще у 5 они относились к таковым по одному из этих показателей. Лишь три пациента имели кривые, характерные для полных non-dippers. В категориях полных dippers или тем более over-dippers не было ни одного. Хотя группа обследованных небольшая, однако тенденция к инвертированию кривой СПАД с большим АД в ночное время выступает достаточно выраженной. Здесь уместно сравнение с данными, приведенными в разделе «Суточный профиль артериального давления у работающих с ночными сменами в периоды обычного ритма жизни со сном ночью», в сопоставимой группе из 97 пациентов с такой же стадией (и степенью) ГБ, спавших ночью: в ней 1/4 пациентов была полными dippers, а полными night-peakers были только 3 человека.

Типичные кривые СПАД при депривации ночного сна представлена на рис. 4.19.

Таким образом, депривация ночного сна в условиях клиники ведет большей частью к инверсии типичной кривой СПАД (то есть до степени night-peakers). Либо же она, находясь формально в зоне non-dippers, значимо уплощается.

Сопоставление с данными, приведенными в разделе «Суточный профиль артериального давления при работе, включающей ночное время», а именно рис. 4.7 и 4.8 и комментариями к ним, показывает: депривация ночного сна в условиях клиники ведет к большему относительному повышению ночного АД в клинике, чем в рабочих условиях бодрствования – работы в ночную смену. Видимо, здесь играют определенную роль и непривычность больничной обстановки в сравнении с привычной рабочей, а также некоторые различия в методических подходах.

Рис. 4.19. Типичное изменение суточного профиля АД при депривации ночного сна. А – контрольные сутки со сном ночью; Б – сутки с депривацией ночного сна. Кривые АД сверху вниз: САД, АД ср, ДАД, АД пульсовое (Пациент 3., 50 лет, ГБ I ст., 1 степени)

4.3.5. Суточный профиль артериального давления у работающих в полярные дни и ночи

В вопросе значимости природного освещения в суточной ритмике АД определенный интерес представляет изучение усредненного СПАД у работающих в разные смены дня и ночи в условиях полярных дней и ночей (точнее, суток) или приближающихся к ним.

Проведено три серии исследований. В первой серии все наблюдаемые [39] постоянно жили и работали в высоких северных широтах – за 60° с.ш.

На рис. 4.20 приведены данные о СПАД в середине зимы и лета у живущих и работающих в разное время суток между 60° и 69°северной широты: кривые САД почти обычные (несмотря на бодрствование в ночное время, они по форме такие же, как у ведущих обычный образ жизни со сном ночью, то есть ночью давление более низкое). Но при этом весьма существенно, что они уплощенные (СНС САД – зимой 0,8 % и летом 1,4 %, то есть СПАД относится формально к категории non-dippers, но коэффициент ночного снижения меньший, чем в общей когорте, живущих на разных широтах – см. раздел «Суточный профиль артериального давления при работе, включающей ночное время»). Кривые ДАД характеризуются более высоким давлением в ночное время, чем в средние дневные часы; с высокими пиками в утренние и вечерние часы. При всем этом с рассматриваемых здесь позиций принципиально главное: кривые по форме и САД, и ДАД при весьма значимых различиях в суточной природной освещенности существенно не различаются.

Таким образом, данная серия исследований как бы не подтверждает существенную значимость роли света в формировании циркадного ритма артериального давления. Это по крайней мере относится к конкретной ситуации: формированию суточного ритма АД у работающих – бодрствующих в разные (в том числе – ночные) смены в условиях различной природной освещенности в полярные дни и ночи или, точнее, что существенно (см. ниже), в условиях, приближающихся к этим дням и ночам (так как большая часть контингента жила и работала ближе к 60° с.ш.).

Иные в отношении выводов данные получены в другой серии исследований. Сравнение СПАД проводилось во время бодрствования – работы, включающей ночные смены, в группах лиц, живущих и работающих на разных широтах: от 45° до 69° северной широты. Из зимнего и летнего времени для анализа брались отрезки времени, соответствующие периодам полярных дней и ночей.

Рис. 4.20. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами в условиях укороченных и удлиненных световых дней и ночей в северных широтах 60°—69°. (Метод многоразового предсменного измерения АД; А. п – 5 699 чел., число измерений АД – 63 895; Б. соответственно 6 477 и 70 769.)

В табл. 4.5 приводятся сравнительные данные о степени ночного снижения АД у лиц, живущих и работающих на 45° северной широты, где нет круглосуточных светлых и темных суток, и у работающих на 69° северной широты, где таковые имеются. Здесь же приведены данные (за те же календарные отрезки времени), относящиеся к промежуточным широтам. Раздельно рассматриваются зимние и летние отрезки времени. Из таблицы следует, что с нарастанием широты СИ С САД уменьшается, приближаясь к отсутствию таковой как в полярную ночь, так и в полярный день. (СНС ДАД в рассматриваемом случае с изменением широт фактически не менялась.) Соответствующие кривые СПАД представлены на рис. 4.21.

Таблица 4.5 Усредненная степень ночного снижения артериального давления (СНС АД%) во время бодрствования – работы в разное время суток у живущих и работающих на разных широтах

Третья серия исследований состояла в сопоставлении СПАД у живущих и бодрствующих-работающих в ночные смены на 69° с.ш. в разные сезоны года-зимой в период полярной ночи, летом в период полярного дня, весной и осенью в периоды практически равных по продолжительности световых дневных и темных ночных отрезков времени. На рис. 4.22 можно видеть, что в апреле и октябре суточный профиль САД со снижением (на 1,49 и 1,53 %) в темное ночное время остается, в то время как в полярные дни и ночи в обычное ночное время снижение фактически отсутствует (коэффициент ночь/день: зимой – 0,01, летом – 0,1).

Рис. 4.21. Распределение усредненных уровней САД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами в периоды, соответствующие полярным дням и ночам, на 45° и 69° с.ш.: зима – декабрь, лето – с 25 мая по 22 июня. (Метод многоразового предрейсового измерения АД; п обследованных и число измерений АД – см. табл. 4.5. Статистические различия по высоте кривых 45° и 69° с.ш. – р < 0,01.)

Рис. 4.22. Распределение усредненных уровней САД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами в условиях полярных дней и ночей (69° с.ш.) во все времена года (зима – декабрь, лето – с 25 мая по 22 июня, весна – апрель, осень – октябрь). (Метод многоточечного предрейсового измерения АД;  n – число обследованных и измерений АД – см. табл. 4.5.)

Из второй и третьей серии исследований вытекает: отсутствие суточной периодичности природной освещенности меняет СПАД, приводя фактически к отсутствию или уменьшению степени снижения САД в ночное время [40] .

Опять-таки это относится к работающим в разные смены, включая ночные. Но не этим определяется сделанный вывод, поскольку сравнение во второй серии исследований произведено с живущими и работающими на широтах, в которых есть смена светлого дня и темной ночи и которые также бодрствовали – работали в ночные смены. (См. также раздел «Суточный профиль артериального давления при работе, включающий ночное время», где показано, что в общей когорте живущих и работающих на разных широтах, несмотря на бодрствование и работу в ночное время, СПАД с определенным снижением АД в ночное время существует.) Не влияли здесь на вывод и возрастные различия в сравниваемых группах, так как таковых фактически не было. Вряд ли существенную роль в уплощении суточных кривых САД у живущих и работающих в полярных широтах сыграло несколько более высокое усредненное давление, поскольку в группе не было «гипертоников» высоких степеней, и, кроме того, при ранних стадиях гипертонической болезни меняется в основном СПАД ДАД, а здесь речь идет о САД.

Наконец, третья серия исследований снимает какие-либо из указанных сомнений, так как проведена на одном и том же контингенте.Соединяя результаты всех серий исследований, может быть сделан вывод: степень и продолжительность природной освещенности не сказывается существенно на СПАД; основное значение здесь имеют суточные колебания освещенности.

Глава 5. Особенности профилактики и лечения

Главной здесь является первичная профилактика, затем идет вторичная. Третичная занимает в данном случае скромное место. Профилактика и ее эффективность рассматриваются и оцениваются как в чистом виде для ГБ, так и в программе для предупреждения ССЗ (ИБС, ВСС, инсультов), в которых АГ является одним из основных факторов риска. Одно снижение диастолического АД на 5–6 мм рт. ст. ведет к 40-процентному снижению инсультов и 20—25-процентному снижению инфарктов миокарда (Spenser С., Lip D., 1996).

Профилактика ССЗ в целом и ГБ в частности является глобальной проблемой в мире, в том числе для улучшения демографической ситуации в России (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005).

5.1. Профилактика гипертонической болезни с учетом профессии

В общей программе профилактики ГБ выделяется подпрограмма профилактики в организованных профессиональных контингентах.

Профилактика в профессиональных контингентах при всех ее особенностях проводится на фоне общих профилактических рекомендаций для популяции. Они во многом одинаковые для ГБ и ИБС и состоят на фоне здорового образа жизни в целом, в основном в следующих частностях:

– нормализовать режимы труда и отдыха, избегать стрессов;

– не курить;

– не злоупотреблять алкоголем;

– достаточная (адекватная) физическая активность;

– питание с ограничением проатерогенных (и увеличением антиатерогенных) продуктов и каллоражем пищи, предупреждающим ожирение; не злоупотреблять количеством (или снизить его по сравнению с нормой) соли;

– борьба с неврозами и депрессиями.

Первая рекомендация – «здоровый образ жизни» является обобщающей и включает в себя не только все приведенные последующие, но еще и ряд других. Среди них и оптимальные с рассматриваемой точки зрения условия труда. При этом очевидно, что абсолютно здоровый образ жизни вряд ли практически достижим, но к нему желательно приближаться.

Профессиональный аспект профилактики ГБ сосредоточивается прежде всего на профессиях, должностях и условиях труда, которые к ней предрасполагают. Особое место занимают также профессии и производства, в которых сбой в «звене человек» представляет серьезную опасность для производственного процесса, экологии и окружающих людей. Здесь же рассматриваются социально-экономические группы, которые во многом сцеплены с профессией. Более того, сюда же примыкают и некоторые неблагоприятные бытовые факторы, если они возникают в связи с работой.

Направления в данном случае основных профилактических мероприятий могут быть следующими:

– на работах с большим психоэмоциональным напряжением, частыми стрессами желательно снижение, хотя бы частичное в пределах возможного, этого напряжения; борьбу со стрессом на работе надо проводить по всем возможным направлениям и пунктам, которые к нему ведут согласно перечислениям, представленным в разделе 1;