Текст книги "Факультетская терапия: конспект лекций"
Автор книги: Ю. Кузнецова
Жанры:
Справочники
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 4 (всего у книги 11 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]
6. Кардиты
Кардит – поражение сердца (эндокарда, миокарда, перикарда), субстратом которого является воспаление в его классическом виде.
Этиология
Кардиты могут быть различной природы: вирусной (энтеровирусы коксаки А и В, ЕСНО, простого герпеса, краснухи, цитомегалии); бактериальной; иерсиниозной; аллергической (лекарственной, сывороточной, вакцинальной); идиопатической (неизвестной этиологии).
Классификация
Классификация следующая:
1) период возникновения заболевания (врожденный и приобретенный);
2) форма (по преимущественной локализации процесса);
3) тяжесть кардита: легкий, среднетяжелый, тяжелый;
4) течение: острое (до 3-х месяцев), подострое (до 18 месяцев), хроническое (более 18 месяцев) (рецидивирующее; первично-хронические: застойный, гипертрофический, рестриктивный вариант);
5) форма и степень сердечной недостаточности: левожелудочковая I, IIA, IIБ, III степеней; правожелудочковая I, IIA, IIБ, III степеней; тотальная;
6) исходы и осложнения: кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушения ритма и проводимости: легочная гипертензия, поражение клапанного аппарата, констриктивный миоперикардит, тромбоэмболический синдром (Н. А. Белоконь, 1984 г.).
Патогенез и клиника приобретенных кардитов
Экстракардиальные признаки: связь с перенесенным ОРВИ или другими инфекционными заболеваниями.
Кардиальные признаки: увеличение размеров сердца, изменение звучности тонов, одышка, сердечная недостаточность, боль в области сердца, систолический шум на верхушке; на ЭКГ: нарушение автоматизма, возбудимости и проводимости; при рентгенологическом исследовании: умеренное движение сердца за счет левого желудочка, снижение глубины пульсации; умеренная или минимальная лабораторная активность (СОЭ, количество лейкоцитов, белковые фракции, ДФА, С-реактивный белок бывают нормальными или слегка повышенными).
Хронические кардиты встречаются в виде 2-х форм:
1) первично-хронический кардит (исподволь развивающийся кардит с клинически бессимптомной начальной фазой);
2) хронический кардит развивается в остром или подостром периоде.
Экстракардиальные признаки: утомляемость, слабость, рецидивирующие пневмонии, тошнота, рвота, боли в животе.
Первыми кардиальными симптомами являются: одышка, систолический шум, внезапно развивающаяся сердечная недостаточность, тахи– и брадиаритмия.
Вместе с общими диагностическими критериями можно выделить особенности для двух вариантов течения хронических кардитов (хронического кардита с увеличенной полостью левого желудочка и хронического кардита с нормальной и уменьшенной полостью левого желудочка). Для хронического кардита с увеличенной полостью левого желудочка характерны: разлитой верхушечный толчок, сердечный горб, границы сердца резко расширены, преимущественно влево, приглушение тонов, систолический шум недостаточности митрального клапана, тахикардия, одышка, умеренное увеличение печени; на ЭКГ: высокий вольтаж зубцов нарушения ритма, умеренная перегрузка предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка; при рентгенологическом исследовании: легочный рисунок умеренно усилен по венозному руслу; форма сердца митральная трапециевидная, аортальная; увеличение левых отделов сердца; снижение амплитуды пульсации по контуру левого желудочка.
Для хронического кардита с уменьшенной или нормальной полостью левого желудочка характерны:
1) малиновый цианоз;
2) верхушечный толчок приподнимающийся, локализованный; границы сердца расширены в обе стороны, тоны громкие, I тон хлопающий, склонность к брадикардии;
3) асцит, значительное увеличение печени, тахи– и диспноэ;
4) на ЭКГ: высокий вольтаж зубцов, замедление атривентрикулярной проводимости и внутрижелудочковой проводимости, признаки перегрузки обоих предсердий, больше левого; признаки увеличения обоих желудочков, больше правого;
5) при рентгенологическом исследовании легочный рисунок усилен по венозному и артериальному руслу; форма сердца как при центральном и аортальном стенозе; увеличение предсердий, правого желудочка; амплитуда пульсации нормальная или повышена.
Дифференциальный диагноз
Дифференцируют с ревматизмом, констриктивным перикардитом, изменениями при болезнях накопления. Принципы лечения:
1) ограничение двигательной активности на 2–3 неделе;
2) полноценное питание с достаточным содержанием витаминов, белков, ограничением соли, повышенным содержанием калия;
3) антибактериальная терапия (препараты пенициллинового ряда);
4) нестероидные противовоспалительные препараты;
5) препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде;
6) терапия сердечной недостаточности;
7) преднизолон;
8) при хронических кардитах курсы депагина или вольтарен 2–3 раза в год. Для предупреждения повреждающего действия киников ангинин (продектин), контрикан на 1,5–2 месяца; глюкокортикоиды назначают индивидуально, так как хронические иммунные воспаления часто резистентны к гормональной терапии.
7. Недостаточность кровообращения
Острая и хроническая недостаточность кровообращения – это патологические состояния, заключающиеся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям количество крови, необходимое для их нормального функционирования.
Этиология
Недостаточность кровообращения сопровождает не только болезни сердца, но и инфекционные заболевания, болезни обмена, оперативные вмешательства, а также заболевания легких, печени, почек и все заболевания, которые приводят к снижению сократительной способности миокарда, к перегрузке объемом, давлением, к тяжелым обменным нарушениям в миокарде.
Классификация
Форма: сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность. Течение: острая, хроническая. По происхождению:
1) систолическая, диастолическая, смешанная;
2) перегрузка давлением, объемом, первично-миокардиальная, нарушение ритмической деятельности, комбинированная.
Клинические варианты: левожелудочковая I, II A, II Б, III; правожелудочковая I, IIA, IIБ, III степеней; тотальная.
Формы недостаточности кровообращения
Сосудистая недостаточность
По течению: острая, хроническая, перманентная, пароксизмальная.
По происхождению: нарушение нервной и гуморальной регуляции, изменение чувствительности рецепторного аппарата, структурные нарушения сосудистой стенки, тромбоз. Клинические варианты: обморок, коллапс, шок, различные сосудистые дистонии (Н. А. Белоконь, 1987 г.).
Критерии клинической картины. В анамнезе поведение и самочувствие нарушено. Пациент предъявляет жалобы на утомляемость, одышку, кашель, боли в области сердца, сердцебиение, снижение диуреза, отеки.
При объективном осмотре: кожа бледная, цианоз, сухость кожи, зуд, заеды в углах рта, расширение венозной сети груди; одышка, тахикардия, отеки нижних конечностей или общие, увеличение печени, увеличение размеров сердца; на ЭКГ: симптомы перегрузки или гипертрофии отделов сердца, нарушения сердечного ритма, обменных процессов; на рентгенограмме: снижение сократительной способности сердца, расширение корней и усиление легочного рисунка в средних отделах легких, возможно скопление транссудата в плевральной полости; повышение УВД (более 120–140 мм водного столба), ЭХОКГ позволяет выделить компенсированный и де-компенсированный типы право– и левожелудочковой недостаточности.
При правожелудочковой недостаточности размеры и объем желудочка превалируют над массой; при левожелудочковой – одновременно увеличиваются объем и масса; зондирование полостей сердца позволяет оценить выраженность сердечной недостаточности: при правожелудочковой – повышено систолическое давление, при левожелудочковой – диастолическое.
Хроническая сердечная недостаточность
Различают три степени нарушения недостаточности кровообращения.
НК I степени – скрытая, признаков нарушения кровообращения нет в покое, появляются после физической нагрузки в виде утомляемости, одышки, тахикардии, бледности. Показатели приходят в норму через 10 минут.
НК IIA – обративная стадия, выражается преимущественно недостаточностью правого или левого сердца в покое. Частота сердечных сокращений увеличивается от нормы на 10–15 %, частота дыхания – на 15–30 %, край печени на 2–4 см ниже реберной дуги.
Отмечается пастозность тканей, расширение границ вправо, набухание шейных вен при правожелудочковой недостаточности. При левожелудочковой – одышка, тахикардия, незвучные хрипы в нижних отделах легких, застойные корни, выбухание дуги легочной артерии.
НК IIБ степени – тотальная; выражена одышка, число дыханий увеличивается на 30–70 %, цианоз, тахикардия (от нормы на 15–30 % больше), печень выступает из-под реберной дуги на 4 см и более, периферические отеки, увеличение границ сердца в обе стороны, снижение диуреза, резкое снижение аппетита.
НК III степени – дистрофическая, кахексическая, характеризуется резким снижением массы тела, атрофией органов и тканей; число сердечных сокращений увеличивается на 50–60 %, число дыханий – 70 – 100 %, анасарка, цирроз печени, пневмосклероз; тотальное увеличение размеров сердца, нарушение сердечного ритма.
Дифференциальный диагноз
Проводится между сердечной и сосудистой недостаточностью.
Принцип лечения:
1) физический покой до снятия декомпенсации, диета с ограничением жидкости, соли, диета Карреля;
2) сердечные глюкозиды в дозе насыщения, затем поддерживающей (1/4 – 1/6 от общей дозы);
3) диуретики;
4) регуляция обмена веществ в миокарде (анаболтические стероиды, кокарбоксилаза, АТФ, панангин);
5) витамины В6, В12, В5, Е;
6) вазодилятаторы (кардинет, пектрон, нопочинава);
7) гормоны;
8) устранение аритмии;
9) лечение основного заболевания.
Лекция № 3
Заболевания органов пищеварения. Хронические и острые гастриты
Все заболевания желудка делятся на функциональные и органические. К функциональным заболеваниям относятся нарушение секреторной активности желудка, нарушение моторной активности желудка (кардиоспазм, пилороспазм, рефлюкс).
К органическим заболеваниям относят гастриты, язвенную болезнь желудка. К заболеваниям желудка относят состояния после операции (послеоперационные заболевания) и опухоли. В основе функциональных нарушений могут быть нарушения режима питания, неправильная обработка пищи, недостаточное количество первых блюд, еда всухомятку, плохое пережевывание – алиментарные причины. Второй причиной является наличие сопутствующих заболеваний других звеньев желудочно-кишечного тракта.
Клинически функциональные нарушения проявляются в тупых, ноющих болях в области эпигастрия. Боли могут быть схваткообразного характера и сопровождаться чувством тяжести, тошнотой, рвотой. Рвота приносит облегчение.
Дифференциальный диагноз нужно проводить с пищевой интоксикацией, которая сопровождается повышением температуры тела и обезвоживанием.
Лечение заключается в нормализации режима питания, курсовом назначении ферментных препаратов, фитотерапии (фестал, креон, мезим-форте, болотный аир).
Прогноз благоприятный, но возможен переход в гастрит или язвенную болезнь.
1. Острый гастрит
Острый гастрит – острое воспаление слизистой оболочки желудка неинфекционного происхождения. Причиной острого гастрита может быть нарушение питания (изменение режима питания, перегрузка пищеварительного тракта обильной пищей, копченостями, маринадами, холодной пищей (мороженое)). Гастрит может возникнуть вследствие употребления лекарственных средств (аспирин).
Клинически проявляется чувством тяжести и болью в эпигастрии, сопровождается обильной рвотой. Привкус горечи во рту. При пальпации вздутие и болезненность в эпигастральной области. Стул неустойчивый. При адекватном лечении прогноз благоприятный. Излечивание через три дня.
Дифференциальный диагноз проводят с токсикоинфекцией, глистной инвазией.
Лечение проводят назначением диеты (жидкие каши, кисели, овощное пюре, творог, отварная рыба, мясо, черствый хлеб). Ферментные препараты (мезим-форте, инзистан, коэнзим, панзинорм).
2. Хронический гастрит
Хронический гастрит – это заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением слизистой оболочки желудка, нарушением регенераторных процессов в слизистой с последующей атрофией желез желудка.
Этиология
Экзогенные факторы – физические (холодная, горячая, грубая пища), химические (пестициды, токсины, консерванты), биологические (поступление в организм аллергенов, микроорганизмов). К эндогенным факторам относятся: повышенная кислотность, нарушение слизеобразования и регуляция пищеварения гормонами.
Классификация
Классификация следующая.
I. По происхождению:
1) первичный (экзогенный гастрит);
2) вторичный (эндогенный).
II. По распространенности и локализации процесса:
1) распространенный гастрит;
2) очаговый (антральный, фундальный) гастрит.
III. По характеру гистологических изменений слизистой оболочки желудка:
1) поверхностный гастрит;
2) гастрит с поражением желез желудка без атрофии;
3) атрофический гастрит (умеренно выраженный с перестройкой слизистой оболочки).
IV. По характеру желудочной секреции:
1) с нормальной секреторной функцией;
2) с пониженной секреторной функцией;
3) с повышенной секреторной функцией.
V. Фазы течения:
1) фаза обострения;
2) фаза неполной ремиссии;
3) фаза ремиссии.
Клиника
Клинически хронический гастрит характеризуется следующими признаками: больной предъявляет жалобы на боль в эпигастральной области во время еды или сразу же после приема пищи. Язык обложен у корня и на спинке белым или желтоватым налетом, при пальпации болезненность в эпигастрии, положительный синдром Меллори. Длительность заболевания более полугода. В анамнезе – у родственников заболевания желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь).
Диагностика
Инструментальные критерии диагностики.
1. ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – признаки воспаления в желудке, гиперсекреция.
2. Желудочное зондирование – повышение кислотности натощак, изменение кислотообразования в базальную и стимулированную фазу как в сторону гипосекреции, так и в сторону гиперсекреции.
3. Рентгенологические исследования: изменение складок, большое количество содержимого натощак, спазм привратника, двенадцатиперстной кишки, изменение формы желудка (в виде песочных часов, гастроптоз).
В плане обследования больных должны присутствовать сбор анамнеза, осмотр, анализ крови, мочи, ФГДС с биопсией, желудочное фракционное зондирование, ацидотест, рН-метрия, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью желудка, эзофагитом, панкреатитом.
Лечение хронического гастрита зависит от уровня кислотности. При повышенной кислотности желудка рекомендованы:
1) диета № 1;
2) антациды, Н2-гистаминоблокаторы;
3) препараты, регулирующие слизистую оболочку (вентер, аллаптоин, солкосерил, актовегин);
4) физиотерапия (лазеротерапия, КВЧ, УВЧ).
При пониженной кислотности желудка рекомендованы:
1) диета № 2;
2) препараты, регенерирующие слизистую оболочку;
3) стимуляторы или заменители кислотной фракции (ацидин-пепсин, панзинорис);
4) витамины группы В;
5) физиолечение (лазеротерапия, электрофорез с витаминами В1 и В6).
При установлении наличия хеликобактер пилори целесообразно назначение денола, антибиотикотерапии (амоксициллин, метронидазол).
3. Дискенезия желчевыводящих путей
Дискенезия желчевыводящих путей вызвана нарушением моторики желчного пузыря и протоков, характеризующимся болями в правом подреберье.
Этиология
Первичные ДЖВП связаны с функциональным изменением желчевыведения в результате нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, эндокринных нарушений, аллергических реакций, неврозов. Вторичные ДЖВП возникают рефлекторно при некоторых заболеваниях по типу висцеро-висцеральных рефлекторных связей. К таким заболеваниям относятся вирусный гепатит, дизентерия, токсикоинфекция.
Классификация
Выделяют следующие типы:
1) гипермоторную, характеризующуюся гипертонией, гиперкенезией;
2) гипомоторную, характеризующуюся гипотонией, гипокенезией;
3) смешанную.
Клиника
Клинически проявляется болями: при гипертонической дискенезии боли носят приступообразный характер (схваткообразные, колющие, режущие); боли кратковременные могут быть вызваны отрицательными эмоциями, физическими нагрузками.
Боли иррадиируют в правое плечо, эпигастральную зону. При гипотонической дискенезии болевой синдром проявляется постоянными, ноющими, периодически усиливающимися болями или чувством распирания. Боли неопределенного характера, давящие. Сопровождаются тошнотой, иногда рвотой, горечью во рту, снижением аппетита вплоть до анорексии.
Диагностика
Лабораторно-инструментальные исследования для выявления дискенезии.
Фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ) позволяет выявить гипертонус сфинктеров Одди и Моткенса (при увеличении времени продолжительности II и III фаз ФДЗ от 10 до 30 мин). При гипотонии – уменьшение до 13 мин.
Гиперкенезия желчного пузыря сопровождается быстрым опорожнением, наступающим сразу или в первые 3–5 минут, объем порций (В) не изменен; при зондировании могут возникнуть боли. При гипокенезии – пузырный рефлекс в норме или замедлен, время опорожнения пузыря замедлено, количество желчи в порции В больше нормы. При пероральной холецистографии гипертоническая форма дискенезии характеризуется ускоренным или замедленным опорожнением пузыря, желчный пузырь имеет яйцевидную форму. При гипотонической дискенезии желчный пузырь увеличен, его опорожнение замедлено. Еще одним методом исследования для выявления дискенезии является эхохолецистография.
План обследования включает:
1) фракционное, дуоденальное зондирование;
2) эхохолецистографию (УЗИ);
3) пероральную холецистографию;
4) общий анализ крови и мочи.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с дуоденитом, гастритом, аппендицитом, глистной инвазией.
Лечение
Целесообразно назначение диеты по Певзнеру 5 и 5а – частое дробное питание с ограничением жирных, жареных, соленых, копченых блюд, яичных желтков, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде.
При гипомоторной дискенезии назначаются препараты, стимулирующие выделение желчи (холеретики) – истинные холеретики (холензим, холагон); лекарственные препараты, содержащие кислоты (аллахол), синтетические препараты (никодин, циквилон); препараты растительного происхождения (аир болотный, бессмертник, кукуруза, мята перечная, одуванчик, шиповник); препараты, вызывающие повышение тонуса желчных путей (холекинетики) – сульфат магния, сорбит, ксилит, барбарис.
При гипермоторной дискенезии: препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холеспазмолитики) – группа М-холинолитиков, эуфиллин; препараты растительного происхождения (зверобой, крапива двудомная, ромашка).
Физиотерапия (индуктотерапия, УВЧ, СВЧ, диадинамические токи). Лазерное облучение. Рефлексотерапия (аку-, электро-и лазеропунктура). Лечебная физкультура.
Минеральные воды:
1) при гиперкинетической форме – маломинерализованные воды (Славянская, Смирновская);
2) при гипокинетической форме – минеральные воды высокой и средней минерализации (Ессентуки № 17, Арзни, Акаван).
Курортная терапия.
4. Острый холецистит
Острый холецистит – острое воспаление стенок желчного пузыря.
Этиология
Возбудителем воспаления является кишечная палочка, стафи-ло– и стрептококки. Предрасполагающими фактором является застой желчи.
Клиника
Клинически проявляется острым началом: повышением температуры тела, схваткообразными болями в правой половине живота с иррадиацией под лопатку, ключицу; тошнота и рвота наблюдается у половины больных; боли усиливаются в положении на правом боку, язык обложен налетом, аппетит отсутствует, задержка стула, тахикардия. При осмотре и пальпации живот вздут, ригидность мышц правой половины живота. Положительны симптомы Ортнера, Мерфи, повышение СОЭ.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с аппендицитом, обострением хронического холецистита, острым гастритом.
Лечение
Режим домашний, антибиотики (ампиокс, цепорин), спазмолитики, анальгетики.
5. Хронический холецистит
Хронический холецистит (некалькулезный) – вторичный хронический процесс, развивающийся на фоне дисхолии и дискенезии.
Этиология
Различают инфекционную и неинфекционную природу воспаления стенок желчного пузыря. Инфекционный процесс обусловлен бактериями (чаще аутофлорой) и вирусами, инфекционный может быть вызван дуоденобилиарным рефлюксом, паразитами, аллергическими реакциями.
Предрасполагающие факторы: застой желчи, нарушения режима питания, воспалительные заболевания органов брюшной полости, перенесенный острый холецистит, дисбактериоз кишечника.
Классификация
По локализации: холецистит, холангит, холецистохолангит. По течению: острое, хроническое (латентное, рецидивирующее). По фазе: обострение, стихание, ремиссия.
Клиника
Клинически проявляется болевым синдромом в правом подреберье и эпигастральной области, связан у одних с приемом острой, соленой, жирной пищи, а у других – вне связи с приемом пищи в любое время суток; боли носят различный характер – ноющие, тупые или острые, приступообразные; возможна иррадиация в левую лопатку, правое плечо, правую половину шеи, подключичную область; продолжительность болей от нескольких минут до 2–3 ч – выраженная мышечная защита, особенно в правом подреберье; определяются положительные симптомы: Кера (боль в проекции желчного пузыря при пальпации на вдохе), Мерфи (прерывание вдоха больным при надавливании на желчный пузырь), Ортнера (боли при поколачивании по правой реберной дуге); болезненность в точке Мюсси (между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), точке Мак-Кензи (в области пересечения правой реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота); диспептический синдром: снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, отрыжка, чувство тяжести в подложечной области, неустойчивый стул; синдром интоксикации: слабость, вялость, быстрая утомляемость от незначительных физических и умственных нагрузок, головная боль, головокружение, раздражительность, бледность кожных покровов, синева вокруг глаз; изменения со стороны других органов и систем.
Увеличение печени при холецистите непостоянно, отмечается нарушение ее функций (липидной, углеводной, белковой, пигментной); нарушение функции поджелудочной железы – снижение активности дефектов (амилазы, липазы, трипсина); нарушение секреторной функции желудка – в раннем периоде болезни определяется нормальная или повышенная секреторная функция желудка, при хронических формах – пониженное изменение со стороны сердечно-сосудистой системы функционального характера – тахикардия, артериальная гипотония, приглушенность тонов, мягкий систолический шум на верхушке и в точке Боткина.
Диагностика
Лабораторные данные:
1) исследование желчи, полученной при фракционном дуоденальном зондировании: изменение физико-химических свойств желчи – снижение удельного веса, сдвиг рН в кислую сторону; микроскопия осадка: много слизи, увеличение числа кристаллов холестерина, билирубина, наличие цист лямблий или яиц описторхоза; биохимическое исследование желчи – изменение количества желчных кислот, уменьшение содержания лизоцима, билирубина и холестерина;
2) иммунологическое исследование: снижение содержания иммуноглобулинов А, G, M, лизоцима; бактериологическое исследование: посев желчи на флору (норма – 1000 шт. в 1 мл);
3) общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
4) биохимическое исследование крови: увеличение сиаловых кислот, повышение уровня билирубина, активности транаминаз, щелочной фосфотазы.
К инструментальным методам относятся:
1) пероральная холецистография, внутривенная холеграфия;
2) ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография;
3) эхография;
4) тепловизорное исследование, радиоизотопное.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с дуоденитом, гастритом, панкреатитом, язвенной болезнью, глистной инвазией, аппендицитом, туберкулезным мезаденитом.
Лечения
Назначение диеты № 5б, 5а, антибактериальные препараты, антипаразитарные средства, десенсибилзирующие, желчегонные и желчесекреторные средства, спазмолитики, биостимуляторы, фитотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная гимнастика, курортное лечение.