Текст книги "Журнал «Вокруг Света» №01 за 2008 год"

Удел – безумие

Какие ассоциации первыми приходят в голову при слове «психиатрия»? Помещение с решетками на окнах, в котором дюжие санитары запихивают в смирительную рубашку или привязывают к кровати несчастного, кричащего, что он – Наполеон. Глухая высокая стена по периметру, через которую узники-пациенты все время пытаются сбежать. И полная безнадежность: от «этого» не лечат... Современная психиатрия мало похожа на такой гротеск, но это не значит, что проблема душевного здоровья решена или хотя бы не столь остра.

Если медицина как система представлений о болезнях и их лечении известна с древнейших времен, если история хирургии, фармакологии, эпидемиологии, диетологии и ряда иных разделов врачебной науки насчитывает тысячелетия, то психиатрия – дисциплина поразительно молодая. Разумеется, психические расстройства сопутствовали человечеству на протяжении всей его истории, но отношение к ним было совсем иное, нежели к болезням тела. Обычно в них видели проявление какой-то чуждой, сверхъестественной воли. На практике же душевнобольных (особенно отличающихся опасным или непристойным поведением) обычно старались изолировать в специальных приютах, запирая их в тесных помещениях и сверх того сковывая цепями. И хотя в XVI веке немецкий врач Иоганн Вейер предположил, что «разум так же подвержен болезням, как и тело», эти идеи еще долго никак не сказывались на реальном обращении со «скорбными разумом».

Считается, что психиатрия как самостоятельный раздел медицины родилась в 1793 году в революционной Франции , когда врач и комиссар Конвента Филипп Пинель снял цепи с узников парижского мужского приюта Бисетр, а затем и женского – Сальпетриер. Однако этот важный в моральном и юридическом отношении шаг почти не приблизил врачей к пониманию природы душевных болезней. Становление научной психиатрии началось только в последние десятилетия XIX века, когда наблюдения медиков стали складываться в устойчивые, закономерные сценарии развития типичных недугов. В 1896 году немецкий психиатр Эмиль Крепелин предложил разработанную им классификацию душевных болезней, которой (естественно, с многочисленными изменениями и уточнениями) мировая психиатрия пользуется до сих пор.

Величие бреда

Представление о глубинной связи между гениальностью и безумием намного старше и научной психиатрии, и всей человеческой цивилизации. У многих племен на разных континентах шаманы и колдуны, отправляя свои ритуалы, впадали в «священный» транс, чрезвычайно похожий на острый приступ психоза (с галлюцинациями, судорогами, непроизвольными выкриками и т. д.) или эпилептический припадок. Той же особенностью были отмечены многие пророки, прорицатели, вожди религиозных движений – недаром в ряде языков (в том числе, например, в греческом) такая разновидность безумия называется тем же словом, что и пророческий дар. В эпоху Просвещения эта связь была прочно забыта. Новая волна интереса к ней поднялась только с выходом в 1864 году книги итальянского невропатолога Чезаре Ломброзо «Гениальность и помешательство». Приводя множество фактов и аргументов, Ломброзо попытался доказать, что индивидуальная одаренность и безумие имеют одну природу и часто содействуют развитию друг друга. Значительная часть его доводов выглядит сегодня наивно, но после выхода его книги связь между талантом и сумасшествием стала считаться доказанным фактом. Споры шли лишь о природе этой связи. В разные времена разные авторы предлагали свои гипотезы. Школа Фрейда видела в творчестве способность сублимировать в идеи и образы подавленную сексуальную энергию (за что рано или поздно приходится расплачиваться развитием невроза). Видный специалист по психологии восприятия искусства, создатель арт-терапии Рудольф Арнхайм считал ключевым моментом якобы происходящее у душевнобольных освобождение воображения от постоянного контроля разума. Ряд исследователей (в том числе знаменитый Эрнст Кречмер) рассматривали болезнь как особый психический фактор, содействующий высвобождению творческих способностей. В некоторых работах выдвигалось предположение о том, что душевная болезнь развивается в результате психических травм, неизбежных при столкновении гения с не понимающими его современниками. Выдающийся советский физиолог и генетик поведения Леонид Крушинский предположил, что необыкновенные способности и склонность к психопатологии объединяет аномально высокая возбудимость мозга. Согласно его концепции, она необходима для проявления любого дара, но постоянное возбуждение мозга ведет к нервным патологиям. Основная мысль не так уж нова – об «особой чувствительности» талантливых людей писал еще Эйген Блейлер. Но в отличие от большинства обращавшихся к этой теме авторов Крушинский сумел получить хотя бы косвенные экспериментальные подтверждения своей гипотезы: корреляцию уровня двигательной активности и успешности обучения у собак и неврозоподобные состояния у различных животных при решении некоторых трудных интеллектуальных задач подряд. Между тем данные популяционных исследований о неожиданно широком распространении психических отклонений среди «нормальных» людей заставили усомниться в существовании самого предмета дискуссии. Если психические расстройства характерны для большинства людей, но лишь незначительная часть их попадает в поле зрения психиатрии, то нетрудно предположить, что среди людей известных доля тех, у кого будет выявлено заболевание, неизбежно окажется выше. Однако это отличие отражает разницу не в вероятности сумасшествия, а в вероятности его обнаружения. Есть и еще более экзотическая концепция. Как известно, человеческий язык отличается от систем коммуникации животных так называемой перемещаемостью – способностью сообщать о том, чего говорящий в момент сообщения никак не ощущает (например, об отсутствующем знакомом или о местах, где он бывал раньше). В сравнении с интеллектом животных такая способность отчетливо напоминает бред. То же самое можно сказать и об умении человека свободно оперировать абстрактными категориями (например, числами) и других интеллектуальных возможностях. Между тем именно эти способности человеческого мозга были поддержаны эволюцией – и что же удивительного в том, что те, у кого они особенно развиты, часто оказываются безумны и по человеческим меркам?

Рисунок, на котором изображено нападение душевнобольного на врача, стал иллюстрацией реальных событий, произошедших в приюте Святой Анны в Клермоне, во время которых пострадал доктор Тиве. Французская газета Le Petit Journal, 1906 год

Классификации душевных болезней

На рубеже XIX – XX веков психиатрия сформулировала представления о наиболее распространенных душевных болезнях, научилась отличать их друг от друга, определять стадии развития и прогнозировать дальнейшее течение. Однако помочь самим пациентам она почти ничем не могла: болезни развивались и прогрессировали, и усилия врачей практически не влияли на эти процессы, а если даже безумие и отступало (на время или навсегда), никто не мог сказать, почему так произошло. В лучшем случае психиатрам удавалось снять или смягчить приступ, чаще же они могли лишь постараться, чтобы больной в этом состоянии не нанес увечий себе или другим людям. Тогда-то и вошли в обиход клиник смирительные рубашки, небьющиеся стекла и обитые войлоком стены.

В большинстве случаев даже причины болезни оставались совершенно неясными. Правда, еще в 1860—1870-е годы Поль Брока и Карл Вернике связали некоторые характерные расстройства речи с повреждениями вполне определенных участков коры головного мозга. А в 1897 году Рихард фон Крафт-Эббинг доказал, что знаменитый прогрессивный паралич (характерным симптомом которого был всем известный «бред величия» – отождествление себя с какой-нибудь исторической личностью) есть не что иное, как следствие застарелого сифилиса. Но целый ряд тяжелейших расстройств – шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный (циклический) психоз и другие – провоцировались множеством совершенно разнородных факторов, а нередко возникали вообще без видимых причин.

Не имея возможности лечить своих пациентов, психиатрические клиники, как прежде приюты, стали местом постоянного содержания душевнобольных. Обычно к таким мерам прибегали лишь в случае явного помешательства, часто – угрожающего жизни самого больного или других людей. Более того, перспектива оказаться навечно заточенным в «желтый дом» заставляла больных (а часто и их близких) до последней возможности скрывать болезнь. В результате научная психиатрия в первые десятилетия своего существования была практически полностью сосредоточена в стенах клиник и занята изучением несомненных, грубых, часто далеко зашедших расстройств. Именно на этом материале формировались ее концепции и классификации.

Конечно, классики психиатрии знали о существовании стертых и скомпенсированных форм, промежуточных состояний, «личностных акцентуаций» (черт характера, сходных с симптомами той или иной болезни, но не достигающих степени, при которой поведение их носителя теряет адекватность). Но все подобные феномены они описывали, как бы отталкиваясь от соответствующей болезни – ее типичная клиническая картина выступала основой, а иные состояния оценивались по степени сходства с ней. Именно так ученик Крепелина Эрнст Кречмер строил свою классификацию темпераментов здоровых людей, сами названия которых восходят к именам «больших» психозов: шизотимик, циклотимик и т. д.

В XVIII веке в качестве усмирительной меры больных нередко помещали в кресло Бенджамина. Оно было прикручено к полу и намертво фиксировало голову, туловище, руки и ноги пациента

Первые же попытки вынести это знание за стены клиник привели к ошеломляющим результатам: в любом обществе, в любой социальной группе обнаружилась огромная доля людей с теми или иными психическими отклонениями. В ряде исследований, проведенных за 1910—1950 годы в Великобритании , Норвегии , Швеции , СССР (в 1920-е годы в нашей стране такие работы были еще возможны), и других странах, «полностью нормальными» были признаны от 18 до 40% обследованных. Такой факт предполагал пересмотр самого понятия «норма»: получалось, что норма – это не состояние, характерное для большинства, а некий умозрительный идеал. Что же касается остальных, то даже если исключить тех, кому их «отклонения» не причиняли никаких страданий, оставалась огромная (20—25%) доля лиц, несомненно, нуждающихся в психиатрической помощи.

Впрочем, как уже говорилось, возможности психиатров помочь своим пациентам были невелики. В лучшем случае они могли снять (или помочь пережить) острый приступ психоза. На преодоление этой беспомощности у психиатрии ушло несколько десятилетий. Первые победы были одержаны над теми болезнями, физиологический механизм которых был уже известен. Одним из первых пал прогрессивный паралич: после внедрения в медицинскую практику сульфаниламидов (а затем и антибиотиков) никто уже не болел сифилисом по 15—20 лет – время, необходимое для развития этого состояния. Появление в 1930-х годах противосудорожных препаратов (ими стали барбитураты, уже применявшиеся в медицине как снотворные) и электроэнцефалографической диагностики открыло путь к укрощению «священной болезни» – эпилепсии. Теперь врачи могли не только снимать опасные приступы, но и как бы консервировать болезнь систематическим лечением, не позволяя ей развиться в эпилептическое слабоумие, хотя радикального лечения от эпилепсии нет до сих пор. Знаменитая «белая горячка» – алкогольный делирий – в XIX веке даже в лучших клиниках обычно заканчивалась смертью больного. Сегодня от нее умирают лишь те, к кому вовремя не вызвали «скорую помощь».

Однако о механизмах, например, шизофрении современная психиатрия и сегодня знает немногим больше, чем знал швейцарский психиатр Эйген Блейлер, введший в 1911 году это понятие. Считается, что в основе ее лежит постепенно нарастающий разлад в деятельности медиаторных систем мозга. Судя по всему, заболевание обусловлено генетически – об этом говорит удивительно стабильная доля страдающих им: 1—2% в любом обществе в любую эпоху. Найдены уже десятки генов, так или иначе повышающих вероятность заболевания шизофренией (в недавнем широком исследовании канадских нейробиологов было изучено 76 таких генов). Определен даже «главный подозреваемый» – нейромедиатор дофамин, точнее, белки-рецепторы, с которыми он связывается. Считается, что причина шизофрении – избыток дофаминовых рецепторов определенного типа, заставляющий нейрон «срабатывать» даже при малых концентрациях дофамина. Но почему в какой-то момент жизни этих рецепторов вдруг становится слишком много? Почему у одних людей болезнь проявляется внезапными резкими приступами (иногда – единственным за всю жизнь), других десятилетиями удерживает на одном и том же уровне «странности», а у третьих – прогрессирует, за несколько лет приводя к полному распаду личности?

Изучая шизофрению почти столетие, психиатры все еще не могут ответить на эти вопросы – но уже способны помочь жертвам болезни. Первые фармакологические средства для ее лечения – фенотиазины были открыты в 1950-е годы. Они успешно снимают проявления шизофрении, но дают ряд побочных эффектов, напоминающих симптомы болезни Паркинсона (что и стало основой для «дофаминовой» теории шизофрении – к тому времени уже было известно, что паркинсонизм связан с дефицитом дофамина). В последние два десятилетия к ним добавились так называемые «атипичные антипсихотики» – рисполепт, зипрекса, сероквель, зелдокс. Их применение позволяет практически полностью подавить проявления шизофрении (причем на довольно длительный срок) и пресечь ее дальнейшее развитие. Полного излечения они по-прежнему не дают – у больного всегда может наступить очередное обострение и лечение придется повторять. Но сегодня больной даже тяжелой формой шизофрении уже не обречен провести остаток своих дней в клинике-тюрьме, постепенно утрачивая человеческий облик, а врач – бесстрастно фиксировать изменения в его состоянии, не имея возможности что-либо поправить.

Диагноз – инакомыслие

Термин «карательная психиатрия» обычно связывают с сетью закрытых спецпсихбольниц, существовавших в 1939– 1988 годы в системе НКВД – МВД (в 1970 году их было более 20, в них содержалось 3 350 пациентов-заключенных). По сути дела, это были специализированные тюрьмы для осужденных, признанных душевнобольными. В таких случаях приговор суда обычно включал принудительное психиатрическое лечение, хотя оно отличалось крайне низкой эффективностью, а зачастую было и вовсе формальным либо неоправданно жестоким. Подобную практику называть карательной психиатрией было бы неверно. Другое дело, если речь идет о насильственной госпитализации и применении лечебных процедур к человеку по внемедицинским причинам. Попытки использовать психиатрический диагноз для борьбы с инакомыслием имеют давнюю традицию. Как известно, еще в 1836 году русский император Николай I объявил умалишенным философа Чаадаева. Несколько позже французский император Наполеон III инициировал помещение в лечебницы для душевнобольных нескольких десятков последователей учения Сен-Симона. Наконец, уже в ХХ веке в США насильственное лечение применялись по решению суда к лицам с отклоняющимся поведением, в том числе активистам левых организаций. Первой жертвой советской карательной психиатрии считается бывший лидер партии левых эсеров – Мария Спиридонова. В архивах сохранилось распоряжение Дзержинского от 1921 года поместить ее «в психиатрический дом». Однако согласно другим источникам, о принятии такого решения просили бывшие эсеры-наркомы, надеявшиеся таким образом облегчить участь товарища по партии. Во времена, когда инакомыслящие уничтожались без суда и следствия, – признание душевнобольным могло оказаться спасением от расстрела, и арестованные порой сами пытались ухватиться за эту соломинку. Становление карательной психиатрии в СССР как рутинной практики относится к 1960-м годам. В разные годы пациентами спецклиник помимо своей воли оказались Петр Григоренко, Александр Есенин-Вольпин, Наталья Горбаневская, Владимир Буковский и многие другие известные диссиденты. Особенно громкий международный резонанс получила насильственная госпитализация в 1970 году Жореса Медведева. Причины, снова и снова вызывающие к жизни карательную психиатрию, понятны. Объявляя своего противника сумасшедшим, власть не только получает свободу рук, но и дискредитирует его взгляды и любую исходящую от него информацию. С другой стороны, в любых оппозиционных движениях всегда высока доля людей со вполне реальными психическими отклонениями. Наконец, одна из важнейших причин – особый статус психиатрии. Общество всегда признает за ней право оказывать помощь больному вопреки его воле, ориентируясь только на собственные представления о норме.

«Настоящих буйных мало...»

Революция в психофармакологии решительно изменила методы лечения психически больных. Разумеется, некоторые болезни и сегодня остаются неизлечимыми, например олигофрения (врожденное слабоумие): новые методы могут исправить функциональные сбои в мозге, но они бессильны, если мозг недоразвит или неправильно сформирован. Больные с тяжелыми степенями олигофрении по-прежнему обречены жить в специальных учреждениях. Однако в целом число тяжелых больных сократилось в разы – маститые психиатры даже сетуют на невозможность показать студентам симптомы и состояния, описанные в классических учебниках. Радикально поменялся сам уклад жизни в психиатрических стационарах: сегодня в них преобладают пациенты, которые не проводят здесь всю жизнь, а периодически ложатся «подлечиться». В Европе и США еще в 1970-е годы началось постепенное сокращение числа психиатрических лечебниц и коек в них. В России этот процесс осложняют некоторые внешние обстоятельства (о которых речь впереди), но в последние годы он идет и у нас.

Все это, однако, не означает, что общество стало меньше нуждаться в помощи психиатров. На смену классическим «большим» психозам приходят так называемые непсихотические расстройства – неврозы, навязчивые состояния, депрессии и т. д. Эти болезни не так заметны для общества. Страдающие ими люди не набрасываются с топором на своих мнимых преследователей, их не приходится насильно доставлять в приемные покои психиатрических клиник. Но это не значит, что их недуги легки и неопасны: именно во время приступов депрессии совершается значительная часть самоубийств. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году депрессии выйдут на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний по числу вызываемых патологий. А, скажем, «паническая атака» (внезапный приступ сильнейшего беспричинного страха, сопровождаемый отчаянным сердцебиением и другими вегетативными реакциями) может и просто убить человека.

Для некоторых больных лекарством является сама возможность поделиться мыслями, сомнениями и тревогами с внимательным и доброжелательным врачом

Получается парадоксальная ситуация: тяжелых, нуждающихся в госпитализации больных становится меньше, а людей, которым нужна психиатрическая помощь, – больше. Соответственно, и работы у психиатров, скорее, прибавляется. Причем дело не только в объеме работ: для решения новых задач нужны новые методы. Лозунгом современной психиатрии стала экстрамурализация – буквально «выход из стен» (имеются в виду стены клиник). Однако, как и всякий лозунг, ее куда легче провозгласить, чем успешно воплотить в жизнь.

Трудности начинаются уже с теоретических основ. Например, та же депрессия или, допустим, «модный» сейчас аутизм давно были известны психиатрам, но рассматривались не как «отдельные» недуги, а как симптомы или проявления тех или иных болезней, причем порой весьма разных. В одном случае депрессия могла быть «нижней» фазой маниакально-депрессивного психоза, в другом – симптомом шизофрении и т. д. Практически все признанные психиатры XIX – начала XX века писали о том, что сам по себе тот или иной симптом ни о чем не говорит и что диагноз можно ставить только на основании целостной картины заболевания, включающей в себя все его наблюдаемые проявления. Их последователи сегодня доказывают, что отход от этого принципа и рассмотрение чуть ли не каждого устойчивого симптома как самостоятельной болезни исключают сам вопрос о причинах расстройства.

Сторонники другой точки зрения возражают: классическая картина болезни встречается в психиатрии крайне редко, большинство конкретных случаев представляет собой стертые, неясные, промежуточные, атипичные формы. Это заставляет думать, что описанные корифеями синдромы – условно выделенные пятна в сплошном поле возможных болезненных состояний психики. С другой стороны, если мы мало знаем о механизмах развития психических болезней, но научились бороться с их проявлениями, то так ли уж нужно доискиваться, в состав какого именно классического синдрома входит данная депрессия? Лечить-то ее все равно придется примерно одним и тем же.

На ход этой, казалось бы, сугубо академической дискуссии сильно влияет одно вполне практическое обстоятельство. Дело в том, что классический подход с его развернутыми, обстоятельными диагнозами и тонкой интерпретацией клинических проявлений требует длительного наблюдения пациента в стационаре. Между тем одна из труднейших проблем организации психиатрической помощи – как побудить страдающего человека обратиться к специалисту. По оценке Самуила Бронина, практикующего психиатра и историка психиатрии, автора уникального популяционного исследования состояния душевного здоровья жителей Москвы (выполненного в начале 1970-х и опубликованного только в 1998-м), профессиональными психиатрами наблюдаются 1—5% населения.

Особый статус психических болезней априори предполагает еще одну неразрешимую проблему: многие из тех, кому психиатры могли бы помочь, избегают не только лечения в стационаре, но и вообще всяких контактов с врачами. Боятся, что их «упекут в психушку», поставят на учет, ограничат в правах. Но больше всего, пожалуй, боятся узнать, что в самом деле больны. Даже в США , где здоровье – одна из самых главных жизненных ценностей, а права пациента довольно надежно защищены законом, по данным специальных исследований, 80—90% людей, которые были отправлены лечащим врачом на консультацию к психиатру, не доходят до него. Что же говорить о России, жители которой и к терапевту нередко идут, когда в организме наступает полный разлад? А от депрессии, тревожности, навязчивых мыслей предпочитают лечиться универсальным средством – алкоголем, исправно поставляющим в психиатрические клиники значительную часть их самых тяжелых пациентов.