Текст книги "Сезонные заболевания. Осень"

Автор книги: Виктор Мицьо

сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 31 страниц) [доступный отрывок для чтения: 12 страниц]

Прогноз

В связи с широким проведением вакцинации клиническое течение дифтерии значительно облегчилось: дифтерия зева нередко протекает в форме ангины (иногда гнойного характера). Исключительную редкость представляет дифтерийный круп, редко наблюдаются и легче протекают осложнения. Смертность значительно снизилась.

Острый бронхит

Острый бронхит – это заболевание, характеризующееся кашлем с отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов – и одышкой.

Эпидемиология

Показатель заболеваемости острым бронхитом колеблется от 3 до 25 %. К его развитию предрасполагают курение, алкоголизм, высокая влажность атмосферного воздуха, хроническая левожелудочковая недостаточность и хронические очаги инфекции в носоглотке. Пусковым моментом в развитии заболевания являются переохлаждение, ОРВИ.

У 90 % больных возбудителем острого бронхита являются вирусы (чаще РС-вирус) и микоплазма. Нередко причинными факторами острого инфекционного бронхита являются вирусно-бактериальными ассоциации, причем вирусная инфекция, нарушая барьерную функцию бронхов, создает идеальные условия для последующей бактериальной агрессии. Развитие заболевания может быть обусловлено попаданием в дыхательные пути физических (пылевые частицы, горячий или холодный воздух) и химических (вдыхание паров щелочей и кислот, двуокиси серы и окиси азота) агентов.

Острый бронхит начинается с поражения носоглотки. Затем в патологический процесс вовлекаются нижележащие отделы бронхиального дерева: гортань, трахея, бронхи и реже – бронхиолы. Попавшие в дыхательные пути вирусы проникают в глубь слизистой оболочки бронхов и вызывают ее некроз. Через 2–3 дня на этих участках активируется бактериальная флора (пневмококк, гноеродный стафилококк и др.).

По причине возникновения острые бронхиты делятся на инфекционные (вирусные, бактериальные, вирусно-бактериальные), неинфекционные (обусловленные воздействием физических и химических факторов) и неуточненной природы.

По механизму развития можно выделить первичные (заболевание начинается с поражения носоглотки, трахеи и гортани) и вторичные (воспаление бронхов возникает на фоне кори, дифтерии, тифа, туберкулеза). По уровню поражения различают трахеобронхит, преимущественное поражение бронхов среднего калибра и бронхиолит. По характеру воспалительного процесса выделяют катаральную, отечную и гнойную формы заболевания.

По функциональным особенностям острый бронхит дифференцируют на необструктивный (без нарушения бронхиальной проводимости), обструктивный (имеется препятствие движению воздуха) и астматический. По вариантам течения подразделяют острый бронхит на остро текущий (не более 2–3 недель), затяжной (до 1 месяца и более), рецидивирующий (повторяющийся в течение года не менее 3 раз).

Клиническая картина

В классическом варианте, когда причиной острого бронхита является вирусная инфекция, ее симптомы предшествуют острому воспалению бронхов. Самым частым симптомом острого бронхита служит кашель. Вначале он сухой, надсадный. При вовлечении в патологический процесс гортани приобретает лающий характер. В ряде случаев беспрерывный кашель приводит к довольно интенсивным болевым ощущениям в нижних отделах грудной клетки, соответственно местам прикрепления диафрагмы. Спустя 2–3 дня у больного при кашле начинает отделяться мокрота слизистого или слизисто-гнойного характера. С вовлечением в воспалительный процесс мелких бронхов и бронхиол возникают экспираторная одышка (затруднен выдох), иногда удушье и цианоз (синюшность). При остром бронхите температура тела нормальная или незначительно повышена. Лишь при присоединении гнойной инфекции или осложненном течении острого бронхита температура тела достигает 39 °C и более.

При обследовании иногда может иметь место болезненность в местах прикрепления диафрагмы к межреберьям.

При аускультации легких в случае поражения крупных бронхов дыхание может быть не изменено. При вовлечении в воспалительный процесс более мелких бронхов начинают выслушиваться жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы. Тембр хрипов зависит от уровня поражения: чем он ниже, тем выше звучание. Если в просвете бронхов скапливается относительно жидкий секрет, то в этих местах начинают выслушиваться влажные, обычно мелкопузырчатые незвучные хрипы. Исчезновение их после энергичного покашливания позволяет исключить острую пневмонию. В отличие от хрипов при острой пневмонии они лишены звучности, постоянной локализации и исчезают после энергичного покашливания.

При тотальном поражении бронхиального дерева прогноз заболевания зависит от наличия бронхиолита. Для него характерны: выраженная одышка, мучительный кашель со скудной мокротой, боль в грудной клетке. При осмотре определяются акроцианоз (синюшность кончиков пальцев), фиксация грудной клетки в положении глубокого вдоха с приподнятым плечевым поясом. В легких имеется ослабленное дыхание и незвучные мелкопузырчатые хрипы. При остром неосложненном бронхите изменения со стороны других органов и систем отсутствуют. Рентгенологическая картина в легких в пределах нормы.

Течение и прогноз

Длительность заболевания при легкой форме острого бронхита не превышает 1 недели, при среднетяжелой – 2–3 недель, при тяжелой форме выздоровление может затягиваться до месяца и более. Затяжное течение острого бронхита может продолжаться до года. Каждому больному с затянувшейся респираторной вирусной инфекцией или острым бронхитом необходимо рентгенологическое исследование легких.

Утяжеление состояния, повторное повышение температуры тела, длительный малопродуктивный кашель с изменением характера мокроты (с преобладанием гнойного содержимого), изменение лабораторных данных дают основания предположить острую пневмонию у больного с острым бронхитом.

Осложненное течение острого бронхита чаще встречается у лиц детского, пожилого и старческого возраста, курящих, злоупотребляющих алкоголем, имевших тяжелые сопутствующие заболевания. При бронхиолите возможно развитие острой дыхательной недостаточности со смертельным исходом. Не исключена возможность перехода острого бронхита в хронический при затяжном течении заболевания. Летальность при остром бронхите отмечается только при развитии бронхиолита. В этом случае она колеблется от 1 до 7 %.

Осложнения

Острый бронхит может осложняться острой пневмонией и острой дыхательной недостаточностью.

Показания к госпитализации. Больные острым бронхитом, как правило, лечатся амбулаторно. Лица с острым обструктивным бронхитом и бронхиолитом нуждаются в стационарном лечении.

Лечение

Лечение острого небактериального бронхита

1. Мероприятия общего характера (категорически запрещаются курение табака, прием алкогольных напитков, пребывание на воздухе в переходные периоды времен года и зимой).

2. Постельный режим до нормализации температуры тела.

3. Противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 3 раза в день после приема пищи, индометацин или ортофен (по 0,025 г 3 раза в день).

4. Витамины: аскорбиновая кислота (по 0,6 г в сутки натощак), витамин А (по 1–2 драже 3 раза в день). Можно применять поливитамины типа «Ревита», «Декамевита» (по 2 таблетки 3 раза в день). «Олиговита», «юникапа» М или супрадина Роша (по 1 таблетке в день).

5. Отхаркивающие препараты: настои и отвары из трав (мать-и-мачеха, девясил), прием щелочных минеральных вод в теплом виде. Лучшим отхаркивающим свойством обладает бромгексин (по 4 таблетки 4 раза в день).

6. Физиотерапия преимущественно безаппаратная: горчичники на область грудины и межлопаточное пространство, круговые банки, парафиновые или грязевые аппликации, кварц полями на грудную клетку.

Лечение острого бактериального бронхита

Больной выделяет гнойную мокроту. К терапии острого небактериального бронхита присоединяются антибактериальные препараты, применяемые внутрь: эритромицин (по 0,5 г 4 раза в сутки), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки). Местно применяют биопарокс. Назначают по 1 сеансу каждые 4 ч. Каждый сеанс включает в себя 4 ингаляции через рот и (или) 4 ингаляции через каждый носовой ход. Хороший эффект в терапии острого бронхита оказывает эреспал. Он обладает свойствами блокировать спазм бронхов и воспаление в них. Эреспал назначают по 1 таблетке утром и вечером до приема пищи.

При бронхите вирусной природы (грипп А и Б) к терапии остро небактериального бронхита добавляют противовирусные препараты: ремантадин (1-й день по 0,1 г 3 раза, во 2-й и 3-й дни по 0,1 г 2 раза, на 4-й день по 0,1 г 1 раз после еды, запивать водой), проводится пассивная иммунизация противогриппозным глобулином (по 2–3 дозы в течение 5–7 дней), используются местно растворы интерферона в виде повторных орошений слизистой оболочки носа и глотки в течение 5–7 дней (по 0,6 мг на дозу), ДНКазы и РНКазы (0,2 %-ный раствор по 20–30 мл на физиологическом растворе) в виде орошения слизистой носоглотки и бронхов.

Некоторой противовирусной активностью обладают лечебные манипуляции, осуществляемые путем орошения слизистой носа, глотки и бронхов йодинолом, раствором Люголя, ингаляции фитонцидов (сок чеснока и лука; приготовляются на физиологическом растворе 1: 20, 1: 10, 1: 5 и 1: 2).

При обструктивном бронхите к лекарственной терапии добавляют бронхорасширяющие препараты (теофедрин, эуфиллин). Для купирования бронхиальной обструкции применяют инстилляции кортикостероидов: гидрокортизона (25–50 мг на дозу), бекотида (бекламета) 3 раза в день 5–7 дней. В случае отсутствия эффекта от терапии возникает необходимость проведения больному короткого курса лечения кортикостероидами внутрь (15–20 мг преднизолона в сутки) в течение 7—10 дней.

Показания к выписке из стационара – нормализация температуры тела, исчезновение клинических симптомов дыхательной недостаточности и бронхиальной обструкции, отсутствие выделения гнойной мокроты являются основанием для выписки из стационара.

Критерии выздоровления – исчезновение клинических признаков острого бронхита, нормализация лабораторных данных и показателей функции внешнего дыхания. Для полноты суждения о разрешении острого бронхита желательно бронхоскопическое исследование с биопсией и цитологическим исследованием биоптата. Его изучение необходимо у больных с острым рецидивирующим бронхитом, у лиц с затяжным течением заболевания и курящих.

Критерии хронизации острого бронхита. Вопрос о хронизации любого острого процесса в легких можно решить в течение 1 года, иногда 2. В клиническом плане говорить о формировании хронического бронхита можно, если больной кашляет 3 месяца в году на протяжении 2 лет.

Экспертиза трудоспособности. Нетрудоспособность больных с острым бронхитом составляет обычно 7—14 дней. При астматическом бронхите и бронхиолите она может увеличиваться до 4–6 недель.

Профилактика острого бронхита во многом связана с эффективностью мероприятий по предупреждению возникновения или своевременному лечению острых респираторных вирусных инфекций. Для повышения устойчивости к ОРЗ целесообразно использовать дибазол в дозе 0,02 г. аскорбиновую кислоту (0,2 г), глюкозу (0, 5 г 3 раза в день). Курс предупредительной терапии составляет 2 недели. Важное значение придается санации верхних дыхательных путей при наличии в них очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, назофарингит, поллиноз), закаливанию организма, отказу от курения, улучшению экологической обстановки в местах проживания и работы.

В домашних условиях для лечения острого бронхита можно использовать средства фитотерапии и народной медицины.

1. Кипяченый сок репы с медом очень полезен при лечении болей в груди. Также хорошо он помогает при простуде и кашле.

2. Нарезать на мелкие кусочки и вскипятить 10 головок лука и 1 головку чеснока в непастеризованном молоке. Кипятить до тех пор, пока лук и чеснок не станут мягкими. Добавить мед для вкуса. Принимать по 1 ст. л. через 1 ч в течение дня.

3. Гоголь-моголь – яичные желтки, взбитые с сахаром и ромом, также очень хорошо помогают от кашля. Принимать натощак.

4. Смешать сок редьки с соком моркови (1: 1), добавить такое же количество медового напитка или молока. Принимать по 1 ст. л. 4–5 раз в день.

5. Смешать 2 ст. л. сливочного масла, 2 свежих желтка, 1 ч. л. пшеничной муки и 2 ч. л. меда. Пить по 1 ч. л. много раз в день. Особенно полезно детям при кашле.

6. Весной от кашля очень полезно пить березовый сок или сок клена с молоком.

7. От сухого кашля полезно втирать в область грудной клетки смесь: 2 части подсолнечного масла, 1 часть нашатырного спирта.

8. Для облегчения отделения мокроты полезно принимать внутрь сироп брусничного сока с сиропом сахара или меда. Принимать надо довольно часто по 1 ст. л. Во время лечения этим средством полезно пить вместо чая и воды отвар из клубники.

9. Растирать тело больного маковым маслом. Это вызывает обильное потоотделение в течение 2 суток.

10. Очень полезны от кашля порошки следующего состава: 30 г порошка корня солодки, 16 г укропа и 60 г сахара. Доза для взрослых – 1/2 ч. л. на прием, для детей – 1/4 ч. л. 2 раза в день.

11. Багульник болотный – 30 г травы заварить 1 стаканом кипящей воды. Настоять 1 ч, процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день.

12. При кашле, ангине, потере голоса применяют настой плодов аниса обыкновенного. 1 ч. л. заваривается стаканом кипятка, настаивается 30 мин, процеживается. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

13. Хорошо помогает при заболеваниях легких и бронхов следующий состав:

Сок алоэ – 15 г; смалец свиной – 100 г; масло сливочное несоленое – 100 г;

мед пчелиный – 500 г; какао (для вкуса) – 50 г.

Принимать по 1ст. л. на стакан горячего молока 2 раза в день.

14. Трава спорыша, плоды укропа, плоды аниса, почки сосновые, трава чабреца, измельченный корень солодки – всех поровну. 4 ст. л. смеси залить 1,5 стаканами холодной воды, настоять 2 ч, прокипятить 2 мин. Процедить. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды.

15. Трава спорыша, лист мать-и-мачехи, цветки бузины черной (по 1 ч. л.). Заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

16. Девясил высокий – 1 ч. л. измельченного корня залить стаканом холодной воды, настоять 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день. Добавлять по вкусу мед.

16. Трава душицы – 1 часть, корень алтея – 2 части, лист мать-и-мачехи – 2 части. 1 ст. л. сбора заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день как отхаркивающее средство.

17. Трава крапивы применяется как отхаркивающее средство. Щепотку травы и цветков крапивы заварить 4 стаканами кипятка. Пить как чай 3–4 раза в день.

18. Лук – при кашле, бронхитах, коклюше применяют с медом. 500 г измельченного лука, 400 г сахара, 50 г меда, обычного йода 20 капель, 1 л воды. Смешать, варить на медленном огне, остудить, процедить, перелить в бутылки. Пить 1 ст. л. 3–4 раза в день.

19. Свежий сок редьки пьют при бронхитах, кашле, по 1 ст. л. 3 раза в день.

20. Лист подорожника, лист мать-и-мачехи, корень солодки смешать по 3 ст. л., 1 ст. л. смеси залить 2 стаканами кипятка, настоять 1 ч. Процедить. Пить в теплом виде по 1/2 стакана 3 раза в день при кашле.

21. Корень алтея – 1 часть, корень солодки – 1 часть, плоды аниса – 1 часть, лист шалфея – 1 часть, почки сосны – 1 часть, трава тимьяна – 1 часть. 2 ст. л. смеси заваривают 2 стаканами кипятка. Настоять 1 ч. Процедить. Принимать по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

22. Цветки бузины – 1 часть; плоду фенхеля – 1 часть; цветки липы – 2 части; трава фиалки – 2 части.

1 ст. л. смеси заливают 2 стаканами кипятка, настаивают 1 ч процеживают. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

Пневмония

Пневмония представляет собой острый воспалительный процесс в легких, вызванный патогенной или условно-патогенной микрофлорой со срывом иммунных и неиммунных механизмов защиты и сопровождающийся поражением респираторных отделов.

Эпидемиология

Заболеваемость острыми пневмониями в середине прошлого столетия составляла 13,8 на 1000. За последние 20 лет количество случаев воспаления легких возросло по данным клиники на 40–43 %.

Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются пневмококки (от 30 до 40 %), вирусы (около 10 %) и микоплазма (в 15–20 %). До настоящего времени почти у половины больных причина заболевания остается неизвестной. В случае внутрибольничной инфекции источниками инфицирования обычно бывают синегнойная палочка, клебсиелла, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. Возбудителями аспирационных пневмоний обычно служат ассоциации бактерий с другими микроорганизмами. Подобные пневмонии встречаются наиболее часто при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных множественными травмами и хроническим алкоголизмом.

Острая пневмония как любое инфекционное заболевание возникает в условиях наслоения инфекции или высоких болезнетворных качеств микроорганизма, с одной стороны, и иммунодефицита – с другой.

Микроорганизмы проникают в легочную ткань одним из 4 путей:

1 – вдыханием с воздухом (при ингаляции возбудителей, содержащихся в воздухе);

2 – аспирацией (забрасыванием) из носо– и ротоглотки;

3 – гематогенным (с током крови) распространением из отдаленного очага инфекции (составная часть сепсиса);

4 – лимфогенным (по лимфатическим сосудам из соседних органов) путем при ранении грудной клетки.

Инфекционный агент попадает в альвеолы через бронхи при снижении факторов местной защиты легких, которые проявляются угнетением защитной функции эпителия (алкоголь, курение, слущивание и его некроз при вирусных заболеваниях), недостаточной продукцией иммуноглобулина и фактора противовирусной защиты, препятствующего фиксации бактерий на слизистой оболочке, нейтрализующего их токсины. Причинами, ведущими к развитию острой пневмонии, служат различные иммунодефицитные состояния (СПИД, лучевая терапия, длительные стрессовые ситуации бытового и производственного характера).

Классификация пневмонии предполагает характеристику острого воспаления легких по причине возникновения (пневмококковая, стафилококковая и пр.), механизму развития (первичная, вторичная) и по наличию осложнений (неосложненная, осложненная плевритом, абсцедированием, бронхообструктивным синдромом, коллапсом, инфекционно-токсическим шоком, миокардитом и др.).

Деление пневмоний на очаговую и крупозную правомочно лишь при воспалительном процессе в легких, вызванном пневмококком. Затяжное течение пневмонии целесообразно отражать только при пневмококковой этиологии заболевания или при наличии в очаге поражения ассоциации микроорганизмов. При других формах пневмонии (стафилококковой, микоплазменной и др.) разрешение воспалительного процесса в легких нередко продолжается более 4 недель. Вторичной называют пневмонию, развитие которой последовало за заболеванием, развитие которого непосредственно или опосредованно связано с бронхолегочной системой или возникает на фоне иммунодефицитного состояния (СПИД, иммуносупрессорная терапия).

В последние годы представляется целесообразным деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные. При этом внутрибольничные пневмонии определяются как острые инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей, подтвержденные клинико-рентгенологически через двое и более суток после пребывания больного в стационаре. Внутрибольничные пневмонии, в отличие от внебольничных, характеризуются тяжелым течением, быстрым развитием осложнений, нередко летальным исходом.

Особого внимания заслуживает выделение так называемых атипичных пневмоний, вызванных внутриклеточными возбудителями (микоплазмой, легионеллой, хламидией). Их особенность состоит в преобладании симптомов общей интоксикации, которые отодвигают на второй план легочные проявления, и отсутствии изменений на рентгенограмме легких в первые дни болезни. Течение таких пневмоний непредсказуемо: они могут протекать как малосимптомно, так и тяжело с развитием опасных для жизни осложнений.

Клинические проявления

Клинические проявления острой пневмонии, кроме общих симптомов данного заболевания (кашля, боли в грудной клетке, повышения температуры тела, одышки), имеют отличительные черты, обусловленные возбудителем воспалительного процесса в легких.

Пневмококковая пневмония протекает в 2 формах: крупозной и очаговой. Клинически крупозная пневмония проявляется внезапным началом (больной называет день и час), потрясающим ознобом с повышением температуры тела до высоких цифр, кашлем (вначале сухим, а затем с вязкой ржавой мокротой), выраженной одышкой, болью в грудной клетке, сердцебиением.

Клинические признаки очаговой пневмококковой пневмонии характеризуются постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. Реже отмечаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка.

Стафилококковая пневмония возникает обычно после перенесенной вирусной инфекции. При гематогенном пути инфицирования стафилококковое поражение легких становится составной частью картины более тяжелого заболевания – сепсиса. Клиническая симптоматика стафилококковой пневмонии характеризуется особо тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации (кашель со скудной мокротой типа «малинового желе», резкой общей слабостью, нередко спутанным сознанием).

Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиеллой и возникает у очень ослабленных больных, нередко страдающих алкоголизмом. Заболевание развивается постепенно с длительным периодом предболезни, характеризующимся лихорадкой, глухим кашлем и общим недомоганием. Спустя 3–4 дня в зоне поражения легких появляются множественные полости распада с жидким содержимым.

Очень тяжелое течение пневмонии наблюдается при «болезни легионеров». Она возникает как эпидемическая вспышка у лиц, имеющих постоянный контакт с землей, проживающих или работающих в помещениях с кондиционерами. Болезнь остро проявляется высокой температурой тела, кожным и диарейным синдромами, болями в суставах.

Микоплазменная пневмония нередко возникает как спорадическое воспаление среди молодого контингента. Клиническая картина характеризуется температурой в пределах 37,5—39 °C, мучительным сухим кашлем, переходящим во влажный, с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты, ломотой в теле. Улучшение самочувствия отмечается при назначении антибиотиков тетрациклинового ряда.

Особенности течения пневмонии у пожилых

Частота возникновения пневмонии у пожилых увеличивается, что связано с физиологией старения и наличием сопутствующих заболеваний, ослабляющих иммунитет. Основными причинными факторами пневмонии у пожилых выступают пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка, микоплазма. Более чем у половины больных имеет место ассоциация возбудителей.

Свойственные старческому возрасту стертость клинических признаков, предшествующие заболевания приводят к высокой частоте ошибок при диагностике. Лихорадочный синдром, кашель, внезапно развившаяся легочная и сердечная недостаточность диктуют необходимость исключения острой пневмонии у пожилого больного. С этой целью необходимо проводить рентгенологическое исследование легких в 2–3 проекциях.

Диагностика

И на современном уровне знаний выявление острой пневмонии представляет значительные трудности. Приблизительно у каждого четвертого больного она совсем не определяется, в 65–70 % случаев клиническая и истинная локализация воспаления не совпадает. Традиционно диагноз острой пневмонии ставится на основании жалоб больного на повышенную температуру тела с ознобом, боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании и кашле, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера. Имеется тесная связь с вирусной инфекцией или переохлаждением.

Диагноз подтверждается при исследовании мокроты или бронхиального содержимого.

Прогноз

Исход заболевания определяется правильно подобранной терапией с учетом возбудителя. Меньшее значение для прогноза заболевания имеют симптоматические средства. Особенно тяжело протекают вторичные пневмонии, пневмонии с деструктивным компонентом (разрушением легочной ткани) наличием плеврита и обширным легочным поражением (крупноочаговые и тотальные). Если через 48 ч после начала антибактериальной терапии у больных с острой пневмонией не отмечается снижения температуры тела, то можно предполагать наличие плеврального выпота.

Осложнения

Наиболее частым осложнением острой пневмонии является плеврит (серозно-фибринозный или гнойный), который встречается у 40 % больных бактериальной пневмонией. Он в 2 % случаев может приводить к эмпиеме (гнойному расплавлению) плевры, а у каждого больного крупозной пневмонией отмечается наличие сухого плеврита.

Нагноительные процессы в легочной ткани регистрируются у 2,5–4,0 % больных с острой пневмонией. Необходимо заметить, что при крупозных и крупноочаговых пневмониях развитие абсцесса легких отмечается в 40–50 % случаев.

При обширных поражениях легких или нагноительном процессе у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом может развиться острая дыхательная недостаточность.

При стафилококковых, реже стрептококковых и пневмококковых пневмониях возможны септические осложнения (инфекционно-токсический шок, гнойный перикардит, эндокардит, токсические поражения печени, почек, мочевыводящих путей, суставов, слюнных желез).

При тяжелом течении крупозной пневмонии и у больных сливной пневмонией возможно развитие острой сосудистой недостаточности. При всех видах пневмонии могут развиваться инфекционно-аллергические миокардиты. Увеличение частоты сердечных сокращений у больного с острой пневмонией более 130 ударов в минуту является прогностически неблагоприятным признаком.

Показания к госпитализации. Стационарному лечению подлежат больные с крупозной пневмонией, с выраженным синдромом интоксикации, при наличии осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при неудовлетворительных бытовых условиях и отдаленных местах проживания.

Лечение пневмонии должно начинаться как можно раньше, быть по возможности и адекватным состоянию больного, и чувствительности возбудителя, наличию сопутствующих заболеваний. Большое значение имеет хороший уход за больным (светлая, хорошо проветриваемая комната, кровать с твердым покрытием). Диета больных пневмонией должна быть полноценной и содержать достаточное количество витаминов. При отсутствии признаков сердечной недостаточности показано обильное питье до 2,5–3,0 л (морсы, соки, минеральные воды).

При условии лечения больного в амбулаторных условиях (стационар на дому) антибактериальные препараты вводятся внутрь. В стационарных условиях предпочтение отдают парентеральному (внутримышечному, внутривенному) пути введения. Принимая во внимание, что основными возбудителями острой первичной пневмонии, возникающей у ранее здорового человека, считаются бактерии – пневмококки, микоплазма и легионелла, ее терапию начинают с пенициллина (суточная доза 3,0–6,0 мг внутримышечно) или полисинтетических его препаратов (ампициллина по 4,0–6,0 г).

При лечения больного в амбулаторных условиях (стационар на дому) антибактериальные препараты лучше вводить внутрь. В амбулаторной практике предпочтение отдают пероральным цефалоспоринам (цефаклору, цефуроксиму натрия), которые активны в отношении большинства возбудителей пневмоний. В стационарных условиях парентеральный путь введения антибактериальных препаратов является наиболее целесообразным.

В настоящее время синтезировано достаточно много новых антибиотиков (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин), выгодно отличающихся от эритромицина по фармакологическим свойствам и биодоступности.

Развитие острой пневмонии на фоне хронического бронхита делает целесообразным назначение антибактериальных препаратов, воздействующих на соответствующую микрофлору (ампициллин, гентамицин). В период эпидемических вспышек гриппа отдают предпочтение антибиотикам с антистафилококковой направленностью (оксациллин, метициллин, цефалоспорины). При возникновении пневмонии у лиц, страдающих алкоголизмом, средством выбора является гентамицин (фридлендеровская пневмония).

Для преодоления устойчивости бактерий к некоторым антибиотикам их все чаще комбинируют. Примером комбинированного препарата может служить аугментин (амоксиклав), содержащий амоксициллин и клавуроновую кислоту.

Антибактериальная терапия считается эффективной, если в течение 2–3 суток отмечается уменьшение явлений интоксикации.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение указанного срока предполагает наличие воспалительного процесса в легких, вызванного другой флорой или ассоциацией возбудителей. В этом случае применяются комбинация антибактериальных средств (пенициллин + гентамицин; ампиокс + гентамицин) либо препараты широкого спектра действия (кефлин, амикалин, кефзол, ампиокс).

Основным принципом антибактериальной терапии пожилых людей должно быть применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих минимальными побочными эффектами. При этом антибактериальные препараты в связи с длительным нахождением их в организме пожилого человека назначают в средних терапевтических дозах.

Развитие деструктивных процессов в легких диктует необходимость использования цефалоспоринов: цефалоридина (цепорина) до 6 г в сутки, цефазолина (кефзола) 3–4 г/сутки или цефалоксина (клафорана) до 6 г в сутки и цефуроксина в комбинации с гипериммунной плазмой и антистафилококковым гамма-глобулином. Антибиотики целесообразно вводить внутривенно, интратрахеально (в трахею) и трансторакально (через грудную клетку). При тяжелом течении пневмонии предпочтение отдают сочетанию антибактериальных препаратов (гентамицин + линкомицин; гентамицин + левомицетин; гентамицин + ампициллин; гентамицин + цефалотин: ампициллин + цефалотин; фузидин + рифампицин; эритромицин + цефотаксин).

При пневмококковой и стрептококковой пневмонии антибактериальную терапию проводят в течение 7—10 дней (при условии нормализации температуры тела в течение 3–4 суток от начала проводимого лечения). При воспалении легких, обусловленном другой микрофлорой, антибактериальное лечение назначают до полной ликвидации изменений в легких.

Дезинтоксикационная терапия является обязательным элементом в комплексной реабилитации больных с тяжело протекающей пневмонией. С этой целью производят внутривенные капельные трансфузии гемодеза (200–400 мл/сутки), реополиглюкина (400–800 мл/сутки), одногруппной (антистафилококковой, антипротейной, антисинегнойной) плазмы из расчета 4–5 мл/кг в течение 10–12 дней.

При угрозе или развитии острой сосудистой недостаточности переливают растворы альбумина и протеина, вводят внутривенно капельно 60–90 мг преднизолона. По показаниям назначают сердечные гликозиды (коргликон 0,5 мл 0,06 %-ного или строфантин 0,5 мл 0,05 %-ного раствора).