Текст книги "Не кашляй! Советы опытного педиатра"

Автор книги: Тамара Парийская

Соавторы: Елена Волгарева
сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 11 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

Острая пневмония (острое воспаление легких) – это острый воспалительный процесс в легочной ткани, сопровождающийся дыхательными расстройствами, интоксикацией и характерными изменениями в легких (хрипами и др.).

Пневмония – инфекционное заболевание. Возбудителями ее могут быть различные микробы, вирусы, простейшие микроорганизмы, грибы. У детей возбудителем пневмонии чаще всего является пневмококк. У детей раннего возраста заболевание нередко вызывается стафилококком. У недоношенных детей, у детей с родовой травмой, ослабленных новорожденных детей возбудителями пневмонии могут быть хламидии и микоплазменная инфекция. Инфекция попадает в легкие чаще всего с вдыхаемым воздухом. В месте внедрения инфекции возникают очаги воспаления.

В зависимости от локализации и распространенности воспалительного процесса различают:

• очаговые пневмонии, при которых множественные мелкие очаги воспаления расположены вокруг мелких бронхов (бронхиол). Очаговые бронхопневмонии чаще двусторонние – воспалительные очаги находятся в правом и левом легком;

• сегментарные пневмонии – очаг воспаления захватывает большой участок легочной ткани – легочный сегмент или несколько сегментов;

• пневмония долевая (крупозная) – воспалительный процесс распространяется на всю долю легкого или на несколько долей, при этом, как правило, в патологический воспалительный процесс вовлекается и плевра (развивается плевропневмония).

Очаговые бронхопневмониичаще развиваются у детей младшего возраста на фоне ОРЗ. О присоединении пневмонии свидетельствует ухудшение состояния ребенка, болеющего ОРЗ. На 3 – 5-й день заболевания ОРЗ вновь поднимается температура тела, усиливается кашель, появляется учащенное дыхание (одышка). Дети раннего возраста из-за одышки с трудом сосут грудь. Вокруг рта возникает синева. Кашель влажный, в первые дни мокрота густая, отхаркивается с трудом. Ребенок вялый, капризный, аппетит снижен, у маленьких детей могут возникнуть срыгивание, рвота, учащенный стул.

Заболевание может протекать тяжело, с развитием интоксикации, при этом появляются симптомы, свидетельствующие о том, что, кроме легких, страдают и другие органы (мозг, сердце и др.): учащается сердцебиение (тахикардия), могут возникнуть аритмия, судороги.

Течение очаговых бронхопневмоний обычно доброкачественное, и при своевременно начатой комплексной терапии выздоровление наступает спустя 3 – 4 недели от начала болезни. Присоединение осложнений значительно ухудшает течение болезни и ее прогноз.

Сегментарная пневмонияначинается обычно остро с повышения температуры тела до 38 – 39°С. Температура держится на высоких цифрах в течение трех и более дней, применение жаропонижающих препаратов малоэффективно. Ребенок становится вялым, капризным, у него нарушается аппетит. Появляется сухой, навязчивый кашель, иногда только небольшое покашливание; иногда в начале заболевания кашель отсутствует и возникает только на 5 – 7-й день болезни. Постепенно кашель становится влажным, с отделением небольшого количества мокроты. С первых дней болезни наблюдается одышка, дыхание «кряхтящее», кожа бледная, синева вокруг рта.

При рано начатой адекватной терапии все симптомы заболевания проходят в течение 15 – 20 дней.

Крупозная (долевая) пневмонияначинается внезапно. Часто заболеванию предшествует сильное охлаждение (купание в холодной воде, охлаждение во время турпохода и т.п.).

Ребенок обычно может указать время начала заболевания – у него резко ухудшается самочувствие, появляется озноб, температура тела быстро повышается до 39 – 40°С, возникают головная боль, сухой кашель. Ребенок становится очень возбужденным или, наоборот, вялым, отказывается от еды. После приема жаропонижающих средств температура тела немного понижается, но затем быстро вновь повышается до высоких цифр.

Общее состояние прогрессивно ухудшается. Кашель усиливается, при кашле возникают боли в боку. Мокрота вязкая, скудная, отделяется с трудом, иногда имеет красно-коричневый цвет («ржавая» мокрота). Могут появиться сильные боли в животе. Ребенок тяжело и часто дышит (одышка). Кожа бледная, губы синюшные. Нередко на губах, в области крыльев носа появляются герпетические высыпания в виде мелких пузырьков.

Лихорадка держится в течение 4 – 6 дней, затем температура тела постепенно снижается до нормальных цифр, иногда наблюдается быстрое падение температуры (в течение часов).

Течение пневмонии обычно доброкачественное, и при своевременно начатой и правильно проводимой терапии выздоровление наступает через 2 – 3 недели.

Всем детям, больным пневмонией, для уточнения диагноза заболевания необходимо сделать рентгенологическое обследование (рентгеновский снимок грудной клетки). Его также целесообразно сделать детям, у которых подозревается заболевание пневмонией.

Заподозрить заболевание пневмонией можно в следующих случаях:

• если у ребенка повышается температура тела до 38°С и выше, при этом симптомы бронхита отсутствуют, но ребенок становится вялым, появляется учащенное дыхание, небольшое покашливание;

• если у ребенка, больного ОРЗ, несмотря на проводимое лечение, состояние остается тяжелым, температура тела держится на высоких цифрах более 3 – 5 дней или после некоторого улучшения состояние больного вновь ухудшается и вновь повышается температура тела.

Лечение пневмонии всегда должен проводить врач!

Нетяжелые формы заболевания, протекающие без осложнений, можно лечить в домашних условиях, но ребенок должен находиться под тщательным врачебным наблюдением. При тяжелом течении пневмонии, сопровождающемся выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью, или при осложненном течении заболевания ребенку необходимо лечение в условиях больницы.

Если ребенок лечится дома, ему нужно обеспечить хороший уход. В острый период болезни, вплоть до исчезновения симптомов интоксикации, одышки и нормализации температуры тела, дети должны находиться на постельном режиме. Потом, при улучшении состояния, ребенка можно перевести на полупостельный режим, который продолжается в течение 5 – 7 дней, и затем режим постепенно облегчается.

Помещение, в котором находится больной, должно хорошо проветриваться, быть чистым (необходима ежедневная влажная уборка), теплым (температура воздуха 20-23°С). По возможности желательно использовать увлажнители воздуха, ионизаторы и воздухоочистители.

ДИЕТА

У ребенка в острый период болезни обычно резко нарушен аппетит. Насильно кормить ребенка не нужно! Надо давать ребенку как можно больше пить – поить часто, небольшими порциями. Количество выпитой жидкости в сутки должно составлять от 1 л до 1,5 – 2 литров (в зависимости от возраста ребенка) – теплый чай, клюквенный морс, настой шиповника, фруктовые соки, «Боржоми». У детей первого года жизни при выраженной интоксикации количество пищи можно уменьшить до 1/3 – 1/2 суточного объема, заменив ее жидкостью. При улучшении состояния переходят на диету, соответствующую возрасту ребенка.

Детям старшего возраста диету надо составить в соответствии с их желаниями – можно давать нежирные бульоны, омлеты, запеканки, паровые котлеты, жидкие каши, овощные пюре, различные молочные продукты (йогурты, кефиры и др.). В рацион желательно включить свежие фрукты.

В период выздоровления от пневмонии необходимо полноценное питание, соответствующее возрасту ребенка.

ЛЕКАРСТВА

Как только установлен диагноз пневмонии, необходимо начать лечение антибиотиками. Применение антибиотиков в виде инъекций должно быть строго обосновано или тяжестью заболевания, или появлением рвоты при приеме лекарства внутрь, или психологическими проблемами. По возможности лучше начать лечение антибиотиками с назначения их внутрь. Мнение о более эффективном их действии при введении внутримышечно не всегда обосновано.

Чаще лечение начинают с назначения амоксициллинов (амоксициллин, амоксиклав, выпускаемых в виде таблеток, капсул или сиропа) или цефалоспоринов. При указании на аллергическую реакцию на пенициллин или его аналоги назначают макролифы (сумамед, рулид).

Выбор антибиотика, его дозы, методы введения – это дело исключительно врача. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением пневмонии, это может привести к негативным последствиям!

Наряду с антибиотиками в лечении пневмонии используются отхаркивающие средства, средства, улучшающие проходимость дыхательных путей, жаропонижающие препараты, витамины С, Е, группы В.

Так как под влиянием антибиотиков повреждается и гибнет естественная флора кишечника, необходимо назначить препараты, защищающие и восстанавливающие нормальную микрофлору. С этой целью используются лактобактерии, бактисубтил, хилак форте, а по окончании курса антибиотикотерапии детям раннего возраста можно рекомендовать провести курс лечения в течение 2 – 3 недель бифидумбактерином или бифиформом в сочетании с витаминами Е, А, С, В ₁, наринэ-форте.

После снижения температуры тела и уменьшения явлений интоксикации для лучшего рассасывания воспалительных очагов в легких показан вибрационный массаж грудной клетки. Для профилактики осложнений, связанных с нарушением бронхиальной проходимости, показана дыхательная гимнастика – для ее проведения используют любые надувные игрушки, которые следует надувать 4 – 5 раз в сутки, дыхательные тренажеры.

После выздоровления целесообразно еще в течение 10 дней подержать ребенка на домашнем режиме. В этот период рекомендуются прогулки, лечебная физкультура. Затем ребенок может посещать детские учреждения (детский сад, школу).

В течение 3 – 6 месяцев после перенесенной пневмонии школьникам рекомендуется ограничить физические нагрузки (не заниматься спортом, не участвовать в школьных спортивных соревнованиях).

ХРОНИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь – это хроническое заболевание, характеризующееся нагноительным процессом, протекающим в расширенных и деформированных бронхах.

Бронхоэктазы возникают в результате затяжного, рецидивирующего воспаления легких, которое приводит к стойкой деформации бронхов, препятствующей их самоочищению, и к образованию полостей цилиндрической или мешотчатой формы. В расширенных участках бронхов накапливаются слизь или гной, воспаление становится хроническим, в стенках бронхов развивается склероз, функция легких снижается. Основным симптомом заболевания является постоянный влажный кашель с выделением большого количества гнойной мокроты («полным ртом»).

Причинами развития бронхоэктазов могут быть:

• вовремя не удаленные инородные тела;

• перенесенная в раннем возрасте тяжелая пневмония;

• повторные пневмонии, во время которых не было проведено рентгенологическое обследование с целью выявления ателектазов (недышащих участков легких) и других изменений, ведущих к образованию бронхоэктазов;

• абсцесс легкого (деструктивные пневмонии);

• врожденные пороки развития бронхов;

• опухоли;

• выраженная воронкообразная деформация грудной клетки;

• кисты легких;

• увеличенные лимфатические узлы;

• хроническая аспирация пищи при желудочно-пищеводном рефлюксе;

• очаги хронической инфекции в ротоносоглотке (аденоидит, тонзиллит, кариес зубов);

• иммунодефицитные состояния;

• муковисцидоз и др.

Самолечение и несвоевременное обращение к врачу способствуют развитию хронического процесса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной жалобой при наличии бронхоэктазов является постоянный кашель с большим количеством («полным ртом») гнойной мокроты, которую маленькие дети часто проглатывают. Дети старше 3 – 4 лет откашливают мокроту. Носовое дыхание затруднено; характерно гнойное отделяемое из носа и изо рта с неприятным запахом.

Периодически повышается температура тела до 38 – 38,5°С, снижается аппетит, ребенок становится раздражительным, быстро устает, не прибавляет в весе, появляются одышка, бледность и синяки под глазами. Кашель усиливается после физической нагрузки. Отмечается оральная крепитация –хрипы можно выслушать, если приблизить свое ухо ко рту ребенка.

Врач выслушивает постоянные хрипы в легких, сохраняющиеся и после стихания обострения, хотя количество их может заметно уменьшаться. Обострения воспаления наблюдаются несколько раз в год. У детей старшего возраста обострения могут протекать стерто, с небольшим повышением температуры или при нормальной температуре тела.

Тяжесть состояния и выраженность симптомов зависит от распространенности бронхолегочного процесса и активности воспаления.

При распространенном процессе больные дети могут отставать в физическом развитии, у них развиваются утолщения ногтевых фаланг пальцев, изменяются ногти (по типу «часовых стекол»).

Диагноз подтверждается при бронхологическом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии легких (КТ), которая позволяет получить высококачественное изображение поперечных срезов органов грудной клетки при относительно небольшой дозе облучения. КТ по спиральной методике дает трехмерное объемное изображение легкого и позволяет уточнить анатомическую структуру бронхов и легочной ткани.

Специальным методом лучевой диагностики бронхоэктазов является бронхографическое исследование дыхательных путей, при котором в них вводится контрастное вещество. Метод позволяет получить изображение всего бронхиального дерева вплоть до самых мелких его разветвлений и выявить деформации бронхов и бронхоэктазы (цилиндрические, мешотчатые или смешанные), уточнить их локализацию.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно быть направлено на ликвидацию всех очагов инфекции, повышение иммунитета, улучшение дренажа бронхов и подавление воспаления.

Для целенаправленной антибактериальной терапии целесообразно исследовать микробы, полученные из мокроты или бронхиального смыва при проведении бронхоскопии, на их чувствительность к антибиотикам.

Бронхоскопия – это метод визуальной оценки бронхиального дерева с помощью бронхоскопа. Бронхоскопия может проводиться детям любого возраста как с диагностической, так и с лечебной целью, поскольку через бронхоскоп отсасывают мокроту, улучшая тем самым бронхиальную проходимость, и вводят прямо в бронхи лекарственные препараты.

Для доставки антибиотика и мокроторазжижающего препарата непосредственно в деформированные и воспаленные бронхи успешно применяется небулайзерная терапия. Небулайзер представляет собой устройство для преобразования жидких лекарственных препаратов в мелкодисперсные аэрозоли под воздействием сжатого воздуха или кислорода. Небулайзеры снабжены мундштуками и лицевыми масками для маленьких детей. Цель небулайзерной терапии заключается в том, чтобы достичь максимального местного лечебного эффекта и свести к минимуму побочное действие лекарства на весь организм.

При наличии затрудненного дыхания (обструктивного синдрома) с помощью небулайзера проводится ингаляция бронхорасширяющего препарата (атровент или беродуал). Спустя 30-40 минут ингалируют флуимуцил-антибиотик, который обладает антибактериальным, мокроторазжижающим и антиоксидантным действием.

Для укрепления защитных сил организма эффективно применяются безопасные иммуномодуляторы – бронхомунал и рибомунил. Назначаются курсы витаминотерапии – витамины А, Е, С, группы В. Их применение по назначению лечащего врача достоверно снижает частоту, продолжительность и тяжесть хронических заболеваний носоглотки и легких.

Очень важен систематический контроль пульмонолога, исследование функции внешнего дыхания и своевременное лечение, которое обязательно включает, кроме медикаментов, вибрационный массаж грудной клетки в дренажном положении и занятия дыхательной гимнастикой.

Для исключения туберкулезного процесса в легких следует ежегодно проводить кожные туберкулиновые пробы (реакция Манту) и при необходимости консультировать больного в туберкулезном диспансере у фтизиатра.

Необходимо регулярно посещать стоматолога и санировать полость рта.

Детей нужно беречь от переохлаждений, контактов с инфекционными больными и табачным дымом.

При прогрессировании локализованного процесса, особенно при врожденной патологии бронхов или инородном теле бронха растительного происхождения (орех, колоски или травинки), проводится хирургическое лечение с удалением доли легкого с бронхоэктазами. При двустороннем поражении операция не показана.

В последнее десятилетие, благодаря своевременной и эффективной антибактериальной терапии острых пневмоний, существенно уменьшилось количество осложнений в виде бронхоэктазов и снизился процент хирургического вмешательства при их лечении.

БРОНХОЛЕГОЧНАЯ (БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНАЯ) ДИСПЛАЗИЯ

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – это хроническое заболевание, развивающееся преимущественно у недоношенных и новорожденных детей с расстройством дыхания при рождении, потребовавшим искусственной вентиляции легких высокими концентрациями кислорода. Проявляется заболевание постоянным кашлем и одышкой у детей уже с периода новорожденности.

Чем меньше вес ребенка при рождении, тем чаще встречается БЛД. Это объясняется незрелостью легочной ткани недоношенного ребенка и многими неблагоприятными факторами, сопутствующими преждевременным родам. К таким факторам относятся:

• патологическое течение беременности (нефропатия, инфекции, анемия, сахарный диабет), приводящее к длительному внутриутробному кислородному голоданию плода;

• курение беременной;

• аспирация околоплодных вод и мекония (первородный кал) во время родов;

• хроническая аспирация пищи при врожденной патологии трахеи и пищевода;

• пневмония и врожденные пороки сердца;

• переохлаждение.

При затрудненных продолжительных родах поступление кислорода через плаценту нарушается, и ребенок начинает совершать дыхательные движения еще в матке, заглатывая при этом околоплодные (амниотические) воды, в которых могут содержаться первородная смазка, меконий или содержимое родового канала.

Преждевременное, еще внутриутробное отхождение мекония особенно часто бывает при рождении недоношенных детей, а также доношенных, но имеющих малую массу тела по отношению к сроку беременности. Аспирация околоплодных вод может привести к закупорке мелких бронхов и нарушению обмена кислорода и углекислоты в легких. В околоплодных водах часто присутствуют бактерии, что может вызвать пневмонию.

Аспирации (вдыханию) инородных масс после рождения способствуют пороки развития трахеи и пищевода, неправильная техника вскармливания, когда ребенок во время сосания заглатывает воздух, а затем часто срыгивает.

Недоношенные дети с различной степенью незрелости, с весом при рождении от 500 г до 2 кг, нередко рождаются в тяжелом состоянии. Им требуется проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода, в среднем от нескольких дней до нескольких месяцев, что способствует развитию баротравмы и гиперреактивности бронхов.

Легочная дисплазия характеризуется выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки дыхательных путей и сосудов легких, повреждением так называемых ресничек мерцательного эпителия, движения которых в норме способствуют удалению слизи из бронхов. Все это приводит к нарушению проходимости бронхов и вентиляции легких.

БЛД проявляется одышкой с втяжением межреберных промежутков и грудины, периодическими остановками дыхания, постоянным кашлем и приступами цианоза (посинение) на фоне отставания в физическом развитии. Возможно развитие кислородной зависимости, когда ребенку требуется постоянная подача кислорода, без которого усиливается одышка и появляется посинение губ, кончиков пальцев или общий цианоз. В легких выслушиваются свистящие сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы на фоне удлиненного выдоха или ослабления дыхания.

Эти дети, к сожалению, часто рано переводятся на искусственное вскармливание, как правило, получают не один курс антибиотиков, и в результате развиваются дисбактериоз кишечника и дефицит иммунитета. Дети с бронхолегочной дисплазией существенно отстают в физическом и психомоторном развитии.

При наслоении инфекции значительно нарастают обструкция и дыхательная недостаточность, прогрессирует хроническое воспаление слизистой бронхов, что может привести к развитию тяжелой обструктивной болезни легких у детей старшего возраста – рецидивирующего обструктивного бронхита, облитерирующего бронхиолита или бронхиальной астмы.

Заболевания центральной нервной системы усугубляют патологические изменения в легких, поэтому таким детям необходимо наблюдение и лечение у невропатолога.

Детям со среднетяжелым и тяжелым течением БЛД оформляют инвалидность.