Текст книги "Железы внутренней секреции"

Автор книги: Рудольф Самусев

сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 11 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

→ Врожденная агенезия щитовидной железы (спорадический незобный кретинизм, атиреоидный спорадический кретинизм)

Ткань щитовидной железы отсутствует полностью в 70 – 79% случаев, в 21 – 30% наблюдаются аберрантные щитовидные железы. При полной агенезии с первых месяцев жизни ребенка возникает атиреоз с нарастающей микседемой. Встречается в 4 – 5 раз чаще, чем эндемический кретинизм, 75% больных – девочки. Агенезия перешейка железы наблюдается в 4% случаев всех аутопсий детей перинатального возраста. Тип наследования аутосомнорецессивный.

→ Гипоплазия щитовидной железы

Наблюдаются полные формы или гипоплазия отдельных частей щитовидной железы (чаще левой доли). Может привести к микседеме. Признаки заболевания проявляются значительно позже, чем при аплазии железы. Встречается редко.

→ Эктопированная щитовидная железа (криптотиреоидизм, добавочная щитовидная железа)

Локализуется в корне языка, реже – в клетчатке шеи и грудной клетки, в гортани, трахее, сердечной сумке (перикарде), миокарде. Встречается редко. У 5 – 10% больных с язычной щитовидной железой основная ткань ее на обычном месте отсутствует. Добавочные щитовидные железы лечения не требуют. Могут быть причиной возникновения зоба. Эктопия желез при отсутствии основной ткани сопровождается кретинизмом и требует соответствующего лечения.

→ Дисгенезия щитовидной железы (атиреоидный кретинизм, криптотиреоидизм)

У новорожденных с дисплазией щитовидной железы могут наблюдаться эктопия, гипоплазия или тотальная аплазия щитовидной железы. В 70 – 80% случаев тиреоидная ткань присутствует. При исследовании выявляются низкая концентрация тироксина и высокая концентрация тиреотропного гормона. Сканирование часто не позволяет выявить остатки ткани, но обнаружение трийодтиронина на фоне низкого содержания в сыворотке тироксина подтверждает наличие остаточно функционирующей тиреоидной ткани. Хотя признаки гипотиреоза могут появиться у новорожденного, поставить клинический диагноз до 8 – 12-й недели жизни удается только в 30% случаев.

Достоверные ранние симптомы заболевания: открытый малый родничок, пролонгированная «физиологическая» гипербилирубинемия, легкий отек лица и шеи, нарушение дыхания, гипотермия (ректально менее 35,5 °С), брадикардия (частота сердечных сокращений менее 100 в минуту), запоры, летаргия; в более поздний период наблюдаются макроглоссия, вздутый живот, пупочная грыжа, гипотония, сухость волос и кожи, круглое лицо и грубый голос. Отмечаются также задержка роста, отставание костного возраста и позднее прорезывание зубов. Врожденный гипотиреоз при отсутствии заместительной терапии, начатой до 3-месячного возраста, ведет к снижению интеллекта. Тип наследования неизвестен. Большинство случаев – спорадические, описаны также семейные. Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования.

→ Дефект транспорта йода (врожденный гипотиреоз; семейный зоб)

Диагностические признаки – симптомы врожденного гипотиреоза, отсутствие накопления йода при нормальном уровне тиреотропного гормона в сыворотке крови. При данной патологии ребенок резко отстает в психомоторном развитии, у него наблюдается характерный внешний вид: короткая шея, широкий нос, узкие глазные щели и отечные веки, полуоткрытый рот, сухая кожа. Характерно отставание костного возраста. Щитовидная железа увеличена с рождения.

Глава 5
ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Околощитовидные железы (glandulae parathyroideae, рис.7) – небольшие округлой или овальной формы тельца, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы. Размеры одной железы: длина 4 – 8 мм, ширина 3 – 4 мм, толщина 2 – 3 мм. Число этих телец непостоянно (от 2 до 8), а в среднем 4: две верхние околощитовидные железы (glandulae parathyroideae superior), две нижние (glandulae parathyroideae inferior), расположенные позади боковых долей щитовидной железы. Общая масса желез не превышает 0,1 – 0,4 г.

Каждая из желез покрыта тонкой собственной фиброзной капсулой, от которой внутрь органа проникают соединительнотканные перегородки, содержащие большое количество кровеносных сосудов, а также жировые клетки (их число существенно нарастает с возрастом). Паренхима железы представлена тяжами и скоплениями эпителиальных клеток – паратироцитов. Выделяют два основных типа паратироцитов: главные и оксифильные.

Главные паратироциты

образуют основную часть паренхимы органа и встречаются в двух вариантах, отражающих разные функциональные состояния:

темные паратироциты – активно функционирующие клетки;

светлые (неактивные) паратироциты – содержат больше гликогена, липидных капель и секреторных гранул.

Главные клетки осуществляют биосинтез и выделение паратирина, который увеличивает содержание и функциональную активность остеокластов в костной ткани и стимулирует реабсорбцию кальция в почечных канальцах.

Оксифильные паратироциты

расположены среди главных паратироцитов и крупнее их. У ребенка эти клетки единичны, с возрастом их число нарастает. Функциональная роль клеток до конца не выяснена.

Функциональное значение околощитовидных желез – регуляция фосфорно-кальциевого обмена. Удаление околощитовидных желез резко снижает уровень кальция в крови и увеличивает содержание фосфора, при этом сильно повышается возбудимость нервно-мышечной системы – наступает смерть.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПАРАТИРЕОИДНОГО ГОРМОНА

Паратиреоидный гормон (ПТГ) околощитовидных желез – полипептид, состоящий из 84 аминокислот, расположенных в виде одной цепи. Стимул для его секреции – снижение уровня кальция в сыворотке крови, а тормозит секрецию ПТГ повышение уровня кальция в крови.

На мембранах паратиреоидных клеток находятся рецепторы к кальцию, тонко улавливающие его концентрацию в сыворотке. Они тесно связаны с белком 120 кДа – цензором к уровню кальция в сыворотке: белок улавливает снижение уровня кальция во внеклеточной жидкости – в ответ увеличивается секреция ПТГ.

Эффекторные органы для ПТГ, через которые он осуществляет свои эффекты: кость, почки, желудочно-кишечный тракт. Действие ПТГ:

на кость

ПТГ имеет рецепторы на остеобластах. Стимулирует секрецию остеобластами энзимов и интерлейкинов-1, -2 и -6, которые увеличивают количество остеокластов и стимулируют их активность, а остеокласты стимулируют резорбцию кости, освобождение кальция из кости и поступление его в кровоток;

на почки

ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция в канальцах, подавляет реабсорбцию фосфата и стимулирует синтез активного витамина D₃ – 1,25(ОН)₂D, который расценивается как гормон;

на желудочно-кишечный тракт

ПТГ косвенно влияет на всасывание кальция в кишечнике; его эффект – увеличение всасывания кальция в тонкой кишке – осуществляется через витамин D3 (путем увеличения его синтеза в почках).

→ Кровоснабжение

Артерии

Осуществляется ветвями следующих артерий: 1) верхней щитовидной (a. thyroidea superior) из наружной сонной артерии (a. carotis externa); 2) нижней щитовидной (a. thyroidea inferior) из щитошейного ствола (tr. thyrocervicalis) из подключичной артерии (a. subclavia).

Вены

Отток крови происходит по соименным венам соответственно во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna) и в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

→ Иннервация

По ходу органа нервные волокна формируют так называемое сплетение щитовидной железы (plexus thyroideus): 1) афферентную и парасимпатическую иннервацию обеспечивают волокна верхнего гортанного нерва (n. laringeus superior) и нижнего гортанного нер ва (n. laringeus inferior) – ветвями блуждающего нерва (n. vagus); 2) симпатическую иннервацию обеспечивают верхний, средний и нижний ганглии шейного симпатического ствола (ganglia cervicalia superius, medius et inferius truncus sympaticus) преимущественно по ходу артерий, васкуляризирующих железу.

ВОЗРАСТНАЯ МОРФОЛОГИЯ И ГИСТОФИЗИОЛОГИЯ

Околощитовидные железы возникают на 5 – 6-й неделе внутриутробного развития. Источником образования является энтодермальный эпителий 3-го и 4-го жаберных карманов. В этот период эпителий закладок околощитовидных желез состоит из светлых полигональных форм клеток, тесно прилегающих друг к другу. Кроме главных клеток, в железах плода человека в последние месяцы внутриутробного периода можно обнаружить мезенхимные адвентициальные клетки, отличающиеся от главных более светлыми ядрами.

К моменту рождения ребенка его околощитовидные железы представляют собой компактные образования, состоящие из довольно хорошо отграниченных друг от друга эпителиальных клеток, лежащих группами.

У новорожденного околощитовидные железы структурно развиты и функционально активны. Клетки околощитовидных желез секретируют паратгормон, повышающий содержание кальция в крови и способствующий освобождению кальция из костной ткани; он является, таким образом, антагонистом кальцитонина щитовидной железы. Паратгормон продуцируют главные клетки, среди которых на светооптическом уровне различают светлые и темные, в зависимости от их функционального состояния. Паренхиму желез новорожденного составляют главные клетки, находящиеся в состоянии высокого функционального напряжения. Главные клетки светлые, крупные, полигональной формы, с небольшим компактным ядром, образуют солидные скопления с наличием мелких лакун, содержащих синусоидные капилляры. Местами из эпителиальных клеток образуются фолликулы, наполненные коллоидом. Ацидофильные клетки отсутствуют. В течение первого года жизни паренхима желез представлена тяжами клеток, окруженных слаборазвитой соединительнотканной стромой. Во втором полугодии первого года жизни организма главные клетки в центральных отделах желез несколько уменьшаются в размерах.

До 3-летнего возраста ребенка его околощитовидные железы состоят только из главных клеток, не содержат ацидофильных клеток, коллоида и жировых клеток.

С 4 – 7 лет появляются первые ацидофильные клетки. Они отличаются от главных клеток: по ацидофилии цитоплазмы, мельче размером, плотность ядер у них значительно больше.

Наличествующие в паренхиме крупные оксифильные клетки, которые рассматривались некоторыми авторами как дистрофически измененные, в настоящее время большинство исследователей относят к АРUD-системе. Количество оксифильных клеток в организме к 10-летнему возрасту становится значительным. Несколько изменяется (становится ярко-красной) окраска их цитоплазмы. В этом же возрасте можно наблюдать скопления небольших участков коллоидоподобных масс вблизи сосудов и чаще – в местах расположения оксифильных клеток.

В 11 – 13-летнем возрасте в паренхиме железы появляется жировая ткань. В последующие годы происходит уменьшение железистой паренхимы, огрубение и липоматоз стромы органа.

Главные клетки в разных железах у разных детей и даже в одном и том же организме имеют различную величину, так как отличаются количеством цитоплазмы. В самых мелких главных клетках цитоплазмы крайне мало, границы таких клеток и структура ядра нечеткие, стертые. Эти клетки расцениваются как гипотрофические и атрофические элементы, а причиной их образования считают сверхсильное функциональное напряжение, истощающее железы. Обычно в железах, имеющих много мелких главных клеток, увеличено количество соединительной ткани. Масса околощитовидных желез с возрастом не меняется, склероз в них не выражен.

Постнатальные изменения околощитовидных желез отражают их медленную прогрессивную инволюцию. В старческом возрасте процессы инволюции нарастают: увеличивается количество соединительной и жировой ткани в капсуле и строме, что приводит к нарушению компактного строения паренхимы и более рыхлому расположению трабекул. Численность ацидофильных клеток увеличивается, иногда они формируют клеточные массивы, их скопления обнаруживают между главными клетками и жировой тканью. Размеры ацидофильных клеток значительно превышают размеры главных клеток. Форма их округлая или овальная, ядро небольшое, по периферии содержит гетерохроматин, цитоплазма густо заполнена липидными гранулами, а также крупными митохондриями с умеренно плотным матриксом и с плотно упакованными кристами. В пожилом и старческом возрасте железа богата включениями липидов в межуточной (соединительной) ткани. Внеклеточные компенсаторные процессы в сочетании с внутриклеточной адаптационной перестройкой в виде гипертрофии ядер и митохондрий обеспечивают необходимый уровень функционирования паратироцитов.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

→ Аплазия околощитовидных желез: полное отсутствие всех желез у ребенка ведет к тетании. Обычно сочетается с другими пороками, в частности с гипоплазией тимуса (названное сочетание аномалии называют синдромом Ди Георге, или синдромом 3 – 4 жаберных карманов; встречается редко. Предполагают, что синдром есть результат вновь возникшей доминантной мутации).

→ Врожденная гипоплазия паращитовидных желез: возникающая при этом гипокальциемия уменьшает порог возбуждения нервов и мышц, повышается активность моторных и сенсорных нервов. Клиническими проявлениями являются симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости: парастезии в пальцах, тетания в виде спазма отдельных групп мышц, чаще всего мимических («рыбий рот») и метакарпальных («рука акушера»), а также приступы судорог.

→ Гетеротопия околощитовидных желез чаще касается нижней пары. Фрагменты околощитовидных желез могут располагаться в щитовидной железе, переднем средостении, сердечной сумке. Аномалия наблюдается редко. Чаще встречаются добавочные околощитовидные железы, расположенные в местах основной ткани.

→ Псевдогипопаратиреоз: в основе лежит врожденный дефект – нечувствительность периферических тканей к действию ПТГ. Клинически протекает как гипопаратиреоз, но уровень ПТГ в сыворотке крови нормальный или слегка выше нормы. Характерны низкий рост, короткая шея, короткие IV и V пальцы, подкожные кальцификаты и нарушение половой функции: у женщин аменорея или олигоменорея, у мужчин – импотенция. Клинические проявления гипокальциемии.

→ Гипопаратироидизм инфантильный Х-сцепленный: заболевание проявляется в период новорожденности судорогами, мышечной ригидностью, спазмом гортани, карпопедальным спазмом, гиперрефлексией. Отмечается диарея вследствие гипертонуса кишечника. Глазные симптомы: фотофобия, блефароспазм, конъюнктивит, кератит, изъязвление роговицы и помутнение хрусталика. Наблюдаются аплазия или гипоплазия зубов, повышение внутричерепного давления. При поздно начатом лечении наблюдается отставание в психомоторном и физическом развитии. Тип наследования – Х-сцепленный рецессивный.

→ Гиперпаратиреоз неонатальный семейный (наследственная паратиреоидная гиперплазия; первичный семейный гиперпаратиреоз; врожденный гиперпаратиреоз): в первые недели жизни ребенка у него появляются запоры, дыхание затруднено, наблюдаются гепатоспленомегалия, полидипсия, полиурия, гипотония, судороги и анемия. Сухожильные рефлексы повышены. Отмечаются выраженная гиперкальциемия, гипофосфатемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, аминоацидурия. Рентгенологически выявляются деминерализация, субпериостальная резорбция костей и патологические переломы. Частый признак заболевания – нефролитиаз. Без лечения ребенок погибает в первые месяцы жизни. Тип наследования: аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный.

Глава 6
НАДПОЧЕЧНИКИ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Надпочечник (glandula suprarenalis, рис. 8) – парный орган массой примерно 12 – 13 г, расположен в забрюшинном пространстве непосредственно над верхним концом соответствующей почки. Форма у надпочечников – уплощенный спереди назад конус, у которого различают переднюю (facies anterior), заднюю (facies posterior) и почечную (facies renalis) поверхности. Расположены надпочечники на уровне XI – XII грудных позвонков. Правый надпочечник лежит ниже левого. Задней поверхностью правый надпочечник прилежит к поясничной части диафрагмы, передней соприкасается с висцеральной поверхностью печени и двенадцатиперстной кишкой, а нижней, вогнутой, поверхностью – с верхним концом правой почки. Медиальным краем (margo medialis) орган граничит с нижней полой веной, а верхним (margo superior) – с диафрагмой. Левый надпочечник передней поверхностью прилежит к хвосту поджелудочной железы и кардиальной части желудка, задней поверхностью соприкасается с диафрагмой, а нижней – с верхним концом и медиальным краем левой почки. Медиальным краем правый надпочечник соприкасается с аортой, а верхним – с диафрагмой. Длина органа 40 – 60 мм, ширина 20 – 30 мм, толщина (переднезадний размер) 2 – 8 мм. Размеры правой надпочечной железы несколько меньше, чем левой.

На передней поверхности надпочечной железы видна борозда – ворота органа (hilum), через которые из него выходит центральная вена. Снаружи орган покрыт фиброзной капсулой, отдающей вглубь железы соединительнотканные трабекулы. Наружный отдел паренхимы органа составляет корковое вещество (cortex), состоящее из трех зон: 1) снаружи, ближе к капсуле, расположена клубочковая зона (zona glomerulosa); 2) за ней следует – наиболее широкая – пучковая зона (zona fasciculata); 3) затем – внутренняя сетчатая зона (zona reticularis) на границе с мозговым веществом.

Гормоны коркового вещества надпочечника носят общее название: кортикостероиды; они влияют на разные виды обмена, иммунную систему и течение воспалительных процессов. Разделяются на три группы:

минералокортикоиды (альдостерон), выделяемые клетками клубочковой зоны коры;

глюкокортикоиды, главным представителем которых является кортизол;

надпочечниковые андрогены и эстрогены (эстрогены образуются в небольшом количестве), вырабатываемые клетками сетчатой и пучковой зон.

Гормоны коры надпочечников относят к стероидным гормонам.

В центре надпочечника расположено мозговое вещество (medulla), образованное крупными клетками, соли хрома окрашивают их в желтовато-бурый цвет (хромаффинные клетки). Различают крупные клетки, продуцирующие катехоламины, – адреналин и норадреналин, которые влияют на деятельность сердечнососудистой и нервной систем, железистого эпителия, процессы углеводного обмена и термогенеза.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ГОРМОНОВ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Функция кортизола заключается в поддержании метаболизма жира, углеводов, белков, функций сердечно-сосудистой и иммунной систем, почек, деятельности ЦНС. Кортизол является основным гормоном, обеспечивающим сопротивляемость организма стрессу.

Надпочечниковые андрогены

Основные надпочечниковые андрогены – дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат и андростендион – обладают анаболическим эффектом. Они стимулируют синтез белка, увеличивают мышечную массу и сократительную способность мышц. Действие надпочечниковых андрогенов как половых гормонов очень слабое. Андростендион способен превращаться в периферических тканях в тестостерон, и при его избытке у женщин может развиться гирсутизм и вирилизм.

Минералокортикоиды

Функция минералокортикоидов, в частности альдостерона: резервация и поддержание нормальной концентрации натрия и калия в сыворотке крови и поддержание нормального объема внеклеточной жидкости.

Катехоламины влияют на функции всех органов и систем, их эффекты проявляются в течение секунд, тогда как эффекты других гормонов после стимуляции начинают проявляться спустя часы и даже дни. Прямые эффекты катехоламинов:

на сердечно-сосудистую систему

стимулируют вазоконстрикцию подкожных, подслизистых, мезентериальных и почечных сосудов через α-рецепторы. Катехоламины поддерживают интенсивность кровотока в коронарных и мозговых артериях, так как сердцу и мозгу для метаболических процессов требуется более высокий кровоток, и обеспечение его катехоламинами имеет существенное значение для жизни;

на сердце

через стимуляцию β-адренорецепторов увеличивают силу сокращений миокарда, частоту сердечных сокращений и ускоряют проведение импульсов по проводящей системе сердца. Катехоламины увеличивают силу сокращений предсердий путем периферической вазоконстрикции и ускорения венозного возврата. Усиливая работу сердца, катехоламины увеличивают его потребность в кислороде – этот факт имеет существенное значение в патогенезе и лечении ишемической болезни сердца (ИБС);

на метаболизм

интенсифицируют основной обмен, образование тепла и адаптивный термогенез. В различных тканях катехоламины способствуют распаду запасенных в них субстратов. В печени и мышцах стимулируют распад гликогена – гликогенолиз. В жировой ткани стимулируют липолиз и повышают уровень глюкозы, жирных кислот и молочной кислоты в сыворотке крови для использования их во всем организме. Активация липолиза осуществляется через α– и β-адренорецепторы. Катехоламины регулируют обмен и состав внеклеточной жидкости путем прямого действия на почечные канальцы. Норадреналин стимулирует реабсорбцию натрия, а допамин, наоборот, увеличивает экскрецию натрия. Адреналин и норадреналин стимулируют поступление калия в клетки и предохраняют от гиперкалиемии;

на внутренние органы

через действие на гладкую мускулатуру и эпителий желез. Катехоламины вызывают бронходилатацию, релаксацию гладкой мускулатуры мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта, одновременно стимулируют их сфинктеры. Стимулируют передвижение яйцеклетки по яйцеводам (фаллопиевы трубы), увеличивают пропульсивную силу эякуляции семенной жидкости;

на эндокринную систему

увеличивают секрецию ренина и глюкагона через стимуляцию β-адренорецепторов, тормозят секрецию инсулина путем стимуляции α-2-адренорецепторов.

→ Кровоснабжение

Артерии

Кровоснабжение осуществляется: 1) верхней надпочечниковой (a. suprarenalis superior) из нижней диафрагмальной артерии (a. phrenica inferior) – ветвь брюшной части нисходящей аорты (pars abdominalis aortae descendes); 2) средней надпочечниковой (a. suprarenalis media) – ветвь брюшной части нисходящей аорты (pars abdominalis aortae descendes); 3) нижней надпочечниковой (a. suprarenalis inferior) из почечной артерии (a. renalis) – ветвь брюшной части нисходящей аорты (pars abdominalis aortae descendes).

Вены

Отток осуществляется по правой и левой надпочечниковым венам (vv. suprarenalis dextra et sinistra), впадающим в нижнюю полую вену (v. cava inferior).

→ Иннервация

По ходу органа нервные волокна формируют так называемое сплетение надпочечника, plexus suprarenalis: 1) афферентную иннервацию обеспечивают чувствительные волокна передних ветвей нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов, а также надпочечниковые волокна блуждающего нерва (rr. suprarenalis n. vagi); 2) парасимпатическую иннервацию обеспечивают волокна блуждающего нерва (rr. suprarenalis n. vagi); 3) симпатическая иннервация обеспечивается от чревного (ganglia coeliaca) и верхнего брыжеечного (mesentericum superius) узлов из чревного сплетения (plexus coeliacus) по ходу артерий, снабжающих надпочечник кровью. От указанных структур к мозговому веществу подходят преимущественно преганглионарные волокна.