Текст книги "Помощь детям с церебральным параличом"

Автор книги: Ренате Хольц

сообщить о нарушении

Текущая страница: 7 (всего у книги 18 страниц) [доступный отрывок для чтения: 7 страниц]

Жилет со свинцовыми вставками

Изготовление

На спине и с двух сторон на полочках жилета нашиваются небольшие карманчики. В эти карманы в зависимости от походки ребенка и в соответствии с терапевтическими целями можно вкладывать грузы (свинцовые пластины) разного веса. Изменение (впоследствии – постепенное снижение) веса замедляет привыкание.

По бокам задняя часть жилета соединяется с передней с помощью «липучек». Это позволяет надевать жилет поверх и летней, и зимней одежды. Кроме того, такой жилет может «расти» вместе с ребенком. Спереди жилет застегивается.

Функции и действие

Используя жилет со свинцовыми вставками, дети могут лучше контролировать мышечное напряжение. Давление от надплечий вниз по направлению к стопам провоцирует развитие постурального тонуса (совершается работа против сопротивления). Благодаря этому детям также часто удается добиться формирования устойчивой осанки, наряду с улучшением постурального тонуса они получают возможность совершать конечностями целенаправленные движения.

Жилет может выполнять разные функции в зависимости от расположения вставок, которые можно поместить:

– в карманы на плечах (эполеты);

– в карманы в виде ремня на бедрах;

– в манжеты на запястьях и голеностопных суставах;

– «прокладками» в подошвы ботинок.

Целевые группы

Дети со сниженным мышечным тонусом в туловище и сильными колебаниями тонуса; или недостаточностью координации движений конечностей, например, при гиперкинезах или атаксии.

Применение

Если жилет со свинцовыми вставками используется при ходьбе, то надо постараться в первое время (5–12 недель) хотя бы немного уменьшить вес грузов. Речь идет о дозированном уменьшении нагрузки, а не о попеременном использовании тяжелого и легкого груза.

Это относится и к поясу на бедрах, и «прокладке» в ботинках (свинцовая пластинка кладется прямо под резиновую подошву, чтобы ее можно было вытащить быстро и без особых затрат на ремонт обуви).

Иначе дело обстоит с утяжелителями для рук (рис.16).

Рис. 16

Это вспомогательное приспособление, которое используется для определенных видов деятельности (например, при игре в настольную игру ребенка с гиперкинезами; на рис. 16 ребенок с помощью такого фиксатора для руки целенаправленно указывает на пиктограмму «счастье»).

Мальчик, изображенный на рис.17.1, может ползать, широко расставляя ноги. Он все время тянется вверх, стремится ходить и может это делать с помощью ходунков. Отчетливо видно, как тяжело ему удерживать вертикальное положение, – он практически «висит на собственных связках». Без ходунков он бы упал. Ему не хватает диссоциации между верхней половиной тела и нижней, т.е. способности выполнять изолированные движения без возникновения ассоциативных. Отчетливо видно, как его левая нога, на которую падает вес тела, все больше опирается на наружный край и подворачивается. Если бы не проблемы с диссоциацией движений, он становился бы на всю левую стопу, чтобы потом поднять ее и шагнуть.

Его левая рука тоже должна помогать ему выпрямлять тело, чтобы он мог свободно передвинуть вперед ногу, несущую меньшую нагрузку. У него также нарушено правильное положение в суставах конечностей по осям этих суставов.

Благодаря применению жилета со свинцовыми вставками ребенок значительно лучше выпрямляется (рис.17.2). У него намного улучшилось выпрямление головы, плечевого пояса и шеи (обратите внимание на расстояние между плечами и головой). Походка стала более плавной. Стопы, таз и позвонки расположены в более правильном физиологическом положении друг по отношению к другу. Мимика уже не выглядит такой напряженной, как раньше.

Рис. 17.1 и 17.2

Платок для ног

Изготовление

Этапы 1–4

Квадратный платок складывается треугольником и кладется под ягодицы ребенка, как пеленка. Оба боковых конца платка для ног заворачиваются вовнутрь, обматывая бедра, а затем совершается еще один оборот на уровне коленей так, чтобы нога была полностью обернута; концы на этом уровне снова соединяются и завязываются.

Функции и действие

Ноги приводятся в благоприятное исходное положение. А это вызывает выпрямление таза (иногда это происходит впервые для ребенка).

Целевые группы

1) Дети с вялым параличом (например, со спинномозговыми грыжами).

2) Дети с гипотонией, ноги которых так сильно ротированы наружу, что колени просто лежат на поверхности опоры («поза лягушки»). Обычно плечи таких детей (детей с гиперкинезами) находятся в состоянии ретракции, а голова запрокинута назад.

3) Дети с гиперкинезами, лежащие в асимметричной позе или с наклоном в сторону (платок помогает выправлению позы).

Применение

Степень приведения и внутренней ротации, т. е. насколько ноги ребенка выйдут из положения отведения и наружной ротации, зависит от того, что он позволит нам сделать. При сильных спастике или выраженных асимметричных рефлексах рекомендуем начинать корригировать положение осторожно, постепенно усиливая коррекцию.

Ноги, обернутые платком, могут выполнять любые движения. Становится возможным попеременное сгибание и разгибание ног, дети могут переворачиваться и выпрямляться, лежа на животе и на спине.

Девочка лежит на животе (рис.18.1). Широко разведенные ноги переносят большую часть веса ее тела вперед, по направлению к голове и рукам. В таком положении она не может опираться на руки. Девочка помогает себе, перенося вес тела на руку (рис.18.2). Начиная с левой руки, она переносит вес на левую половину тела. Игра по средней линии тела в этой ситуации невозможна. Обратите внимание на возможность развития искривления позвоночника.

Рис. 18.1 и 18.2

Платок не дает ногам уходить в положение сильного отведения и наружной ротации (рис.18.3). Вместо этого девочке удается немного выпрямить таз. Позвоночник располагается симметрично, другая рука освобождается, становится возможной игра с ориентацией по средней линии и игра обеими руками.

Рис. 18.3

Девочка лежит на спине (рис.18.4). Она постоянно перебирает ногами и «ерзает» пятками по поверхности. Ноги расставлены широко в стороны, что мешает выпрямлению таза. Чтобы поднимать руки и рассматривать игрушку, ребенку нужна помощь. Из-за недостаточного выпрямления таза она не может выпрямить голову и плечевой пояс.

Рис. 18.4

С помощью платка девочка может сгибать ноги (рис.18.5). Теперь они не падают под действием силы тяжести в разные стороны!

Рис. 18.5

Лучшее выпрямление таза помогает девочке немного наклонить голову, тем самым голова и игрушка одновременно приближаются друг к другу.

Если обратиться к ребенку (например, его похвалит мама), он, держа игрушку по центру, благодаря хорошему выпрямлению шеи может наклонить голову вперед еще сильнее (рис.18.6). Взгляд направлен вниз, девочка улыбается маме!

Рис. 18.6

«Брючки» для сидения

Изготовление

Этапы 1–3

Для изготовления «брючек» для сидения достаточно матерчатого платка средних размеров. Он сворачивается треугольником и в таком виде кладется на стул. Когда ребенок уже сидит на стуле, конец, находящийся между его ног, поднимается вверх. Созданный таким образом бандаж подтягивают поверх бедра наружу, чтобы связать его с боковым концом платка. Так же поступают со вторым концом платка с другого края стула.

Мальчик на рис.19 не может самостоятельно сидеть без помощи платка. Каждое активное действие, например, попытка схватить мяч, вызывает выпрямление в тазобедренных суставах, внутреннюю ротацию и «приведение» ног.

Другой вариант (этапы 1–2)

Если вы хотите использовать «брючки» для коляски, то для простоты применения стоит сделать несколько другой крой.

На узком платке (по ширине коляски) с обеих сторон вырезаются выемки. На всех четырех углах закрепляются по две тесемки. Две задние тесемки крепятся к коляске. Ребенка сажают на таким образом подготовленный платок. После этого передняя часть кладется ему поверх бедренного сгиба. Тесемки закрепляются на внешней раме коляски. Теперь ребенок может сидеть в коляске, не сползая вперед.

Рис. 19

Функции и преимущества

1) Это приспособление не бросается в глаза, поэтому его можно использовать в публичных местах (например, в кафе).

2) Ребенок во время прогулки может сидеть в коляске в более удобной и правильной позе.

3) Ребенок переносит более длительные прогулки в обычной коляске, что очень важно многим родителям.

Целевые группы

Дети, которые уже могут недолго сидеть сами, но не в состоянии уверенно удерживать это положение (например, при самостоятельном приеме пищи).

Вспомогательные приспособления для придания телу правильного положения

Цель

В ходе терапии мы стремимся к тому, чтобы ребенок использовал как можно меньше патологических движений и поз. Для этого необходим целенаправленный контроль за положением его тела и коррекция позы. Многие вспомогательные приспособления для создания правильного положения тела – это аналоги «мобильных» средств, но используемые в зафиксированном положении.

Особое внимание следует обратить на то, насколько хорошо «пригнаны» вспомогательные приспособления: при их использовании ребенку обязательно должно быть удобно.

«Малые» вспомогательные приспособления помогают в освоении новых положений тела. Они должны учитывать нарушения, которые есть у ребенка, и его потребности. Применяя такие приспособления, обязательно нужно проследить:

– не приносят ли они еще бо?льшие неудобства ребенку;

– в какой момент ребенку становится легче.

Необходимо попробовать несколько вариантов достижения терапевтических целей, чтобы решить:

– в чем и какая помощь необходима ребенку;

– как и когда можно уменьшать помощь со стороны вспомогательного приспособления?

В условиях созданного правильного положения тела и ребенок, и родители должны сохранить мобильность.

ПРИМЕР. Если ребенок из-за угрозы возникновения контрактур должен каждый день какое-то время проводить в вертикализаторе (стендере), то необходимы колеса, чтобы ребенок мог передвигаться вместе со своей семьей.

ПРИМЕР. Вспомогательное приспособление должно позволять укладывать ребенка и на спину, и на живот, и на бок, а не только в одно какое-то положение.

Вспомогательные приспособления из мягких материалов для укладывания

Вспомогательные приспособления для улучшения контроля за положением головы

Применение

Ниже представлена серия фотографий, демонстрирующая важность обеспечения наиболее правильного положения головы для поддержания контроля. Обычно для этого используют мягкие прямоугольные подушки. При необходимости их можно комбинировать с другими приспособлениями.

Недостаток контроля за положением головы мешает ребенку совершать какие-либо намеренные движения (рис.20.1) – он не в состоянии зафиксировать взгляд, его рот открыт. В таком состоянии коммуникация невозможна.

Бо?льшая поддержка головы (в этом случае – с помощью свернутого покрывала) дает возможность скорректировать зрительную фиксацию и движения глаз (рис.20.2), что приводит к активации мимики и улучшению коммуникации.

Рис. 20.1 и 20.2

Каждый из нас включен в коммуникацию, т. е. социальное взаимодействие с окружающими людьми. Контроль за положением головы у этого мальчика имеет оределяющее значение для его коммуникации с окружающими. Голова, которая в этом положении может прижиматься к мягкой «подушке», дает ему возможность воспринимать своего собеседника (рис.20.3). Мы видим, что ребенок смеется, – значит, взаимодействие было успешным.

Рис. 20.3

У мальчика на рис. 21 тяжелая форма тетраплегии, тонические рефлексы все время «тянут» его в позу АШТР. С помощью этой треугольной подушки (иногда ее называют «подушкой-дыней») мы можем обеспечить ребенку исходное положение, в котором он расслаблен. Давление на скрещенные ноги, создаваемое весом подушки, и хорошее управление движениями и положением рук мальчика обеспечивают ингибиторное положение. Эта поза удобна и для того, чтобы во время резкого повышения мышечного тонуса притянуть ребенка к себе и удерживать, не расстегивая ремней.

Рис. 21 и 22

Голова ребенка лежит на прямоугольной подушке (рис.22). Внешняя граница подушки имеет U-образную форму. Такая коррекция позы препятствует возникновению ретракции плеч. В этой позе мышечное напряжение может немного снизиться, т.е. обеспечивается ингибиторное положение, и ребенок может сильнее сгибать голову за счет снижения мышечного напряжения в шейном отделе позвоночника. Взгляд направлен вниз (потому что голова наклонена вперед), и ребенок может приблизить свои руки ко рту.

От ретракции плеч нельзя избавиться только с помощью подушки, но она позволяет сделать первый шаг – добиться симметричного положения головы (рис. 23.1).

Рис. 23.1

Когда эта девочка лежит в подушке U-образной формы, то может самостоятельно держать голову по средней линии тела. Видно, что для снижения мышечного напряжения в шейном отделе позвоночника девочке необходимо время. Подушка Corpomed® препятствует вытягиванию рук и слишком сильной ретракции плеч. Использование двух подушек одновременно дает ребенку шанс расслабиться и сохранить более низкий тонус.

Мы видим, как взгляд девочки становится живым и внимательным (рис.23.2).

Рис. 23.2

Вспомогательные приспособления для создания правильного положения тела с помощью свернутого полотенца

У младенцев часто наблюдаются колебания мышечного тонуса, при которых голова преимущественно повернута в сторону. Этому можно препятствовать, создавая правильное симметричное положение головы.

Также у младенцев часто наблюдается повышенный мышечный тонус. Такие дети беспокойны, быстро «переключаются» с одного предмета на другой, пугливы, их трудно успокоить.

В этих случаях помогает свернутое полотенце, которое фиксирует голову в положении по средней линии тела. В этом случае симметричное положение одновременно с ограничением движений головы значительно снижает количество движений, т.е. позволяет ребенку достигнуть состояния покоя (рис.24).

Изготовление

Этапы 1–4

Большое банное полотенце сворачивается по длинной стороне в соответствии с размерами головы ребенка. Затем оно заворачивается по широкой стороне с обеих сторон так, что получаются два валика. Расстояние посередине (между валиками) определяется размерами головы ребенка и диапазоном «разрешенных» (т.е. не вызывающих патологических реакций) движений головы.

Когда расстояние между свернутыми частями достигает размеров головы ребенка, полотенце переворачивают – получается подушка с углублением посередине для затылка. Вес головы ребенка приходится теперь на это свернутое полотенце.

Если положить свернутое полотенце на подушку, то углубление для затылка можно сделать еще больше.

Если у ребенка есть склонность к асимметричному положению всего тела, то один боковой валик будет выдавливаться в сторону. В этом случае укрепите валики с наружной стороны мешочками с песком.

Само собой разумеется, что с помощью второго платка можно создать симметричное стабильное положение для туловища (рис. 25).

Рис. 24 и 25

Создание правильного положения с помощью шерстяного одеяла

Изготовление

Этапы 1-2

Шерстяное одеяло складывают треугольником (как платок), который в свою очередь сворачивают в валик.

Преимущества

1) Такое «гнездышко» можно легко вложить в коляску.

2) В зависимости от размеров ребенка материал меняется от тонкого полотенца для рук до большого банного полотенца.

3) Родителям эти вспомогательные приспособления дают возможность подолгу использовать имеющуюся у них обычную детскую или прогулочную коляску.

4) Кроме этого, с помощью небольших платков можно лучше сгибать и фиксировать ноги, если проявляется тенденция к чрезмерному выпрямлению ног.

Функции и действие

С помощью «гнездышка» достигается симметричное положение тела. В «гнезде», свернутом из шерстяного одеяла, можно индивидуально для каждого ребенка регулировать степень сгибания позвоночника. Обратите внимание на то, как ребенок переносит сгибание позвоночника и другие правильные позы. Можно сначала постепенно подготовить ребенка к такой позе, сгибая только шейный отдел позвоночника с помощью подушки, подложенной сзади.

Свернутое шерстяное одеяло создает также ограничение для проявляющейся тенденции к экстензии (переразгибанию тела), причем это ограничение мягкое, и ребенок не испытывает давления или тяги. Кроме этого, положение в таком «гнезде» способствует и правильному положению нижних конечностей – сгибанию ног и отведению в тазобедренных суставах с наружной ротацией.

Особенно полезно использовать свернутое одеяло, когда ребенок пьет. Ребенку со сниженным тонусом эта поза помогает приобретать опыт, связанный с собственным телом и с игрой.

Шерстяное одеяло также может быть очень полезно детям с повышенной возбудимостью, так как препятствует внешнему воздействию: оно ограждает ребенка от внешнего мира и уменьшает поток раздражителей.

Целевые группы

1) Дети, положения тела которых обусловлены тоническими рефлексами (например, дети с постоянно асимметричной позой).

2) Дети со сниженным тонусом, которые не могут преодолеть силу тяжести, чтобы протянуть руку к игрушке или ко рту.

3) Дети с повышенной возбудимостью, для которых шерстяное одеяло становится «укрытием». В этом случае, возможно, сначала стоит укладывать вокруг еще одно одеяло для создания дополнительного «ограждающего барьера».

Применение

У этой девочки пониженный мышечный тонус, поэтому она не может самостоятельно удерживать голову по средней линии тела. Руки и ноги под действием силы тяжести падают на поверхность опоры по бокам от туловища (рис.26.1).

Рис. 26.1

Шерстяное одеяло, свернутое вокруг ребенка, способствует удержанию им головы в срединном положении. А одеяло, подложенное под плечи, помогает девочке подносить руки ко рту, т.е. поддерживает координацию «глаз–рука–рот» (рис.26.2).

Рис. 26.2 и 26.3

Создание положения «лежа на боку»

Для ребенка с тяжелыми нарушениями положение «лежа на боку» – это дополнительные возможности проявления самостоятельной активности (например, для получения опыта игры, рис.26.3). Формируя правильную позу с помощью шерстяного одеяла, можно обеспечить дополнительную опору для руки, находящейся сверху, и она не будет за счет силы тяжести «тянуть» ребенка перевернуться на живот. Благодаря этому девочка с гипотонией получает возможность ощупать игрушку, схватить ее и погреметь. В таком уравновешенном положении девочка может наконец открыть глаза, в других позах это для нее слишком тяжело.

Создание положения, способствующего осознанию собственного тела

Мальчик лежит на мягком мате из пеноматериала (рис.27.1). Одеяло свернуто под его животом, ребенок лежит на нем (одеяло находится между подмышечными впадинами и тазом). Это способствует поддержанию правильного положения всего плечевого комплекса и помогает ребенку мягко опустить ноги под действием силы тяжести.

Рис. 27.1

В целом мальчик еще не «улегся». Его голова по-прежнему напряжена. Он лежит, выпрямившись и слегка отклонившись назад. Глаза широко открыты. Он не может спонтанно повернуть голову в сторону. У него отсутствует способность «сжиматься в комочек», которой нормально развивающийся ребенок обладает с рождения. Ритмическая стимуляция (рука терапевта на спине) помогает ему почувствовать себя через ощущения от собственного тела (телесная стимуляция).

Под действием силы тяжести голова ребенка опустилась на опору (рис. 27.2). Это способствует изменению осознания своего тела, т. е. создает основу для осознания себя (и наоборот: осознание себя способствует осознанию своего тела). Лучшая поза дает ребенку чувство большей безопасности. Он притянул руку ко рту, и сделал это осознанно. Для такой самоорганизации необходимо ограничение воздействия внешнего мира, только тогда проявляется самостоятельность ребенка.

Рис. 27.2

Фотографии позволяет убедиться, что ребенок находится в состоянии душевного равновесия (рис. 27.3). Взгляд направлен «внутрь себя». Свое хорошее самочувствие ребенок может выразить и физически. Он двигает только головой, которая находится в симметричном положении по средней линии тела, и начинает выпрямлять шею. Для подъема головы этому ребенку, тяжело поддающемуся терапевтическому воздействию, требуется очень сильное напряжение. Он всецело сконцентрирован на своих действиях (рис.27.4).

Рис. 27.3, 27.4 и 27.5

Если бы сейчас не было шерстяного одеяла, оказывающего ингибирующее действие на мышечный тонус (препятствующего повышению тонуса), то те физиологические движения, которые мы сейчас видим, сошли бы «с рельсов» из-за повышения тонуса, т.е. патологические движения появились бы намного раньше.

Локти мальчика с самого начала попытки приподняться испытывали сопротивление веса тела, что повлияло на симметричное выпрямление плечевого пояса, разгибание шейного отдела позвоночника и движения головой. Отчетливо видно, что, несмотря на напряжение, его ладони сомкнуты в крепкий кулачок, а большой палец располагается рядом с кулачком, а не зажат внутри ладони.