Текст книги "Помощь детям с церебральным параличом"

Автор книги: Ренате Хольц

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 18 страниц) [доступный отрывок для чтения: 7 страниц]

[8]8
  В оригинале используется термин «vigilanz», этот термин идентичен английскому «arousal», который означает общий уровень активации сознания. У нашей центральной нервной системы в каждый момент времени есть определенный уровень готовности к ответу на внешние или внутренние раздражители, некий общий уровень готовности к действию. В отечественной литературе иногда используется термин «вигильность», иногда «активация», для простоты можно использовать слово «бдительность».


[Закрыть]

Дети со значительными физическими нарушениями, т.е. со значительно ограниченным количеством спонтанных движений, находятся внутри патологического замкнутого круга.

Следствие выраженного снижения двигательной активности:

Похожая ситуация возникает также у детей со сниженным мышечным тонусом (гипотонией) и двигательной недостаточностью, связанной с недостатком мотивации к движению:

Обе вышеназванные группы детей обладают только очень ограниченными возможностями или совсем не имеют возможности проявлять самостоятельную активность и поэтому не могут установить обратную связь с собственным телом. Вследствие этого терапия для таких детей должна состоять в создании возможности для восприятия собственного тела.

Для этого мы применяем различные виды физической терапии:

– базальная стимуляция (А.Фрейлих)

– сенсорная интеграция (Дж.Айрес)

– ингибиция, стимуляция и фасилитация (концепция Бобат).

В физиотерапевтическом воздействии в соответствии с концепцией Бобат стимуляции тела придается особое значение. Благодаря ей дети с тяжелыми двигательными нарушениями начинают лучше воспринимать свое тело. С одной стороны, за счет механизмов обратной связи ребенок узнает сенсорную сторону движений, которые не может совершать самостоятельно, а с другой стороны, уменьшается нежелательное влияние т. н. привыкания.

Под привыканием подразумевается ослабевание ответных физиологических реакций организма при неизменном раздражителе. Эта способность в целом полезна для организма, она позволяет ему быть свободным и готовым к обработке новых раздражителей. Но чрезмерное привыкание при недостаточности новых раздражителей приводит к тому, что бдительность, активность и внимание уменьшаются. В нормальных условиях движение в значительной мере способствует поддержанию бдительности и внимания. Каждое движение приводит к раздражению рецепторов (чувствительных клеток) в мышцах, сухожилиях, коже и вестибулярной системе. Это раздражение от рецепторов посылается в головной мозг как активирующая «возбуждающая» информация.

Каждый знает по собственному опыту, что возникновение нежелательного утомления можно предотвратить с помощью движения. Кроме того, движение помогает предотвратить привыкание в других областях восприятия. Если, например, направить взгляд на какой-либо объект, не двигая при этом глазами и головой, то вследствие привыкания это приведет к тому, что скоро этот объект перестанет восприниматься (как если бы глаза были закрыты). Так уменьшается восприятие раздражителя и снижается активация. Обычно незначительные движения головы и глаз в этой ситуации предотвращают возникновение привыкания.

Поэтому у детей с тяжелыми нарушениями, значительно ограниченных в движениях, есть только очень ограниченные возможности способствовать собственной активации и поддерживать внимание. Из-за ограничения восприятия они живут в своем «безжизненном» мире. Поэтому возникает опасность того, что уровень бдительности будет и дальше снижаться, а и без того недостаточное количество двигательных импульсов таких детей еще уменьшится [Шлак].

Двигательная стимуляция означает для детей со значительными ограничениями спонтанных движений или отчетливой недостаточностью мотиваций к движению частичную компенсацию недостаточной двигательной активности и поддержание уровня их активности и внимания. Кроме этого, стимуляция позитивно влияет на восприятие ребенком собственного тела, – особую форму контакта с окружающей средой.

Это очень ярко выражено у детей с тяжелым тетрапарезом. Из-за ограниченного числа спонтанных движений такие дети страдают от недостатка обратной связи. Пытаясь ощутить себя с помощью сенсорных стимулов, они напрягают мышцы (особенно сильно это выражено в мышцах конечностей) – так ребенок доступным ему способом взаимодействует с окружающим его миром и обменивается с ним информацией.

Тактильная кинестетическая стимуляция поверхности тела в этом случае будет способствовать привлечению внимания ребенка к своему телу, особенно – к туловищу. При этом дети становятся более расслабленными, развивают собственную активность и благодаря интенсивной физической стимуляции получают новые двигательные возможности.

Кроме этого, мы можем применять физическую стимуляцию для поддержания жизненной функции, так как такая стимуляция нередко вызывает у детей вегетативные реакции, т.е. влияет на дыхание, прием пищи, пищеварение, кровообращение и ритм сна и бодрствования ребенка.

Применение, осуществление и дозирование физической стимуляции должны зависеть от самочувствия и поведения ребенка. Методы стимуляции дополняются применением вспомогательных приспособлений и оборудования, что помогает родителям использовать их чаще и разнообразнее. Ребенку они помогают, прежде всего, поддерживать уровень активности, возбуждения, внимания и способности воспринимать контакт.

Дополнительные проблемные ситуации, требующие нашего внимания

Нарушения приема пищи и речи

Нарушения мышечного тонуса и координации движений у ребенка с церебральным параличом может также вызвать сенсомоторные нарушения приема пищи.

Абнормальные оральные автоматизмы (сосательный или поисковый, кусательный и рвотный рефлексы) затрудняют дальнейшее развитие более высокоорганизованных рефлексов, таких как питье, глотание, жевание и контроль за проглатыванием слюны. Это затрудняет переход ребенка на твердую пищу.

Кроме того, эти проблемы приводят к другим нарушениям: речи, мимики, жестов и звукопроизнесения.

В этом случае также важна регуляция мышечного тонуса с помощью физиотерапевтического воздействия. Все тело ребенка должно быть вовлечено в построение его поз и движений. Только так мы можем оказать влияние на артикуляцию, относящуюся к области тонкой моторики.

Определим, чем именно может помочь применение вспомогательных приспособлений и специального оборудования.

Помощь матери состоит в том, чтобы правильно поддерживать тело ребенка при кормлении.

Помощь ребенку состоит в том, чтобы:

– дать ему возможность находиться в удобной позе;

– способствовать контролю за положением головы;

– стимулировать челюстно-лицевую область;

– облегчить прием пищи как при кормлении, так и при самостоятельном приеме пищи;

– корректировать установки и позы вне приема пищи.

Множественные нарушения

Особо сложная проблема – дети со множественными нарушениями церебральной природы. Речь идет о детях, имеющих значительные трудности:

– сдыханием;

– с приемом пищи;

– с пищеварением.

Кроме того, такие дети обладают лишь незначительными двигательными возможностями. Их реакции на движение и способность переживать пассивные перемещения также ограничены.

Часто они страдают от повышенной или пониженной тактильной чувствительности (чувствительностью по отношению к тактильным раздражителям), которая проявляется в диапазоне от апатии и полной невосприимчивости к тактильному воздействию до чрезмерной возбудимости. По этой причине дети с тяжелыми и множественными нарушениями совсем не переносят или могут переносить лишь очень осторожные изменения положения собственного тела.

Уход за такими детьми затруднен по той причине, что у них часто отмечаются более или менее выраженные зрительные нарушения. А ограниченные зрительные возможности уменьшают и без того не очень разнообразную спонтанную активность ребенка.

В новых, незнакомых ситуациях таким детям труднее преодолеть страх. Недостаток зрительных раздражителей приводит также к тому, что неприятные ощущения усиливают нежелание ребенка проявлять активность.

Приобретая вспомогательные приспособления и оборудование для детей с тяжелыми и множественными нарушениями церебральной природы, важно наряду с чашеобразными сиденьями и специальным креслом подобрать средства, способствующие поддержанию нормальных поз и осуществлению движений, которые будут давать ребенку ощущение безопасности и уверенности в стабильности положения и поддерживать его любую, даже незначительную самостоятельную активность.

Эпилепсия

Вследствие поражения головного мозга примерно треть детей с церебральным параличом страдают от судорожных припадков.

Приобретая вспомогательные приспособления для таких детей, прежде всего, для детей с тяжелыми и множественными нарушениями, надо помнить о возможности возникновения судорог и позаботиться о том, чтобы это приспособление не могло нанести ребенку травму во время припадка.

Динамика развития и тенденции к ухудшению

Нарушения движения, связанные с повреждением центральной нервной системы, то есть двигательные нарушения церебральной природы, возникают вследствие поражения еще незрелого головного мозга, т.е. мозга, находящегося в процессе развития.

Это и есть причина, по которой подобное повреждение головного мозга влияет не только на позы и движения, но и замедляет общее развитие ребенка. Повреждающее влияние ограничено во времени, т. е. это заболевание – не прогрессирующее. Но как его следствие развивается абнормальное центральное регулирование мышечного тонуса и координации движений, которое без своевременного терапевтического вмешательства имеют выраженную тенденцию к ухудшению.

Главной целью терапии должно быть противодействие абнормальному двигательному развитию и уменьшение, соответственно, патологических двигательных и постуральных образцов.

Тонические реакции

У детей с двигательными нарушениями движения обусловлены действием тонических рефлексов. Из-за недостатка ингибиторного контроля над действием этих рефлексов дети начинают пытаться использовать их функционально.

ПРИМЕР. Ребенок с церебральным параличом не может играть, лежа на животе. У него нет возможности опираться на руки, так как он не умеет перемещать свое тело в сторону или смещать его вес по направлению к стопам. Перемещение своего тела, то есть селективные, согласованные движения, затрудняются или становятся невозможными из-за наличия патологических двигательных и постуральных образцов. Но для игры такой ребенок будет использовать тонические рефлексы, например, симметричный шейно-тонический рефлекс (СШТР), чтобы поднять свое тело за счет повышения тонуса.

Так складывается порочный круг. Ребенок хочет самостоятельно познавать мир и использует для этого все больше патологических движений. Таким образом, стремление к движению приводит к тому, что ребенок прибегает к одним и тем же абнормальным двигательным и постуральным образцам (например, поза «W-сидение»). А это в свою очередь ведет к развитию выраженных контрактур и деформациям. Асимметричные двигательные и постуральные образцы таят в себе опасность возникновения контрактур, но больше в этом случае следует опасаться развития вывихов в суставах и искривления позвоночника.

Наряду с физической терапией стоит как можно раньше начать использовать специальное оборудование и вспомогательные приспособления, которые должны подбираться индивидуально. Необходимо постоянно обсуждать, когда, почему и какие приспособления стоит применять в данном конкретном случае.

Вспомогательные приспособления и оборудование используются ребенком и родителями в повседневных ситуациях и должны облегчать процессы кормления, питья, игры, нахождение в положениях лежа, сидя и т.д. Они должны давать ребенку возможность получения нормального сенсомоторного опыта и его применения. Использование таких приспособлений не означает «запрет» патологических движений, а дает ребенку больше шансов освоить нормальные позы и движения.

Ассоциативные реакции

Если с ростом активности ребенка увеличивается число ассоциативных реакций (синкинезий), то этому нужно начать препятствовать как можно раньше. Такие реакции таят в себе опасность возникновения деформаций и искривления всего тела ребенка. Поэтому их нужно заменить другими видами активности. Это необходимо учитывать, выбирая специальное оборудование и вспомогательные приспособления.

ПРИМЕР. Ребенку, который ходит с большим трудом, у которого часто наблюдается проявление ассоциативных реакций, мы предлагаем «альтернативу», например, езду на велосипеде.

При некоторых видах активности иногда также помогает изменение исходного положения для движения (например, применение абдукционного валика).

Специальное оборудование и вспомогательные приспособления: концептуальные основы использования

Вспомогательные приспособления и специальное оборудование подбираются индивидуально, а их назначение и использование происходит по четко определенным показаниям.

Любая терапия должна опираться на четко определенные принципы. Так, существует концепция физической терапии, основанная на нейроразвивающих принципах (концепция Бобат); или двигательная терапия, ориентирующаяся на имеющиеся у ребенка ограничения. Вспомогательные приспособления и специальное оборудование точно так же должны соответствовать точно установленным критериям. Такие приспособления должны:

1) препятствовать развитию угрожающих вторичных осложнений;

2) компенсировать физические ограничения ребенка;

3) поддерживать нейрофизиологическое воздействие, основанное на концепции Бобат, т. е.:

– уменьшать влияние или препятствовать возникновению патологических двигательных или постуральных образцов;

– способствовать развитию физиологических двигательных и постуральных образцов;

– облегчать движение;

– оказывать помощь в повседневной жизни.

Концепция Бобат как основа для использования вспомогательных средств и специального оборудования

Цель нашего воздействия – дать ребенку возможность научиться движению на основе получения двигательного опыта, другими словами, мы стремимся помочь ему в «самоорганизации».

С помощью специальным образом организованного использования тактильных и двигательных раздражителей в процессе терапии поддерживается регуляция мышечного тонуса. Возникновению физиологически правильных движений и поз ребенка способствует и то, что отдельные суставы находятся в физиологически правильных положениях друг по отношению к другу. Торможение патологических реакций терапевты называют ингибицией[9]9
  В концепции Бобат, которую кратко излагает автор, существуют три базовых принципа терапевтического воздействия. Это ингибиция —торможение патологических движений, положений тела и рефлексов, которые препятствуют развитию нормальных движений; фасилитация —усиление правильных (нормальных) движений и положений тела; стимуляция с помощью тактильных и кинестетических стимулов, необходимых для «ощущения» ребенком правильных движений и положений в пространстве.


[Закрыть] . Только осторожное расслабление спастичных мышц вызывает у ребенка базовые двигательные реакции, т.е. активизируются выпрямительные реакции и реакции поддержания равновесия (фасилитация). Это приводит к улучшению контроля за положением тела и позволяет расширить собственные возможности ребенка.

Собственная активность ребенка, пока еще недостаточная, поддерживается и видоизменяется благодаря использованию вспомогательных приспособлений и специального оборудования. Так мы создаем оптимальные условия для компенсации сенсомоторных нарушений или, по крайней мере, препятствуем ухудшению функционального состояния у детей с тяжелыми и множественными нарушениями.

Терапия, основанная на концепции Бобат, должна максимально полно охватывать повседневную жизнь ребенка. Необходимо обучить всех ухаживающих за ним тому, как нужно такого ребенка кормить, купать, одевать и раздевать, укладывать в постель, носить и т. п., извлекая из этого максимальную терапевтическую пользу. Так ребенок получает оптимальную стимуляцию к развитию, которая способствуют и его обучению движениям, и общему развитию.

Наше воздействие на ребенка с тяжелыми и множественными нарушениями должно способствовать достижению трех целей:

1. Ребенок должен чувствовать себя хорошо.

Мы всегда должны учитывать состояние ребенка и родителей в конкретный момент времени. Самый главный в этот момент «поражающий фактор» должен быть выявлен и, по мере возможности, устранен или ослаблен.

Часто это становится не только чисто эмоциональной, но и жизненно важной потребностью ребенка и его семьи. Если мы создали базис, на основе которого ребенок может изменяться, чувствует себя лучше и готов проявлять самостоятельную активность, то вместе с ним можем постараться сделать следующий шаг.

2. Границы возможностей должны расширяться.

Нашей целью должна быть стимуляция двигательных способностей и максимально возможной двигательной самостоятельности, точнее, мы должны добиваться максимально возможной самостоятельной активности ребенка.

3. Ухудшение состояния необходимо предотвратить.

Учитывая серьезность ограничений, которые нарушения развития накладывают на ребенка, ставить себе такую цель можно лишь условно.[10]10
  В этом разделе речь идет о возникновении у детей с двигательными нарушениями так называемых вторичных осложнений —контрактур, деформаций, пролежней, остеопороза и других. Эти осложнения возникают по мере роста ребенка, и часто у детей с тяжелыми и множественными нарушениями мы не можем полностью предотвратить их появление или остановить прогрессирование.


[Закрыть] По мере взросления ребенка нашей целью становится хотя бы сохранение status quo. В этой ситуации применение специального оборудования и вспомогательных приспособлений должно подкреплять усилия физического терапевта, эрготерапевта или логопеда. Благодаря этим средствам повышается эффективность лечения, особенно если они применяются в домашних условиях, в детском саду, в школе, при выполнении любых активностей, необходимых в повседневной жизни.

Вспомогательные приспособления и специальное оборудование должны всегда приносить облегчение и поддерживать стимуляцию ребенка с церебральным параличом, необходимую для противодействия возникновению вторичных осложнений. Подавляя тонические рефлексы и ассоциативные реакции, приспособления поддерживают физиологические позы и движения и тем самым препятствуют возникновению контрактур и деформаций.

Семь принципиальных соображений об использовании вспомогательных приспособлений и специального оборудования

1) Специальное оборудование и вспомогательные приспособления необходимо использовать на любой стадии развития ребенка и в любом возрасте:

– если мы можем предвидеть, что только терапевтического воздействия, например, нейроразвивающей терапии, основанной на концепции Бобат, будет недостаточно;

– если вследствие интенсивного воздействия, направленного на развитие недостающих или ограниченных двигательных функций ребенка, у него может ухудшиться общее состояние.

ПРИМЕР. Так, уже не маленькому ребенку, который еще не в состоянии в достаточной степени контролировать положение головы, требуется помощь для симметричного разгибания головы и удержании ее в этом положении. Это положение облегчает прием пищи и делает его благоприятным с терапевтической точки зрения.[11]11
  Если ребенок не может использовать в повседневной жизни то, чего мы добились в ходе терапии, то его активность может снизиться. В приведенном примере ребенок сам еще не может удержать голову, но уже «осознает» важность ее симметричного положения. Поэтому наша задача—не допустить снижения самостоятельной активности ребенка, поддержать ее (пусть пока еще минимальную) с помощью оборудования или каких-то приспособлений.


[Закрыть]

2) Специальное оборудование и вспомогательные приспособления должны давать тот объем помощи, который безусловно необходим.

Следование этому принципу предполагает, что через короткие промежутки времени необходимо проверять, требуется ли использование приспособления или оборудования в прежнем объеме или помощь уже можно уменьшить.

3) Каждый вид специального оборудования и вспомогательных приспособлений должен быть ограничен во времени использования, т.к. слишком долгое использование одного и того же приспособления может привести к ограничению двигательных функций ребенка.

Убирая на короткое время приспособление или оборудование, можно проверить, может ли ребенок хотя бы частично или недолго самостоятельно себя контролировать.

4) Любое специальное оборудование или вспомогательное приспособление не приобретается на многие годы, так как:

– его использование должно соответствовать изменениям какой-либо определенной функции, т.е. оно должно быть удобным в использовании и применяться в течение времени, необходимого для развития конкретной двигательной функции ребенка;

– его стоит использовать, только пока оно совершенно необходимо для выполнения этой функции;

– оно должно соответствовать росту и уровню развития ребенка.

5) Любые приспособления должны улучшать положения тела и движения ребенка:

– возможности ребенка должны расти, т.к. уменьшение количества патологических движений способствует увеличению самостоятельной активности ребенка. Например, более правильное положение головы позволяет ребенку следить взглядом за предметами, а это прежде всего дает ребенку возможность играть;

– специальное оборудование или вспомогательное приспособление не должно затруднять физиологическую активность ребенка или препятствовать ей;

– оборудование (приспособление) должно быть подогнано таким образом, чтобы не вызывать у ребенка возникновения ортопедических осложнений – сколиоза, вывиха бедра и т.п.

6) Любое специальное оборудование или вспомогательное приспособление должно по форме, цвету, внешнему виду соответствовать детскому и семейному быту:

– практичность и готовность приспособления к немедленному применению – решающий фактор при использовании в домашних условиях;

– эстетический аспект важен для принятия конкретного приспособления ребенком и окружающими;

– рекомендация физическим терапевтом оборудования или какого-то приспособления должна основываться на физическом и социальном типе воздействия, которое это средство оказывает на детей и их родителей.

7) Специальное оборудование и вспомогательные приспособления должны быть подобраны индивидуально, обсуждены с семьей и перед назначением опробованы.

Оборудование (приспособление) должно быть оптимальным с точки зрения:

– цены;

– функциональности;

– практичности и готовности к использованию.

Для этого необходимо комплексно учесть:

– пожелания родителей;

– потребности ребенка;

– медицинские и терапевтические цели;

– предложения производителей;

– возможности технического персонала (консультантов по вспомогательным приспособлениям и оборудованию, ортезистов, специалистов, изготавливающих ортопедическую обувь) по обеспечению наиболее оптимального использования приспособления.

ПРИМЕР. При выборе и примерке конкретного приспособления или вида оборудования не стоит полагаться только на профессионализм продавца. Особенно это актуально при выборе оборудования или приспособлений для детей с тяжелыми и множественными нарушениями – всегда нужно принимать во внимание мнение врача и физического терапевта. Родители также должны получить от физического терапевта всю специфическую информацию.

Терапевту необходимо, чтобы родители согласились использовать приспособление в домашних условиях.

Поэтому нужно найти компромиссное решение, при принятии которого должны перевешивать позитивные аспекты – облегчение движений и самостоятельность ребенка!