Текст книги "Травматология и ортопедия"

Автор книги: Ольга Жидкова

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 7 страниц)

25. Переломы костей таза

Все переломы костей таза делятся на IV группы.

I группа. Изолированные переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца.

1. Отрывы передней верхней и нижней остей подвздошной кости. Отломки смещаются вниз.

Клиника: локальная болезненность и припухлость, симптом «заднего хода».

2. Переломы крыла и гребня подвздошной кости возникают.

Клиника: переломы сопровождаются болью и образованием гематомы.

Лечение: манжетное вытяжение за голень на шине Белера в течение 4-х недель.

3. Перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей.

Клиника: локальная болезненность и припухлость.

4. Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения.

Клиника: локальная болезненность и подкожная гематома.

5. Перелом копчика.

Клиника: локальная болезненность, усиливающаяся при изменении положения.

Лечение: свежие переломы репонируются под местной анестезией, застарелые лечатся пресакральными новокаино-спиртовыми блокадами или оперативно.

II группа. Переломы костей тазового кольца без нарушения непрерывности его.

1. Односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной кости.

Этот перелом характеризуется локальной болью, усиливающейся при повороте на бок.

Лечение: постельный режим в положении «лягушки» в течение 3–4 недель.

2. Переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной – с другой. При этом виде перелома целостность тазового кольца не нарушается.

III группа. Переломы костей тазового кольца с нарушением непрерывности его и разрывы сочленений.

1. Переломы переднего отдела:

Эти виды переломов переднего тазового полукольца характеризуются болью в области симфиза и промежности.

Лечение: при переломах без смещения отломков больной укладывается на щит в положение «лягушки» на 5–6 недель.

2. Переломы заднего отдела:

Лечение – в гамаке на щите в течение 2–3 месяцев.

3. Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:

Как правило, при таких переломах у больных развиваются травматический шок, локальная болезненность при пальпации.

Проводятся противошоковые мероприятия.

IV группа. Переломы вертлужной впадины.

При переломах вертлужной впадины без смещения отломков активные движения в тазобедренных суставах ограничены из-за болей.

Лечение: постоянное скелетное вытяжение за мыщелки бедра на шине с небольшим грузом (3–4 кг).

26. Переломы груди

Переломы ребер – наиболее частая закрытая травма груди. При ударе могут возникать, помимо «прямых» переломов, и «непрямые» повреждения ребер, а при сдавлении груди – «прямые» переломы. Локализация переломов ребер зависит от развивающихся в скелете силовых напряжений при травме тупыми предметами.

Двойной перелом ребра чаще происходит при сочетании прямого и непрямого воздействий.

Возникают локальная боль и резкая болезненность в области перелома ребра. Иногда отмечается крепитация отломков. Дыхание поверхностное. Глубокий вдох вызывает резкое усиление болей и рефлекторный «обрыв» дыхания. Возникают вентиляционная гипоксия и гиперкапния.

Лечение. Новокаиновая блокада места перелома ребер способствует нормализации дыхания, что приводит к ликвидации гипоксии и гиперкапнии, является профилактикой пневмонии, особенно у пожилых людей.

При множественных переломах ребер блокируются межреберные нервы по паравертебральной линии новокаино-спиртовой смесью.

Лечение двойных переломов ребер прежде всего должно быть направлено на обеспечение хорошей вентиляции легких для предупреждения осложнений, связанных с застойными явлениями. Проводятся новокаино-спиртовые проводниковые блокады.

При больших «клапанах» осуществляется скелетное вытяжение за сломанные ребра с помощью пулевых щипцов или толстых капроновых нитей, проведенных перикостально. Переломы грудины чаще всего возникают при прямой травме. Клиническая картина характеризуется болью и затрудненным дыханием. При смещении отломков отмечается деформация.

Лечение консервативное. Производится обезболивание 2 %-ным раствором новокаина.

Больной лежит на валике, подложенном под лопатки. Оттягивая плечо, производят ручную репозицию отломков.

Если ручная репозиция не удается, накладывают скелетное вытяжение с помощью пулевых щипцов. Очень редко приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Переломы лопатки встречаются нечасто и подразделяются на переломы акромиального отростка, клювовидного отростка, суставной впадины, анатомической и хирургической шеек, ости лопатки, тела лопатки, углов лопатки.

Возникают припухлость, локальная болезненность, ограничение функции, иногда отмечается крепитация отломков.

Место перелома обезболивается 20 мл 2%-ного раствора новокаина. При переломах лопатки без смещения отломков накладывается фиксирующая повязка типа Дезо с валиком в подмышечной впадине на 2 недели.

Затем рука подвешивается на косынке и назначается лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 4–5 недель.

При переломах шейки лопатки со смещением отломков производится закрытая репозиция отломков и накладываются повязка Дезо или скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине.

27. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата

Нарушение непрерывности кости, сопровождаемое ранением кожи подлежащих тканей вблизи перелома, называется открытым переломом.

Открытые переломы делятся на первично-открытые, когда кожная и костная раны возникают по единому механизму травмы, и вторично-открытые, когда ранение мягких тканей происходит острыми концами костных отломков изнутри.

По виду ран: колотая, ушибленная, размозженная.

По степени тяжести.

I степень тяжести – размер раны 1–1,5 см.

II степень тяжести – размер раны 2–9 см.

III степень тяжести – размер раны 10 см и более.

Неотложная помощь – наложение асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности и срочная транспортировка в больницу на стационарное лечение. После клинического и рентгенологического обследования больного в срочном порядке в операционной стационара производится тщательная первичная хирургическая обработка раны.

Для профилактики инфекционных (гнойных) осложнений при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах костей конечностей необходимо следующее.

1. Высокое качество первичной хирургической обработки ран с использованием физических методов их обработки и полноценное дренирование.

Первичная хирургическая обработка раны зависит от характера повреждения и сроков ее проведения. Сроки ранней ПХО ограничиваются 6—12 ч.

2. Направленная антибактериальная терапия. Главное в лечении открытых переломов – это предупреждение, своевременное и рациональное лечение инфекционных осложнений.

Повышенный риск развития гнойных осложнений имеется:

1) более 12 ч после получения травмы;

2) при обширных загрязненных ранах и открытых травмах;

3) при открытых переломах костей и проникающих ранениях суставов;

4) при повышенной опасности анаэробной инфекции (обширные загрязненные повреждения, открытые переломы конечностей, сопутствующие повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута на конечность);

5) при локализации операционного поля в местах наиболее легкого инфицирования;

6) у больных пожилого возраста.

Наиболее распространенным методом является направленная рациональная антибиотико– и антимикробная химиотерапия.

При обширных повреждениях особенно показано местное введение антибактериальных средств в первые 6–8 ч в окружность раны в виде противовоспалительных блокад по Рожкову.

3. Полноценная иммобилизация поврежденной конечности, в первую очередь гипсовой повязкой или с помощью аппарата внеочагового чрескостного остеосинтеза.

4. Нормализация нарушений гомеостаза.

5. Использование препаратов, нормализующих иммунореактивность пострадавшего.

28. Ампутации конечностей

В травматологии под термином «ампутация» понимают операцию удаления части конечности между суставами. Если конечность отсекается на уровне сустава, это называется вычленением, или экзартикуляцией.

Решение о необходимости усечения (отнятия) того или иного сегмента конечности базируется на угрозе для жизни пациента или опасности тяжелейших последствий для здоровья.

Абсолютными показаниями являются:

1) полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения;

2) обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей;

3) гангрена конечности различной этиологии;

4) прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности;

5) злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности их радикального иссечения.

Относительные показания к ампутации конечности определяются характером патологического процесса:

1) трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;

2) хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов;

3) аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Способы ампутаций конечностей следующие:

1) круговой способ:

а) одномоментный (гильотинный), когда все ткани пересекаются на одном уровне, при угрожающей жизни инфекции;

б) двухмоментный, когда ткани до фасции пересекаются на одном уровне, затем после смещения пересеченных тканей проксимально пересекаются мышцы и кость;

в) трехмоментный (конусно-круговой) (способ Пирогова);

2) лоскутный способ – применяют при ампутации по поводу заболеваний конечности.

На практике различают ранние и поздние ампутации.

Ранние ампутации выполняются по неотложным показаниям до развития в ране клинических признаков инфекции. Поздние ампутации конечностей выполняются вследствие тяжелых осложнений раневого процесса, представляющих опасность для жизни, или при неудачах борьбы за сохранение тяжело пострадавшей конечности.

Реампутация – плановое оперативное вмешательство, которое имеет целью завершить хирургическую подготовку культи к протезированию. Показанием к этой операции являются порочные культи.

Особое место занимают ампутации с элементами пластической и реконструктивной хирургии. Отсечение (собственно ампутация) какого-либо сегмента конечности может быть лишь этапом восстановительного лечения (например, с целью удлинения другого сегмента конечности).

Все операции пострадавшим, находящимся в критическом состоянии, должны выполняться быстро, при тщательном соблюдении гемостаза.

29. Способы ампутации

Гильотинный способ – наиболее простой и быстрый. Мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Он показан только в тех случаях, когда возникает необходимость быстрого усечения конечности.

Круговой способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости – несколько проксимальнее.

Наибольшие преимущества дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову: вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости.

После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом.

Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся мягкотканая «воронка» закрывает костный опил. Заживление раны происходит с образованием центрального рубца.

Показания: усечение конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности, анаэробной инфекции и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ. Лоскутно-круговая ампутация для удаления очага интоксикации при размозжениях производится в пределах здоровых тканей и выполняется на 3–5 см выше зоны разрушения мягких тканей.

Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с широким основанием.

Мышцы пересекаются циркулярно. Кость перепиливается по краю сократившихся мышц.

Пластические способы ампутации:

Тендопластические операции показаны при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе, при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой.

Фасциопластический способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами.

Способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени разработан для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение.

Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышц-антагонистов над костным опилом для создания дистальных точек прикрепления мышц.

Способ ампутации голени по Годунову и Рожкову с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке.

Обработка костей. Наиболее распространенным способом обработки костной культи является периосто-пластический способ Пти. При ампутации с удаляемого участка кости, перед ее перепиливанием, формируется лоскут надкостницы, которым закрывается опил кости, а после ампутации голени – обеих берцовых костей.

Пересечение мышц. Мышцы пересекаются до кости в плоскости, перпендикулярной к длинной оси сегмента, с учетом их сократимости от 3 до 6 см дистальнее костного опила.

30. Ампутационные боли

Ампутационные боли возникают не сразу после операции или травмы, а через какое-то определенное время, иногда являются продолжением послеоперационных.

Наиболее интенсивные боли возникают после высоких ампутаций плеча и бедра.

Виды ампутационных болей:

1) типичные фантомные боли (иллюзорные);

2) собственно ампутационные боли, локализующиеся в основном у корня культи и сопровождающиеся сосудистыми и трофическими расстройствами в культе. Они усиливаются при ярком свете и громком шуме, при изменении барометрического давления и под влиянием настроения;

3) боли в культе, характеризующиеся повышенной распространенной гиперестезией и упорным постоянством.

Лечение новокаиновыми блокадами невром культи и симпатических узлов дает длительный анталгический эффект, отсутствие которого является показанием к оперативному лечению. Проводятся реконструктивные операции на сосудисто-нервных элементах культи конечности: иссекаются рубцы и невромы, а культи нервов и сосудов освобождаются от спаек и блокируются раствором новокаина.

Если реконструктивная операция не приносит ожидаемого результата, прибегают к симпатэктомии на соответствующем уровне: для верхней конечности – звездчатый узел и первые два грудных узла, для нижней конечности – L2 узел.

Фантомные боли. Фантомные ощущения или боли наблюдаются почти у всех больных после ампутации конечностей как порочное восприятие потерянной конечности в их сознании.

Иллюзорно-болевой симптомокомплекс характеризуется ощущением ампутированной конечности, в которой длительное время сохраняются жгучие, ноющие боли.

Нередко эти боли принимают пульсирующий, стреляющий характер или напоминают ту гамму болевых ощущений, которую больной пережил в момент травмы.

Иллюзорные боли наиболее интенсивно выражены на верхней конечности, особенно в кончиках пальцев и ладони, на нижней конечности – в пальцах и во всей стопе. Эти болевые ощущения не меняют своей локализации и интенсивности. Рецидив, или обострение, чаще возникает ночью или днем под влиянием волнений или внешних раздражителей.

Патогенез. Есть предположение, что фантомный симптомокомплекс связан с многочисленными глубокими и поверхностными (кожными) невромами культи, которые получают постоянное раздражение рубцовой тканью, образующейся на концах культи.

На продолжительность фантомного синдрома влияют механизмы адаптации симпатической нервной системы в ампутационной культе конечности.

Клинически различают иллюзорно-сенсорную форму с резко выраженными болями в культе и иллюзорно-болевую с отсутствием ампутационных болей.

Гипнотерапия и новокаиновые блокады узлов пограничного ствола нередко дают благоприятный результат.

31. Травматический шок

Травматический (гиповолемический) шок – это острое и тяжелое динамическое состояние организма, которое возникает в результате травмы и характеризуется угнетением жизненно важных функций организма.

Причиной травматического шока служит уменьшение эффективного объема циркулирующей крови (ОЦК) (т. е. отношения ОЦК к емкости сосудистого русла) и ухудшение насосной функции сердца.

При переломах таза возможно кровотечение в забрюшинное пространство (кровопотеря составляет в среднем 1500 мл). Переломы длинных трубчатых костей нередко сопровождаются скрытым кровотечением (кровопотеря достигает 500—1000 мл).

Тяжесть шока зависит от травматического агента, реактивности организма и зоны повреждения. Выделяют эректильную и торпидную фазы.

Последняя в зависимости от тяжести течения имеет четыре степени – легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую.

Основным показателем глубины шока является безопасный уровень артериального давления – 80/50 мм рт. ст.

Эректильная фаза (возбуждения). Артериальное давление нормальное или повышается до 150–180 мм рт. ст. Пульс обычный. Характерно двигательное и речевое возбуждение при сохраненном сознании. Болевая реакция резко повышена. Лицо бледное, взгляд беспокойный. Пот холодный, но не липкий. Больные громко жалуются на боль.

Такое возбуждение длится 10–20 мин и затем переходит в фазу торможения.

Торпидная фаза (угнетения).

I степень (легкая). Состояние пострадавшего удовлетворительное или средней тяжести. АД – 100/80 мм рт. ст., пульс мягковатый, ритмичный, 80-100, дыхание учащено до 20 вдохов в мин. Лицо бледное, маскообразное.

II степень (средней тяжести). Состояние средней тяжести. Максимальное АД – 85–80 мм рт. ст., минимальное – 60–50 мм рт. ст., пульс – 120–130, ритмичный, мягкий. Дыхание учащенное, поверхностное.

III степень (тяжелая). Состояние тяжелое. Артериальное давление снижается до 70/50 мм рт. ст. и ниже, а иногда не улавливается вовсе. Пульс– 140–150, нитевидный. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет.

IV степень (крайне тяжелая), или терминальное состояние, которое в своем течении имеет 3 стадии.

1. Предагональное состояние – АД не определяется. Пульс прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Дыхание поверхностное, неровное, с паузами. Сознание затемнено или вообще отсутствует, кожа бледно-серая, холодная, покрыта холодным липким потом. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет.

2. Агональное состояние имеет те же признаки, но сочетается с более выраженными дыхательными нарушениями типа Чейн-Стокса. Акроцианоз и цианоз. Рефлексы исчезают.

3. Клиническая смерть. Активные функции ЦНС и клинические признаки жизни полностью отсутствуют, однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5–6 мин.

32. Квалифицированные противошоковые мероприятия

1. Устранение болевого фактора. При закрытых или открытых переломах трубчатых костей конечностей без массивного размозжения мягких тканей на догоспитальном этапе достаточно местного обезболивания и проводниковой анестезии 0,25 %-ным или 0,5 %-ным раствором новокаина с последующей иммобилизацией конечности.

Новокаиновые блокады переломов и размозженных тканей прекрасно прерывают болевые импульсы.

При переломах костей, повреждениях магистральных сосудов и крупных нервов предварительно перед проведением иммобилизации транспортными шинами выполняются внутримышечно или внутривенно медленно инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (фентанила, 1–2 мл 1–2 %-ного раствора промедола, анальгина).

Снизить побочные эффекты наркотических анальгетиков можно путем применения их в дозах в 2–3 раза меньше указанных, но в сочетании с седативными и антигистаминными средствами (5—10 мг седуксена или реланиума, 10–20 мг димедрола, 10–20 мг супрастина.

2. Нормализация процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Пострадавшему должен быть обеспечен покой.

3. Возмещение объема циркулирующей крови. Для увеличения венозного возврата больному придают положение Тренделенбурга (угол 20–30°).

При массивной кровопотере с целью восполнения ОЦК при инфузионной терапии используются нативная или сухая плазма, альбумин, плазмозаменители – полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, а также лактасол, кристаллоидные растворы и растворы глюкозы.

При АД ниже критического уровня 80/50 мм рт. ст. необходимо немедленно начать внутриартериальное переливание крови для подъема артериального давления до безопасного уровня, после чего перейти на внутривенное переливание крови или кровезаменителей и кристаллоидных растворов.

Альбумин и белковая фракция плазмы эффективно увеличивают объем внутрисосудистой жидкости, но усиливают пропотевание жидкости в интерстициальную ткань легких.

4. Лечение тяжелого ацидоза. Ингаляция кислорода, ИВЛ и инфузионная терапия восстанавливают физиологические компенсаторные механизмы и в большей части случаев устраняют ацидоз.

При тяжелом метаболическом ацидозе (рН ниже 7,25) назначают внутривенно капельно 2 %-ный раствор бикарбоната натрия в количестве около 200 мл.

Мониторинг необходим для оценки эффективности и определения дальнейшей тактики лечения.

Уровень сознания отражает тяжесть гипоксии, состояние кровообращения и степень травмы.

Диурез, осмолярность и состав мочи позволяют оценить водный баланс и функцию почек, выявить повреждения мочевых путей. Олигурия означает недостаточное возмещение ОЦК.

Частота, ритм и сила сердечных сокращений позволяют оценить функцию сердечно-сосудистой системы и эффективность инфузионной терапии.

Измерение ЦВД позволяет выявить гиповолемию и отражает функцию сердца, позволяет оценить эффективность инфузионной терапии.