Текст книги "Лечение пиявками. Теория и практика гирудотерапии"

Автор книги: Олег Каменев

Соавторы: Андрей Барановский
сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 20 страниц) [доступный отрывок для чтения: 8 страниц]

3.2. Показания и противопоказания к применению медицинских пиявок

Вопрос об определении показаний к проведению гирудотерапии очень непрост. В нем, как в зеркале, отражается узость рамок нозологического подхода. Если принять во внимание, что пиявки, помимо противовоспалительного действия, позволяют активизировать иммунные процессы, а воздействуя на питание клеток, улучшают функции различных тканей, становится понятной широта возможного использования этого средства в комплексном лечении самых различных заболеваний и состояний. Любой перечень болезней, при которых могут использоваться пиявки, окажется неполным, а попытка перечислить все поставит нас перед необходимостью составления огромного списка. В связи с этим мы предлагаем следующим образом сформулировать показания к назначению медицинских пиявок:

• повышение артериального давления;

• воспалительные процессы различной этиологии;

• нарушение венозного и лимфатического оттока;

• венозный тромбоз, гиперкоагуляция и повышение вязкости крови;

• раны, язвы и иные нарушения целостности кожных покровов и слизистых;

• избыточное образование соединительной ткани (рубцы, спайки и др.);

• ухудшение трофики тканей;

• недостаточность иммунологических реакций на местном и системном уровнях.

Противопоказания определяются особенностями действия пиявок на организм человека и достаточно ограничены. К ним следует отнести:

• заболевания, характеризующиеся склонностью к кровоточивости (геморрагические диатезы);

• продолжающееся кровотечение;

• выраженную анемию (уровень гемоглобина ниже 100 г/л);

• кахексию;

• аллергию на пиявки.

Важнейший вопрос определения показаний и противопоказаний к назначению гирудотерапии – необходимость оценки врачом состояния свертывающей системы крови у конкретного больного. Обычно к числу противопоказаний относят лишь гемофилию, что абсолютно недостаточно: комплекс состояний, сопровождающихся повышенной склонностью к кровоточивости, намного шире. Бо «льшая часть таких состояний обусловлена дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови или патологией тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (нарушения внешнего и/или внутреннего механизмов свертывания крови, нарушения фибринообразования или повышенный фибринолиз, недостаточность количества и/или функции тромбоцитов, а также геморрагии, связанные с нарушениями состояния сосудистой стенки и др.). Нельзя забывать, что повышенная кровоточивость может возникать в результате приема некоторых препаратов и аутоагрессии, при заболеваниях печени и в связи с подавлением нормального гемопоэза при лейкозах, гипо– и апластических состояниях кроветворения. Для выявления всех этих расстройств необходимо клиническое обследование. Следует также обратить внимание, нет ли у пациента признаков повышенной ломкости капилляров в виде петехиально-пятнистых кровоизлияний, а также множественных гематом, не страдает ли он заболеваниями, сопровождающимися нарушениями свертывания крови (например, циррозом печени), или не получает ли влияющие на свертывание крови препараты.

Во всех этих случаях следует провести дополнительное обследование длительности кровотечения, например, из мочки уха по Фуке – этого исследования будет достаточно. Простое по выполнению, но достаточно информативное, оно позволит четко оценить интегральное состояние свертывающей системы. Если длительность кровотечения в пределах 5–8 минут (при норме 3–5 минут, то есть превышает нормальные показатели не более чем на 50 %), возможно применение гирудотерапии. При необходимости следует назначить и другие дополнительные методы обследования состояния свертывающей системы крови.

Особую сложность представляет собой вопрос о возможности сочетания гирудотерапии с препаратами, уменьшающими свертываемость крови (дезагреганты, прямые и непрямые антикоагулянты). В разделе, посвященном механизмам действия пиявок, пойдет речь о характере и степени влияния гирудотерапии на процессы свертывания крови. Здесь же лишь укажем, что факт приема пациентом антикоагулянтов или дезагрегантов не является противопоказанием к гирудотерапии. Следует подчеркнуть, что проведение гирудотерапии не исключает приема фармакологических средств этого типа действия, если они необходимы. Как уже говорилось, в конечном итоге все определяется состоянием системы свертывания крови. Врач, проводящий гирудотерапию у пациента, получающего антикоагулянты или страдающего от заболевания, влияющего на состояние свертывания крови, должен быть достаточно квалифицированным специалистом и внимательно относиться к оценке состояния свертывающей системы и выбору количества пиявок на приставку.

Нет оснований отказываться от гирудотерапии и при назначении аспирина (конечно, если он назначается по индивидуально подобранной для пациента дозе – 2 мг/кг массы тела через день). Вместе с тем следует учитывать, что в этих случаях возможно некоторое увеличение объема кровотечения.

Надо отметить, что в различных методических пособиях противопоказания нередко неоправданно расширяют. Безусловно, в случае неправильного применения метод, в основе действия которого лежит дозированная кровопотеря, может нанести больному вред, однако его опасность едва ли выше, чем при любом оперативном вмешательстве. Определяющим фактором является квалификация врача.

С позиций современных знаний о гирудотерапии необходимо пересмотреть мнение о невозможности применения пиявок у беременных. Беременность не является противопоказанием к гирудотерапии. Лечение этой группы пациентов имеет ряд особенностей, должно проводиться квалифицированным специалистом, однако назначение пиявок по поводу развившегося флебита варикозно расширенной вены или для лечения панариция у беременных абсолютно обосновано. Представляется, что и при лечении такого тяжелого состояния, как ДВС-синдром, пиявки могут найти применение. Более того, можно с достаточно большой долей вероятности предположить положительное влияние гирудотерапии на плод, особенно при наличии признаков его гипоксии.

Ряд авторов относят гипотонию к противопоказаниям к назначению медицинских пиявок. Нам это представляется глубоко ошибочным. За 15 лет работы Центра медицинской пиявки в Санкт-Петербурге у нас прошли лечение более тысячи больных гипертонической болезнью. В результате мы выяснили, что действие пиявок при этом состоянии имеет достаточно сложные механизмы, и что пиявки при обычном применении не имеют прямого гипотензивного действия. Тем более мы не наблюдаем значительного снижения давления при проведении гирудотерапии у лиц с исходно нормальным давлением или гипотоников. Вместе с тем следует отметить, что наличие гипотонии должно учитываться врачом при решении вопроса о количестве пиявок, назначаемых на процедуру. Такому больному следует уделить повышенное внимание при оценке характера ответной сосудистой реакции организма на гирудотерапию. «Опорожняющее» действие в сочетании с эмоциональной реакцией на пиявки, а также возникновение ортостатических реакций (когда пациент резко встает после процедуры) иногда приводят к столь резкому понижению давления, что могут дать коллапс. Всего этого можно благополучно избежать при правильном проведении процедур, а главное – выборе доз пиявок, адекватных состоянию пациента. Мы не видим оснований к тому, чтобы по причине ошибок у ряда врачей в ведении больных с низким артериальным давлением отказываться от самой возможности применения пиявок при гипотонии.

3.3. Факторы и механизмы действия гирудотерапии

Анализ механизмов реализации лечебных эффектов, возникающих в результате приставок пиявок, чрезвычайно сложен. Это связано с неоднозначностью реакций, развивающихся в процессе взаимодействия двух живых существ – человека и пиявки. Характер этих взаимодействий в значительной степени определяется исходным состоянием объектов.

Вместе с тем гирудотерапия позволяет получать результаты, сопоставимые, а иногда и превосходящие эффективность современных фармакологических средств. В последние годы показания к гирудотерапии значительно расширились, но для получения высоких, а главное – стабильных результатов необходимо понимать, на какие зоны, в каком количестве и как долго надо применять пиявки. Миф о том, что пиявки сами находят биологически активные точки, оказывая тем самым лечебный эффект, – заблуждение, которое только дезориентирует врачей-практиков и исключает необходимость поиска оптимальных схем лечения. Имеет значение и способ припуска. Опытный доктор, ставя пиявок на короткое время или давая им насосаться досыта, может существенно изменить реализуемый эффект. Разработка и совершенствование методических аспектов в применении гирудотерапии невозможны без создания теоретических основ этого метода. Данному вопросу и посвящена настоящая глава.

Накопленные к настоящему времени наблюдения и результаты исследований позволяют рассматривать гирудотерапию как сложное воздействие, включающее в себя комплекс факторов.

1. Повреждение целостности кожных покровов и возникающие в связи с этим ответные реакции организма.

2. Ограниченная кровопотеря, связанная с извлечением крови в процессе питания пиявки и последующим кровотечением из нанесенной ранки.

3. Действие на организм биологически активных веществ, содержащихся в секрете слюнных желез, вводимом животным в ранку.

4. Психологическое воздействие, обусловленное отношением пациента к пиявкам и особенностями проведения процедуры.

Каждый из факторов особым образом влияет на организм. Остановимся подробнее на этом влиянии.

3.3.1. Повреждение целостности кожных покровов

Нападение пиявки на человека и связанная с этим кровопотеря в обычном случае совсем не являются благом, ибо коже наносится повреждение, а в отношении организма совершается агрессия. Ответная реакция развивается с момента нарушения целостности кожных покровов. Она направлена на противодействие повреждению, а затем на ликвидацию его последствий.

Прежде всего возникает боль, побуждающая жертву избавиться от пиявки. Боль не сильная и, как правило, быстро проходящая (существует предположение о том, что некоторые из веществ секрета слюны пиявки, угнетая образование кининов, способствуют уменьшению болевой импульсации). В ответ на выделение из разрушенных клеток кожи биологически активных веществ развивается локальный спазм сосудов. В зоне поражения активизируются кожные макрофаги – клетки Лангерганса и мастоциты. Более того, согласно новейшим исследованиям, происходит активизация эпидермальных кератиноцитов, которые приобретают некоторые свойства макрофагов и наряду с клетками Лангерганса и тучными клетками начинают вырабатывать цитокины – вещества, посредством которых осуществляются межклеточные взаимодействия. В очаге поражения активизируются находившиеся там лимфоциты, к которым присоединяются лимфоциты и лейкоциты, мигрирующие из кровеносного русла. Зубчики челюстей пиявки наносят достаточно глубокую рану. Она еще больше углубляется за счет расплавления тканевых структур пептидазами и гиалуронидазами секрета слюнных желез пиявки. Происходит разрушение капилляров, сопровождающееся попаданием форменных элементов и плазмы крови в интерстиций. Возникает и постепенно нарастает отек, который наряду с возникающим уже в первые минуты спазмом артериол уменьшает приток крови в капилляры. Начинается борьба организма с кровопотерей. Развивается каскадная реакция активации системы гемостаза.

Таким образом, в ответ на нанесение пиявкой ранки в тканях развивается стандартная воспалительная реакция. Положение усугубляется почти обязательным попаданием в ранку микроорганизмов с поверхности кожи, из поврежденных сальных и потовых желез, а также микроорганизмов с поверхности передней присоски пиявки. Однако в обычном случае развивающаяся после однократной приставки пиявки реакция не выходит за рамки физиологических проявлений и не имеет каких-либо признаков реакции патологической. Гиперемия, клинически выраженный отек, местное повышение температуры отсутствуют. Не развиваются инфекционные осложнения. Учитывая небольшую степень разрушений, а также благодаря ряду веществ, вводимых пиявкой в ранку, здоровый организм успешно справляется с нанесенным повреждением без мобилизации дополнительных ресурсов. Ранка достаточно быстро закрывается и заживает.

Особенность гирудотерапии состоит в том, что, как правило, мы проводим курсовое лечение, то есть организм подвергается ряду повторно наносимых, дозированных повреждений. Это приводит к неспецифической активации систем адаптации – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной. Одно из проявлений этой активации – развивающаяся в процессе гирудотерапии приставочная реакция, описанию и анализу которой посвящена отдельная глава (см. раздел 5.6). Варьируя мощность, частоту и длительность воздействия, врач может в различной степени воздействовать на системы адаптации.

Еще один аспект повреждения различных участков кожи – возникновение ответных рефлекторных реакций организма. Как правило, значение этого аспекта в действии гирудотерапии неоправданно преувеличивается. Действительно, существует сложнейшая и не до конца еще изученная система связей, реализуемых при посредстве нервной, гуморальной, гормональной систем. Однако, чтобы не навредить и, более того, получить лечебный эффект за счет реализации этих механизмов, необходима специальная система диагностики состояния биологически активных участков кожи и определенные принципы выбора мест воздействия. Наши многолетние наблюдения позволяют сделать однозначный вывод: те специалисты, которые владеют методами рефлекторной диагностики и лечения, пиявки для воздействия используют редко. Их чрезвычайно сложно (если вообще возможно) дозировать в той степени, которая необходима при рефлекторной терапии.

Отдельный вопрос – использование пиявок в лечении на основе принципов китайской медицины (чжень-цзю терапия) и механизмы, лежащие в основе такого лечения. Здесь еще в большей степени, чем при рефлекторном воздействии, для получения клинического результата необходима система диагностики, совершенно отличная от привычных нам принципов западной медицины. Пиявка – выраженное холодное, иньское начало, которое при неправильном применении, а особенно в проекции мощных регуляторных центров (например, так называемых чакр, которым в китайской медицине соответствуют коллективные «ЛО»-пункты), может нанести непоправимый вред. Особая опасность такого «лечения без диагностики» в том, что нарушения, возникающие в системах регуляции, развиваются не сразу и нередко не связываются с неправильно проведенной гирудотерапией. Мы воздержимся здесь от обсуждения механизмов гирудотерапии, лежащих в основе воздействия пиявки на основные регуляторные точки каналов классической китайской медицины. Они чрезвычайно сложны и требуют изложения целого ряда представлений, мало известных широкому кругу врачей, а потому мало применимых в обычной медицинской практике.

3.3.2. Пиявочное кровоизвлечение и последующая кровопотеря

Один из важнейших механизмов, реализующийся при проведении гирудотерапии, – разгрузка венозного русла, а также лимфатическое дренирование тканей и уменьшение внутритканевой задержки жидкости (тканевых отеков). Каким же образом достигается этот эффект?

В нормальных условиях в единицу времени количество крови, поступающей в ткани по артериям, равно ее количеству, оттекающему по венозным и лимфатическим сосудам. Это – обязательное условие нормального функционирования микроциркуляторного русла и гисто-гематического баланса жидкостей. Если по каким-то причинам происходит нарушение венозного оттока, это ведет к задержке жидкости в тканях, стазу, отеку и в конечном итоге значительно уменьшает приток крови. Механизм такого уменьшения, вплоть до полной блокады поступления крови в капилляры, легко обосновывается при анализе основных механизмов транскапиллярного обмена жидкостей и действия закона Старлинга. Более того, периодическая блокада капилляров происходит не только при патологических условиях, но и в качестве физио-логического регулятора поддержания концентрации ионов водорода в интерстициальной жидкости.

Эти соображения позволили нам сделать следующий вывод: в функциональном отношении на микроциркуляторном уровне существует приоритет процессов оттока над процессами притока.

В случае развития в тканях венозного (или лимфатического) стаза попытки бороться с развивающейся гипоксией путем усиления притока крови к проблемным зонам (например, путем назначения сосудорасширяющих препаратов) не только не дают клинического результата, но, увеличивая застойные явления, еще больше ухудшают состояние тканей. В этих условиях наряду с ликвидацией причин нарушения венозного оттока необходимо разгрузить венозное русло, что в случае применения пиявок может осуществляться двояким образом:

• путем кровоизвлечения, то есть локальной крово-потери;

• путем кровоотвлечения, то есть перераспределения объема циркулирующей крови (ОЦК).

3.3.2.1. «Опорожняющее» действие гирудотерапии (кровоизвлечение)

Пиявки как средство местного кровоизвлечения (наряду с кровососными банками) известны издревле. С этой целью они традиционно использовались в достаточно больших количествах – 10–20 и более на процедуру. Заметим, что пиявка массой 1,5–2 г обычно насасывает не более 10 мл крови, последующее кровотечение приводит к потере еще 15–40 мл, что суммарно приводит к кровопотере 25–50 мл крови. Однако серьезную ошибку допускают авторы некоторых пособий, считая, что одномоментная приставка 20 пиявок приведет к потере 20 × 50 мл = 1000 мл крови. На этом основании они категорически запрещают приставку большого количества пиявок. Хотя мы в большинстве случаев используем методики, позволяющие добиваться значительных результатов небольшим количеством приставок, нужно понимать, что в отдельных случаях, когда необходима значительная разгрузка венозного русла, вполне возможно и, более того, обосновано одномоментное использование большого количества пиявок. Практика показывает, что в этом случае величина кровопотери в пересчете на одну пиявку будет значительно меньше, чем при приставке одного-двух животных. Нанесение массивного повреждения в комплексе со значительным кровоизвлечением приводит к активации дополнительных механизмов защиты и значительному уменьшению величины постпиявочного кровотечения. Обеспечивая локальное кровоизвлечение, пиявки способствуют разгрузке венозного кровеносного русла на уровне венул, приводят к восстановлению микроциркуляции и снимают гипоксию тканей, то есть оказывают «опорожняющее» действие.

Классической работой, экспериментально доказавшей целесообразность локального кровоизвлечения в условиях нарушенного венозного оттока, стала работа американского исследователя E. C. Smoot и соавторов в 1990 году. Авторы оценивали состояние капиллярного кровообращения в кожном лоскуте, выделенном из передней брюшной стенки крысы. Кровоснабжение обеспечивалось сохранением сосудистой ножки, содержащей эпигастральные артерию и вену. Нарушение венозного оттока моделировалось путем пережатия эпигастральной вены при сохранении артериального притока. Автор показал, что блокада венозного оттока приводила к падению до нуля капиллярного кровообращения в коже. Далее, одной группе животных на кожный лоскут ставились медицинские пиявки, другой (после предварительной гепаринизации) – наносилась глубокая, длительно кровоточащая ранка. Затем оценивалась динамика изменений величины кожного капиллярного кровотока. Результат был ошеломляющий. Как в одном, так и другом случае происходило почти равное по величине восстановление капиллярного кровотока – до 21–23 % от исходного уровня. Этот эксперимент позволил сделать два важных вывода.

Во-первых, он обосновал целесообразность применения пиявок в условиях нарушения венозного оттока. Именно благодаря этой работе гирудотерапия прочно вошла в практику пластических хирургов США и применяется при наличии признаков венозной недостаточности трансплантата.

Во-вторых, доказал, что сама локальная кровопотеря при определенных условиях приводит к улучшению микроциркуляции крови. Это особенно важно для гирудотерапевтической практики, так как обосновывает лечебное действие не только самой приставки пиявки, но и постпиявочного кровотечения (кстати, на основе этих исследований Е. С. Smoot и соавторы предложили механическое устройство, заменяющее пиявку и обеспечивающее локальное кровоизвлечение).