Текст книги "Магия мозга и лабиринты жизни"

Автор книги: Наталья Бехтерева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 20 страниц) [доступный отрывок для чтения: 8 страниц]

На эту тему можно было бы написать если не роман, то хотя бы повесть. Но – не здесь.

Детектор ошибок был заново «открыт» при некоторой вариации нейрофизиологической методики (вызванные потенциалы, а не динамика нейронной активности) рядом исследователей, причем был назван совершенно так же – детектор ошибок[48]48
  Gehring W.J., Goss В., Coles M.G.H. e.a. A Neuronal System for Error Detection and Compensation // J. Psychophysiol. Science. 1993. Vol.4, N 6. P. 385–390; Dehaene S., Posner M.I., Tucker D.M. Localization of a Neural System for Error Detection and Compensation // J. Psychological Science. 1994. Vol. 5, N 5. P. 303–305; Berstein P.S., Scheffers M.K., Coles M.G.H. Where did I go wrong?: Psychophysiological Analysis of Error Detection // J. of Experimental Psychology: Human Perception and Performance. 1995. Vol. 21, N 6. P. 1312–1322.


[Закрыть].

Несколько ранее принципиально то же явление было описано (и приобрело очень широкое звучание) Наатаненом[49]49
  Naatanen R. Attention and Brain Function. Hillsdale, 1992. 494 p.


[Закрыть] и обозначено как Missmatch Negativity. По существу речь идет о рассогласовании с планом, появлении неожиданного элемента для матрицы-схемы ситуации или действия. Феномен этот оказался более изучен благодаря энтузиазму Наатанена, а также потому, что являлся основной задачей его лаборатории, а в нашем случае – лишь интересной находкой на пути широкого изучения нейрофизиологических механизмов психики.

Тема механизмов мозга поистине неисчерпаема. Здесь, пожалуй, целесообразно для стимулирования интереса к вопросу привести лишь еще один тип наших наблюдений, как и многое в сложной проблеме, может быть, нуждающийся в дальнейшем изучении. Речь идет о пространственно преимущественно тормозных реакциях коры и преимущественно активационных реакциях подкорки при активации в коре только зон, имеющих первостепенное значение именно для данной деятельности. Такого рода соотношение наблюдалось нами в ходе реализации различных психологических проб[50]50
  Bechtereva N.P., Medvedev S.V., Abdullaev Y.G. Cerebral Lateralization for Language Revealed in Neuronal Responses of the Human Brain Cortex // Intern. J. Psychophysiol. 1990. Vol. 10. P. 11–16.


[Закрыть]. Это проявлялось по окончании периода первоначальной генерализованной активации как ориентировочной реакции, являющейся одним из главных механизмов самосохранения мозга[51]51
  Бехтерева Н.П. Ответственность ученого // Наука и жизнь. 1972. №12. С. 88.


[Закрыть]. Если приведенные данные будут подтверждаться[52]52
  Похожие сведения приводятся в работах: Hoshi Y., Onoe Н., Watanabe Y. е.a. Nonsynchronous Behavior of Neuronal Activity, Oxidative Metabolism and Blood Supply during Mental Tasks in Man // Neurosci. Lett. 1994. Vol. 172, N 1–2. P. 129–133; Swartz В.Е., Halgren E., Fuster J.M. e.a. Cortical Metabolic Activation in Humans during a Visual Memory Task // Cerebral Cortex. 1995. Vol. 3. P. 205–214.


[Закрыть], придется, может быть, пересматривать многие из уже сложившихся представлений о корково-подкорковых соотношениях в обеспечении мыслительной деятельности.

В процессе онтогенеза внешняя и внутренняя среды человека, его социальная и личная жизнь, его обучение, беды и радости заполняют первоначально преимущественно еще «белую карту» (серую кору) мозга. Иногда они при необходимости перестраивают ее, даже переносят центры организации какой-то определенной деятельности из одного полушария в другое. Строят системы из жестких, постоянных или почти постоянных, и гибких, переменных, звеньев. Перестраивают их пространственно лишь приблизительно одинаково у разных лиц, за исключением генетически (и соответственно анатомически) запрограммированных зон (так называемых проекционных).

Вероятно, как в анатомическом атласе возможен либо индивидуальный, либо усредненный мозг, так и при функциональном картировании можно получить наиболее часто встречающуюся и соответственно наиболее вероятную функциональную карту мозга – или функциональную карту индивидуального мозга.

Общение с мозгом в нейрофизиологических исследованиях научило ставить вопросы и получать ответы, научило нейропсихофизиологическому диалогу. Сейчас, по прошествии нескольких десятилетий, кажется, что решение лежало на поверхности. Но именно этот диалог требовал не только выделения нейронных разрядов на фоне физического и физиологического шума, что при регистрации импульсной активности нейронов не так уж, казалось бы, и сложно, но и конструирования тестов, удовлетворяющих по крайней мере трем основным требованиям: адресации к определенной мыслительной деятельности (определенным мыслительным процессам); возможности конструирования в соответствии с принципами построения теста достаточного количества отдельных психологических проб для последующей обработки статистической значимости результатов и, наконец, такой продолжительности пробы с возможностью разделения ее на этапы, при которой и больной (или волонтер), и компьютер оказываются в определенном для данной ситуации режиме. Большой вклад в конструирование психологических тестов, которые мы используем сейчас, внес С.В. Медведев.

Более всего нейрофизиологических исследований на сегодня проведено при изучении мозговой организации различных аспектов речи, речевого мышления, принятия решений, хотя проводились и давали очень интересные результаты пробы на арифметические операции и т.д.

Переход к изучению мыслительных процессов с помощью позитронно-эмиссионной томографии, а особенно попытка объединения двух комплементарных подходов – сугубо локального и глобального, указанного выше нейрофизиологического и нейрохимического, – оказался осуществимым при пересмотре психологических тестов в соответствии с теми же основными условиями. При этом бо́льшую часть тестов стало возможным «перенести» из одной методической ситуации в другую и, таким образом, использовать их в обеих системах исследования. Так, с минимальными изменениями сохранился тест для изучения мозговой организации восприятия смысла фраз, дифференцирования их грамматической правильности и смысловой насыщенности при грамматически правильном и грамматически искаженном построении.

Как указывалось выше, первые исследования мозговой организации мыслительной деятельности с помощью ПЭТ были проведены не нами. Основным в этих работах было обнаружение более широкого, чем это предполагалось, представительства речевых зон в коре больших полушарий. Сам по себе этот факт был известен нам ранее (на основе изучения импульсной активности нейронов при речевых пробах) и также ранее уже использовался для ЛЭС мозга у больных с последствиями травмы и инсульта. И тем не менее демонстрация широкого представительства речевых зон порадовала нас, как подтверждение столь важных для клиники фактов[53]53
  Особенно детально эта позиция была рассмотрена в работе: Bavelier D., Corina D., Jezzard P. e.a. Op. cit.


[Закрыть].

Маленькое отступление.

Почти ко всему можно адаптироваться, но нужно ли?

Недавно в очень агрессивной форме нас упрекнули в незнании – или нецитировании – работ ряда иностранных авторов. Сделано это было в письме в редакцию практически в прокурорском тоне, с очень явной и сильной жаждой крови. Нашей крови. В этой конкретной ситуации наши оппоненты были кое в чем правы, если не считать совсем недавнего клинического применения метода, хотя и разработанного, действительно, ранее, да и еще более ранних работ на ту же тему других авторов. С обилием литературы и ее не всегда легкой достижимостью такого рода событие хотя и грустно, но тем не менее не неожиданно. Однако откуда агрессивность? Вот в этом мы виноваты сами. Мы более или менее спокойно начали относиться к тому, что престижные журналы печатают статьи престижных авторов как приоритетные, не цитируя ранее опубликованных, в том числе и на английском языке, русских работ. Не зная их? Маловероятно, так как те же авторы по менее принципиальному поводу приводили наши работы. Не стоит перечислять все подобные ситуации. Их, к сожалению, немало. Однако о некоторых стоит упомянуть. В данном случае речь идет о статье Халгрена (Halgren), напечатанной в «Nature» сразу же после отклонения аналогичной нашей статьи. В чем наша ошибка, а точнее – вина перед собой и соотечественниками? В том, что мы не предъявили претензий ни журналу, ни автору. А речь шла в данном случае о гораздо более принципиальном событии – об обеспечении кодирования слов в мозге, которое в предисловии к нашей статье в «Brain and Language»[54]54
  Bechtereva N.P., Bundzen P.V., Gogolitsin Yu.L. e.a. Neurophysiological Codes of Words in Subcortical Structures of the Human Brain // Brain and Language. 1979. N 7. P. 145–163.


[Закрыть] было определено редактором как находка уникальная. В ситуации с детектором ошибок произошло то же, что и с некоторыми другими нашими находками. Используя ту же терминологию, что и мы (случайность?), авторы не сослались на наши работы и приписали себе наше открытие…

Суть возможных претензий – в нецитировании большого числа наших нейрофизиологических статей, опубликованных на английском языке в международных журналах («Annual Review», «Journal of Psychophysiology», «EEG and Clinical Neurophysiology», «Clinical Electroencephalography», «Biomedical Science», «Neuroscience Letters» и др.). Неплохо было бы создать что-то вроде международной комиссии по приоритетам и взаимной этике ученых. Но справедливости ради надо сказать, что в целом нас много цитируют, и речь сейчас идет только о намеренном умалчивании при «повторных» открытиях.

Значимыми событиями в ПЭТ– и далее ФМРТ-изучении мыслительных процессов оказывается сейчас многое. Я полагаю, что следует подчеркнуть в этом плане обнаружение зоны в лобной области, активирующейся при реализации проб, связанных с опознанием их смысла. Надо сказать, что в данном случае подтверждено и расшифровано было это явление с помощью нейрофизиологического подхода, причем именно в этом случае наиболее полно проявились и недостатки, и достоинства нейрофизиологических возможностей. Сначала о недостатках. Без данных ПЭТ, только на основе изучения динамики импульсной активности нейронов в области концов электродов, было подробно описано, что происходит в данной, в том числе и в той же, что и в наблюдениях Познера и др., зоне мозга. Однако отсутствие в этом случае сведений о том, что происходит в других, в том числе и близлежащих, структурах, не позволяло определить значение данной структуры как своего рода «главной» или хотя бы весьма значимой в процессе.

И в то же время именно в этой ситуации ПЭТ не отвечает даже на, казалось бы, простейший вопрос: что, хотя бы глобально, происходит в зоне, проявляющейся активацией на ПЭТ? Преобладают ли процессы возбуждения или, более того, активация на ПЭТ отражает возбуждение? Или то, что мы видим на ПЭТ как активацию, есть также весьма активный процесс, но другого знака – тормозный? Или активация на ПЭТ – сложное, комплексное явление, где в самой зоне протекает целый ряд макро– и микропроцессов? Что же касается исследования динамики импульсной активности нейронов мозга при психологических пробах, то именно в этом случае удается наблюдать, точнее, – хочешь не хочешь – наблюдаются дифференцированные в пространстве, во времени и разные по направленности реакции (имеется в виду учащение или урежение разрядов нейронов в популяции). Здесь целесообразно, как пример, детально привести данные о динамике импульсной активности в той же зоне лобной области, где Познер и соавторы наблюдали на ПЭТ активность типа «семантического центра», которую у наших волонтеров в сходных условиях реализации психологических тестов позже наблюдали и мы.

В области поля 46 (по Бродману) наблюдалась дифференцированная реакция импульсной активности нейронов на ПСГ на предъявление абстрактных и конкретных слов, которой до сих пор в других отделах мозга не наблюдалось. Еще дифференцированнее была реакция на пробы с предъявлением грамматически правильных осмысленных фраз, фразоподобных грамматически верных проб, осмысленных словосочетаний с «испорченным» грамматическим строем и, наконец, фразоподобных проб, не имеющих смысловой нагрузки и не подчиненных правилам грамматики. На протяжении пространства записи ИАН (импульсная активность нейронов) с трех электродов, находящихся на расстоянии 2 мм друг от друга, регистрировались: достоверная реакция только на грамматически правильную фразу; только на осмысленное словосочетание (фразу) и, наконец, как бы обобщающая реакция – на грамматически верное бессмысленное словосочетание, на семантически нагруженную, но грамматически «испорченную» фразу без значимой реакции на бессмысленное словосочетание, составленное без соблюдения грамматических правил. Пожалуй, самой интригующей была реакция на грамматически правильный осмысленный тест – она по своей пространственно-временной динамике как бы включала реакцию нейронной популяции на смысл и на построение фразы.

Создавалось впечатление, что по крайней мере в пределах 6 мм коры (разрешающая способность данной записи) происходил и анализ составляющих речи, и более глобальное восприятие ее. Хотелось бы, естественно, по старой традиции сказать: происходит и анализ, и синтез речевого мышления; но, не насилуя факты, можно говорить лишь о большей или меньшей дифференцированности реакций, о вычленении из речи ее составляющих. Однако, также не отступая от фактов, можно говорить и об оценочных реакциях как результате индивидуального опыта человека. Действительно, дифференцированная реакция в зависимости от характера «ошибок» фразы или ее правильности может расцениваться как результат сравнения с эталоном и даже реакции, как следствие согласия или, наоборот, конфронтации с ним. Аппарат сравнения – по-видимому, одно из базисных свойств высших функций мозга, а возможно – и мозговых функций вообще. Как известно, определенным отделам мозга (в частности, нижневнутренним отделам височной доли) приписывается функция сравнения (компарации) как основная. Ряд мозговых зон имеет существенное отношение к процессам памяти, в частности, к процессам считывания из памяти.

Весь опыт моего и моих сотрудников «личного» общения с работающим мозгом человека не свидетельствует против этих фактов, дополняет их, показывая, что память и функции, а отсюда – и компарация пространственно (анатомически) теснейшим образом связаны. Нет, по-видимому, звена системы «функционального центра», который бы не был «центром» (одним из центров!) памяти данной функции. Можно повторить уже сказанное нами о распределенности памяти: по отношению к мозгу человека это лишь в очень небольшой мере генетически детерминировано, а преимущественно – результат повседневного индивидуального опыта. Следовательно, нарушения памяти, в частности возрастные, – скорее всего, результат общих нарушений жизнедеятельности мозга.

Не исключено, однако, что с возрастом и с развитием общих нарушений жизнедеятельности мозга острее все же проявляется «наиболее слабое» звено в общемозговой организации памяти – нижневнутренние отделы височных долей. Есть ли какие-либо основания оценивать эти области мозга как «слабые» звенья?

Те, кто изо дня в день годами снимает электроэнцефалограммы, знают, как нередко признаки дизритмии обнаруживаются именно в области кожных проекций височных долей. Нередко этому есть клинический и/или поведенческий эквивалент – факты эти известны, описаны многими («по поводу и без повода»). Это, по-видимому, наша общечеловеческая плата за прямохождение и соответствующие изменения положения костей головы плода (сжатие) во время родов, при котором одними из наиболее уязвимых областей являются именно эти, нижневнутренние, отделы височных долей…

Но то, что представлено выше, в виде вставки, – мысли автора, прямого отношения к данному тексту не имеющие. А может быть, все же имеющие? Тогда – еще одна «вставка».

Ойджмен, так много работавший с мозговым обеспечением речи, регистрируя активность коры и подкорки, действительно в конце концов повторил то, к чему обычно исследователи шли a priori. A posteriori в таком варианте, как сейчас, не было известно тогда, когда формировались представления о Великой Коре, которая все может и без которой ничто (Ничто!) ничего не может. (У нас в стране, кстати, эту позицию в 1950 г. ввели в разряд политических доктрин!) Видел и писал об этом Ойджмен. Не может быть, чтобы так мало прибавилось в ПЭТ-исследованиях сведений об участии глубоких структур мозга (кажется, только putamen?). Более близкую к реальности ситуацию нам подсказала история наших нейрофизиологических исследований, в которой очень много лет было посвящено изучению подкорковых структур. Это была та наша фаза, когда мы были уверены, что в коре все или почти все известно, и избрали ту форму болезни, которая определяла «владение» подкорковыми зонами. Важнейшими результатами многолетних исследований является демонстрация не только энергетической роли подкорковых структур, но и их участия в обработке приходящих сигналов, в том числе – участия в обеспечении мыслительной деятельности. При этом наиболее часто в подкорковых структурах отмечались реакции активационного типа, различные в зависимости от области отведения, характера пробы и ее фазы. Тонкие детали индивидуальных реакций были выявлены при использовании приема компонентного анализа[55]55
  Гоголицын Ю.Л., Пахомов С.В. Нейрофизиологические возможности изучения вызванных изменений частоты разрядов нейронов методом разложения на компоненты // Физиология человека. 1985. Т. 11, № 4. С. 544–551.


[Закрыть], причем наиболее интересными в этом случае оказались так называемые «молчащие» зоны, не обнаруживавшие существенных изменений при обработке ИАН-способом построения ПСГ. За ПСГ-ным молчанием могли скрываться действительно малоактивные зоны и, наоборот, зоны с очень высокой активностью, но различной при каждой отдельной пробе. В то же время именно при исследовании подкорковых зон обоими этими методами (ПСГ и компонентным анализом) были обнаружены зоны с устойчивым рисунком изменений при типовых пробах, входящих в определенный тест. И наверное, чтобы не перечислять всего того, что уже приведено в первом издании, вернее, в первом изданном пред-варианте этой книги[56]56
  Бехтерева Н.П. Per aspera… Л., 1990.


[Закрыть], следует вновь упомянуть детектор ошибок, избирательную реакцию зоны мозга на ошибочную реализацию теста, на ошибочное решение задачи. При этом реакция на правильное решение задачи в данной зоне или отсутствовала, или была слабовыраженной. И показана в целом избирательность активации коры в зависимости от вида деятельности и преимущественная активация подкорковых структур. Позднее и значительно полнее этот феномен выявлен в корковых областях.

Так вот. ПЭТ также обнаруживал области активации в глубоких структурах мозга. Образно говоря, среди здоровых волонтеров наблюдалась и преимущественная активация коры, и преимущественная активация глубоких структур мозга, как если бы различные задачи решались мозгом с преимущественным использованием коры в разных соотношениях.

Трактовка результатов ПЭТ-исследований мозговой организации мыслительных процессов осложнена многими методологически не решенными вопросами. Речь идет о разнообразии психологических тестов в разных работах, форм считывания ПЭТ-изображений и др. Как известно, методически большинство представляемых в статьях рисунков является результатом вычитания, сохранением изменений в мозгу, интересующих исследователей в каком-то данном случае – связанных с опознанием слов, или их генерацией, их смысловой сущностью – отдельно, или в связном тексте, или грамматическими построениями и т.п. Отсюда как позитивный процесс сейчас должно рассматриваться массивно представленное совершенствование методов анализа ПЭТ-данных при одновременном стремлении получения и статистических данных, и результатов индивидуального исследования[57]57
  Demonet J.F., Wise R., Frackowiak R. Op. cit.; Silbersweig D.A., Stern E., Frith Ch.D. e.a. Detection of Thirty-Second Cognitive Activations in Single Subjects with Positron Emission Tomography: A New Low-Does H2150 Regional Cerebral Blood Flow Three Dimensional Imaging Technique // J. of Cerebral Blood Flow and Metabolismet. 1993. Vol. 13. P. 617–629; Silbersweig D.A., Stern E., Schnorr L. e.a. Imaging Transient, Randomly Occurring Neuropsychological Events in Single Subjects with Positron Emission Tomography: An Event-Related Count Rate Correlation Analysis // J. of Cerebral Blood Flow Metabolism. 1994. Vol. 14. P. 771–782; Hurting R.R., Hichawa R.D., O’Leary D.S. e.a. Effects of Timing and Duration of Cognitive Activation in [150]Water PET Studies // J. Cerebral Blood Flow Metabolism. 1994. Vol. 14, N 3. P. 423–430; Andreasen N.C., Arndt S., Cizadlo T. e.a. Sample Size and Statistical Power in [150]H20 Studies of Human Cognition // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1996. Vol. 16, N 5. P. 804–816; Pakhomov S.V., Medvedev S.V., Alho K., Naatanen R. New Method for Identification of Task-Specific rCBF Changes in PET Studies // Neuroimage. 1996. Vol. 3, N 3. P. 87.


[Закрыть].

Развитие ПЭТ-исследований показывает, что разного рода подводных камней, препятствующих корректной оценке данных, еще немало. Даже так называемое состояние спокойного бодрствования, которое во многих психологических исследованиях широко используется как отправная точка, базисный контроль, оказывается достаточно активным, с точки зрения мозговой реорганизации, процессом[58]58
  Медведев С.В., Бехтерева Н.П., Воробьев В.А. и др. Исследование методом позитронно-эмиссионной томографии обработки мозгом человека различных характеристик зрительно предъявляемых слов. Сообщение I: Обработка визуальных свойств стимулов (цвет) // Физиология человека. 1996. Т. 22, № 2. С. 47–54; Сообщение II: Мозговая система обеспечения слов // Там же. № 3. С. 5–10; Сообщение III: Мозговая система обработки грамматического рода слов // Там же. №4. С. 5–11; Demonet J.F., Wise R., Frackowiak R. Op. cit.


[Закрыть].

Получить так называемые статистически достоверные данные с помощью ПЭТ непросто, и с этой целью используется (может использоваться) и межсубъектное усреднение. Хотелось бы, чтобы те, кто разрабатывает такого рода приемы с упрямой жаждой «выявить закономерности в работе мозга», отдавали себе отчет не только в том, как много они приобретают в глазах научной общественности, но и в том, как много они теряют из богатств удивительнейшего чуда природы – мозга. Если еще можно говорить об усредненной руке, ноге и т.д., то усредненного мозга – нет! А если есть – то процентов не более чем на 10–20 за счет генетически предопределенных и генетически облегченных зон для формирования определенных «центров».

Я не против общих закономерностей. Их, кстати, не так много, и они очень важны в работе всех систем организма – общества и макромира. Но, всю жизнь проведя в изучении живого мозга человека, я бы очень хотела увидеть что-то вроде иерархии, лестницы закономерностей, где наверху (или внизу, как кому нравится) железобетонные общности, а внизу (нет, все-таки лучше – наверху) – наша неповторимая индивидуальность.

«Почему все дети могут (не важно – что), а вот ты – нет, ты что, особенный?»

«Да, папа, мама, учителя и т.п., я особенный, и чем меньше вы все будете нас „причесывать“ и выравнивать, тем богаче будет не только наш духовный, но и материальный мир». Да, и материальный. Это уже поняли в наиболее развитых странах, проявив понимание проблемы в создании самых разных школ. Кажется, это начинают понимать и у нас. Конечно, приведенная реплика родителей – реальная, а вот диалог – воображаемый. Ребенок практически никогда не сможет защитить себя именно так. А вот ростки разных школ… Дорогие читательницы, молодые мамы, когда вы будете читать этот текст, вспомните вашего прелестного, ни на кого не похожего ребенка и, хотя это и очень трудно, будьте ему и дальше самой умной мамой. Для него нужна «своя» школа, это так, не верьте «усреднителям»!

Кстати, этот термин – «самая умная мама» – у меня из клиники детей, больных эпилепсией. Как важно, чтобы не только у здоровых, но и у больных детей были «умные мамы»! Но об этом – когда-нибудь позже.

Их трое. Двое – у компьютеров, чтобы как можно лучше справиться с естественной задержкой выборки из памяти, одна – командует. Это – Марина Сатуровна Рудас. А мы – кто в первый, а кто и далеко не в первый раз – не можем оторвать глаз от цветных экранов. На экране – по команде ведущей – одна за другой высвечиваются цветные картины. Мозг, все время мозг, на разном горизонтальном уровне, в профиль (это уже по просьбе главного врача, почему-то ему – профиль); мозг, теперь уже больной – легко, тяжело и трагически больной. Кроваво-красные злые опухоли, они буквально сожрут (простите!) жизнь, если их не остановить. И неожиданность, задавшая загадку: больной пришел с рецидивом мультиформной спонгиобластомы (гистология!) через… три года!! «Не может быть, – сказал хирург, – быть того не может». Самая злая мозговая смерть, и вдруг – царский подарок – три года жизни! Да, может быть, гистолог был и прав, но нейрохирург вместе с нами не видит на экране кроваво-красной злодейки. На ее месте что-то змеино-холодное, зеленовато-голубоватое. И такое, значит, бывает. И вот – уже проблема. Почему «добрые» менингиомы так нередко красны («злы»)? Конечно, они не все «добры», но на экране гораздо больше красных («злых»!), чем показывает опыт нейрохирургической жизни – на жизнях сотен и тысяч оперированных больных!

А может быть, они и вправду, хотя бы потенциально, «злее», чем кажутся? За счет чего же их «доброта»? И долгое время роста – длиною в жизнь? Проблема буквально та же, хотя как бы с обратным знаком. Почему «злые» оказываются «добрыми»? Почему «добрые» «злятся» в мозгу? И нельзя ли управлять этими процессами? Но для этого надо забыть обо всем остальном и жить только в спектре интересов этой проблемы. Это очень сложно: тут гистология, сопоставляемая с ПЭТ, химия мозга и организма, сопоставляемая с ситуацией, и еще, еще – ну и, конечно, формальная статистика результатов операций. В онкологических проблемах тонули многие, в том числе и входившие в нее под звуки фанфар. И все же ПЭТ позволил увидеть, как живет не только мозг, но и опухоль в нем… Если бы я была помоложе, то, наверное, не устояла, занялась этой проблемой, заманивающей любознательных, как Цирцея. И хорошо бы – без той трансформации особей, к которой с древними неспокойными непоседами-героями прибегала Цирцея[59]59
  См. «Одиссею» Гомера.


[Закрыть].

Если бы я писала этот раздел, как многие другие, «двадцать (тридцать?) лет спустя», вероятно, были бы у меня высказывания, так не любимые талантливым кинорежиссером Лидией Алешиной, правоту которой и неправоту мою доказало время. Высказывания типа: «Как сейчас помню, тридцать лет назад…» Биологически нет у меня сейчас впереди этих тридцати лет, а потому то, что планировалось и строилось годами, рассказывается по ходу событий, происходящих сегодня.

Там, где появляется ПЭТ, к нему надо привыкать. Привыкать через фазы очарований, разочарований и все углубляющегося видения его возможностей, обогащаемого рациональной клинической, нейрофизиологической и другой комплементарностью.

…Идет разбор (слово-то какое!) двух больных в нейрохирургическом отделении (заведующий – кандидат, теперь уже доктор медицинских наук С.В. Можаев). Я не собираюсь приводить все сказанное, только опорные факты.

У больного В., 44 лет, внезапно однажды утром развилась моторная афазия, он не мог говорить. Позднее в тот же день неприятное состояние прошло, однако стало возникать по вечерам: «Тогда, когда я устаю…» Жаловался больной и на некоторую слабость в правой руке, и на нарушения памяти. Небольшая слабость в правой руке подтверждается при сжатии больным рук врача. Что касается нарушений памяти – они пограничны между болезненными и теми, которые развиваются у тех, кто смолоду переносит все во «внешнюю память», надо не надо используя записные книжки.

На ангиограмме – окклюзия средней мозговой артерии, видимо, и ответственная за афазические проявления. Однако при разговоре с больным поражает своеобразное несоответствие между ангиографическими данными – артерия перекрыта – и сохранностью речи. По-видимому, за счет массивного развития коллатерального кровообращения и, возможно, постепенности исходной окклюзии у больного происходит активное использование анатомических и функциональных резервов. Поводом для анализа состояния больного явилось предложение о возможности и целесообразности дополнительного искусственного улучшения кровоснабжения мозга путем подшивки сальника. Окклюзия артерии – за; хорошая компенсация – скорее, против.

Больного обследуют с помощью ПЭТ. И именно ПЭТ выявляет, что сосудистые нарушения, при всей обнадеживающей компенсации, распространяются уже и на бассейн передней мозговой артерии. Стратегия лечения определяется как консервативная. В данном случае решение принято на основе текущей хорошей компенсации и данных ПЭТ. И пожалуй, данные ПЭТ не «во-вторых», а также «во-первых».

Второй больной Р., 26 лет, перенес тяжелую мотоциклетную травму, которая привела к афазии, трипарезу с плегией левой руки, резкому изменению эмоционального статуса. В связи с имеющимися нарушениями больной не мог обслуживать себя, находился на постельном режиме.

При компьютерной томографии выявлено умеренное расширение желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Предположительно – очаги разрушения (деструкции) в полюсах лобных долей и задних отделах правой лобной доли, что, даже несмотря на двустороннюю клиническую симптоматику, привело к сильному акценту в диагнозе в сторону поражения правого полушария. На ПЭТ-томограмме этого больного обнаруживалось двустороннее поражение мозга, однако не той «глубины», которая могла бы «взять» на себя всю клиническую симптоматику, и в частности моторную афазию.

Больному была проведена первая операция, во время которой обнаружен участок разрушения мозговой ткани (мозгового детрита) в задних отделах правой лобной доли (средняя и нижняя извилины) размерами 2×3×1,5 см. Участок удален. Вскрыты многочисленные арахноидальные кисты над обеими лобными долями. В кору средних извилин лобных долей введены корковые электроды. Через две недели произведена вторая операция – введение катетера в правую общую сонную артерию через поверхностную височную. В течение 5 суток больному в бассейн правой внутренней сонной артерии вводили лекарственные препараты (сосудорасширяющие, улучшающие питание (трофику) мозга и окислительно-восстановительные процессы).

В результате после лечения уменьшились спастика, эмоциональная дисфункция, появились движения в дистальных отделах конечностей, однако признаки органического поражения мозга были все еще значительно выраженными: доминировала недостаточность двигательной функции, а также оставалась моторная афазия. Сенсорная афазия полностью регрессировала.

Через 9 месяцев после проведенного лечения (при повторном поступлении) больной ходит с посторонней помощью, возможен элементарный речевой контакт. Двигательные нарушения в правых конечностях исчезли полностью, в левых выражены умеренно.

Учитывая предшествующие и имеющиеся в настоящее время проявления эмоционального дисбаланса, отсутствие признаков сенсорной афазии и отсутствие даже речеподобного ответа – в форме ответа на вопросы какими-либо звуками, была заподозрена поведенческая реакция типа негативизма. Кроме того, было решено, прежде чем делать реваскуляризационную операцию (подшивка сальника), попробовать «вытянуть» собственные резервы мозга больного путем магнитной чрескожной стимуляции тех областей мозга, которые, по данным наших предыдущих работ, могли замещать нарушенные двигательные функции, в том числе и речедвигательные. Предположение о негативизме подтвердилось при консультации психиатра: чрескожная магнитная стимуляция способствовала улучшению двигательных функций…

Как нумизмат любуется каждой своей добычей, как настоящий коллекционер по очереди влюбляется в каждую новую картину или скульптуру или вдруг заново открывает для себя уже известную, так и исследователь, рассматривающий изображения мозга, полученные с помощью ПЭТ, по очереди (или сразу) «влюбляется» в возможности какой-то клинической и/или научной линии.

Ну разве не потрясающие данные получены при исследовании мыслительной деятельности, мозгового обеспечения речи? А выявление только с помощью Н215O аневризмы, обкрадывающей кровоснабжение остального мозга и никак не обнаруживающейся с помощью дезоксиглюкозы (еще бы, при чем там обмен в самой аневризме)? Совершенно удивительная возможность обнаруживается при сосудистых поражениях мозга. Виден «бассейн страдания» (недостаточности кровотока, недостаточности обмена). Видна положительная динамика в зависимости от эффективно подобранного лечения в случае наличия резервных возможностей – при всем том, что мы часто обозначаем как функциональные нарушения. Видна неэффективность (или эффективность) лечения, зависящая и от неэффективности консервативного и/или оперативного лечения. С помощью функциональных проб принципиально возможна дифференцировка так называемых органических и так называемых функциональных страданий.

Как бы ни была интересна локальная диагностика опухолей и других очаговых поражений – и даже несмотря на то, что ПЭТ дает существенно более полные данные о сущности и перспективах очагового патологического процесса, – то, что удается увидеть при нарушениях мозгового кровообращения, далеко не менее интересно. Взять хотя бы пример с лечением больных, принимавших участие в ликвидации чернобыльской катастрофы, с их огромным количеством жалоб и скудостью неврологической симптоматики. Какое действительно чудо происходит в мозге этих больных при приеме дилантина, нейтрализующего эмоциональный дисбаланс! Здесь и пути лечения, и дифференциальная диагностика, и выявление главного дестабилизирующего фактора.

Приборов для изучения мозга немало. Надо думать, что в ближайшее время появятся и новые. Но сегодня именно ПЭТ и развивающаяся ФМРТ – главные методики, определившие наряду с предшествующим нейрофизиологическим опытом возможность объявления Международной декады изучения мозга человека.