Текст книги "ШИЗОФРЕНИЯ: краткое введение"

Автор книги: Кристофер Дональд Фрит

Соавторы: Эва Джонстон
сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 12 страниц)

Однако эти цифры должны рассматриваться в контексте причин насилия в целом. Если мы спросим, какая пропорция актов насилия приходится на больных шизофренией, то ответом будет 3 % или 4 %. Если мы спросим, каков риск того, что отдельный больной шизофренией совершит домашнее убийство, то ответом будет менее 1 на 3000, что совсем немного. Считая, что примерно 4 % актов насилия совершаются больными шизофренией, то даже если всех их удастся избежать, остается 96 % актов насилия.

Как уменьшить риск

Если нам нужно предупредить насилие со стороны пациентов, нам нужно знать, почему происходит насилие и у каких пациентов повышен риск совершить насилие. Ряд исследований показал, что акты насилия обычно совершаются в периоды, когда пациенты сильно страдают от того, что они называют симптомами «угрозы», или «когда у них отняли контроль». Другими словами, пациент считает, что люди стараются нанести ему вред, или думает, что им управляют силы извне, которые находятся вне его контроля.

В качестве примера можно привести случай художника Ричарда Дадда, упомянутого в главе 3. Ричард Дадд убил своего отца, потому что считал, будто это – не его отец, а агент дьявола. С другой стороны, многие пациенты слышали голоса и приказы совершить насильственные действия. Удивительно, что подавляющее большинство пациентов было способно сопротивляться этим инструкциям.

Некоторые акты насилия можно предупредить, если мы будем лучше понимать природу симптомов, связанных с шизофренией. Это относится в особенности к параноидальному бреду, при котором пациенты считают, что люди, часто представители власти, например полиция или секретные службы, стараются им навредить. Проблему можно проиллюстрировать трагическим случаем в США, когда мужчина застрелил двух полицейских, которые вошли в его дом, получив жалобы, что оттуда доносится слишком громкая музыка.

В заключительных замечаниях поверенный защиты объяснил, что Ф. З. страдал в течение долгого времени параноидальным бредом: он считал, что люди – включая полицию – хотят его поймать. Он называл это «осадным менталитетом». Полиция «подлила масла в огонь», когда выдавила стекло и проникла в аварийное окно Ф. З. и открыла дверь в дом, сказал поверенный защиты; это вызвало у Ф. З. исключительно злобную реакцию, обусловленную сильными колебаниями настроения и параноидальной шизофренией. «Для Ф. З. с его психическим заболеванием это было худшим вариантом кошмара». Одним из пунктов защиты, по словам поверенного, было то, что Ф. З. пробормотал по поводу полиции, что «она преследовала его и незаконно арестовала. Именно этого я и не хотел».

Чтобы предупредить насилие, нам нужно иметь возможность выявить, у каких пациентов риск совершить насилие повышен, и сосредоточить на них наши ограниченные ресурсы. Конечно, можно выявить таких пациентов, но не на индивидуальной основе. Пациенты скорее склонны к насилию, если они совершали его в прошлом, если они перестали принимать свои лекарства, если их бред подталкивает их совершить насилие в отношении определенных людей, если у них есть доступ к этим людям. Оценивая риск таким образом, часто можно предсказать, какие пациенты в будущем могут совершить акты насилия. Примерно 17 % группы, которая считалась группой высокого риска по насилию, могут совершить насилие в будущем, тогда как только 3 % группы с низким риском совершат его.

К сожалению, не совсем ясно, какие знания об этих факторах риска могут помочь нам уменьшить насилие. Относительно мало пациентов с шизофренией находятся в группе риска совершить насилие. При этих обстоятельствах наши предсказания того, кто совершит насилие, хотя помогают больше, чем если просто положиться на волю случая, но недостаточно хороши. Вот каким может быть типичный сценарий. В группе из 500 пациентов 8 % (около 40) можно рассматривать как группу риска совершить насилие. Это составляет 460 пациентов, которых мы не считаем опасными. Из 40 пациентов группы риска 17 % (примерно 7) действительно совершат акты насилия. Из 460 пациентов группы риска 3 % (примерно 14) тоже совершат акты насилия. В этом примере большую часть актов насилия совершат пациенты, которые не были отнесены к группе риска. Это проблема, которая возникает при многих обстоятельствах, не только в отношении психических заболеваний. Обсуждаем ли мы насилие при шизофрении или катастрофы на железной дороге, риск никогда не может быть сведен к нулю. Но с другой стороны, как можно говорить о «приемлемом» уровне риска, если этот риск грозит смертью?

Анализ, который мы описали выше, имел прямые последствия для повседневного обеспечения психиатрической помощи. Теперь существует требование, которое заключается в том, что если психически больной совершает убийство, производится публичное расследование. Эти расследования обычно обнаруживают, что данный пациент получая неправильный уход от местной медицины – наблюдение за пациентом было недостаточным, он не был доволен лечением, различные учреждения недостаточно взаимодействовали между собой, и др.

Вывод заключался в том, что местная медицина, которая занимается психически больными, должна была выявить пациентов, которые могут совершить насилие, и сосредоточить на них свои ресурсы. В районе Южного Лондона, который обслуживается двумя мультидисциплинарными местными медицинскими учреждениями, Шергилл и Шмуклер выявили 90 пациентов (из 318) группы риска, на том основании, что раньше они совершали насилие в отношении других людей. Еженедельные контакты сотрудников со всеми пациентами группы риска привели к использованию более половины всех доступных ресурсов. Хотя такая концентрация ресурсов была, может быть, не нужна 75 из 90 пациентов, которые, наверное, больше не совершат актов насилия. В то же время оставшиеся 228 пациентов, не входивших в группу риска, поневоле наблюдались гораздо реже. Но примерно 10 больных из их числа тоже могут совершить акты насилия. В худшем случае это может привести к новым публичным расследованиям и новой критике за отсутствие надлежащей помощи. Эту проблему не решить законодательным путем. Нужны гораздо более значительные ресурсы для соответствующего ухода за пациентами, и более глубокое понимание природы шизофрении.

Сознание и мозг

В этой работе мы подчеркнули биологическую природу шизофрении. Мы представили информацию о том, что это нарушение происходит по причине аномалии в мозге, которая имеет генетическую основу. Мы привели данные о том, что тяжесть положительных симптомов болезни, галлюцинаций и бреда может повышаться и понижаться при приеме больными специфических лекарств. Чтобы объяснить эти наблюдения, мы должны были согласиться, что такие свойства сознания, как воля и представления о мире, являются продуктами процессов, происходящих в мозге.

Эта идея многим очень не нравится. По крайней мере со времен Декарта мы рассматривали физическое и умственное как независимые области, в которых происходят совершенно разные процессы. Это разделение привело к ряду ложных предположений.

Одно предположение заключается в том, что физическая болезнь отвечает на физические методы лечения (например, лекарства), а психическое заболевание отвечает на психологические воздействия (например, терапия когнитивного поведения). Из этого следует, что если у серьезного психического заболевания, например шизофрении, имеется физическая основа, то нет места психологическим методам лечения. Ложность предположения здесь заключается в том, что если физический процесс может вызвать изменения в области психики, то изменения психики не могут вызвать изменения в физической области. Мы не видим логической причины, почему причина не может перейти от психического к физическому, и, более того, существуют данные о таком пути перехода.

Пациенты с навязчивыми состояниями становятся одержимы узкими темами, включая мысли о заражении через грязь или микробов, боязни, что двери не заперты или печь оставлена без присмотра. Эта одержимость связана с принудительными действиями, например мытьем рук, и постоянными проверками, что может сильно осложнить повседневную жизнь. У таких пациентов лечение лекарствами плюс лечение при помощи терапии поведения может оказаться эффективным. Используя ПЭТ, Бакстер с коллегами показали, что физическое лечение и психологическое лечение вызывали одинаковые изменения активности мозга. Это – прямой пример того, как психологическое лечение может влиять на функцию мозга точно так же, как физическое лечение, и показывает, что демонстрация причинных связей между мозгом и сознанием обязательно приводит к редукционизму. Редукционизм в данном случае заключается в том, что понимания физических процессов достаточно для объяснения процессов в сознании. Эта связь может также поддерживать экспансионизм, то есть идею о том, что психические процессы достаточны для объяснения физических процессов.

Ответственность

Другое сильное предположение – то, что мы ответственны за то, что происходит в нашем сознании, но не за то, что происходит в нашем мозге. Когда мы свободно и сознательно решаем выполнить одно действие, а не другое, то мы несем ответственность за это действие. Но наш мозг может заставить нас делать такие вещи, за которые мы не отвечаем.

Автоматизм является обычным проявлением эпилепсии. Это – повторяющиеся, бессмысленные движения, которые продолжаются во время приступа. В этот момент человек не сознает, что делает эти движения, и не помнит о них, когда приступ закончился. Этот автоматизм может иногда принимать форму очень сложных действий и может быть неправильно понят посторонними. Например, у одного больного приступ начался, когда он стоял у витрины газетного киоска. Он начал делать автоматические движения рукой, которые обрушили всю витрину на пол. Когда приступ прошел, он обнаружил себя лежащим на полу, где его держал продавец, ожидая приезда полиции. Больной совершенно не помнил, что произошло до этого.

В случае эпилепсии мы знаем, что автоматическое поведение вызвано чрезмерной активностью области мозга, которая была повреждена. Принято считать, как в случае, описанном выше, что больные эпилепсией не несут ответственности за действия, которые они неосознанно совершают во время приступа. Мы согласны, что действия в этих случаях вызваны повреждением мозга и что они не являются сознательными и свободными актами сознания.

Легко согласиться, что люди не должны нести ответственность за действие, если они не сознают, что делают в этот момент, и когда имеется определенная аномалия мозга, которая вызывает это действие. Но пациент с шизофренией отлично сознает, что он делает, и, хотя мы считаем, что эти действия вызваны нарушениями в мозге, мы пока не можем точно показать, что это за нарушения. Тем не менее с давних пор считается, что душевнобольной не несет ответственности за свои действия.

Если безумец или природный дурак, или лунатик в момент лунатизма не имеет понятия о добре и зле и он убьет человека, то это не является преступным деянием.

Р. В. Уильям Ламбард (1581)

Безумец не имеет понятия о добре и зле, в отношении конкретного действия, из-за своего бреда («Стойкие представления о внешнем мире», Р. В. Хатфилд, 1800). Здесь надо поставить точку: из-за своего бреда душевнобольной не признает, что его действия морально не оправданы. Поэтому у него нет преступных намерений (mens геа).

Например, Ричард Дадд, викторианский художник, который убил своего отца, не имел намерения убить отца. Он хотел убить дьявола, который, как он считал, принял облик его отца.

Принцип, что бред может устранить преступное намерение, содержится в Правилах Макнагена 1844 г. Из вердикта о невиновности по причине безумия:

В момент совершения действия обвиняемая сторона находилась под действием такого дефекта разума по причине душевной болезни, что не сознавала природы и качества действия, или если он сознавал, то не зная, что совершает зло.

Разумеется, человек, признанный невиновным по причине душевной болезни, все равно был изолирован от общества, чтобы предупредить новый вред, который может принести продолжение его действий, основанных на бреде. Однако его помещали в специальную больницу, такую как Бродмор, а не в тюрьму.

Идея о том, что виновность зависит от преступных намерений, имела те интересные последствия, что суд должен был выносить решение о том, что было в сознании обвиняемого. Чаще всего наши представления о том, что находится в сознании других людей, происходят от того, что эти люди нам говорят. Мы всегда подчеркивали: психиатр может узнать, что пациент испытывает галлюцинации и бред, только если пациент готов говорить о них. Но в контексте уголовного процесса можем ли мы доверять человеку, когда он говорит о том, что происходит в его сознании?

Эта проблема была самой серьезной в процессе Питера Сатклиффа, известного как Йоркширский насильник, убившего не менее 13 женщин. До суда Сатклиффа осматривали четыре психиатра, и все согласились, что он страдал параноидной шизофренией. Сначала королевский прокурор был согласен принять прошение о невиновности в убийстве, но о виновности в убийстве на основании ограниченной ответственности. Однако судья не принял этого, и дело было направлено в суд присяжных.

Сатклифф заявил, что у него была божественная миссия убивать проституток и что он слышал голос Бога, который велел ему убивать. Если это заявление – правда, то, заключил судья, было бы правильным считать Сатклиффа невиновным в убийстве на основании ограниченной ответственности. Ключевой вопрос к жюри присяжных – было ли правдой это утверждение. Судья подчеркнул, что утверждение о том, что у Сатклиффа был бред, исходило только от самого Сатклиффа.

М-р Джастис Борхем: «… В момент, когда совершались убийства, считал ли он, что Бог направлял его и давал ему указания убивать проституток? Если спросить иначе, считал ли он во время своего бреда, что он действовал в силу божественной миссии убивать проституток? (или) он лгал врачам, чтобы убедить их, что он сумасшедший?»

Жюри решило, что Сатклифф лгал. Он был признан виновным в убийстве и отправлен в тюрьму на 30 лет. Через три года он был переведен в специальную больницу.

В этом случае проблемой для психиатра было то, что единственным свидетельством по поводу заявления Сатклиффа о том, что он действовал в бреду, было его собственное сообщение. Но похоже, что в течение нескольких лет исследования структуры и функции дадут нам возможность объективно судить о наличии бреда. В этом отношении защита в таких случаях будет основана на аномалиях в мозге, как доказательстве присутствия аномалий в сознании, что приводит к ограничению ответственности. Это поднимает вопрос о том, где мы должны прочертить границу.

Даже если мы не бредим, осознанные, свободные действия не производятся сами по себе. В мозгу существует особая система, которая связана с подобными действиями. Кроме того, изменения активности мозга могут быть обнаружены перед тем, как совершаются простые действия такого типа. Эти изменения происходят даже перед тем, как тот, кто действует, осознает, что он решил действовать. Если активность мозга является причиной принятия решения, устраняет ли это личную ответственность и свободную волю? Мы так не считаем. Но в этом случае мы не можем принимать решение о степени личной ответственности просто в терминах функции мозга. Развитие науки о нервной системе, особенно ее приложений к психическим заболеваниям, таким как шизофрения, должны иметь этические последствия, о которых сейчас мы только смутно догадываемся.

Проблемы ответственности встают также в связи с лечением. Когда мы должны уважать решение пациентов прекратить лечение? Когда можно лечить пациентов против их воли? Получив всю доступную информацию по поводу преимуществ и недостатков лечения, пациент может принять свободное и обоснованное решение отказаться от лечения. Пациенты, больные раком или другими болезнями, угрожающими жизни, иногда так и делают. Нужно уважать такое решение, и если это мнение сохраняется постоянно, то его обычно уважают. Такое решение – еще один пример свободно выбранного действия, за которое человек будет нести полную ответственность. Это тот вид решений, для которых требуется «быть в здравом уме». Имеются очевидные случаи, в которых из-за временного или постоянного повреждения мозга сознание не считается здравым. Пациент может быть в бессознательном состоянии или в бреду. Пациент может быть больше не в состоянии принять решение на основании информации из-за потери интеллекта, как при деменции.

Пациенты с шизофренией часто отказываются от лечения и приводят крикливые и обоснованные причины для этого. В большинстве подобных случаев врачи порекомендуют, чтобы пожелания пациента не были выполнены. Это обосновано потому, что болезнь приводит к ограничению ответственности за решения по поводу лечения, точно так же, как в криминальных случаях, которые мы рассмотрели выше. Сама болезнь, для которой рекомендуется лечение, вызывает суждение пациента о том, что он болен, поэтому он не может правильно понять совет по поводу лечения. Это совсем иная ситуация, чем у больного раком, который считает, что возможные преимущества от лечения, продляющего его жизнь, нивелируются страданиями от этого лечения.

Бред у пациентов с шизофренией уменьшает их способность принять рациональное решение по поводу лечения. Рассмотрим снова случай Л. Перси Кинга. Он твердо убежден, что голоса, которые он слышал, были реальными, а не галлюцинациями. Ввиду этого он считал себя здоровым и не требующим лечения. Другой пациент, Дж. Томас, описал, как его «голоса» предостерегали его от лечения: «Они ослабят вас и, может быть, убьют своим лечением», «Они затуманят ваше сознание», «Вы скоро превратитесь в безвредный овощ».

В этих и подобных случаях бред и галлюцинации непосредственно влияют на решение пациента по поводу лечения. Если мы согласны, что бред может уменьшить ответственность пациента за свои действия в криминальных случаях, не должны ли мы также согласиться, что бред может также уменьшить ответственность пациента за свое решение по поводу лечения?

В медицинской этике возражение против лечения пациентов против их воли основано на принципе самостоятельности человеческой личности. Но те, кто больше не несет полной ответственности за свои действия вследствие бредового состояния, по определению, теряют самостоятельность. Чтобы быть самостоятельными, мы должны быть рационально действующими людьми, которые могут свободно определять свои мысли и действия. В этом случае лечение, даже если оно производится против выраженного желания пациента, может рассматриваться как попытка восстановить самостоятельность пациента. После выздоровления многие пациенты, хотя и не все, соглашаются, что лечение им помогло.

Значение шизофрении

Существует много очевидных причин, по которым важно исследовать шизофрению. Шизофрения поражает большое количество людей и причиняет большие страдания. Стоимость для государства, учитывая лечение и потерянные возможности, очень высока. Причины шизофрении остаются неизвестными, и разработать полностью эффективное лечение еще только предстоит. Но изучение шизофрении важно также потому, что оно вводит нас в фундаментальные проблемы, которые касаются всех нас, даже если мы никогда не общались с людьми, больными шизофренией. Какова природа реальности? Как мы приобретаем знания и представления? До какой степени мы ответственны за свои собственные действия? В этой главе мы показали, как исследование шизофрении поднимает все эти вопросы, но мы, конечно, не ответили на них. Исследования шизофрении говорят о том, что эти вопросы тесно связаны с проблемой взаимосвязей между мозгом и сознанием. Нарушение, которое вызывает шизофрения, лежит именно в той области, где мозг взаимодействует с сознанием. Не удивительно, что основу шизофрении так трудно обнаружить.

Перечень иллюстраций

1 Гравюра, изображающая приют для лунатиков. 1838. (библиотека картин Мери Эванс)

2 Лечение при помощи инсулиновой комы

3 Больница Шенли

4 Скованные шизофренией

5. Эмиль Крепелин (Исторические архивы, Институт психиатрии Макса Планка, Мюнхен)

6. Евгений Блейлер (©) Bettman/Corbis)

7. Мозг человека

8. Зона Брока (извилина Брока, центр речи) и зона Вернике

9 Спонтанный рисунок пациента, у которого наблюдалось дезорганизованное поведение (Перепечатка: Дж. Дженстери, Дж. Млакар, Д. Б. Водусек и К. Д. Фрит (2000). «Дезорганизация при шизофрении не обязательно происходит по причине невозможности подавлять тенденцию к доминантному ответу». Когнитивная нейропсихиатрия, 5, 105–1221)

10 Автопортрет Чарльза Дойля (Музей Виктории и Альберта/ Библиотека искусств Бриджмен)

11 Эскиз идеи Безумной Иоанны, автор Ричард Дадд (Архивы и музей Королевской больницы Бетлем)

12 Набор рисунков Станислава Грофа во время сеанса ЛСД (© Stanislav Grof)

13 Блокада допаминовых рецепторов антипсихотическими лекарствами (Из работы Шерман с соавт., 1976)

14 Рисунки Клустона, изображающие развитие нёба (Из работы Т. С. Клустона «Неврозы развития в лекциях Морисона 1890 г.»; Оливер и Бойд, Эдинбург, 1891)

15 Желудочки мозга

16 Миндалина и гиппокамп

17 Р. Д. Ленг (© Topham Picturepoint)

18 Активность мозга, связанная с галлюцинациями (Из работы Силлершвейг с соавт., 1995)

19 Герман фон Гельмгольц (Библиотека Уэлком. Лондон)

20 Плакат «Змеиная яма» (сумасшедший дом), 1948 г. (Архив Рональда Гранта)

21 Передняя страница таблоида «Добсон сажает в клетку злодеев, изготовивших „бомбу с часовым механизмом“» (© The Sun / John Frost. Newspapers)

22 Передняя страница таблоида «Медицинская помощь при кризисе, душевнобольные имеют свободу убивать» (Daily Express / John Frost. Newspapers)