Текст книги "Сенестопатии"

Автор книги: Имант Эглитис

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 14 страниц)

Глава 5
Дифференциальный диагноз у больных шизофренией с сенестопатическими расстройствами

На практике при исследовании соматических (неврологических) больных больше значения обычно придают объективной находке, в то время как жалобы больных на различные боли (ощущения) учитывают недостаточно, особенно жалобы да ощущения сенестопатического характера.

С целью проверить, встречаются ли при типичных соматических заболеваниях сенестопатические расстройства, а если встречаются, то насколько часто, нами было проведено специальное исследование[2]2
  В этом исследовании участвовали врачи (тогда студентки кружка психиатрии РМИ) И. Спандега и М. Хакеле.


[Закрыть].

Исследовано 109 больных, из них 59 терапевтических и 50 неврологических, 64 мужчины и 45 женщин в возрасте от 14 до 77 лет. Основное внимание было уделено жалобам пациентов. Мы использовали данные, полученные при обследовании в соответствующих отделениях, где больные были диагностированы следующим образом: ишемическая болезнь сердца (17 человек), язвенная болезнь (15 человек), пояснично-крестцовый радикулит (10 человек), хронический гастрит (8 человек), остеохондроз шейных позвонков (7 человек), большие коллагенозы (6 человек), ревматический порок сердца (6 человек), воспаление желчного пузыря (5 человек), диэнцефальный синдром и вегетативно-сосудистая дисфункция (5 человек) и др.

У 103 больных жалобы были характерными для соответствующих заболеваний, но в 6 случаях не полностью соответствовали им. Эти случаи мы разбирали отдельно. Приводим краткие выписки из историй болезни.

Больной В., 30 лет, поступил на лечение с диагнозом – астеническое состояние с вегетативно-сосудистыми пароксизмами. У больного «щипающая» боль в висках и боли в области лба. Во «внутренностях» чувство стягивания, главным образом в области живота, как будто ощущает внутренние органы каждый в отдельности.

При объективном исследовании у этого больного выявлена лишь лабильность артериального давления, подтверждаются вегетативные расстройства, но других расстройств не обнаружено.

Больная Г., 35 лет, поступила на лечение с диагнозом – полиневрит неясной этиологии. Кроме типичных жалоб, свидетельствующих о полиневрите, больная говорила о необычных ощущениях: «как будто мозг поднимается вверх, в черепе образуется щель». Тяжесть в околоушной области, болезненные точки в висках. Эта часть головы «набухает, как после плача», чувство давления в уголках глаз, которое отдает в середину лба, болят кости, «как будто их обгрызла собака», голова болит так сильно, что больная не может носить платка.

У больной обнаружен полиневрит, параклиническими методами обследования органических изменений не выявлено.

Больной Г., 48 лет, поступил на лечение с диагнозом – атеросклеротический коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда. Больной рассказывает, что в первые часы после наступления инфаркта он чувствовал в грудной клетке «разбитые стекла и палки», а вокруг грудной клетки «обтянутую широкую резину». В дальнейшем эти ощущения прошли, остались лишь давящая боль в груди и одышка.

Видимо, в острый период после инфаркта у больного Г. наблюдался кратковременный соматогенный психоз, проявившийся в висцеральных и тактильных галлюцинациях.

Больная К., 49 лет, поступила на лечение с диагнозом – состояние после черепно-мозговой травмы, диэнцефальный синдром. Кроме характерных жалоб на вегетативные пароксизмы, имеются жалобы на плохой сон, одышку при плохой погоде; в межприступные периоды остается чувство «сжатия» в голове. Не верит в возможность выздоровления.

При объективном обследовании у больной К. обнаружены лишь незначительные изменения, которыми все жалобы больной объяснить невозможно.

Больная П., 27 лет, поступила на лечение с диагнозом – желчно-каменная болезнь. Тяжелая неврастения (кардиального типа) с вегетативными пароксизмами.

Жалуется на приступообразные боли в разных частях тела: чувство давления и болей преимущественно в грудной клетке и в области сердца, головокружения, приступообразные боли в обеих сторонах подреберья, онемение конечностей, иногда опоясывающая боль с иррадиацией в эпигастрий – ощущения очень неприятные и мешающие.

Объективно у этой больной подтверждаются лишь вегетативные расстройства.

Больной Т., 47 лет, поступил на лечение с диагнозом – выраженная вегетативно-сосудистая дисфункция. Наблюдаются приступы диэнцефального характера, кроме того, «беспокойство в подреберье», что распространяется сначала вниз на ноги, потом на руки. Беспричинный страх, беспокойство, плохой сон и аппетит.

Объективное исследование органических изменений не выявило.

Таким образом, нами установлено, что большое диагностическое значение имеют жалобы больных, в частности, на болевые и сходные с ними ощущения. Для типичных случаев соматических (неврологических) заболеваний сенестопатические расстройства нехарактерны. При наличии сенестопатии состояние не исчерпывалось органическими заболеваниями, всегда имели место также психические расстройства в виде соматогенного психоза, стертой депрессии или сенестопатически-ипохондрических проявлений.

На исследованном материале нам удалось установить следующие критерии дифференциации шизофрении с сенестопатиями и соматических (неврологических) заболеваний.

В возникновении сенестопатии известную роль играет наследственность: часто у больных с сенестопатиями родственники имеют психопатические черты характера или в прошлом перенесли психотические эпизоды. Можно отметить также, что в отдельных случаях сенестопатии у больных и их родственников совпадают по локализации.

В анамнезе больных с вяло протекающей и приступообразно-прогредиентной шизофренией с сенестопатиями нередко обнаруживаются болезненные состояния, сходные по проявлениям с имеющими место в настоящее время, но менее интенсивные и в свое время исчезнувшие спонтанно (вегетативная депрессия, депрессия со страхами, приступообразная деперсонализация, бредовые расстройства, рудиментарные депрессивно-параноидные состояния). Сами больные о подобных состояниях, как правило, не рассказывают, а иногда даже частично отрицают или искажают их при описании, поэтому необходимо уделять особое внимание изучению анамнеза.

Манифестации сенестопатии нередко предшествуют перенесенные экзогенные вредности, в том числе нетяжелые соматогении (грипп, простудные заболевания), выпивка, роды, что затрудняет диагностику.

Характерно несоответствие между интенсивностью ощущений и объективным состоянием больного. В одних случаях при как будто незначительных ощущениях, по сравнению с намного более интенсивными болями в случаях соматических болезней (сравнение, предлагаемое самими больными), пациенты бывают совершенно нетрудоспособными, в других, наоборот, больные с неожиданной легкостью рассказывают о своих «невероятно тяжелых» ощущениях.

Оценка самими больными возможной причины заболевания также имеет диагностическое значение. В типичных случаях (при отсутствии ипохондрического бреда) больные чувствуют, что наступили психические («на нервной почве») изменения, причем они лишь предъявляют жалобы, их ипохондрически не трактуя. Даже в острых состояниях «сенестопатической растерянности» с аффективной насыщенностью, когда больные переживают наплыв сенестопатий, испытывают депрессию и интенсивный страх, они не имеют определенной концепции болезни и лишь срочно ищут врача и ждут немедленной помощи.

Жалобы больных с сенестопатиями часто сходны с жалобами соматических (неврологических) больных, но полного их соответствия никогда не наблюдается. Болезни, имеющие сложную симптоматику, вызывают наибольшие дифференциально-диагностические трудности. Это различные формы коллагенозов, эндокринная патология, латентно протекающий энцефалит, так называемые органо-неврозы и др.

Прослеживая соматическое (неврологическое) состояние больных довольно длительное время, нередко удается обнаружить в отдельных биохимических анализах небольшие отклонения от нормы или верхние границы нормы, а также функциональные соматические расстройства (главным образом вегетативную патологию), чего, однако, недостаточно для возникновения определенного соматического заболевания и объяснения происхождения патологических ощущений.

У больных с приступообразно-прогредиентным течением шизофрении в ремиссиях после перенесенного приступа остается «сенестопатическая готовность» – опасения, что ощущения могут повторяться, причем они действительно нередко возникают в виде новой фазы или после нетяжелых соматогений или психогений.

Со временем у больных наступает своеобразная психопатизация личности (истеризация с одновременной готовностью к дисфорическим реакциям, эксплозивности, нарастает «ригидность»). Больные становятся эгоцентричными, ироничными, у них появляется стремление задеть собеседника (родственников, лечащего врача, обслуживающий персонал), что сопровождается назойливостью, «навязчивостью» и нежеланием менять лечащего врача.

В последующем (очень медленно) выявляются достоверные изменения личности по шизофреническому типу, что имеет решающее значение в дифференциальной диагностике.

У больных приступообразно-прогредиентной шизофренией наблюдаются состояния, напоминающие диэнцефальные кризы, что выражается во внезапно возникающих и столь же быстро проходящих расстройствах, которые имеют тенденцию к повторению.

Сначала приступы с трудом поддаются дифференциации, но при прослеживании их в динамике удается установить отличительные признаки. Приступы преимущественно или целиком проявляются в психической сфере – на первый план выступают сенестопатии, сопровождающиеся депрессией, тревогой, страхом (близким или идентичным страху сойти с ума). В кульминации приступа у психических больных наступает «сенестопатическая растерянность», когда пациенты, несмотря на наличие интенсивных и ярких по проявлениям ощущений, не способны передать их словами.

Даже несильные разнообразные трудноописуемые и трудно-локализуемые, меняющиеся, «непонятные» и странные ощущения целиком привлекают внимание больных – во время приступа они не способны думать ни о чем другом, кроме своих ощущений. Состояние сопровождается наплывом мыслей, больной теряет способность сосредоточиваться.

Вегетативные расстройства во время приступов слабо выражены или могут полностью отсутствовать. В динамике приступы разнообразны, имеют различную интенсивность и продолжительность.

Приступы в рамках депрессивной фазы с трудом поддаются лечению, вместе с тем в отдельных случаях они бывают «неожиданно» лабильными и их можно купировать с помощью одной лишь психотерапии.

В динамике выявляется, что в случаях шизофрении процесс с самого начала имеет эндогенный механизм. Не установлено взаимосвязи первых приступов (начала болезни) или обострений с воздействием каких-либо достаточно сильных внешних неблагоприятных вредностей (черепно-мозговая травма, инфекционные или другие соматические заболевания).

С течением процесса болезнь вместо протекания пароксизмами принимает все более фазное течение, причем возможность наступления ремиссий сохраняется даже при наличии интенсивных сенестопатии на протяжении длительного периода (месяцы и даже годы).

Со временем соотношение психопатологических проявлений в приступе (фазе) изменяется: с каждым последующим приступом депрессия становится все более эндогенной и интенсивной и занимает все более доминирующее положение, в то время как сенестопатии отступают на второй план и по времени возникновения также являются вторичными. Соматическое лечение бывает малоэффективным или нерезультативным. Не улучшали состояния и операции, которым подвергались некоторые больные (тонзиллэктомия, аппендэктомия, удаление зубов). Лучший терапевтический эффект достигается назначением малых транквилизаторов, нейролептических средств и антидепрессантов в небольших дозах.

После лечения малыми транквилизаторами (седуксен) ощущения центрального происхождения могут довольно быстро на время пройти, а при соответствующем поддерживающем лечении полностью исчезнуть.

За длительный период болезни выясняется, что в соматическом (неврологическом) состоянии больных нет динамики, в то время как изменения личности по шизофреническому типу прогрессируют.

Имеется динамика самих сенестопатии. Нередко у больных в анамнезе обнаруживаются приступы «элементарных» сенестопатии, которые проходят без лечения или после дачи анальгезирующих средств. Позже выявляются «истинные» сенестопатии, которые со временем могут становиться еще более красочными и «фантастическими».

В рамках вяло протекающей шизофрении у ряда больных удается установить этап сенестопатии как моносимптома. Ощущения в таких случаях отличаются своей интенсивностью, постоянством локализации, резистентностью к соматическому лечению, но критерий необычности в то время может быть мало-выраженным.

На начальном этапе сенестопатий как моносимптома не удается обнаружить депрессии или бредовой ипохондрии. Лишь со временем выявляется, что сенестопатии – это инертные патологические образования. Если долгое время не наступает улучшения, то больные становятся хронически депрессивными, фиксируют внимание на патологических ощущениях, у них нарастает ипохондрия.

Диагноз у больных с сенестопатиями в рамках параноидной формы шизофрении не представляет трудностей. Сенестопатии наступают довольно поздно, чаще всего на фоне более или менее широкого по тематике бреда (преследования или воздействия), и становятся одним из компонентов синдрома психического автоматизма в виде его сенестопатического варианта.

Несмотря на наличие неприятных ощущений, при криминальной тематике бреда пациенты, как правило, не ищут помощи у врача, а активно обращаются в милицию, суд, общественные организации.

Сенестопатии в рамках МДП (циклотимии), сочетаясь с другими психическими расстройствами, образуют цельную картину болезни. Они наступают на фоне пониженного настроения или в рамках атипичной (главным образом вегетативной) депрессии; ипохондрия или отсутствует, или бывает сверхценной и меняется вслед за изменением интенсивности сенестопатий.

Характерным является сочетание сенестопатий с вегетативными расстройствами в различных соотношениях, а также с пониженным настроением. За время течения процесса не наступает изменений личности по шизофреническому типу, больные остаются синтонными, доступными, эмоционально сохранными.

У больных эпилепсией сенестопатические расстройства чаще бывают пароксизмальными, значительно реже – постоянными на всем протяжении болезни. В изложении больных сенестопатии чаще всего чрезвычайно яркие, чувственные, сочетаются с тревогой, страхом.

Сенестопатии могут возникать во время или в течение ближайших дней после кошмарных сновидений, в период ауры, после которого может наступить эпилептический припадок. Сенестопатии чаще имеют определенную локализацию, редко приобретают диффузный характер. Большое место среди жалоб занимают жалобы на ощущения движения, переливания, течения и тому подобные.

Сенестопатии в рамках органических заболеваний ЦНС бывают более ограниченными по локализации, менее полиморфными, не проявляются в виде моносимптома, а всегда сочетаются с другими патологическими расстройствами органического происхождения, в первую очередь – с раздражительной слабостью, повышенной истощаемостью, органической депрессией.

Сквозным симптомом на всем протяжении болезни бывает астения. Удается проследить параллелизм в динамике между наступающими психическими изменениями и верифицируемой соматической (неврологической) патологией. Во всех случаях отсутствуют изменения личности по шизофреническому типу, в то время как выявляются и усиливаются изменения личности по органическому типу.

Глава 6
Патогенез сенестопатий

Этиология и патогенез сенестопатий до настоящего времени остаются невыясненными. Существует несколько теорий, однако ни одна из них не дает полного объяснения путей возникновения рассматриваемых расстройств восприятия. Кроме того, имеются основания полагать, что сенестопатии по своим клиническим проявлениям неоднородны, следовательно, правомерно ожидать, что у разных больных их этиология и патогенетические механизмы будут различными.

Многие авторы (большинство из них советские) согласно трудам И. П. Павлова и его сотрудников в области высшей нервной деятельности объясняют происхождение сенестопатий, а также ипохондрии функциональными расстройствами высшей нервной деятельности.

Признано, что возникновение патологических ощущений и связанных с ними ипохондрических идей обусловлено изменениями корково-подкорковых взаимоотношений, их диссоциацией, появлением очага застойного возбуждения в мозге [52, 60, 96, 113, 133, 136, 137].

Я. П. Фрумкин и И. Я. Завилянский [143] считают, что переживания ипохондрических сенсаций возникают и закрепляются на фоне гипноидного состояния: сонного торможения, неполного пробуждения, т. е. в состояниях, промежуточных между бодрствованием и сном. Если же ощущения возникают во время бодрствования, днем, то и тогда удается проследить наступление состояния гипноидности, что обусловлено переживанием страха, тревоги, испуга, опьянением.

Ю. Е. Сегаль считает [119], что появление сенестопатических расстройств возможно в результате патологических влияний со стороны второй сигнальной системы, как это бывает при реактивных ипохондрических синдромах и ятрогениях. По мнению А. К. Иванова-Смоленского, нарушение силы, подвижности и уравновешенности корковых процессов иногда может быть вызвано патодинамическими сдвигами в нижележащих отделах коры головного мозга, болезненными изменениями корковой нейродинамики и связано с инфракортикальными образованиями.

Такое первичное нарушение функции ствола мозга и вторичное нарушение функции коры наблюдается, в частности, в случаях энцефалитов и соматогенных психозов. Наличие органических нарушений подтверждается также исследованием ЭЭГ [69, 125]. Интересными и существенно важными являются положения, выдвинутые Е. Н. Каменевой [53] относительно возникновения сенестопатий. Процесс дифференциации психики и соматики у человека имеет многовековую историю, причем можно предполагать, что на ранних этапах формирования человеческой психики соматические ощущения часто сопутствовали психическим процессам и лишь спустя многие тысячелетия сформировались те механизмы, благодаря которым дифференцировалось собственно психическое и отошли на задний план те «темные чувства», которые, по И. М. Сеченову, явились основой сознания.

При шизофрении эта дифференциация психики оказывается диффузно нарушенной и появляются сложные образования, возможно частично отражающие ранние этапы развития. Таким образом, «соматизация» психики при шизофрении является шагом назад на пути ее эволюции и может быть рассмотрена как начальный этап распада.

Ангиал [168] пишет, что крайне важной является информация, которая поступает из самого тела и способствует поддержанию сознания своего «я». Дифференциации своего «я» сразу после рождения нет, она приобретается в течение жизни.

В случаях патологии расстраивается четкое восприятие себя, нарушается также дифференциация между восприятием себя и внешнего мира. Интероцептивная импульсация, которая в нормальных состояниях бывает подпороговой, не дает о себе знать и не осознается; в случаях же патологии она становится настолько интенсивной, что поступает в мозг и осознанно воспринимается в виде различных неприятных ощущений, в том числе сенестопатий [34, 44, 61, 96, 198, 211].

Л. М. Глибова и С. М. Жислина [36] считают, что большая частота ипохондрического синдрома с сенестопатиями в клинике пубертатной шизофрении не случайна, причины этого авторы склонны искать прежде всего в нестабильности самого пубертатного периода с его сложной перестройкой кортикальной динамики, эндокринных соотношений и нейрогуморальных сдвигов, вызывающих функциональное ослабление деятельности коры больших полушарий, изменяющих корково-диэнцефальные взаимоотношения и, как следствие этих изменений, патологические проприо– и интероцептивные ощущения, которые так остры и многообразны в этом периоде.

Зарубежные авторы, главным образом в последние десятилетия, пытаются выявить различные анатомически верифицируемые расстройства, которые, по их мнению, могут привести к изменению восприятия, в том числе к возникновению патологических ощущений в виде сенестопатий.

X. Дельгадо [42] наблюдал, что разрушение небольших участков медиального ядра таламуса ослабляет болевые ощущения с минимальным выпадением чувствительности. У больных раком после фронтальной лоботомии боль оставалась прежней по интенсивности, но субъективное переживание ее больными снизилось, стала меньшей потребность в обезболивающих средствах. X. Дельгадо предполагает, что в лобных долях головного мозга расположен потенциирующий механизм оценки собственного страдания. Анатомические исследования позволяют сделать вывод о том, что волокна, идущие от зрительного бугра, проецируются на темную «сенсорную» зону коры, раздражение этой зоны у животных и у человека не вызывает чувства боли. Никаких неприятных ощущений не возникало и при раздражении поверхностных и глубоких отделов моторных зон, лобных и затылочных областей, тогда как раздражение центрального серого вещества, покрышки и немногих других отделов мозга вызывало боль, чувство ярости и страха.

Большое значение в исследовании патогенеза сенестопатий имеют работы Губера и других авторов, которые занимались прицельным изучением атрофии в мозге [20, 64, 256], в области третьего желудочка, пытаясь связать это явление с клиникой сенесто-патических расстройств. Губер [215, 216] показывает, что при телесных патологических ощущениях у больных шизофренией («сенестопатической шизофренией») в 85% случаев имеется атрофия в области третьего желудочка мозга. У этих же больных патологические изменения в коре отсутствуют.

Чтобы доказать, что изменение степени органических поражений приводит к изменению клинической картины болезни в динамике, Губер провел повторные ПЭГ у 27 больных. В 19 случаях психическая картина болезни не изменилась: дефект не увеличивался – не было и динамики ПЭГ, в то время как у 8 больных при ухудшении психического состояния изменения ПЭГ нарастали.

«Нет достоверных данных, что атрофия нарастает в рамках прогрессирования шизофрении, но у обследованных больных такая закономерность имела место», – осторожно заключает Губер. Отметим, что речь идет именно о больных шизофренией с сенестопатиями.

Сходными данными располагает Шиммельпенниг [252], однако он трактует нозологическую принадлежность больных иначе и склонен их отнести к группе с органическими заболеваниями ЦНС; впрочем, это не противоречит предполагаемому патогенетическому механизму возникновения сенестопатий.

Некоторые зарубежные авторы [196, 247, 264] склонны объяснять возникновение сенестопатий с помощью современных философских теорий (экзистенциалистических и других), что, с нашей точки зрения, не имеет клинической ценности.

В настоящее время не имеется полных статистических данных о частоте сенестопатических расстройств у психически больных, тем более что многие больные с сенестопатиями, обследующиеся у врачей разных специальностей, до определенного времени вообще не признаются больными психически. Приведем некоторые, в известной степени неполные, статистические сведения.

Е. Б. Глузман [37] подсчитал, что сенестопатии наблюдались у 1180 из 1479 больных ипохондрией (79,6%). По проявлениям сенестопатии чаще были диффузными (66,4%), реже – локальными (33,6%).

Шольц [253] рассматривает истории болезни 408 больных шизофренией, поступивших в психиатрическую клинику Боннского университета в период с 1958 по 1964 гг., и обнаруживает, что лишь в 5 случаях можно говорить о так называемой «сенестопатической шизофрении». У 71 (17,4%) больного наблюдались неприятные ощущения в сердце, из них у 40 (9,8%) эти ощущения были пароксизмальными.

Я. П. Фрумкин, И. Я. Завилянский [143] считают, что ипохондрическая форма шизофрении встречается весьма редко и ипохондрические симптомы наблюдаются значительно реже, нежели другие болезненные признаки.

Острегезило, Эспозель [169] находят, что сенестопатии как изолированный симптом чаще встречаются у женщин пубертатного и климактерического (наиболее часто) возраста. Правда, в отдельных случаях авторы наблюдали сенестопатии как у детей в возрасте 8 лет, так и у стариков. По мнению этих авторов, сенестопатии чаще возникают у жителей больших городов, чем у сельских жителей, и к ним более предрасположены евреи и представители романских народов. Мы считаем, что эти утверждения не имеют оснований.

Фурни [200] пишет, что сенестопатии встречаются среди всех слоев населения, в разных географических районах, у людей различного культурного уровня, у больных разных возрастов и обоих полов, что характерно для всех психических болезней.

Рассматривая данные о наследственной отягощенности, можно констатировать, что наследственная отягощенность у больных с сенестопатиями примерно такая же, как у больных без сенестопатии. У родственников больных наблюдались шизофрения, МДП (циклотимия), в редких случаях – эпилепсия. Мы собирали также сведения о наличии в семьях психопатических личностей (среди них преобладали шизоидные, циклоидные, реже – эпилептоидные психопаты), а также случаев умственной отсталости, хронических алкоголиков (вне зависимости от наличия или отсутствия алкогольных психозов в анамнезе).

В табл. 4 и 5 приведены данные о наследственности у больных с сенестопатиями, причем следует отметить, что в некоторых семьях психопатических личностей было несколько (особенно в группе больных приступообразно-прогредиентной шизофренией).

Незначительная наследственная отягощенность по нисходящей линии [162], думается, отражает только картину сегодняшнего дня, поскольку многие больные молоды, еще не имеют детей или имеют детей дошкольного возраста.

Наибольший интерес представляют данные о том, что в сравнительно большом количестве случаев (30,7% всех наблюдений и 27,7% в группе больных шизофренией) у одного или нескольких членов семьи больного с сенестопатиями также имелись сенестопатии, которые, по данным анамнеза, чаще всего расценивались как неврозы.

Мы не располагаем статистическими данными о сенестопатиях у психических больных, но этот довольно высокий процент дает основание предполагать, что в семьях больных с сенестопатиями они встречаются чаще, чем в семьях больных с другими заболеваниями.

Многие авторы отмечают, что имеется определенная предрасположенность у некоторых людей к появлению сенестопатий. Это, по мнению Фурни [200], чаще всего люди с психастеническими чертами характера, со страхами, с повышенной заботой о своем здоровье. Г. Н. Момот [78] у отдельных больных еще до заболевания шизофренией с сенестопатиями наблюдала выраженную дистонию вегетативной нервной системы, которая, однако, не приобрела характера грубых нарушений. М. А. Цивилько [149] установила, что больные шизофренией с сенестопатиями до заболевания были преимущественно спокойными, чаще замкнутыми, мнительными в отношении здоровья, склонными к анализу своих поступков.

В. М. Земляк [49] перечисляет факторы, способствующие развитию ипохондрических реакций: тревожно-мнительные черты в преморбиде, психогении (конфликты на работе, в семье, смерть близких, болезнь), ятрогении, астенизация но соматогенным причинам.

В своем исследовании мы не могли установить наличия определенных психопатических черт личности на уровне психопатии в преморбиде больных с сенестопатиями и можем лишь говорить о преобладании («акцентуировании», по Леонгарду [233]) шизоидных, циклоидных или эпилептоидных черт личности. Группа больных с циклоидными чертами характеризовалась выраженной готовностью к аффективным колебаниям как после незначительных экзогенных влияний, так и спонтанно. Характерным можно считать наличие тревожной мнительности: больные постоянно беспокоились по поводу проделанной работы, неприятностей на работе, неполадок в семье, заболеваний родственников и т. д. и даже на незначительные неприятности реагировали депрессией с тревогой.

Особо следует подчеркнуть, что наблюдается большое количество (12,7%) случаев умственной отсталости в преморбиде больных. В нашем материале случаи умственной отсталости не достигали степени дебильности (поэтому мы не выделяем, например, пфропфшизофрению), что, по-видимому, не полностью отражает действительную картину преморбида больных с сенестопатиями. На амбулаторных приемах в диспансере мы убедились, что дебильность весьма часто встречается в преморбиде больных.

Лишь в 57 случаях (около 7з всех наблюдений) больные в прошлом не перенесли серьезных соматических заболеваний или травм черепа. (Учитывались лишь тяжелые соматические (неврологические) заболевания, протекающие длительно, с осложнениями и остаточными явлениями.) По отношению к больным шизофренией эта цифра составляет 44 из 105 (41,9%), т. е. довольно большое количество больных не имели подобных заболеваний.

Почти все авторы при изучении больных шизофренией с сенестопатиями пытаются выяснить: имеются ли достаточные соматические причины для возникновения ощущений. Как правило, этих причин не обнаруживается, во всяком случае, найденные изменения не столь значительны, чтобы только ими объяснять возникновение сенестопатий.

Леньел-Лавастен и Равье [232] при рентгенологическом исследовании установили легкий спондилез у больных с сенестопатиями в шейном и сакральном районе. А. Н. Молохов [75] считает, что у больных с сенестопатиями соматическое увядание обычно

наступает преждевременно. Мэрти, Файн [247] описывают больных, у которых имеются боли при незначительном поражении мышц и костей. Хефнер [206] считает, что у некоторых больных для возникновения ипохондрии были основания: имели место заболевания внутренних органов – холецистит, колит, геморрой, язва желудка. Однако ипохондрические наслоения отмечались и там, где никакой патологии внутренних органов выявить не удалось.

С. М. Симановский [121] допускает наличие соматической патологии у больных с ипохондрией. Чаще всего речь идет о хронических заболеваниях желудка (гастрит, язвенная болезнь), печени, кишечника, о нарушении обмена, гинекологических воспалительных заболеваниях и т. д.

Тем не менее у ряда больных ипохондрией никакой патологии со стороны внутренних органов не было выявлено, симптомы органического поражения нервной системы, как правило, отсутствовали.

Из экзогенных вредностей, непосредственно предшествовавших возникновению сенестопатий, мы можем указать главным образом на психическое и физическое переутомление (чаще всего это связано с хронической истощающей ситуацией), соматические вредности и злоупотребление алкоголем, даже однократный прием алкоголя в большой дозе (больные не являются хроническими алкоголиками).