Текст книги "Психотерапия, фокусированная на диалоге"

Автор книги: Игорь Погодин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 9 (всего у книги 20 страниц) [доступный отрывок для чтения: 9 страниц]

Г., женщина 47 лет, разведена, на психотерапию ее привели сложности в отношениях с детьми, которые «ведут асоциальный образ жизни». Г. очень нетерпимо относится к своим «отпрыскам», гневно критикуя их по каждому поводу. Справедливости ради стоит отметить, что и к себе Г. относилась очень критично, предъявляя непомерно высокие требования к своей жизни. Неудивительно, что последние годы до обращения на психотерапию Г. страдала множеством заболеваний психосоматического характера.

Во время описываемой сессии, которая состоялась на начальных этапах терапии, Г. была многословна, предъявляла много жалоб, однако почти не замечала того, что происходило в нашем контакте. По ходу рассказа она была очень критична ко мне, отвергая любые предлагаемые мною эксперименты и предпринимаемые интервенции. Время от времени была довольно язвительна, отпуская ядовитые замечания в мой адрес. Описанная ситуация вызывала во мне гнев, с которым, учитывая большое сочувствие и жалость к Г., обратиться каким бы то ни было образом не представлялось в данный момент возможным. Таким образом, я оказался заложником остановленного мною же процесса переживания. В очередной ситуации сессии, насыщенной косвенной агрессией Г., я не выдержал и импульсивно, довольно резко сообщил Г. о своем гневе. Интервенция моя была, признаться, не очень корректной по форме и не способствовала поддержанию контакта, а скорее была опасной в смысле провокации его разрушения. Однако Г. повела себя так, как будто ничего не произошло, и вспышки моего гнева не было вовсе. Очередная аннигиляция такой моей интенсивной реакции не могла не удивить. Г. и в рассказе о своей жизни, и в актуальном поведении демонстрировала отсутствие у нее способности к прямому и открытому обращению с агрессией. Сессия закончилась в фоне напряжения, контакт по-прежнему практически отсутствовал.

Следующая встреча началась с предъявления типичных для Г. реакций косвенной агрессии. Я напомнил ей о событиях прошлой сессии и предложил поговорить открыто о переживании, сопровождающем наш контакт. Г. стала предъявлять довольно неясно некоторые претензии относительно процесса терапии, ни разу не сославшись на события прошедшей встречи. Когда я попросил ее посмотреть на меня (до сих пор взгляд ее был устремлен в пространство мимо меня) и прислушаться к своим чувствам, живущим в нашем контакте, она остановилась на минуту и после произнесла: «Я очень обижена на тебя и боюсь». Что-то совершенно новое было в ее голосе, выражении лица, что-то очень трогало мое сердце. Ее слова произвели на меня сильное впечатление (впервые за время терапии) – комок подкатился к горлу, я испытал жалость и нежность к Г. Обратившись к ней, я сказал: «Прости меня, пожалуйста». Ее реакцию трудно было предсказать – ее лицо исказилось в рыданиях, которые продолжались несколько минут. Все это время, однако, Г. сохраняла контакт со мной. Немного успокоившись, она сказала, что никогда еще в своей жизни она не сталкивалась с ситуацией раскаяния и прощения. Этот опыт был просто незнаком ей. В ее модели мира не было места праву на ошибку, разрешению быть неправым и, следовательно, возможности извинения и прощения. Всю свою жизнь, по словам Г., она пребывала в поле (которое, разумеется, сама и помогала создавать), непримиримом к любой возможности оступиться. Ни ее родители, ни ее мужчины, ни она сама не были способны просить прощения. Естественно, что критичность в такой ситуации выступала одной из самых доступных и, следовательно, популярных форм общения с окружающими людьми. В завершение описываемой сессии Г. сказала, что очень благодарна мне за полученный ею важный опыт. В течение следующей недели Г. удалось открыто поговорить со своим старшим сыном и попросить у него прощения за то, что порой была непримирима к нему, а также за то, что недостаточно уделяла ему внимания. Отношения с детьми стали восстанавливаться. Вместе с тем Г. начала обнаруживать у себя новые, до этого неизвестные ей ресурсы, у нее появилось хобби, о котором она мечтала еще с детства, но боялась осуждения окружающих ввиду возможности оказаться неуспешной в нем. Качество ее контакта с людьми, равно как и удовлетворенность им, значительно повысились.

При анализе описываемых сессий мои размышления наталкиваются на существование некоторых противоречий и парадоксов. С одной стороны, моя интервенция, основанная не столько на процессе осознавания и выбора, сколько на импульсивном отыгрывании, не вызывает у меня симпатии. Более того, ее существование, строго говоря, не вписывается в рамки методологии диалоговой психотерапии, вступая в противоречие с ее базовыми ценностями. С другой стороны, именно совершение мною такой «терапевтической ошибки» способствовало появлению чрезвычайно важной темы для терапии Г. Разумеется, рассматривая настоящую ситуацию, стоит отметить, что важным фактором терапевтического развития была не сама по себе «ошибка», а ее признание мною. Думаю, что вообще право на ошибку выступает зачастую важнейшей проблемой психотерапии начиная с XX столетия, когда западная культура стала претерпевать трансформацию, определяемую аксиологическим смещением от любви к успеху. Кроме того, возвращаясь к описываемым феноменам, такого рода некорректную интервенцию нельзя рассматривать в отрыве от существующего контекста терапии. Другими словами, контекст поля и способы организации контакта в нем, в том числе и описанные в этой виньетке, по всей видимости, не являются случайными, а являются совместным продуктом self-процессов как клиента, так и терапевта. Поэтому, очевидно, стоит сосредоточить терапевтические усилия не столько на попытке избежать подобных «терапевтических эксцессов» (в противном случае это может значительно обеднить процесс терапии), сколько на процессе их осознавания и возвращении продукта этого осознавания в виде возникающих феноменов в контакт. Разумеется, способность терапевта признавать свои ошибки является при этом важнейшим фактором, регулирующим экологию диалогово-феноменологической психотерапии.

В пояснении нуждается также еще одна особенность рассматриваемой модели. Речь идет о некоторой путанице в понимании прегнантности. Поскольку соотношение «фигура / фон» является характеристикой поля контакта [Ф. Перлз, П. Гудмен, 2001; С. Гингер, А. Гингер, 1999; Ж.-М. Робин, 2006], то следует, по всей видимости, обсудить, каким именно образом оно формируется. Ведь, естественно, что циклы энергетических всплесков терапевта и клиента не обязательно соответствуют друг другу по фазе и содержанию. Однако встреча участников терапевтического процесса в диалоге происходит, как правило, в схожем прегнантном дизайне. Обозначая некоторый факт своего сознания в контакте, терапевт способствует прегнантной дифференциации поля. Причем нередко такая интервенция находится в «зоне ближайшего развития» процесса осознавания клиента. Так происходит, например, когда процесс переживания некоторых важных феноменов (например, боли, страха, гнева) в настоящий момент недоступен для клиента, но уже осознается (иногда совершенно ясно, но порой довольно смутно) терапевтом. Когда терапевт сообщает об этих фактах своего сознания клиенту, последний каким-либо образом откликается на этот феномен процессом осознавания и / или переживания, размещая его также в контакте. Возможно, клиент никак не отреагирует на интервенцию терапевта, что также может лечь в основание вновь возникшего феномена. В любом случае фигурой в этом сложном процессе оказывается некоторый факт сознания, производный от процесса взаимодействия клиента и терапевта на феноменологическом уровне и размещенный в терапевтическом диалоге. А терапия при этом, выражаясь метафорически, превращается в поисках «хорошей формы» [Дж Зинкер, 2000] в совместную работу над произведением искусства, где мазок терапевта позволяет клиенту совершить свой мазок и наоборот.

Психотерапия управляемого кризиса

Одним из базовых принципов гештальт-подхода, в методологической перспективе которого развивается диалоговая модель психотерапии, является принцип творческого приспособления, который предполагает свободный выбор из имеющихся или создание новых способов организации контакта в зависимости от динамики текущего контекста поля [Ф. Перлз, П. Гудмен, 2001]. Так или иначе в течение своей жизни каждый человек периодически оказывается в контексте поля, структурированного факторами, выходящими за пределы его актуальных адаптационных возможностей. В результате формируется острая ситуация высокой интенсивности. В случае, если процесс творческого приспособления оказывается по каким-либо причинам блокированным, контекст поля преобразуется в хроническую ситуацию низкой интенсивности, которая в неизменном виде может существовать в течение довольно длительного времени. Собственно говоря, именно такая ситуация и служит причиной (не поводом) для обращения за психотерапевтической помощью.

Базовой ценностью диалоговой модели психотерапии выступает переживание как комплексный творческий процесс создания и ассимиляции феноменов поля, при котором все его составляющие – эмоциональные, поведенческие, когнитивные и др. – подчиняются свободной динамике творческого приспособления. Именно свободный процесс переживания лежит в основе здорового функционирования self. Психологические же нарушения, которые служат поводом обращения к психотерапевту, являются следствием блокирования или деформации процесса переживания. Причем важно отметить, что созданная посредством блокирования естественного течения процесса переживания ситуация в актуальной феноменологии поля не способствует мотивации возобновления переживания. В связи с этим в процессе диалоговой психотерапии, сфокусированной на переживании, возникает необходимость трансформации феноменологического поля до ситуации, в которой процесс переживания становится необходимым. Эти размышления о сущности психотерапевтического процесса и лежат в основе постулирования диалоговой модели психотерапии как терапии инициируемых управляемых кризисов.

Значение управляемого кризиса для психотерапии

Ранее уже отмечалось, что гештальт-терапию следует рассматривать как терапию управляемых кризисов. Что это значит? Любой симптом, с которым мы встречаемся в процессе терапии, является, как известно, следствием трансформации острой ситуации высокой интенсивности в хроническую ситуацию низкой интенсивности. Трансформация происходит ввиду отсутствия и / или неготовности клиента в какой-то ситуации его жизни следовать течению динамики поля. Такого рода неготовность может оказаться следствием, например, обращения с интенсивным психическим возбуждением, которое было потрачено на совладание с острой ситуацией высокой интенсивности, и его значительная часть оказалась «похороненной» в феноменологическом поле, определяющем эту ситуацию. Как следствие, контекст поля фиксируется (естественно, вместе с ответом на него), формируя хроническую ситуацию низкой интенсивности. Процесс переживания замораживается, что тоже влияет на фиксацию ситуации, проявляющейся теперь в виде симптома. Именно таким образом выглядит исходная ситуация начала терапевтического процесса.

Описанная динамика образования симптомов и психологических нарушений с необходимостью определяет механизмы терапевтического процесса. Акцент при этом ставится на восстановлении чувствительности к динамике изменяющегося поля и далее – на обеспечении поддержки процесса переживания. Однако осознание необходимости в восстановлении переживания у клиента появляется лишь в тот момент, когда он уже не может игнорировать факт изменения контекста поля, требующий теперь уже некоторого творчества в адаптации. Для этого клиенту необходимо осознать значительные рассогласования между актуальной ситуацией поля и используемыми в процессе адаптации к ней способами организации контакта. Невозможность найти адекватный ситуации способ приспособления формирует более или менее выраженный кризис как «резкий, крутой перелом в чем-либо, тяжелое переходное состояние или острое затруднение с чем-либо» [Большой энциклопедический словарь, 1998, с. 593]. Этот кризис инициирует динамический терапевтический процесс, в основании которого, повторюсь, лежит переживание.

Таким образом, зачастую стимулом к значимой терапевтической динамике становится кризис. Поэтому одной из задач психотерапии является в некотором смысле актуализация кризисов по ходу терапии с тем, чтобы поддержать процесс переживания, блокированный хронической ситуацией низкой интенсивности. Подтверждение тому – слова основателей гештальт-терапии: «При столкновении с чрезвычайной ситуацией пациент больше не пытается избежать или заморозить ее, но использует свою смелость и осторожность и активно реализует поведение, которое становится доминантным. Он сам создает чрезвычайную ситуацию; она больше не является чем-то, что переполняет и поглощает его, появляясь непонятно откуда. И толерантность к тревоге – это то же самое, что и способность к формированию новой фигуры» [Ф. Перлз, П. Гудмен, 2001, с. 99]. И немного далее, рассматривая практические следствия этого тезиса для психотерапии, Ф. Перлз и П. Гудмен отмечают: «Если невротическое состояние – ответная реакция на несуществующую хроническую чрезвычайную ситуацию низкой интенсивности, которая характеризуется средним тонусом, унынием и постоянной настороженностью, тогда целью является концентрация на существующей чрезвычайной ситуации высокой интенсивности, с которой пациент может фактически справиться и использовать это для развития» [Ф. Перлз, П. Гудмен, 2001, с. 99]. Философской иллюстрацией к описанному механизму могут послужить слова М. Хайдеггера: «Самое большее, что мы можем сделать для человека, – сделать его тревожным» [С. Гингер, А. Гингер, 1999, с. 34]. Конечно, такое положение вещей иногда оказывается болезненным для человека, поскольку существовавший до появления альтернативы в виде необходимости переживания симптом «спасал» человека от боли и других невыносимых чувств, блокируя и «хороня» их в хронически замороженном виде. Поэтому психотерапия не всегда является процессом, проходящим на фоне удовольствия. Особенно справедливо сказанное относительно клиентов, страдающих психосоматическими заболеваниями и посттравматическим стрессовым расстройством. В этом случае в процессе психотерапии терапевту и клиенту неизбежно придется столкнуться с интенсивными, почти непереносимыми, феноменами.

О., мужчина 39 лет, обратился за психологической помощью по поводу возникновения беспокоящих его симптомов психосоматического характера. Двумя месяцами ранее он столкнулся с «перебоями в работе сердца», проявляющимися в тахикардии, головокружении, скачках давления. В течение этого времени О. прошел несколько тщательных обследований на предмет поиска у него кардиологической или сосудистой патологии. Однако все медицинские обследования закончились безрезультатно – врачи констатировали отсутствие какой бы то ни было патологии, О. был, с точки зрения соматической медицины, практически здоровым человеком. Тем не менее описанные симптомы продолжали беспокоить О., и заведующий отделением клиники, где О. проходил последнее обследование, направил его ко мне.

На момент обращения за психотерапией к симптомам О. присоединились также выраженный страх умереть от остановки сердца и невозможность вообще покидать пределы своего дома. На прием его доставляли родственники. Описываемая им феноменология кардиофобии и агорафобии практически парализовала его профессиональную жизнь – О. был довольно успешным бизнесменом, имеющим, кроме того, множество ближайших профессиональных планов. Разумеется, в фокусе внимания терапевтического запроса О. разместил жалобы на мучающую его симптоматику, причем за пределы разговора о ней О. не выходил в течение нескольких первых сессий.

Когда О. смог отвлечься на время от соматических жалоб, мне удалось поинтересоваться особенностями построения им отношений с окружающими его людьми. Этот разговор вызывал некоторые затруднения у О., поскольку он не видел никакого практического резона говорить о чем-либо, не связанном с беспокоящей его симптоматикой. Внешне он выглядел очень маскулинным, несколько отстраненным и неэмоциональным человеком, речь его была краткой и отрывистой. Казалось, что никакие события не способны тронуть его сердце. По словам О., он всегда жил и воспитывался в ситуациях, которые предполагали, что «переживать и расстраиваться – это не по-мужски». Этакий «стойкий оловянный солдатик». Такое положение вещей и, собственно, сам рассказ О. вызвали во мне грусть и даже некоторую жалость к О. – не иметь возможности расслабиться в течение более чем 30 лет представлялось мне несправедливым.

Немаловажным в рассказе О. о своих отношениях с близкими людьми был следующий факт – самым близким для него человеком, несмотря на отсутствие теплоты в контакте, был его отец. Это был очень важный и авторитетный для О. человек, который «многому научил» его и «хорошо воспитал». Но недавно отец умер от внезапного сердечного приступа. И случилось это примерно за две недели до возникновения первого «сердечного» приступа у О. (удивительное совпадение?!). Я спросил О., каким образом он переживал смерть отца, на что он после долгих раздумий ответил: «Переживал. Тяжело было». Я поинтересовался, была ли у него возможность делиться с кем-нибудь своими переживаниями, связанными со смертью отца, на что он ответил отрицательно и сказал, что не видел в этом никакого смысла – «мало того, что самому плохо, так еще заставлять страдать других». Я выразил свою грусть о том, что «должно быть, непросто оставаться одиноким со своей болью». В этот момент глаза О. наполнились слезами, и он стал говорить, что его отец «был очень хороший человек». Я предложил О. поделиться, если он хочет, со мной своими переживаниями, с которым он до сих пор оставался одиноким. Не стоит и говорить, что эта идея вызвала интенсивный страх и недоумение О. При этом он продолжал плакать, по-прежнему находясь вне контакта со мной. Мое сердце наполнилось болью, я сказал, что очень сочувствую и соболезную ему. Он посмотрел впервые на меня внимательно и довольно длительное время. Я сказал ему, что для меня было бы важным, если бы О. смог говорить о своих переживаниях, не оставаясь один на один со своей болью, а воспользовавшись моим присутствием.

О., кажется, был потрясен тем, что его чувства могут быть кому-то еще интересны и важны. Собственно говоря, они (чувства) чаще всего были неинтересны и ему самому, он рассматривал эмоциональную часть своей жизни как досадный атавизм, который пока еще, к сожалению, не атрофировался за ненадобностью. О. сказал, что ему было бы важно поговорить о своих чувствах с кем-либо, и начал рассказывать мне довольно подробно о переживаниях первых дней своего горя. Вначале ему не очень удавалось «отдаваться своим чувствам», но со временем он смог научиться размещать их в нашем контакте. Через некоторое время он позволил себе поговорить о своих чувствах с женой, что оказалось для нее «полной неожиданностью». Тем не менее жена смогла поддержать О. в этом процессе. Спустя довольно непродолжительное время О. приехал ко мне самостоятельно, сказав, что его страх стал значительно меньше. Приступы кардиофобии стали значительно реже. В настоящее время терапии О. экспериментирует с восстановлением своей способности осознавать и переживать чувства, что оказалось для него очень интересным, увлекательным и ресурсным.

Итак, условием продуктивной психотерапии зачастую выступает происходящая в ее процессе актуализация кризисов, которая поддерживается размещением появляющихся в терапевтическом процессе феноменов на границе-контакте. Озвученный терапевтом феномен может способствовать рождению в контакте другого феномена, который также размещается в процессе переживания. Терапевтическая ситуация переживания, в свою очередь, инициирует динамику появляющихся в контакте все новых феноменов, каждый из которых, напомню, развивается до формы и степени, определяемыми текущей ситуацией контакта. Рассматривая диалоговую психотерапию как терапию управляемого кризиса, следует отметить, что текущее состояние терапии определяется наличием специфического дизайна актуализированных на этом этапе кризисов.

Опираясь на терапевтическую идеологию, в основе которой лежат представления о терапии как процессе управляемого кризиса, необходимо помнить о некоторых особенностях этого процесса. Во-первых, в продуктивном процессе терапии управляемого инициируемого кризиса важно адекватно распределять власть. Если за терапию отвечает терапевт (например, чрезмерной заботой), то кризиса не наступает, следовательно, невозможны изменения. Кроме того, терапевтические интервенции по разрешению кризиса до его пика являются способом избегания его переживания. С другой стороны, если власть в процессе терапии смещается в сторону клиента, то он лишается возможности поддержки со стороны поля и необходимых для разрешения кризиса ресурсов, имеющихся вовне. И в том, и другом случае терапевтический процесс либо замедляется, либо блокируется вовсе. Осознание такой ситуации и выдвигает методологическое требование о децентрализации власти, о чем уже упоминалось. Во-вторых, в терапевтическом процессе управляемого инициируемого кризиса тактически следует опираться на категорию зоны ближайшего развития. Это означает, что объем и степень новизны новообразований, на которые одномоментно ориентируется терапевтический процесс, должны оказаться трудными, но принципиально доступными для клиента. С одной стороны, отсутствие необходимого напряжения для разрешения возникшей ситуации поля, с другой – недоступность для переживания появившихся в контакте феноменов в равной степени могут оказаться останавливающими и замораживающими терапевтический процесс.

Повторюсь, степень трудности инициируемого кризиса должна быть оптимальной. Однако, исходя из положений феноменологического подхода, очевидна абсурдность возможности контролировать степень инициируемого в терапии кризиса. Выраженность новых требований терапевтического поля, создающих кризис, является фактором, принципиально непредсказуемым, особенно при работе с клиентами, чьи психологические затруднения достаточно тяжелы. Поэтому в диалоговой модели гештальт-терапии место контроля терапевтических интервенций, инициирующих кризис, занимает отслеживание в поле терапии баланса поддержки и фрустрации. Рассматривая возникающую порой в процессе терапии необходимость «повышения хронической чрезвычайной ситуации низкого уровня до безопасной чрезвычайной ситуации высокого уровня напряжения, в которой внимание направляется тревогой и которая, однако, может быть контролируема активным пациентом» [Ф. Перлз, П. Гудмен; 2001, с. 100], авторы пишут: «Техническая сторона проблемы в том (а), чтобы повышать напряжение под правильным руководством, и (б), чтобы сохранить возможность контроля над ситуацией, однако, не контролировать ее» [Ф. Перлз, П. Гудмен, 2001, с. 100].