Текст книги "Суицидология и кризисная психотерапия"

Автор книги: Геннадий Старшенбаум

сообщить о нарушении

Текущая страница: 14 (всего у книги 33 страниц) [доступный отрывок для чтения: 14 страниц]

Больные часто описывают хроническую скуку и чувство опустошенности. На этом фоне возникают эпизоды выраженной дисфории, раздражительности или тревоги, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются суицидальным поведением. У пограничной личности берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередко такой человек рискует жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого.

Больные с пограничным расстройством личности злоупотребляют психоактивными веществами, совершают правонарушения, занимаются рискованным сексом, лихой ездой на автомобиле. Они неоднократно наносят себе раны, ожоги и другие повреждения, чтобы избавиться от непрерывной опустошенности, скуки и невозможности ощутить себя. Сами больные объясняют свои саморазрушительные действия следующими потребностями: убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие, как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь. С возрастом состояние пациентов может ухудшиться. Возможны психосоматические расстройства, химическая зависимость, психоз, депрессия, членовредительство, суицид.

Отто Кернберг (2000) отмечает у пограничных личностей избыточную агрессивность и низкую выносливость тревоги сепарации. В качестве защиты от конфликта между этими качествами используется расщепление (сплиттинг), следствием которого является слабость «Я» и низкий импульсивный контроль. Непредсказуемость вспышек гнева связана с чрезвычайно быстрым переходом от примитивной идеализации к девальвации («от любви до ненависти – один шаг»). Примитивная идеализация позволяет не опасаться разрушить внешний объект. Объекты, воспринимаемые как идеальные, также используются пациентом для подкрепления чувства своей грандиозности, он пытается манипулировать ими для удовлетворения и защиты, а когда разочаровывается в объекте, обесценивает его и отвергает, пока тот не успел превратиться в опасного преследователя. Разочарование в партнере можно объяснить с учетом проективной идентификации: бессознательным желанием вызвать у партнера те же чувства, которые пациент испытывает сам. Если партнер не отвечает взаимностью в ответ на ожидание, что он любит меня как себя самого, он – предатель, враг. Благодаря проективной идеализации пациент проецирует свою агрессию на значимый объект и идентифицируется с ним, обретая всемогущество, при этом он опасается его нападения и нападает первым. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения часто сменяют друг друга, в результате слабо выражена тенденция к постоянству. Все эти дихотомические построения могут функционировать благодаря отрицанию эмоций, противоположных тем, которые испытываются в данный момент.

Психотерапия. Используется сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии. Психотерапевт выступает в роли вспомогательного «Я». Поведенческая терапия применяется с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Может понадобиться непродолжительная госпитализация. При этом следует предусмотреть распространенную ошибку персонала отделения, который стремится вовлечь пограничного пациента в интересную продуктивную деятельность, не замечая его манипулятивного поведения.

О. Кернберг указывает: «Существует огромная опасность в том, что когда тревожные сигналы воспринимаются как изолированные приступы, а основное внимание уделяется „позитивным“ аспектам пациента, это поддерживает механизмы расщепления. Атмосфера поверхностного дружелюбия, за которым стоит отрицание проблем пациента, часто приводит к возобновлению им саморазрушительного поведения, к нанесению себе повреждений или к суицидальному поведению после выписки из госпиталя. ...Частым фактором, способствующим самоубийству пограничного пациента, получающего амбулаторную терапию, является, к сожалению, согласие терапевта начать терапию при неоптимальных условиях, – например, когда терапевт позволяет пациенту отвергнуть некоторые аспекты терапии (лекарства, дневное наблюдение, участие семьи и так далее), когда он терпимо относится к тому, что пациент пропускает назначенные сеансы или нечестен в своих высказываниях» (Кернберг, 2000, с. 326-327).

Больной должен знать, что его угрозы суицида не имеют власти над врачом, который, безусловно, будет огорчен, но не будет нести ответственность за суицид. «Бессознательная или сознательная фантазия пациента о том, что терапевт отчаянно хочет, чтобы тот продолжал жить, фантазия, помогающая пациенту обрести власть над терапевтом, как и власть над жизнью и смертью, должна быть подвергнута исследованию и разрешиться в процессе терапии» (там же, с. 329). Это позволяет создать базу для новых отношений – «взаимной моральной ответственности», в отличие от установившихся в семье отношений «суицидального шантажа». Автор указывает на важность работы терапевта с семьей, которой пациент манипулирует с помощью суицидальных угроз и которую использует для запугивания терапевта. Не следует брать перед семьей ответственность за жизнь пациента, лучше реалистично разъяснить членам семьи механизмы его суицидального поведения.

© Ненависть, которую мы питаем к нашим врагам, вредит их счастью меньше, чем нашему собственному.

Жан Пти-Сенн

Импульсивное расстройство личности в отечественной психиатрии соответствует эпилептоидной психопатии. Расстройство характеризуется эпизодами потери контроля над агрессивными побуждениями с нападением на окружающих и повреждением имущества. Уровень агрессии в это время намного превышает обычную реакцию больного на подобные ситуации. Перед эпизодом возбуждения наблюдаются признаки нарастающего дисфорического напряжения с ощущением своего бессилия, невозможности изменить окружающее. После приступа бывает частичная амнезия, гиперестезия. В отличие от антисоциального расстройства личности больные искренне раскаиваются в своем поступке, обвиняют себя. Больным трудно сохранять линию поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; их настроение лабильно и непредсказуемо. Часты ссоры и конфликты с другими, особенно при попытке окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их. Провоцирующими ситуациями для вспышки агрессии обычно служат ситуации или поведение партнеров, ассоциирующиеся с травмирующими ситуациями детства. У больных часто наблюдается гиперактивность; с ними часто приключаются какие-то неприятности. Они плохо справляются со своими обязанностями на работе и испытывают трудности в семейной жизни. Больные обычно обладают значительной физической силой, в то же время остаются социально зависимыми от опекающих их лиц и испытывают в этой связи чувство неполноценности. Их биография отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями. Преобладают мужчины, многие из них пребывают в исправительных заведениях, тогда как женщин можно чаще встретить в психиатрических учреждениях. У больных обычно с детства выявляются признаки органической неполноценности мозга. Их родители склонны к алкоголизму, промискуитету и насилию; среди прямых родственников часты случаи импульсивного расстройства личности.

П.Б. Ганнушкин описывает эпилептоидный тип реакции, которая может принять затяжной характер и перейти в эпилептоидное развитие личности. Реакция развивается в длительной травмирующей ситуации и проявляется в озлобленности против сложившихся условий, жажде мести и жестоком антисоциальном поведении. Сотрудник П.Б. Ганнушкина Б.Д. Фридман, анализируя психодинамику эпилептоидной личности, указывает: «Эпилептоид выводит вовне свой разрушительный инстинкт и дважды защищает таким образом себя: во-первых, удалением изнутри себя разрушительной энергии, и, во-вторых, уничтожая чужую агрессивность, могущую уничтожить извне его самого» (Фридман, 1993, с. 168). В психодинамике агрессии у импульсивных личностей ведущую роль играет перенос, когда угрожающая фигура ассоциируется с агрессивным родителем, и идентификация с агрессором во время приступа ярости. Импульсивных агрессоров учат противостоять фрустрации, верить в собственные силы.

© Теряя голову, не теряй хотя бы лица.

Лешек Кумор

Антисоциальное расстройство личности заключается в дезадаптивном поведении с игнорированием прав окружающих. Характерно сочетание черт взрывчатости и неустойчивости (мотивационной, волевой), склонность к насилию, злоупотреблению психоактивными веществами. Наблюдаются повторные нарушения законов и общественных норм поведения, склонность ко лжи, повторным обманам окружающих, использование вымышленных имен. Пациенты импульсивны, постоянно вступают в драки, безрассудно игнорируют личную безопасность и безопасность окружающих. У них постоянно возникают проблемы, связанные с работой, семьей и сексуальными отношениями. Они безответственно относятся к своим обязанностям, равнодушны к жертвам своего поведения и всегда находят для него оправдание. Часто они яркие, болтливые, достаточно умные, поверхностно располагающие. Однако эмоциональные проявления лишь скрывают эгоистичную, агрессивную и садистическую мотивацию поведения. Импульсивность поведения обусловлена снижением способности личности к планированию и суждениям за счет нарушений или пробелов в структуре личности, примитивном или плохо сформированном сознании. Дефицит в коммуникативной сфере связан с отсутствием эмпатии, доверия, способности любить, с выраженной агрессией.

Психотерапия включает длительное, повторное установление допустимых границ. Она часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на свой антисоциальный путь.

Когнитивная терапия фокусируется на следующих искажениях:

1) я – одиночка, независимый, сильный;

2) они – уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные;

3) другие – это лохи и слизняки; они занимаются эксплуатацией; а я – особенный, я заслуживаю особых правил; я стою над правилами;

4) основной стратегией поведения является нападение, грабеж, обман, манипуляция, использование других, нарушение правил.

Нарциссическое расстройство личности (в отечественной психиатрии – вариант истерической психопатии с псевдологией – лживостью). Характерно преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоуважения. Грандиозное чувство собственной значимости, поглощенность фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти или идеальной любви. Убежденность пациента в своей уникальности и способности общаться с людьми и учреждениями, имеющими высокий статус. Чувство своей избранности и ожидание беспрекословного подчинения, чувство зависти к окружающим или убежденность, что другие завидуют пациенту. Поведение или взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью. Нарциссические личности отличаются отсутствием эмпатии и не учитывают чувств окружающих. В результате их отношения становятся эгоцентрическими и поверхностными. Они беззастенчиво эксплуатируют людей, скрывая за внешним очарованием холодность и жестокость. Они нуждаются в восхищении и из-за этого производят впечатление зависимых, но на самом деле совершенно не способны зависеть от кого-то из-за своего глубокого недоверия и презрения к людям. Страсть к саморазрушению у нарцисса обычно скрыта или маскируется высшими, альтруистическими мотивами. Течение хроническое, возможны осложнения: расстройства настроения, кратковременные психозы, психосоматические расстройства и зависимость от психоактивных веществ.

Отто Кернберг описывает злокачественный нарциссизм этих пациентов: «Самоуважение и уверенность в своей грандиозности у этих пациентов растет тогда, когда они выражают агрессию, направленную на себя и на других. Удовольствие от жестокости, садистические сексуальные перверсии, а также наслаждение от причинения себе вреда – вот части общей картины. Спокойствие, с каким эти пациенты могут причинить себе вред и даже убить себя, контрастирующее со страхами, отчаянием и „мольбами“ окружающих – родственников или персонала, – стремящихся защитить их жизнь и установить с ними человеческий контакт, есть проявление крайне извращенных средств, с помощью которых эти пациенты удовлетворяют свое самоуважение. Пациент в своей грандиозности переживает победу над страхом боли и смерти и на бессознательном уровне чувствует, что контролирует и саму смерть» (Кернберг, 2000, с. 322).

Г. Аммон (1995) выделяет деструктивный и дефицитный нарциссизм. Деструктивный нарциссизм проявляется вовне аутизмом, изоляцией, неспособностью к контактам и отношениям, внутрь – бредовыми идеями, галлюцинациями, психосоматикой. Дефицитарный нарциссизм характеризуется пониженной самооценкой, самоотверженностью и пуризмом (моральной чистотой).

В психодинамике нарциссической личности основное значение имеет дихотомия: чувство собственной значительности – ранимость. Всемогущество защищает от страха, примитивной агрессии и переживания зависти. Убежденность в своей избранности и масштабности (хотя бы в постановке грандиозных целей или безмерного хвастовства) компенсирует скрытое чувство собственной неполноценности и трудности в формировании значимых привязанностей.

О. Кернберг (2000) показывает, что высокомерное, напыщенное и подчиняющее поведение нарциссических личностей представляет собой защиту от паранойяльных черт, образующихся в результате проекции орального гнева – основного фундамента их психопатологии. У этих больных отсутствуют объектные отношения из-за неспособности зависеть от интроецированных хороших объектов, поскольку они боятся своих примитивных интроектов.

Хайнц Кохут (2002) описывает два типа нарциссических переносов:

1) зеркально отражающего, с возрождением инфантильной потребности получать ответную реакцию и быть ценимым;

2) идеализирующего, с воссошем потребности в идеальном объекте для поддержки не полностью Ншрованного целостного «Я». Первый тип связан с грандиозно-эксионистской потребностью младенца демонстрировать себя матери

'ЗДии ее невербальных проявлений восхищения. Фрустрация этой

РеЧсти оставляет незаживающую нарциссическую рану. Потребность ^ а^зации остается примитивной и проявляется у взрослого в виде

Ио1ческой самоуверенности и хвастовства; повторная фрустрация

обил аеТ ^ОЛьного нарциссическую ярость с захлестывающим аффектом

в иле И Жшвисти– Идеализирующий перенос связан с потребностью

v ттдгк ЬноМч)Дительском образе, фрустрация этой потребности приводит

который лишает взрослого чувства юмора, вдохновения, стнюги

р включает индивидуальную психотерапию, поддержи-

** °РиентиРованную на формирование адекватной самооценки; полезны ролеьт т ,,,.,->,. /-

тяжелы игры, направленные на тренинг обратной связи и эмпатии;

Учаях необходима терапия средой. Важно сохранять самоуважение пациента АГЛГ,

ч> которое может пострадать от вмешательства терапевта,

, ° пРава, избегать соперничества, обнадеживать. Когнитивная

Р ФУ РУется на следующих установках:

1) я особенный, уникаль-

> У Особых правил;

2) они восхищающиеся, соблазняемые;

3) я лучше других; люди должны служить мне или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства;

4) основная стратегия поведения – манипуляции.

Как показывает О. Кернберг (1998), амбулаторная аналитическая терапия нарциссических пациентов, совершающих повторные суицидные попытки, возможна лишь при строгом соблюдении сеттинга. Следует предупредить пациента, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если он уже принял с целью отравления лекарства, в скорую помощь. Психотерапия возобновится, когда пациент вернется в ясное психическое состояние. Вместо того чтобы действовать под влиянием суицидальных импульсов, пациенту следует откровенно обсуждать их во время психотерапевтических сессий. Если пациент позвонит психотерапевту до того, как потеряет сознание при попытке самоотравления, психотерапевт сделает все возможное для спасения его жизни, но закончит лечение и направит его к другому специалисту. Психотерапевту можно звонить по телефону в случае крайней необходимости в любое время, но если пациент позвонит при отсутствии такой необходимости, то психотерапевт не будет отвечать на последующие телефонные звонки в течение недели. Если подобное поведение пациента повторится, то терапевт не будет отвечать на его звонки в течение месяца; если это будет продолжаться далее – то в течение года, хотя при этом пациент рискует умереть, потому что не сможет дозвониться терапевту в случае реальной угрозы его жизни.

© Если людям нечем хвастаться, они хвастаются своими несчастьями.

Артуро Граф

Мазохистская личность характеризуется саморазрушительным стилем жизни. Чаще это женщина, для которой характерны следующие черты. Она выбирает людей или ситуации, которые приводят к разочарованию, неудаче или плохому обращению, хотя лучшие варианты были явно доступны. Отвергает или делает неэффективными попытки других помочь ей. На свой успех и другие положительные события в своей жизни реагирует подавленностью, ощущением вины, попаданием в несчастный случай или другим поведением, которое вызывает боль. Провоцирует злобные или отвергающие реакции со стороны других, а затем чувствует себя оскорбленной, побежденной или униженной (например, публично высмеивает мужа, а когда он выходит из себя, чувствует себя обиженной). Отвергает возможность получить удовольствие, разрушая такие возможности, или не желает признать, что получила удовольствие, хотя имеет возможность наслаждаться Жизнью. Не может выполнять трудные задания для себя, хотя делает что-то не менее трудное для других. Не интересуется теми, кто хорошо обращается с ней, оставляет их без внимания и отвергает. Постоянно стремится принести себя в жертву вопреки противодействию и неодобрению партнеров. Вступает в связи, где заведомо будет только страдать.

Мазохисты склонны к виктимности (англ. victim жертва), под которой понимают повышенную предрасположенность человека становиться жертвой правонарушений, несчастных случаев и т. п. ситуаций. Обнаружено, что каждая четвертая жертва убийства ускоряла нападение своего агрессора. При исследовании автомобильных аварий было установлено, что на 3,9% попадавших в аварии водителей приходилось 36,4% всех несчастных случаев.

Н.Р. Laughlin (1967) группирует личностные особенности мазохистов в три категории:

1) признаки чрезмерной жестокости Суперэго;

2) проявления слишком сильной зависимости от поддержки, любви и принятия других людей;

3) черты, показывающие, что таким людям трудно выражать свою агрессию.

Такие пациенты чувствуют вину из-за крайне амбивалентного отношения к значимому другому. Когда они не могут соответствовать завышенным требованиям своего Суперэго, у них появляются клинические признаки депрессии. Так же болезненно пациенты переживают фрустрацию, если не удовлетворена их чрезмерная потребность в зависимости. С целью вызвать у обидчика чувство вины пациенты могут демонстрировать свои страдания, упрекать и сами отвергать близких. В результате развивается порочный круг, в котором гибнут самые глубокие взаимоотношения. Осознание огромной потребности в других людях и опасения новых разочарований с годами может привести таких людей к эмоциональной изоляции.

Мазохистские черты в ответ на жестокое обращение в детстве чаще развиваются у девочек, поскольку мальчики в этом случае идентифицируются с агрессором и впоследствии развиваются в садистическом направлении. По мнению X. Гартмана с соавт. (2000), к мазохизму приводит сексуализация ситуаций, связанных с объективной опасностью. Агрессивная энергия, которая не получила разрядки в борьбе, может быть захвачена Суперэго и тогда будет служить источником чувства вины. Влечение мазохиста к страданию связано со стремлением повторить ранний болезненный опыт общения с матерью. Мазохист стремится к боли не ради боли самой по себе, а поскольку она представляет бессознательный объект любви, который когда-то причинял боль.

Склонный к травмам человек импульсивен, склонен действовать под влиянием момента, любит приключения и не любит планировать и подготавливать будущее. Он мятежник и бунтует не только против внешнего диктата, но и против власти собственного разума и самоконтроля. Однако кроме детского импульса к протесту у него сохраняется и чувство вины перед родителями, которое он искупает своей травмой и тогда может рассчитывать на прощение и заботу. Одновременно он мстит родительским фигурам, которым теперь приходится заботиться о беспомощной жертве.

Вопреки бытующему мнению, мазохист стремится испытать боль не ради извращенного чувственного удовольствия, а ради того, чтобы с помощью боли почувствовать себя живым и реальным (первичная выгода), а также в расчете на некое вторичное благо от своих страданий – например, моральную победу над мучителем и жалость окружающих (вторичная выгода). Мазохисты нередко применяют также отрицание страдания, чтобы продемонстрировать свою выносливость к боли, всепрощение и неспособность заподозрить обидчика в плохих намерениях.

Как и депрессивные личности, мазохисты используют такие психологические защиты, как интроекцию, обращение против себя и идеализацию. Кроме того, они часто применяют морализацию и отреагирование вовне саморазрушительными действиями. Однако, в отличие от депрессивных личностей, мазохистские не примиряются со своей судьбой, а используют саморазрушительное поведение для морального превосходства. Их поведение, по Т. Рейку (Reik, 1941), укладывается в следующую схему:

1) провокация;

2) умиротворение («Я уже страдаю, поэтому не надо меня наказывать»);

3) эксгибиционизм («Обрати внимание на мое страдание»);

4) избегание чувства вины («Видишь, что ты заставил меня сделать!»)

J. Nydes (1963) обращает внимание на сходство мазохистов с параноидными личностями: и те, и другие постоянно ожидают угрозы. Однако параноидные личности нападают первыми на предполагаемого агрессора, а мазохисты – на себя. Параноидные люди приносят в жертву любовь ради ощущения власти, а мазохисты – наоборот. Вокруг харизматического параноика-некрофила всегда сплачиваются миллионы фанатиков-мазохистов, самозабвенно поющих «И как один умрем в борьбе за это».

При проведении динамической терапии укладывание пациента на кушетку подчеркивает доминирование терапевта; предпочтительнее положение лицом к лицу, избегание проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию, акцент на реальных отношениях и способности пациента улучшить свое положение. Если терапевт принимает на себя ответственность за несчастье такого пациента и пытается найти решение его проблем, он угрожает лишить пациента выгод от его обычной стратегии. В этом случае «отвергающий помощь жалобщик» развивает негативную терапевтическую реакцию: «Только попробуй помочь мне – станет хуже и мне, и тебе». Следует игнорировать попытки пациента получить к себе внимание за счет своих страданий и поддерживать его, когда он открыто отстаивает свои права.

В анализе невроза переноса акцент делается на осознании склонности пациента к подчинению и провоцированию партнера, пассивному сопротивлению контролю, использованию партнера с целью подержания собственного депрессивного состояния, скрытому бунту, агрессии и упадку духа, маневрам, позволяющим избежать личной ответственности.

В работе с чувствами основное внимание уделяется таким запрещенным для пациента эмоциям, как чувство гнева и удовольствия. Указанные чувства обычно прячутся за маской апатии или саботажа терапии. Блокируют же переживания гнева и удовольствия страх наказания и чувство вины. Терапевт должен вначале вскрыть и разрешить пациенту испытывать и выражать открыто чувства страха и вины, а затем – гнева и удовольствия. На заключительном этапе терапии акцент перемещается на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием – мазохистским стилем жизни. В это время необходимо поощрять отказ пациента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери.

© Если вы начинаете с самопожертвования ради тех, кого любите, то закончите ненавистью к тем, кому принесли себя в жертву.

Джордж Бернард Шоу

Депрессивное расстройство личности. Преобладает унылое, мрачно-подавленное настроение. Отношение к себе основано на убеждении в своей неполноценности, никчемности и низкой самооценке. Выражена тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению своих заслуг. Отмечается склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства. Характерно негативное, критическое или осуждающее отношение к окружающим, пессимизм, склонность переживать чувство вины или сожаления. Возможно возникновение дистимического и большого депрессивного расстройства, велик риск суицида.

Расстройство начинается в подростковом возрасте, оно включает депрессивное мировоззрение и поведение, которые стабильно проявляются в различных жизненных обстоятельствах. Предрасполагающие факторы: ранняя утрата, плохое воспитание, тенденция личности к самонаказанию, гипертрофированное чувство вины. В качестве важнейшего психодинамического фактора выступает неотреагированная ранняя утрата объекта любви с возложением ответственности за это на свою «плохость». При этом происходит идеализация утраченного объекта и обращение агрессии против себя. Результатом этого становится сниженное самоуважение и тенденция к самонаказанию и самосовершенствованию. Характерна также идентификация с другими путем приписывания им своей идентичности, интроекции или симбиоза. Вследствие этого человек избегает реальных отношений с партнером. Используются также перенос и реактивное образование (чрезмерная забота вместо вытесненной обиды и т. п.).

Психотерапия. Важно иметь в виду, что многие пациенты с депрессивным расстройством личности твердо убеждены в своих недостатках и соответственно – неприязни со стороны психотерапевта (так пациенты нередко расценивают даже молчание аналитика). Пациенты с недоверием относятся к «незаслуженным» проявлениям симпатии терапевта и его похвале. Они мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности к терапевту и паническим страхом перед отвержением. Результатом этого внутреннего конфликта может стать суицид.

Динамическая терапия депрессивной личности направлена в первую очередь на поощрение вскрытия и отреагирования враждебных чувств, которые позволены с терапевтом (в отличие от того, как это было с родителями). Необходимо поддерживать у пациента проявления здорового эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Важно признавать свои терапевтические ошибки, соглашаться с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике следует использовать для атаки их сурового Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.

Эффективна когнитивная психотерапия, фокусированная в первую очередь на таких дезадаптивных убеждениях: «Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха»; «Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя»; «Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый»; «Я не могу жить без тебя»; «Если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь»; «Мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие». Применяется также групповая и межличностная (например, супружеская) терапия.

© Неумение себя защитить не принимай за готовность собой пожертвовать.

Григорий Ландау

Пассивно-агрессивное расстройство личности отличается постоянной установкой к скрытому саботажу, пассивному сопротивлению руководству; при этом открытое проявление агрессии не допускается. Характерными являются следующие особенности поведения. Невыполнение сроков, оттягивание и откладывание завершения выполняемых повседневных заданий, особенно когда завершение стимулируется окружающими. Необоснованный протест против справедливых требований и замечаний окружающих, заявления о неправомерности этих требований. Упрямство, раздражительность или конфликтность при вынужденной необходимости выполнять нежелательные для пациента задания. Необоснованная критика в адрес начальства, ответственных лиц. Намеренно медленная или плохая работа при выполнении нежелательных зданий. Препятствование усилиям других за счет невыполнения своей части работы. Избегание выполнения обязательств со ссылкой на забывчивость.

Больные постоянно недовольны теми, от которых зависят, но претензии предпочитают высказывать за их спиной и не могут сформулировать свои пожелания позитивно. Они раздражительны, демонстративно подавлены, всем недовольны, все критикуют, находят особое удовольствие в том, что обескураживают других и портят им удовольствие. Негативные реакции окружающих на их поведение замыкают порочный круг.

Большинство больных со временем теряют работу. Данное расстройство часто осложняется депрессией, алкоголизмом, психосоматическими болезнями. Часты суицидальные угрозы и демонстративно-шантажные попытки самоубийства. Предрасполагающим фактором может быть склонность к реакциям оппозиции в детстве, родительский пример.

Психотерапия. Когнитивная терапия фокусируется на следующих искажениях:

1) я некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству;

2) они назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие;

3) другие ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим; я должен делать все по-своему;

4) основной стратегией поведения является пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им.

Применяется также ассертивный и социально-психологический тренинг. Выраженное сопротивление терапии преодолевается с помощью парадоксальных предписаний, когда пациенту предлагают делать противоположное тому, чего от него добиваются. На суицидальные угрозы следует реагировать не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию.

© Когда я был стрелочником, я думал: какой дурак начальник станции. Потом стал начальником станции.

Аман Тулеев

По наблюдениям И.С. Лазарашвили (1986) в группе психопатий астенического круга суицидальные тенденции возникают на фоне длительной тяжелой травмирующей ситуации. Астено-депрессивная реакция характеризуется подавленностью, вялостью, быстрой утомляемостью; в ряде случаев присоединяется тревожность. Суицидальные тенденции появляются эпизодически. При ухудшении ситуации актуализируются пассивные суицидальные мысли, и больные совершают истинные попытки самоубийства по типу призыва с формированием в последующем аналитического варианта постсуицида.