Текст книги "Карманный справочник жизненно необходимых лекарственных средств"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 10 страниц)

Большое количество лекарства не попадает по назначению, а разрушается в печени, где превращается в дофамин, который не может сам попасть в мозг. Чтобы таких превращений не происходило, одновременно с леводопой врачи прописывают принимать наком и мадопар.

Противопоказания при приеме леводопы – паркинсонизм, вызванный применением ряда препаратов, беременность, период лактации, детский возраст до 12 лет.

К побочным действиям относят тошноту, рвоту, аритмию, головные боли, снижение давления.

Кроме того, этот препарат принимают в таких сочетаниях с другими средствами: леводопа + бенсеразид, леводопа + карбидопа.

Амантадин– антипаркинсонический и противовирусный препарат. Его применяют при болезни Паркинсона и парксинсонизме разного происхождения, в частности при нейролептическом и посттравматическом паркинсонизме. Препарат эффективен главным образом приригидных и акинетических формах, меньше влияет на гиперкинетический синдром (тремор). Как противовирусное средство используется для терапии вирусных инфекций (в том числе гриппа), при аденовирусном конъюнктивите и эпидемическом кератоконьюнктивите. Амантадин можно принимать самостоятельно и в сочетании с другими противопаркинсоническими средствами: холинолитиками и L-дофа.

Препарат назначают внутрь после еды. Его принимают, начиная с 0,05-0,1 г 2 раза, затем 3–4 раза в сутки. Суточные дозы 0,2–0,4 г. Длительность курса лечения – 2–4 месяца. При вирусных заболеваниях глаз применяют 0,5 %-ный водный раствор путем инстилляций в конъюнктивальный мешок 5 раз в сутки, к концу лечения – 1–2 раза в сутки. Курс лечения – 6-15 дней.

Амантадин противопоказан при острых и хронических заболеваниях печени и почек, а также при беременности. В связи с возможным возбуждением ЦНС препарат следует назначать с осторожностью больным с психическими заболеваниями, при тиреотоксикозе, эпилепсии.

Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях могут быть головная боль, бессонница, головокружение, общая слабость, диспепсические явления. При необходимости уменьшают дозу. Побочные эффекты – как у всех дофаминэргических препаратов.

Средства, тонизирующие нервную систему

Стимуляторы ЦНС можно разделить на две группы – психостимуляторыи аналептики.Первые влияют на функции головного мозга и психическую деятельность организма, а также усиливают физическую выносливость. Вторые действуют в основном на сосудистый и дыхательный центры мозга.

К числу самых распространенных психостимуляторов относится всем известный кофеин, который в том или ином виде ежедневно употребляет подавляющее большинство взрослых людей.

Кофеин– препарат, стимулирующий ЦНС, влияющий на дыхательный и сосудодвигательный центры. Он увеличивает силу и частоту сердечных сокращений (особенно при приеме в больших дозах), повышает артериальное давление при гипотензии (и при этом не изменяет нормальное давление), расширяет кровеносные сосуды скелетных мышц, сердца, почек, бронхов и суживает кровеносные сосуды органов брюшной полости, повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает усталость и сонливость.

Кофеин и содержащие его препараты используются при мигренях. Такое применение основано на свойстве этого вещества сужать сосуды головного мозга. Кроме того, его назначают при детском энурезе (недержании мочи). Кофеин снижает эффективность снотворных и наркотических средств, повышает действие аспирина, парацетамола и других ненаркотических анальгетиков. Это вещество способствует выработке адреналина, при этом расширяются зрачки, учащается дыхание, усиливается сердцебиение, перераспределяется кровоток (кровь отливает от кожи, желудка и кишечника и устремляется к мозгу и мышцам), повышается давление, расщепляется накопленный в печени гликоген с выделением в кровь сахара.

Кофеин противопоказан при выраженной гипертонии, атеросклерозе, органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, глаукоме, в старческом возрасте.

Злоупотреблять кофеином не следует, так как это может привести к истощению нервных клеток и депрессивным состояниям. Для него также характерен синдром отмены, который проявляется в депрессии и сонливости. Если утром вместе с кофеином в желудок ничего не попадает (ситуация – кофе и сигарета), то желудок начинает «переваривать сам себя», что грозит гастритом и язвой.

Винпоцетин– лекарственное средство, показанное при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии, сопровождающейся нарушениями памяти, головокружением, головной болью, посттрав-матической энцефалопатии, сосудистых заболеваниях сетчатки и сосудистой оболочки глаза, ухудшение слуха сосудистого или токсического генеза, болезни Менье-ра, головокружении лабиринтного происхождения, вегетососудистой дистонии при климактерическом синдроме. Для приема внутрь назначают 5-10 мг препарата 3 раза в сутки. В виде инъекций (главным образом при острых состояниях) разовая доза составляет 20 мг, при хорошей переносимости дозу повышают в течение 3–4 дней до 1 мг/кг; длительность лечения – 10–14 дней.

Винпоцетин противопоказан при тяжелой ишемической болезни сердца, тяжелых формах аритмии, беременности и повышенной чувствительности к его компонентам. С осторожностью его применяют внутрь при аритмии, стенокардии, при неустойчивом артериальном давлении и пониженном сосудистом тонусе. Парентерально, как правило, используют в острых случаях до улучшения клинической картины, затем переходят на прием внутрь. При хронических заболеваниях винпоцетин принимают внутрь. При геморрагическом церебральном инсульте парентеральное введение винпоцетина допускается только после уменьшения острых явлений (обычно 5–7 дней).

При применении возможны побочные действия: преходящая артериальная гипертензия, тахикардия; редко – экстраси-столия, увеличение времени возбуждения желудочков.

Глицин– лекарственное средство, показанное при сниженной умственной работоспособности, в стрессовых ситуациях – при сильном психоэмоциональном напряжении (в период экзаменов, конфликтных и тому подобных ситуациях), девиантных формах поведения у детей и подростков, различных функциональных и органических заболеваниях нервной системы, сопровождающихся повышенной возбудимостью, эмоциональной нестабильностью, снижением умственной работоспособности и нарушением сна: неврозах, неврозоподобных состояниях и вегетососудистой дистонии, последствиях нейроинфекций и черепно-мозговой травмы, перинатальных и других формах энцефалопатий (в том числе алкогольного происхождения), ишемическом инсульте.

Глицин применяется сублингвально (его кладут под язык) или трансбуккально (таблетка размещается между верхней губой и десной или в полости рта до полного рассасывания) по 0,1 г. Практически здоровым детям, подросткам и взрослым при психоэмоциональных напряжениях, снижении памяти, внимания, умственной работоспособности, задержке умственного развития, при девиантных формах поведения глицин назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 14–30 дней. При функциональных и органических поражениях нервной системы, сопровождающихся повышенной возбудимостью, нарушением сна, детям до 3 лет назначают по 0,05 г 2-3 раза в день в течение 7-14 дней, в дальнейшем – по 0,05 г 1 раз в день 7-10 дней. Суточная доза – 0,1–0,15 г, курсовая – 2,0–2,б г. Детям старше 3 лет и взрослым назначают по 1 таблетке 2–3 раза в день, курс лечения 7-14 дней. Его можно увеличить до 30 дней и при необходимости повторить через месяц. При нарушениях сна глицин назначают за 20 минут до сна или непосредственно перед сном по 0,5–1 таблетке (в зависимости от возраста). При ишемическом мозговом инсульте в течение первых 3–6 часов от развития инсульта назначают 1 г трансбуккально или сублингвально с 1 ч. ложкой воды, далее в течение 1–5 суток по 1 г в сутки, затем в течение последующих 30 суток 1–2 таблетки 3 раза в сутки.

Глицин противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата.

При приеме возможны аллергические реакции.

Амитриптилин– психоаналептик, показанный при тревожно-депрессивных состояниях, смешанных эмоциональных расстройствах и нарушении поведения, фобических расстройствах, психогенной анорексии, булимическом неврозе, детском энурезе (за исключением детей с гипотоническим мочевым пузырем), неврогенных болях хронического характера, для профилактики мигрени. В отличие от антидепрессантов со стимулирующим действий не вызывает бреда, галлюцинаций. Препарат следует применять строго по назначению врача.

Начальная суточная доза при приеме внутрь составляет 50–75 мг(25 мг в 2–3 приема), затем ее постепенно увеличивают на 25–50 мг до получения желаемого антидепрессивного эффекта. Оптимальная суточная терапевтическая доза – 150–200 мг (максимальная часть дозы принимается на ночь). При тяжелых депрессиях, резистентных к терапии, дозу увеличивают до 300 мг и более. После получения стойкого антидепрессивного эффекта через 2–4 недели дозы постепенно и медленно снижают. Если состояние больного не улучшается в течение 3–4 недель лечения, то дальнейшая терапия нецелесообразна. У больных пожилого возраста при легких нарушениях дозы составляют 25-100 мг в разделенных дозах или 1 раз в сутки на ночь. Для профилактики мигрени, при хронических болях неврогенного характера (в том числе длительных головных болях) от 12,5-25 мг до 100 мг в сутки.

Препарат противопоказан при сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, остром и восстановительном периоде инфаркта миокарда, нарушении проводимости сердечной мышцы, выраженной артериальной гипертензии, острых заболеваниях печени и почек с выраженным нарушением функций, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, гипертрофии предстательной железы, атонии мочевого пузыря, пилоростенозе, паралитической непроходимости кишечника, одновременном лечении ингибиторами МАО, беременности, в период лактации, детском возрасте и при повышенной чувствительности к амитриптилину.

Препарат следует с осторожностью применять у лиц, страдающим алкоголизмом, при бронхиальной астме, маниакально-депрессивном психозе и эпилепсии, при угнетении костномозгового кроветворения, гипертиреозе, стенокардии и сердечной недостаточности, закрытоугольной глаукоме, внутриглазной гипертензии, шизофрении.

При приеме амитриптилина возможны нечеткость зрения, повышение внутриглазного давления, сухость во рту, запор, кишечная непроходимость, задержка мочеиспускания, повышение температуры тела, головная боль, атаксия, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, головокружение, шум в ушах, сонливость или бессонница, нарушение концентрации внимания, кошмарные сновидения, спутанность сознания, галлюцинации, двигательное возбуждение, дезориентация, тремор, парестезии, периферическая невропатия, изменения на ЭЭГ, тахикардия, аритмия, нарушение проводимости, лабильность артериального давления, тошнота, рвота, изжога, анорексия, стоматит, нарушения вкуса, потемнение языка, ощущение дискомфорта в эпигастрии, повышение активности «печеночных» трансаминаз; редко – холестатическая желтуха, диарея, увеличение размеров грудных желез у мужчин и женщин, галакторея, изменение секреции антидиуретического гормона, изменение либидо, потенции, кожная сыпь, зуд, фотосенсибилизация, ангионевротический отек, крапивница, агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура и другие изменения крови, выпадение волос, увеличение лимфатических узлов, повышение массы тела при длительном применении, потливость, поллакиурия. При длительном лечении, особенно в высоких дозах, при резком его прекращении возможно развитие синдрома отмены: головная боль, тошнота, рвота, диарея, а также раздражительность, нарушение сна с яркими, необычными сновидениями, повышенная возбудимость.

Пароксетин – лекарственное средство, назначаемое при эндогенных, невротических и реактивных депрессиях. При приеме внутрь начальная доза составляет 10–20 мг в сутки. При необходимости ее повышают до 40–60 мг в сутки. Увеличение проводят постепенно – на 10 мг с интервалом в 1 неделю. Частота приема – 1 раз в сутки. Лечение длительное, эффективность терапии оценивается через 6-8 недель. Для пожилых и ослабленных больных, а также при нарушениях функции почек и печени начальная доза составляет 10 мг в сутки, максимальная – 40 мг в сутки.

Препарат противопоказан при одновременном приеме с ингибиторами МАО и в период до 14 дней после их отмены, а также при повышенной чувствительности к пароксетину.

При приеме возможны побочные действия: сонливость, тремор, астения, бессонница, тошнота, сухость во рту, в отдельных случаях – запоры, усиление потоотделения, нарушения эякуляции.

Глава 10. Средства для лечения заболеваний кожи

Кожные заболевания, наверное, одни из самых неприятных, доставляют дискомфорт и вызывают различные комплексы в поведении. Некоторым людям приходится отказываться от отпуска на теплом морском побережье из-за грибка или раздражения кожи. Внешнее проявление часто удается скрыть с помощью косметических средств, но они не всегда справляются с причиной. А причина заключается в различных бактериях, постоянно присутствующих на коже. Кроме того, заболевания могут быть вызваны грибками, вирусами, простейшими, некоторыми червями. Принцип борьбы с возбудителями только один – уничтожение их во внешней среде и на поверхности кожи.

Дезинфицирующие и антисептические средства

Галоидсодержащие вещества (хлор и йод).Они очень активны против бактерий, вирусов и других возбудителей за счет отщепляемого хлора или йода. Однако следует помнить, что их эффективность в сухом состоянии крайне низкая, а водные растворы следует готовить на слегка подкисленной воде.

Хлоргексидин – антисептическое средство, предназначенное для обработки ран, ожоговых ран и поверхностей, дезинфекции кожи, используемое при трихомонад-ном кольпите, эрозии шейки матки, зуде вульвы, для профилактики венерических заболеваний (в том числе гонореи, сифилиса, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза), при гингивите, стоматите, парадонтите, альвеолите, ангине. Его доза и способ применения зависят от показаний и лекарственной формы хлоргексидина.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к хлоргексиди-ну. При применении возможны аллергические реакции.

Повидон-йод– антисептическое средство, предназначенное для инфицирования поражений кожи (раны, ожоги, язвы, ссадины), инфекциях носоглотки, для профилактики инфицирования раневых поверхностей, лечения неспецифических вагинитов, трихомониаз. Дозировка назначается индивидуально.

Повидон-йод противопоказан при гипертиреозе, аденоме щитовидной железы, почечной недостаточности, беременности, в период лактации, при повышенной чувствительности к йоду. Его нельзя использовать для обработки кожных покровов у недоношенных и новорожденных детей.

При использовании препарата возможны зуд, гиперемия. Если появились такие побочные действия, лечение нужно отметить.

Всем знаком также спиртовой раствор йода.Это одно из самых эффективных дезинфицирующих средств, которое применяется для обеззараживания открытых ран и обработки операционного поля и рук хирурга.

Окислители.Эта группа немногочисленна и представлена всего двумя соединениями – пероксидом водорода и перманганатом калия. Действуют эти соединения очень просто: при контакте вещества с кожей происходит быстрое разложение с выделением активного кислорода, который и убивает вредоносные микроорганизмы.

Пероксид водорода (перекись водорода) – антисептик, предназначенный для первичной обработки поверхностных загрязненных ран, очищения раны от гноя и сгустков крови, остановки капиллярных кровотечений из поверхностных ран, лунки зуба и носовых кровотечений. Выпускается в виде 3 %-ного раствора, производятся также концентрированные растворы (27–31 %), которые необходимо разводить перед употреблением, чтобы не заработать ожог. Поврежденные участники кожи или слизистой оболочки обрабатывают ватным или марлевым тампоном, смоченным раствором или аэрозолем. Пероксид водорода разрушается и теряет эффективность при взаимодействии со щелочами и солями тяжелых металлов.

Препарат противопоказан при гиперчувствительности. При его использовании возможны аллергические реакции (редко), ощущение жжения в области раны.

Калия перманганат– антисептик, выпускаемый в виде раствора. Препарат применяют наружно в водных растворах для промывания ран (0,1–0,5 %-ный), полосканий полости рта и горла (0,01-0,1 %-ный), смазывания язвенных и ожоговых поверхностей (2–5%-ный), спринцеваний и промываний мочеполовых органов (0,02-0,1 %-ный). Растворы (0,02-0,1 %-ный) применяют также для промывания желудка при отравлениях, вызванных приемом внутрь морфина, аконитина и других алкалоидов, а также фосфора. При отравлениях кокаином, атропином, барбитуратами калия перманганат неэффективен.

При приготовлении раствора из порошка можно ориентироваться на насыщенность его цвета: для промывания ран, полоскания рта и горла, спринцеваний и промываний мочеполовых органов, желудка при отравлениях используется слабо-розовый раствор. Для смазывания язв и ожогов готовят раствор темно-фиолетового цвета.

Побочные действия и противопоказания отсутствуют.

Соединения алифатического ряда.К этой группе относятся не менее известные соединения – этанол (спирт этиловый) и формальдегид. Они вызывают обезвоживание микроорганизмов и их гибель.

Этанол – препарат, применяемый для лечения воспалительных кожных заболеваний в начальной стадии (фурункул, панариций, мастит), а также в качестве местнораздражающего лекарственного средства. Антисептическая активность повышается с увеличением концентрации этанола. Для обеззараживания кожи используют 70 %-ный раствор, проникающий в более глубокие слои эпидермиса лучше, чем 95 %-ный, обладающий дубящим действием на кожу и слизистые оболочки.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к этанолу. При применении возможны аллергические реакции, ожоги кожи, гиперемия и болезненность кожи в месте наложения компресса. При наружном применении частично всасывается через кожу и слизистые оболочки и может оказывать системное токсическое действие (угнетение ЦНС).

Красители.В эту группу входят бриллиантовый зеленый (зеленка), метиленовый синий, этакридина лактат (риванол) и др. В целом эти соединения малотоксичны, но и противомикробный эффект выражен не очень сильно, поэтому в некоторых случаях можно употреблять их внутрь.

Бриллиантовый зеленый(зеленка) есть в каждом доме. Выпускают его в виде 1-2%-ного спиртового или водного раствора. Предназначен он для смазывания ссадин, царапин и гнойных повреждений кожи.

Метиленовый синий используют наружно в виде 1–3%-ного спиртового раствора при ожогах и гнойных заболеваниях, также применяют внутрь в таблетках по 0,1 г 3-4 раза в день при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы. Метиленовый синий – эффективное средство при отравлениях синильной кислотой, окисью углерода, сероводородом. В этом случае препарат вводят внутривенно: 50-100 мл 1 % – ного раствора. Существует также специальный препарат, который называется «Хромосмон». В его состав входит 1 % метиленового синего и 25 % глюкозы.

Этакридина лактат (риванол) применяют для промывания гнойных ран. Используют его в виде растворов с различным содержанием препарата и в виде 0,5–2% – ной мази.

Противогрибковые и противовоспалительные препараты

Салициловая мазь– лекарственное средство, показанное при хронической экземе, псориазе, дискератозе, ихтиозе, жирной себорее, обыкновенных угрях, бородавках, мозолях. Ее наносят на пораженную поверхность 2–3 раза в сутки.

Средство противопоказано при повышенной чувствительности к салициловой кислоте и в детском возрасте. Побочные действия бывают редко. Это местные реакции в виде кожной сыпи, зуда, жжения, а также аллергические реакции.

Амфотерицин В– противогрибковй антибиотик, предназначенный для лечения кандидоза кожи и слизистых оболочек, а также кандидозе ЖКТ и внутренних органов, хронических гранулематозных и диссеминированных формах кандидоза, кокцидиоидозе, гистоплазмозе, хромомикозе, плесневых микозах. Мазь наносят на пораженные участки кожи тонким слоем 2–4 раза в сутки. Курс лечения при кандидозе складок кожи – 1–3 недели, при опрелости у детей – 1–2 недели, при поражении межпальцевых промежутков и паронихии – 2–4 недели.

Препарат противопоказан при выраженных нарушениях функции печени и почек, заболеваниях кроветворной системы, сахарном диабете, повышенной чувствительности к его компонентам. При наружном применении возможны ощущение жжения, покалывания, гиперемия кожи, редко – сухость кожи.

Нистатин– противогрибковый препарат, предназначенный для профилактики и лечения заболеваний, вызванных дрожжеподобными грибами рода Candida, кандидоза кожи, слизистых оболочек (рта, влагалища) и внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, легких, почек). С профилактической целью назначают для предупреждения развития кандидоза при длительном лечении препаратами пенициллина и антибиотиками других групп, особенно при пероральном применении антибиотиков тетрацикли-нового ряда, левомицетина, неомицина и других, а также ослабленным и истощенным больным. При лечении грибковых поражений слизистых оболочек и кожи может использоваться нистатиновая мазь. Ее можно сочетать с приемом нистатина внутрь. При кандидозах нижних отделов кишечника, при кольпитах и вульвовагинитах применяют ректальные свечи и вагинальные глобули, содержащие по 250 ООО и 500 ООО ЕД. Их вводят 2 раза в день соответственно в прямую кишку или влагалище; средняя продолжительность курса – 10–14 дней.

Противопоказания и побочные действия – такие же, как и при приеме амфотерицина В.

Флуконазол– противогрибковое средство широкого спектра действия, которое обладает мощным противогрибковым эффектом в отношении возбудителей кандидоза, молочницы, некоторых форм лишая, перхоти (Candida, Microsporum, Cryptococcus neoformans, Trichophyton). Флуконазол используют при микозах кожи (в том числе микозах стоп, паховой области), отрубевидном лишае, онихомикозе, глубоких эндмических микозах, системном кадидозе, криптококкозе, для профилактики грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом.

При кандидозе кожи, микозах стоп, тела, паховой области назначают по 150 мг 1 раз в неделю, длительность лечения – 2–4 недели. При криптококковых инфекциях, кандидемии, диссеминированном кандидозе, других инвазивных кандидозных инфекциях в 1 день назначают 400 мг, затем по 200–400 мг 1 раз в сутки.

При глубоких эндемических микозах – 200–400 мг в день в течение длительного времени до 2 лет. Длительность терапии определяют индивидуально; она может составлять 11–24 месяцев при кокцидиоидомикозе, 2—17 месяцев при паракокцидиомикозе, 1-16 месяцев при споротрихозе и 3-17 месяцев при гистоплазмозе. Детям старше одного года флуконазол вводят 1 раз в день из расчета 1–3 мг/кг (при кандидозе слизистых оболочек) и 3-12 мг/кг (при системных кандидозах или криптококкозах) в зависимости от тяжести заболевания.

Флуконазол противопоказан при повышенной чувствительности к его компонентам, беременности, в детском возрасте до 1 года.

При использовании препарата возможны побочные действия: тошнота, головная боль, чувство дискомфорта в брюшной полости, повышение активности «печеночных» ферментов, выраженное нарушение функции печени, головная боль, головокружение; редко – судороги, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения; очень редко – кожная сыпь, анафилактические реакции.

Пимекролимус– противовосполительный препарат, показанный при атопическом дерматите (экземе). Он рекомендован как для кратковременного, так и для длительного применения у взрослых, подростков и детей (от 3 месяцев). Назначают наружно 2 раза в сутки.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к его компонентам.

При приеме пимикролимуса возможны побочные действия: жжение в месте нанесения крема, местные реакции (раздражение, зуд и покраснение кожи, сыпь, боль, парестезия, шелушение, сухость, отечность, кожные папилломы, фурункулы), кожные инфекции (фолликулит), нагноение, ухудшение течения заболевания, простой герпес, дерматит, обусловленный вирусом простого герпеса (герпетическая экзема), контагиозный моллюск. В редких случаях проявляются непереносимость алкоголя (сразу после приема алкоголя обычно наблюдались покраснение лица, сыпь, жжение, зуд или припухлость).

Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин – тримекаин + хлорамфеникол– комбинированный препарат, обладающий противомикробным, противовоспалительным и местноанестезирующим действием, ускоряющий заживление ран. Показан для лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса. Применяют его местно в виде аппликаций. Мазью пропитывают стерильные марлевые салфетки, которыми рыхло заполняют рану. Перевязки производят ежедневно до полного очищения раны от гнойно-некротических масс. Мазь можно вводить в гнойные полости через дренажную трубку с помощью шприца.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к его компонентам.

При использовании возможны местные аллергические реакции в виде кожной сыпи.